автореферат диссертации по культурологии, специальность ВАК РФ 24.00.02
диссертация на тему: Физическая реабилитация больных после микрохирургического восстановления целостности поврежденного нервно-мышечного аппарата верхних конечностей

Полный текст автореферата диссертации по теме "Физическая реабилитация больных после микрохирургического восстановления целостности поврежденного нервно-мышечного аппарата верхних конечностей"

УКРАИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ И СПОРТА

На правах рукописи

ХОВАНЛУ ФАРИБОРЗ

УДК 617.57+615.825

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ ПОВРЕЖДЕННОГО НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

КЖОУ

•£4.00.00—физическая культура, физическое воспитание разных групп населения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук

Киев — 1998

Диссертацией является рукопись.

Работа выполнена в Украинском государственном университете фи зического воспитания и спорта, Государственный комитет Украины пс физической культуре и спорту.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Пархотик Иван Иванович, Украинский государственный университет физического воспитания и спорта, профессор кафедры физической реабилитации; доктор медицинских наук Мишалов Владимир Григорьевич, Институт клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины, зав. отделением сердечно-сосудистой хирургии.

Официальные оппоненты: доктор психологических наук,

профессор Ложкин Георгий Владимирович Украинский государственный университет физического воспитания и спорта, зав. кафедрой психологии и педагогики; доктор медицинских наук, профессор Замостян Виталий Павлович, Национальный университет Киево-Могилянской академии, заведующий кафедрой экологии.

Ведущая организация: Институт нейрохирургии АМН Украинь им. Академика А. П. Ромоданова, Министерство здравоохранент Украины, г. Киев.

Защита состоится 27 февраля 1998 года в 14.30 на заседании спе циализированного ученого совета Д 50.29.01 Украинского государствен ного университета физического воспитания и спорта (252650, г. Киев ул. Физкультуры, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Украинского го сударственного университета физического воспитания и спорт; (252650, г. Киев-5, ул. Физкультуры, 1).

Автореферат разослан 27 января 1998 г.

и /

Ученый секретарь специализированного !' ученого совета, доктор педагогических

наук, профессор ' Иващенко Л. Я.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи со все возрастающим травматизмом значительно увеличилось количество пострадавших с повреждением нервно-иышечного аппарата верхних конечностей. И. А. Битюгов (1980); В. В. Азолов 1985); Е. А. Ыа1еЬиГ1 (1985); Д. М. Каптелин (1995); Б. М. ЬерИаН (1995) под-^ркивают, что в 65% случаев у таких больных наступает нарушение трудос-юсобности, приводящее к полной или частичной инвалидности.

В настоящее время получили широкое применение высокоэффективные методы микрохирургического восстановления целостности поврежденных периферических нервов. Однако, по мнению многих авторов, одно микрохирургическое вмешательство не может ликвидировать последствия повреждений нервно-иышечного аппарата. Поэтому во многих случаях функциональные результаты зосстановительных операций остаются неудовлетворительными.

Не всегда удовлетворительные исходы микрохирургической пластики по-¡режденных нервов обусловлены отсутствием адекватных программ физичес-:ой реабилитации, направленных на предупреждение атрофии мышц, ускоре-ше процессов де- и регенерации поврежденных нервов и усиление их тропического и функционального влияния на скелетные мышцы.

И. И. Пархотиком (1971-1972 гг.) в эксперименте на животных установле-ю, что периферическая нервная система выполняет не только двигательную функцию, но и оказывает трофическое влияние на скелетные мышцы. Однако 1ы не встретили работ, отражающих влияние двигательной терапии на ско-юсть регенерации травмированного нерва и стимуляцию трофических, мета-юлических и электрофизиологических процессов в скелетных мышцах при их (енервации и реиннервации.

Недостаточно освещено влияние физических упражнений на нервно-1ышечный аппарат в зависимости от анатомической топографии поврежден-юго нерва и его функциональных особенностей, уровня повреждения и харак-ера пластических микрохирургических вмешательств. Не определены наибо-ее эффективные критерии оценки результатов физической реабилитации.

Исходя из вышесказанного, нам представляется весьма актуальным изу-ение этих вопросов, что будет иметь не только большое теоретическое и рактическое значение, но и высокий экономический эффект.

Связь работы с научными программами НИР. Диссертационная работа ыполнена в соответствии с темой НИР 3.1.1. Украинского государственного ниверситета физического воспитания и спорта на 1994-2000 г.г. «Средства методы физической реабилитации при травматических повреждениях верх-их конечностей».

Рабочая гипотеза. Рабочая гипотеза планируемой работы предполагает, то разработка комплексной программы физической реабилитации, индиви-.уально подобранных средств и методов кинезитерапии создает предпосыл-

ки для предупреждения дегенеративных и трофических нарушений в скелетных мышцах, ускорения процесса регенерации поврежденного нерва, обеспечения оптимальной структуры физической функциональной способности верхних конечностей, что существенно сокращает период инвалидности, улучшает трудоспособность и бытовые навыки пострадавших.

Цель и задачи исследования.

Целью диссертационной работы являлась разработка комплексной программы физической реабилитации больных после микрохирургического восстановления нервов верхних конечностей и оценка ее эффективности.

Исходя из поставленной цели, решались следующие задачи:

1. Изучить функциональные, структурные и физиологические изменения в нервно-мышечном аппарате при травматическом повреждении различных нервов руки и их микрохирургической пластике.

2. Разработать комплексную программу физической реабилитации больных с учетом анатомической топографии поврежденного нерва верхних конечностей, уровня повреждения и сроков после микрохирургического восстановления их целостности.

3. Разработать методику оценки психоэмоционального состояния пострадавших и методы психолого-педагогического воздействия на различных этапах реабилитации.

4. Определить наиболее эффективные биомеханические, антропометрические и физиологические методы оценки результатов физической реабилитации.

5. Изучить эффективность разработанной комплексной программы физической и психологической реабилитации и ее влияние на скорость регенерации микрохирургически восстановленных нервов, их трофическое и функциональное влияние на поврежденный нервно-мышечный аппарат руки.

Методология, методы и организация исследования.

Методология исследования основывалась на научном обосновании изучения закономерностей совокупного использования различных средств физической реабилитации и методов их оценки после микрохирургического восстановления поврежденного нервно-мышечного аппарата верхних конечностей, ориентации физической терапии на восстановление физиологических и функциональных возможностей поврежденной руки для социально-трудовой деятельности пострадавших.

В работе были использованы следующие методы: педагогический эксперимент, анализ историй болезни, антропометрические и биомеханические исследования, специальные тесты (тест Вебера, Моберга и Тиннеля), электрофизиологические исследования: электромиография, эпектронейромиография, полярография, реовазография.

Исследование проводилось в отделении микрохирургии Института клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины. Под нашим наблюдением на-

ходилось 68 больных мужчин в возрасте от 11 до 49 лет после микрохирургического восстановления поврежденного нервно-мышечного аппарата верхних конечностей с различной анатомической локализацией и функциональной направленностью периферических нервов. Контролем явились 24 здоровых человека с одноименной неповрежденной конечностью.

Объект исследования — методика физической реабилитации после микрохирургического восстановления нарушения трофической и функциональной деятельности поврежденных периферических нервов верхних конечностей.

Предмет исследования — средства и методы физической реабилитации и их влияние на функциональные, физиологические, гемодинамические и трофические процессы в микрохирургически восстановленном нервно-мышечном аппарате верхних конечностей.

Научная новизна. Научная новизна настоящей работы состоит в выявлении функционального и трофического влияния периферических нервов на скелетные мышцы до и после физической реабилитации микрохирургически зосстановленного поврежденного нервно-мышечного аппарата верхних коне--жостей по данным биомеханических, антропометрических, физиологических л специальных методов исследований, а также в установлении закономерно-;тей восстановления нарушенных функций, выработки механизмов компенсации бытовых и производственных навыков.

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что разработана научно обоснованная методология построения программ физичес-:ой реабилитации, изучены лечебные свойства физических упражнений при 1анной патологии и их влияние на трофику и скорость регенерации повреж-;енного нерва.

Практическая значимость и уровень внедрения результатов исследования диссертации состоит в разработке на научной основе методики фи-1ической реабилитации, усовершенствовании методов оценки эффективности :инезитерапии, ускорении лечебно-восстановительного процесса под влия-тем физических нагрузок у лиц после микрохирургического восстановления юврежденного нервно-мышечного аппарата верхних конечностей.

Результаты проведенной работы внедрены в отделении микрохирургии 1нститута клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины, а также спользованы в учебном процессе кафедры физической реабилитации Укра-нского государственного университета физического воспитания и спорта.

Положения, выносимые на защиту:

1) разработанная программа физической реабилитации больных после 1икрохирургического восстановления поврежденного нервно-мышечного ап-арата верхних конечностей, адекватная топографической анатомии нерва, го функциональной направленности, уровню травмы, особенности микрохи-

рургических пластических вмешательств на нерве, а также с учетом морфо-функциональных и трофических расстройств;

2) результаты и эффективность разработанной комплексной программь физической реабилитации больных после микрохирургического восстановления поврежденного нервно-мышечного аппарата верхних конечностей пс данным антропометрических, биомеханических, физиологических исследований и специальных тестов.

Личный вклад автора заключается в организации исследований, разработке программы физической реабилитации больных после микрохирургического восстановления поврежденного нервно-мышечного аппарата верхних конечностей, проведении эксперимента, а также в научном анализе полученных данных.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации изложены в сборниках, научных журналах, доложены на Международной конференцик по немедикаментозным методам лечения (Ялта, 1996 г.); на конференции, посвященной 100-летию академика Н. Н. Сиротинина (Киев, 1996 г.); на II Международном олимпийском конгрессе (Киев, 1997 г.); на научно-методически> конференциях Украинского государственного университета физического воспитания и спорта (Киев, 1995, 1996, 1997 г.); и на 1 Украинской научной конференции аспирантов «Молодая спортивная наука Украины» (Львов, 1997).

Публикации результатов исследования. По материалам диссертационной работы опубликовано 5 научных работ, в т. ч. 3 из них выполнены в соавторстве:

1. Хованлу Ф., И. И. Пархотик, Ю. С. Лисайчук, Ли Синь. Особенности физической реабилитации при повреждении верхних конечностей // Ф1зюло-пчний журнал. — Т. 42. — № 3-4. — 1996. — С. 87-88.

Автору принадлежит разработка методической основы программирования физической реабилитации при денервационной гиподинамии у лиц с повреждениями нервно-мышечного аппарата верхних конечностей.

2. Хованлу Ф., И. И. Пархотик, В. В. Нестеренко, Ли Синь. Методические аспекты построения программы физической реабилитации при повреждении нервно-мышечного аппарата верхних конечностей // Актуальные вопросы немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сердечнососудистой и нервной систем. — Ялта. — 1996. — С. 107-108.

Автору принадлежит организация и проведение исследования, разработка программы физической реабилитации с использованием взаимодополняющих средств и методов кинезитерапии.

3. Хованлу Ф., И. И. Пархотик, Ю. С. Лисайчук, Ли Синь. Средства физической реабилитации пострадавших с травматическим повреждением верхних конечностей // Актуальные вопросы немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем. — Ялта. — 1996. — С. 108.

Автору принадлежит проведение экспериментального комплексного восстановительного лечения лиц с повреждениями нервно-мышечного аппарата руки, а также участие в научном анализе полученных данных.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 179 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 разделов с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 34 рисунками. Указатель литературы включает 228 источников, в том числе 60 зарубежных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 68 больных мужчин в возрасте от 11 до 49 лет. При этом наиболее часто (77,9%) повреждение наблюдалось у людей работоспособной группы населения. По механизму повреждения травмы делились на резаные, колотые (22 больных), размозженные (20), тракционные (10), огнестрельные (6), смешанные (10). По локализации, топографической анатомии периферического нерва и уровню травмы чаще всего наблюдалось повреждение предплечья и кисти (88,2%), реже — плечевого сплетения (11,8%).

Наши исследования показали, что травмы чаще всего сопровождались полным анатомическим перерывом нервного ствола (у 51 человека или 75,3%), реже — частичным (17 человек или 24,7%). При полном разрыве нерва отмечался паралич (атрофия и гипотония мышц, выпадение сухожильных рефлексов) и расстройства чувствительности и трофики в зонах, иннервиру-емых поврежденным нервом. Всем больным после полного и частичного повреждения периферических нервов производились различные (в зависимости от характера травмы) микрохирургические вмешательства на нервах. После микрохирургической пластики поврежденных периферических нервов и до физической реабилитации у 75,3% больных значительно снижалась двигате-пьная функция суставов верхних конечностей.

Наши исследования показали, что одним из самых серьезных проявлений травматического повреждения нервно-мышечного аппарата верхних конечностей являлись трофические расстройства, атрофия и снижение их силы. Так, после травмы у 82% больных наблюдался процесс атрофии мышц, и в то же зремя отсутствие или резкое снижение мышечной силы. Наряду с этим, после травмы и в первый период после микрохирургического вмешательства на периферических нервах появились расстройства координации движения и уменьшилось количество видов захвата у 78% больных. Результаты специальных тестов исследования свидетельствовали об отсутствии иннервации соответствующих скелетных мышц.

По данным электрофизиологических исследований отмечалось резке снижение биоэлектрической активности скелетных мышц — от 89,2 ± 7,5 мк до 105,4 ± 8,34 мкВ (Р < 0,01); и у 76,3% больных замедлялась скорост проведения импульсного возбуждения по афферентным (СПИафф) и эффере» тным (СПИэфф) волокнам поврежденных нервов. Так, при повреждении nepi ферических нервов по сравнению с исходными величинами суммарно СПИЭ( равнялась 31,3 ± 2,5 м/с (Р < 0,001) при норме 75,2 ± 2,82 м/с; и суммарн-СПИафф — 34,8 ± 1,98 м/с (Р < 0,001) при норме 78,3 ± 2,53 м/с.

Показатели реограммы указывали на выраженное нарушение пульсовог кровенаполнения сосудов пораженной конечности с декомпенсацией ди< тального кровотока. Реографический индекс снижался на 75,2 ± 2,1% по ерг внению с контролем. Данные полярографического исследования указывал на резкое снижение оксигенации тканей в области денервации нерва. Та при повреждении нервно-мышечного аппарата верхней конечности с соче танным повреждением локтевого и срединного нервов напряжение кислород в коже предплечья составляло 21,3 ± 10,2 мм. рт. ст., в контрольной груг пе — 30,6 ± 12,6 мм. рт. ст. (Р < 0,01).

Методические особенности построения программы физической ре абилитации. При разработке программ физической реабилитации мы руке водствовались общедидактическими и педагогическими принципами, учить вали также характер, уровень, локализацию травмы и особенности микрох!/ рургической пластики, а также время с момента травмы.

Для эффективности реабилитационных мероприятий в основу занятий фк зическими упражнениями был положен индивидуальный подход, раннее начал (опережающая реабилитация — 3-5 день), непрерывность и этапность, а такж комплексность двигательной терапии. Комплекс упражнений составляли отде льно для каждого больного, принимая во внимание тяжесть повреждения и ег характер, уровень и время с момента травмы. Исходя из этого, подбирапис наиболее адекватные средства кинезитерапии, включая лечебную гимнастику гимнастику проприорецептивного нервно-мышечного облегчения, массаж, эле ктромиостимуляцию, гидро-, механо-, трудо- и психотерапию.

С целью дифференцированного подхода к разработке программы физичес кой реабилитации весь реабилитационный процесс делился на три периода:

первый период — острый или иммобилизационный;

второй период — постиммобилизационный;

третий период — восстановление трудовых процессов и бытовых навыков.

Первый (иммобилизационный) период длился от 2-4 дней д 3-х недель и зависел от тяжести травмы. Средства и методы физической ре абилитации были направлены на стимуляцию процессов де- и регенераци

оврежденного нерва, предупреждение атрофии и дегенеративных измене-ий в мышцах верхних конечностей. Для реализации этих задач основное нимание в процессе двигательной терапии уделяли лечению положением.

В течение лечения положением ведущая роль принадлежала изометрическим пражнениям, идеомоторным актам, психотерапии. С целью повышения эмоцио-ального тонуса больных и улучшения трофики мышц, из-за отсутствия их актив-ых сокращений, выполнялись идеомоторные и изометрические упражнения для эраженных конечностей и активная лечебная гимнастика (общеукрепляющая) для доровых конечностей, туловища и нижних конечностей. Массаж также проводили ифференцированно в соответствии с локализацией поражения мышц.

Второй (постиммобилизационный) период при проведении физичес-эй реабилитации мы делили на два этапа:

Первый этап — ранний постиммобилизационный период (со снятия шины з 21-й день до 37-го дня). Основной задачей на данном этапе реабилитаци-нного мероприятия являлась тренировка основных параметров двигательной чстемы, которая предусматривала постепенное и дозированное увеличение 1лы и амплитуды движения. С этой целью на этом этапе двигательной тера-чи основное внимание уделялось кинезитерапии, активной лечебной гимна-•ике, гимнастике проприорецептивного нервно-мышечного облегчения, гид-жинезитерапии и разным видам массажа. Методика лечебной гимнастики в ¡чение этого этапа включала пассивные, пассивно-активные упражнения с >степенным переходом к активным. Занятия проводились 2-3 раза в день ) возможности в одно и то же время в положении лежа и стоя. Продолжите-■ность занятий — от 10-15 до 15-20 минут с постепенным увеличением >емени. Количество упражнений колебалось от 3-5 до 6-8.

Данные литературы и наш опыт показали, что реиннервируемые мышцы ень чувствительны к утомлению, которое неблагоприятно отражается на юцессе восстановления. Поэтому нам представлялось целесообразным 1именение техники проприорецептивного облегчения по нашей методике. 1нятия проводились по 1 разу каждый день. Количество упражнений коле-¡лось от 5-6 до 10-12. Наряду с этим больные занимались гидрокинезите-пией в ванне с температурой воды 35-37° С через день по утрам. Курс ле-ния составлял 20-24 процедуры.

Второй, поздний постиммобилизационный этап длился в среднем от 3-х дель до 3-х месяцев. Это зависело от уровня и характера травмы и функ-ональных возможностей пострадавших. Основная его задача — проведение нятий с больными с целью расширения двигательного режима с различны-I факторами облегчения, начиная с максимальных, с постепенным перехо-

дом к затрудняющим. Исходя из этого, основное внимание обращали на ак тивное участие больного в реабилитационном процессе.

Третий (восстановительный) период, который мы назвали периодом со циально-трудовой реабилитации, характеризовался активным увеличением си лы и объема движений. Методы и средства физической реабилитации, приме нявшиеся в ходе восстановительного периода лечения, были направлены нг полное восстановление двигательных, трофических, чувствительных наруше ний, бытовых и трудовых навыков или выработку механизмов компенсации.

В процессе реабилитационных мероприятий большое место принадлежалс трудотерапии и механотерапии с использованием разработанных нами трена жеров и упражнений, выполняемых на них. Занятия проводились ежедневно зг

1 час до еды. Силовые нагрузки постепенно увеличивали (от 1 кг до 5 кг).

В данном периоде наша программа трудотерапии была направлена нг выработку бытовых и производственных навыков с учетом топографической анатомии поврежденного нерва. Для развития восстановительной чувствительности параллельно с двигательной функцией в третьем периоде мы составили комплекс упражнений для повышения чувствительности.

Эффективность разработанной программы физической реабилитации. Эффективность и преимущества разработанной нами комплексной программы физической и психологической реабилитации на скорость регенерации микрохирургически восстановленных нервов, их трофическое и функциональное влияние на поврежденный нервно-мышечный аппарат руки в значительной мере определялись на основании анализа биомеханических, антропометрических, электрофизиологических и специальных методов исследования.

Результаты исследования показали, что в процессе реабилитационных мероприятий после повреждения нервов руки у пострадавших, реабилитируемых по нашей методике, происходило появление и значительное увеличение двигательной функции, повышение тонуса мышц и мышечной силы в суставах верхних конечностей. Так, к концу третьего периода физической реабилитации у этих больных угол сгибания и разгибания в лучезапястном суставе и угол пронации предплечья в луче-локтевом суставе увеличивались в 1,5 —

2 раза больше, чем у лиц, занимавшихся по общепринятой методике.

Наряду с увеличением объема пассивных и активных движений появились или значительно улучшились все виды захвата, что свидетельствовало о восстановлении координации движений и бытовых навыков.

По данным ручной динамометрии (табл. 1) отмечалось, что с увеличением объема мышц плеча и предплечья под влиянием нашей методики уже к концу второго периода восстановительного лечения сила мышц у больных существенно повысилась и составляла 28,8 ± 3,2 кг, а у занимавшихся по общепринятой методике — 15,5 ± 1,35 кг (Р < 0,01) при норме 43,83 ± 3,90 кг.

Таблица 1

Динамика восстановления мышечной силы и объема мышц у пострадавших после микрохирургического восстановления поврежденного нервно-мышечного аппарата верхних конечностей и проведения физической реабилитации различными методами

Сила мышц (кг) Объем мышц (см)

Периоды реабилитации М ± m Р < М ± m плеча Р < М ± m предплечья Р <

Контроль 43,83±3,90 - 34,3±5,70 - 31,8±4,80 -

Первый период: - общепринятая методика - разработанная нами методика 8,2+0,50 14,4±0,70 0,001 0,01 27,3+1,98 28,5±2,80 0,01 0,01 24,2±0,24 25,3+1,74 0,01 0,01

Второй период: - общепринятая методика - разработанная нами методика 15.5±1,35 28,8±3,20 0,01 0,01 29,3±3,06 31,5±3,12 0,01 0.05 25,4±1,бЗ 26.7+2,04 0,01 0.01

Третий период: - общепринятая методика - разработанная нами методика 22,7+2,16 39,3+2,80 0,01 0,5 30,4±2,83 32,7±3,40 0.01 0,5 27.3+2,18 28,7±2,80 0,01 0,01

Примечание: Р рассчитано по отношению к контролю.

Показатели специальных методов исследования (тесты Вебера, Моберга и Тиннеля) указывали, что проведение физической реабилитации по разработанной нами комплексной программе существенно ускоряет процесс регенерации микрохирургически восстановленных периферических нервов скелетных мышц руки. Так, после микрохирургической пластики срединного и локтевого нерва и проведенной реабилитации по нашей методике значение дис-<риминации двух точек составляло 9,7 ± 2,5 мм, а у лиц, занимавшихся по эбщепринятой методике — с порогом 19,35 ± 3,5 мм (Р < 0,01) (табл. 2).

Данные исследования по тесту Моберга свидетельствовали, что в конце третьего периода восстановительного лечения у больных, занимавшихся по общепринятой методике, отмечено лишь частичное восстановление познава-■ельной чувствительности, в то время как у больных, реабилитируемых по тшей методике, в 75% случаев происходило полное ее восстановление.

По данным теста Тиннеля, через 150 дней после микрохирургической пла-;тики поврежденного срединного нерва в области предплечья и проведенной физической реабилитации по разработанной нами программе, нерв реагиро-ian на 25,3 ± 0,03 см (рис. 1). В то же время у больных, реабилитируемых по )бщепринятой методике — всего на 15 ± 0,01 см (Р < 0,01). В течение первых 10-150 дней скорость регенерации поврежденного нерва у лиц, занимавши-:ся по нашей методике, составляла 2,8 ± 0,02 мм/сут, а по общепринятой — 1авнялся 1,6 ± 0,01 мм/сут (Р < 0,01).

Расстояние (см)

Время (сутки)

Рис. 1. Скорость регенерации поврежденного нерва после его микрохирургической пластики в зависимости от методики физической реабилитации

Таблица 2

Результаты исследования дискриминационной чувствительности у больных после микрохирургического восстановления поврежденных периферических нервов и проведенных реабилитационных мероприятий (в мм)

Порог дискриминационной чувствительности

Периоды реабилитации Срединный нерв Локтевой нерв Суммарно (срединного и локтевого нервов)

М ± т Р < М ± т Р < М ± т Р <

Контроль 3,6±1,39 5,2± 1,08 - 6,3±2,12 -

Первый период: - общепринятая методика - разработанная нами методика 24,5±3,2 19,4±2,1 0,001 0,01 27,2±3,12 21,4+2,4 0,001 0,001 29,3±2,73 23,1 ±2.18 0,001 0.001

Второй период: - общепринятая методика - разработанная нами методика 17,3±2,18 14,9± 1,82 0,01 0,01 24,3±2.83 12.8+2,45 0,05 0,01 25,4+1,79 14,9±2,13 0.01 0,01

Третий период: - общепринятая методика - разработанная нами методика 13,72±2,01 5,32± 1,28 0,01 0,05 16,43± 1,38 7,2± 1,63 0,01 0,05 19,34±3,5 9,7±2,5 0,01 0.05

Примечание: Р рассчитывалось по отношению к контролю.

Под влиянием разработанной нами комплексной программы физической эеабилитации (табл. 3) значительно увеличивалась суммарная биоэлектрическая активность мышц, частота и амплитуда биопотенциалов. Так, к концу ретьего периода кинезитерапии суммарная биоэлектрическая активность у юстрадавших, с которыми проводили занятия физической реабилитацией по шшей методике, равнялась 462,5 ± 22,6 мкВ, в то время как у больных, за-шмающихся по общепринятой методике, она составляла 329.7 ± 24,8 мкВ Р < 0,01) при норме 488,4 ± 25,7 мкВ (см. табл. 3).

Таблица 3

Динамика суммарной биоэлектрической активности в процессе физической реабилитации в зависимости от периода и применяемой методики

Периоды реабилитации Суммарная биоэлектрическая активность (мкВ): М + т Р <

<онтроль 488,4 ± 25,7 -

Первый период: - общепринятая методика - разработанная нами методика 122,3 ± 14,3 235,6 + 20,21 0,01 0,01

Зторой период: - общепринятая методика - разработанная нами методика 244,9 ± 24,8 371,3 + 21,9 0,01 0.01

Третий период: - общепринятая методика - разработанная нами методика 329,71 + 24,8 462,5 ± 22,6 0.01 0.05

Примечание: Р рассчитывалось по отношению к контролю.

Анализ данных электронейромиографического обследования также указывал, что в результате применения разработанной нами комплексной программы физической реабилитации происходило значительное увеличение скорости проведения импульсного возбуждения по афферентным и эфферентным волокнам восстановленных нервов и существенное — количества нейро-моторных единиц.

При повреждении периферических нервов (рис. 2а, б), по сравнению с исходными величинами, у больных, реабилитируемых по нашей методике двигательной терапии, суммарно СПИЭФФ к концу третьего периода составляла 67,16 ± 4,4 м/с, а по общепринятой — 51,4 ± 3,73 м/с (Р < 0,01) при норме 75,2 ± 2,83 м/с. У больных, реабилитируемых по нашей методике, суммарно СПИафф составляла 71,03 ± 4,1 м/с, а у занимавшихся по общепринятой методике — 59,7 ± 4,2 м/с (Р <0,01) при норме 78,3 ± 2,53 м/с.

Данные реовазографических и полярографических исследований указывали на повышение пульсового кровенаполнения сосудов, улучшение регионарной гемодинамики и оксигенации тканей на всех поврежденных сегментах конечностей (рис. 3).

Так, при травме нервно-мышечного аппарата верхних конечностей с соче-танным повреждением локтевого и срединного нервов напряжение кислорода в коже предплечья к концу третьего периода занятий по нашей методике составляло 28,1 ± 15,4 мм рт. ст., а по общепринятой методике — 24,3 ± 12,6 мм рт. ст. (Р < 0,01) при норме 30,6 ± 12,6 мм рт. ст.

Таким образом, из приведенных данных следует, что разработанная нами комплексная программа физической реабилитации имеет значительные преимущества перед общепринятой методикой, что позволило у 86,4% пострадавших создать предпосылки для предупреждения дегенеративных нарушений, улучшить трофическое влияние нервной системы на скелетные мышцы, ускорить процесс регенерации поврежденного нерва, обеспечить оптимальные возможности для восстановления физических и функциональных способностей поврежденных верхних конечностей, что существенно сократило период инвалидности и в 1,7 раза уменьшило сроки нетрудоспособности.

м/с

- • - СПИэфф. у больных по общепринятой методике

* СПИэфф у больных по разработанной нами методике ......Норма для СПИэфф.

Рис. 2а. Динамика восстановления скорости проведения импульса по эфферентным волокнам микрохирургически восстановленных периферических нервов верхних конечностей в различных периодах реабилитации

- - СПИафф. у больных по общепринятой методике

• СПИафф у больных по разработанной нами методике ......Норма для СПИафф.

Рис.

26.

Динамика восстановления скорости проведения импульса по афферентным волокнам микрохирургически восстановленных периферических нервов верхних конечностей в различных периодах реабилитации

мм рт. ст.

Рис. 3. Парциальное напряжение кислорода в коже предплечья здоровой и травмированных верхних конечностей с сочетанным повреждением локтевого и срединного нервов после их микрохирургического восстановления и проведения физической реабилитации

ВЫВОДЫ

1. На основании данных литературы и собственных исследований денер-вация мышц руки при травматическом повреждении периферических нервов сопровождается расстройством двигательной функции, координации движений, чувствительности и всех видов захвата, развитием мышечной атрофии, уменьшением объема и силы мышц, что проявляется снижением биоэлектрической активности мышц, скорости проведения импульса по нервному волокну, уменьшением в 2-3 раза количества нервно-моторных единиц, оксигена-ции тканей и регионарной гемодинамики.

2. Успех восстановительного лечения зависит не только от своевременной и технически совершенной микрохирургической пластики поврежденных нервов, но и от ранней (в первые 3-5 дней) и адекватной комплексной физической реабилитации с учетом анатомической топографии нерва, уровня и характера его повреждения, времени, прошедшего с момента травмы и микрохирургического вмешательства, а также психоэмоционального состояния пострадавших.

3. В период иммобилизации наиболее эффективными средствами физической реабилитации являются лечение положением, изометрические упражнения, идеомоторные акты, а также массаж и общеукрепляющие упражнения для неповрежденной руки, туловища и нижних конечностей. Это предупреждает развитие дегенеративных, метаболических и электрофизиологических изменений в де-нервированных мышцах и ускоряет процесс регенерации поврежденного нерва.

4. Во втором периоде (постиммобилизационном) наряду с идеомоторны-ми, изометрическими, пассивно-активными и активными физическими упражнениями главная роль принадлежит специальной методике лечебной гимнастики с использованием упражнений проприорецептивного нервно-мышечного облегчения как специальных, способствующих ускорению регенерации нервов, облегчающих проведение нервного импульса и активизирующих большее число двигательных единиц в мышцах.

5. В третьем периоде (социально-трудовой реабилитации) для полного восстановления бытовых и производственных навыков ведущее значение имеет трудотерапия, а также механотерапия с использованием разработанных нами тренажеров и упражнений, выполняемых на них и основанных на применении эластических элементов для тренировки всех основных мышечных групп верхних конечностей и пояса.

6. Наряду с физическими нарушениями при травме нервно-мышечного аппарата у 78% больных происходят различные психоэмоциональные расстройства, изученные по опроснику Кеттела: неврастения, сенситивность, тревожно-мнительность, депрессия, параноидальность и др. Успех восстановительного лечения этих больных зависит от сочетания физических и психологических средств реабилитации, включая такие, как психотерапия, аутогенная трениров-

ка, релаксационная гимнастика, медитация, методика культуры правильногс дыхания и применение упражнений с изомоторными зрительными образами.

7. Данные биомеханических, антропометрических и специальных методоЕ исследования указывают, что проведение физической реабилитации по разработанной нами комплексной программе существенно влияет на улучшение двигательной функции, появление и улучшение координации движений, чувствительности и всех видов захвата, а также на ускорение процесса регенерации микрохирургически восстановленных поврежденных периферически) нервов .верхних конечностей и улучшение трофического влияния периферических нервов на скелетные мышцы руки. Так, к концу третьего периода реабилитации у лиц, занимавшихся по нашей методике, угол сгибания в лучеза-пястном суставе был 79,3° ± 3,48, а по общепринятой методике — 67,5° ± 2,43 (Р < 0,01); в то время как угол разгибания у больных, которым проводилась физическая реабилитация по разработанной нами методике, составляв 68,9° ± 3,01, а по общепринятой методике — 59,1° ± 2,79 (Р < 0,01). Наряду с увеличением объема мышц руки под влиянием нашей методики двигательной терапии уже к концу второго периода сила мышц, по данным ручной динамометрии, существенно повысилась и составила 28,8 ± 3,2 кг, в то же время пс общепринятой методике она была равна 15,5 ± 1,35 кг (Р < 0,01) при норме 43,83 ± 3,90 кг. Через 150 дней после микрохирургической пластики поврежденного срединного нерва и проведенной физической реабилитации по разработанной нами программе нерв регенерировал на 25 ± 0,03 см, в то же время по общепринятой методике — на 15 ± 0,01 см (Р < 0,01).

8. Данные электрофизиологических исследований показали статистически достоверное преимущество разработанной нами программы физической реабилитации. Так, суммарная биоэлектрическая активность мышц предплечья к концу третьего периода у больных, занимавшихся по нашей методике двигательной терапии, составляла 462,5 ± 22,6 мкВ; а по общепринятой методике — 329,7 ± 24,8 мкВ (Р < 0,01) при норме 188,4 ± 25,7 мкВ. Скорость проведения импульса по эфферентным волокнам у больных с повреждением срединного нерва, которым проводилась физическая реабилитация по нашей методике, составила 74,1 ± 5,3 м/с; по общепринятой методике — 53,1 ± 4,9 м/с (Р < 0,01) при норме 75,1 ± 1,98 м/с. Скорость проведения импульса по афферентным волокнам у больных по нашей методике равнялась 76,7 ± 4,8 м/с; по общепринятой методике — 62,0 ± 4,1 м/с (Р < 0,01) при норме 79,3 ± 2,15 м/с. Напряжение кислорода в коже предплечья к концу третьего периода восстановительного лечения у лиц, занимавшихся по примененной нами методике, равнялось 42,3 ± 17,4 мм рт. ст.; а по общепринятой методике — 28,3 ± 13,03 мм рт. ст. (Р < 0,01) при норме 45,26 ± 12,3 мм рт. ст.

9. Полученные результаты исследования показали, что разработанная нами комплексная программа физической реабилитации с использованием взаимодополняющих средств и методов кинезитерапии позволила у 86,4% пострадавших улучшить трофическое влияние нервной системы на скелетные мышцы, ускорить процесс восстановления функции поврежденной конечности, бытовых и производственных навыков, а также предупредить развитие инвалидности и в 1,7 раза уменьшить сроки нетрудоспособности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ф. Хованлу, И. И. Пархотик, Ю. С. Лисайчук, Ли Синь. Особенности физической реабилитации при повреждении верхних конечностей // Ф1зюло-пчний журнал. — Т. 42. — № 3-4. — 1996. — С. 87-88.

2. Ф. Хованлу, И. И. Пархотик, В. В. Нестеренко, Ли Синь. Методические аспекты построения программы физической реабилитации при повреждении нервно-мышечного аппарата верхних конечностей // Актуальные вопросы немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сердечнососудистой и нервной систем. — Ялта. — 1996. — С. 107-108.

3. Ф. Хованлу, И. И. Пархотик, Ю. С. Лисайчук, Ли Синь. Средства физической реабилитации пострадавших с травматическим повреждением верхних конечностей // Актуальные вопросы немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем. — Ялта. — 1996. - С. 108.

4. Ф. Хованлу. Особенности кинезитерапии в комплексе физической реабилитации при повреждении нервно-мышечного аппарата верхних конечностей // 1 Украинская научная конференция аспирантов «Молодая спортивная наука Украины». — Львов. — 1997. — С. 174-176.

5. Ф. Хованлу. Физические средства реабилитации при сочетанном повреждении капсуло-связочного и нервно-мышечного аппарата верхних конечностей // Международный олимпийский конгресс. — Киев. — Май 1997 г. — С. 193-194.

Хованлу Фар/борз. Ф/зична реаб/л/тац/я хворих п/'сля м1крох1рурп~чного вщновлення цтьносл ушкодженого нервово-м'язового апарату верхних kíh-ц/вок. — Рукопис.

Дисертацт на здобуття наукового ступеню кандидата педагопчних наук за спещальжстю 24.00.02 — ф1зична культура, ф1зичне виховання р1зних груп населения. УкраТнський державний ужверситет ф1зичного виховання ¡ спорту, Ки1в, 1998.

В дисертаци викладаеться розроблена комплексна програма ф1зичноТ реабЫтацм хворих теля MkpoxipypmHoro вщновлення нерв1в BepxHix кЫц1-вок, оц1нка IT ефективносл i переваг.

Оцжки результат!в ф!зично1 реабш1тацм з використанням бюмехашчних, антропометричних, спец1альних, а також електроф1зюлопчних метод1в досл1-дження.

Ключов1 слова: ушкодження нервово-м'язового апарату верхшх кшщвок, MiKpoxipyprifl, фЬична реабт1тащя, ефективнють реабЫтацп, методи оцжки.

Хованлу Фариборз. Физическая реабилитация больных после микрохирургического восстановления целостности поврежденного нервно-мышечного аппарата верхних конечностей. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук по специальности 24.00.02 — физическая культура, физическое воспитание разных групп населения, Украинский государственный университет физического воспитания и спорта, Киев, 1998.

В диссертации излагается разработка комплексной программы физической реабилитации больных после микрохирургического восстановления нервов верхних конечностей, оценка ее эффективности и преимуществ. Для оценки результатов физической реабилитации использованы биомеханические, антропометрические, специальные, а также электрофизиологические методы исследования.

Ключевые слова: повреждение нервно-мышечного аппарата верхних конечностей, микрохирургия, физическая реабилитация, эффективность реабилитации, методы оценки.

Hovanloo Fariborz. Physical rehabilitation of patients after micro-surgical restoration of the injured of neuro-muscular systems of upper extremities. — Manuscript.

Thesis sunmitted for degrees of the candidate of pedagogical sciences by a speciality — 24.00.02 — physical culture, physical education of different groups of population. — Ukrainian State University of physical education and sport, Kiev, 1998.

The worked out complex program of physical rehabilitation of patients after micro-surgical restoration of the injured of peripheral nerve of upper extremities, and evaluation her effectiveness and advantage for evaluation of the results of physical rehabilitation were appraised according to the data of biomechanical, anthropometrical, special tests and electrophysiological methods of researches.

Key words: Injures of neuro-muscular systems of upper extremities, microsurgical, physical rehabilitation, effectiveness of rehabilitation, methods evaluation.