Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения

Присяжнюк, Дарья Игоревна

автореферат диссертации по социологии, специальность ВАК РФ 22.00.04
диссертация на тему: Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения

Год: 2012
Автор научной работы: Присяжнюк, Дарья Игоревна
Ученая cтепень: кандидата социологических наук
Место защиты диссертации: Москва
Код cпециальности ВАК: 22.00.04

Диссертация по социологии на тему 'Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения'

Полный текст автореферата диссертации по теме "Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения"

На правах рукописи

005053905

Присяжнюк Дарья Игоревна

ТРАНСФОРМАЦИЯ ПРОФЕССИИ ВРАЧА В УСЛОВИЯХ РЕФОРМЫ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Специальность 22.00.04 -Социальная структура, социальные институты и процессы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

2 5 ОКТ 2012

Москва-2012

005053905

Работа выполнена в Федеральном государственном автономно образовательном учреждении высшего профессионального образовани "Национальный исследовательский университет "Высшая школа экономики"

Доктор социологических нау!

профессор Романов Павел Васильеви

Мансуров Валерий Андреевич доктор философских наук профессор Институт социологии РАН Заместитель директор; по международным связя»

Кузнецова (Моренко) Ирина Борисовна, кандидат социологических наук, доцент,

Казанский федеральный университет, Директор Института сравнительных исследований модернизации

Ведущая организация Поволжский институт управления

имени П.А. Столыпина

Защита состоится «31» октября 2012 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 212.048.01 при Национальном исследовательском университете «Высшая школа экономики» по адресу: 101000, Москва, ул. Мясницкая, д.20, ауд.309.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики».

Автореферат разослан «28» сентября 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета к.э.н., доцент

Научный руководитель

Официальные оппоненты

---

Актуальность исследования

В конце XX века многие страны мира столкнулись с проблемой неэффективности национальных систем здравоохранения. В связи с этим, как в отдельных государствах, так и на международном уровне на повестку дня вышли вопросы о необходимости решительных реформ в сфере охраны здоровья. Особый акцент в рекомендациях ВОЗ был поставлен на отказе от исключительно рыночной модели системы здравоохранения и увеличении государственных гарантий в сфере охраны здоровья. Государствам предлагалось обратить внимание на укрепление первичной медицинской помощи, повышение ее доступности и качества. Приоритетное внимание на раннем обнаружении и предупреждении заболеваний было обусловлено, с одной стороны, заботой о качестве жизни граждан, а с другой, - стремлением к сокращению расходов и более эффективному использованию бюджетных ресурсов.

Реформирование российской системы здравоохранения в 2000-х гг. было направлено на укрепление ее первичного звена, в первую очередь муниципальных поликлиник. Концепция реформ системы отечественного здравоохранения, реализованная, в том числе, в Национальном проекте «Здоровье» (2006-2011), отталкивалась от предположения о том, что повышение качества и доступности медицинской помощи становится возможным за счет таких факторов, как оптимизация управления отраслью, оснащение учреждений высокотехнологическим оборудованием и повышение престижа профессии врача. Предполагалось, что дополнительные экономические стимулы смогут решить основные проблемы в сфере охраны здоровья, включая недостаточную укомплектованность поликлиник кадрами, в том числе молодыми специалистами, распространение неформальных платежей, что сказывается на снижении доступности качественной медицинской помощи для пациентов. Таким образом, острота проблемы реформирования системы здравоохранения и процессов трансформации

профессионального статуса такой массовой социальной группы, как врачи определяет актуальность исследования. Отдельное внимание в работе уделено комплексному анализу компонентов профессионального статуса врачей: экономического, властного и социального ресурсов. Речь идет о том, насколько профессиональной группе врачей удалось укрепить свое материальное положение, независимость от внешних форм контроля и социальный престиж в условиях реформирования системы здравоохранения. Анализ динамики профессионального статуса врачей осуществляется преимущественно на эмпирическом материале по опросам медиков, занятых в государственных муниципальных поликлиниках, поскольку национальные реформы были направлены, в первую очередь, на этот сектор здравоохранения.

Степень научной разработанности проблемы

Первые социологические идеи о профессиональных группах

сформулированы в классических работах М.Вебера, Э.Дюркгейма,

Т.Парсонса. Исследуя положение профессиональных групп в социальной

структуре общества, М.Вебер видит их как статусные, внутренне солидарные

образования, действующие в своих интересах, что осуществляется через

практику социального закрытия (контроля на вход в профессию), которая

позволяет профессиональной группе контролировать свои границы и

пользоваться широкими социальными и культурными привилегиями.

Функционалистская перспектива показывает профессию через выполняемую

ею функцию по преодолению социальной дезинтеграции в обществе.

Э.Дюркгейм понимает профессиональные группы как общественные

институты, поддерживающие положительный социальный образец

поведения. Врачи выступают представителями идеального типа профессии у

Т. Парсонса, который рассматривает появление профессиональных групп как

позитивное развитие социальной структуры капиталистического общества,

поскольку профессионалы повышают степень социальной интеграции в

обществе в целом.

Представители атрибутивного подхода (Е.Гринвуд, А.Флекснер) разрабатывают критерии, по которым отделяют профессии от родов занятий, подчеркивая, в том числе, такие черты, как наличие специального знания, формальной специализированной подготовки, кодекса этики и системы норм. Представители критического подхода к социологии профессий Т.Джонсон, Г.Исланд, М.Ларсон, А.Эббот фокусируются на профессионалах как акторах, контролирующих рынок определенных услуг и обеспечивающих социальную мобильность членов группы. Неовеберианский подход (Дж.Берлант, М. Сакс, Г.Хьюджис) представляет профессионалов как агентов, которые, обладая экспертным знанием, стремятся удерживать монополистическую позицию на рынке труда и высокий статус группы, стараясь отгородиться от плотного государственного и любого другого внешнего контроля, в том числе, со стороны бизнеса и гражданского общества. Процесс профессионализации в этой парадигме понимается как борьба за повышение статуса в трех взаимосвязанных измерениях - экономического и властного (политического) ресурсов и социального престижа.

Г.Беккер и Дж.Минсер полагают, что сегрегация между видами занятости происходит на основе индивидуальных навыков работников, обладающих специальными знаниями и дипломами. Тендерная перспектива (Б.Бергмен, Б.Рескин) подвергает критике разделение профессий на «мужские» и «женские», воспроизводящее стереотипы о традиционных гендерных ролях.

Анализ положения профессиональных групп в системе государство-рынок-профессионалы-общество осмысляется в разных аспектах. Авторы фокусируются на проблеме трансформации медицинской власти и автономии профессиональных групп в результате политики менеджериализма (К.Джонс, Дж.Оллсоп, М.Сакс), процессах перераспределения властных отношений между представителями медицинской профессии (П.Кастел, И.Киркиатрин), стратегиях укрепления позиций профессионалов (Э.Кульман, Д.Фило). Отечественные социологи, работающие в этой проблематике,

концентрируются на анализе социального статуса врачей (В.А.Мансуров, Е.Сало, О.В.Юрченко), аспектах социальной интеграции и самоорганизации профессионалов (Е.Мерсиянова, И.Халий), а также профессионализации новых видов занятости (П.В.Романов, Е.Р.Ярская-Смирнова), работая в русле неовеберианской социологии профессий.

Положение профессиональных групп в российском обществе анализируется рядом отечественных социологов. Воспроизводство социально-профессиональной структуры в России исследуется В.А.Аникиным, Т.И.Заславской, Н.Е.Тихоновой, О.И.Шкаратаном, В.А.Дцовым, Г.А.Ястребовым. Существует немало работ (А.Е.Чирикова, В.А.Чернец, С.В.Шишкин), в которых анализируются негативные последствия реформирования здравоохранения, например, неформальных платежей в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). В.Бочаров и Ю.Васькина поднимают проблему сохранения низкого дохода медицинского персонала в результате реализации национальных реформ. Несоответствие между официальной риторикой реформы и реализацией ее на практике в разных регионах России изучается И.Б.Кузнецовой (Моренко), Л.М.Мухарямовой, Р.Г.Петровой и Л.Н.Салахатдиновой. Ожидания и стратегии поведения населения в условиях реформирования системы здравоохранения исследуются Л.С.Шиловой. В большинстве социологических исследований авторы ставят перед собой задачи оценить последствия, которые реформы в системе здравоохранения оказали на отдельные элементы деятельности врачей.

Цель исследования - выявление, определение и анализ характера трансформации профессионального статуса врачей муниципальных поликлиник России в условиях реформы здравоохранения 2000-х годов.

Для достижения поставленной цели требуется решить следующие задачи:

1. Систематизировать существующие в социологии профессий подходы к исследованию профессиональных групп и разработать аналитические индикаторы трансформации профессионального статуса врачей.

2. Выявить динамику социально-демографических, социально-экономических и других характеристик профессиональной группы врачей в процессе реформирования системы здравоохранения.

3. Оценить характер изменения социального статуса врачей муниципальных поликлиник в условиях реформы 2000-х гг.

4. Установить, какие основные институциональные агенты оказали влияние на трансформацию профессионального статуса врачей поликлиник.

5. Определить способы и сферы контроля над профессиональной группой врачей муниципальных поликлиник со стороны государства, профессионалов и рынка.

6. Выявить доминирующие идеологии врачей, легитимирующие формы контроля над осуществлением их профессиональной деятельности.

7. Определить формы и характер сопротивления врачей контролю со стороны государства и рынка.

Объект исследования - врачи муниципальных поликлиник как профессиональная группа российского общества.

Предмет исследования- специфика и направления трансформации профессионального статуса врачебного персонала муниципальных поликлиник.

Теоретико-методологические основы исследования. Работая в рамках неовеберианской парадигмы социологии профессий, уделяющей значительное внимание на монополию профессиональных групп на статус и ресурсы (М. Ларсон, К. Макдоналд, М. Сакс, В.А.Мансуров, П.В.Романов, О.В.Юрченко, Е.Р.Ярская-Смирнова), мы дополнили ее идеями критического (Ф.Джонсон, Э.Фрейдсон, А.Эбботг) и ингерпретативного подходов (Г.Хьюджис, Э.Хьюз). Руководствуясь предпосылкой о высоком престиже медицинской

профессии и доминирующей роли государства в контроле за профессиональной группой в недавней российской истории, мы стремимся учитывать также роль врачей как агентов внутригрупповых и социетальных изменений, определить характер изменения властных ресурсов профессионального статуса врачей в аспектах автономии, саморегуляции и социального закрытия, учитывая меняющееся соотношение сил и конфликты между профессионалами, государством, рынком и гражданским обществом, а также внутренние социальные смыслы происходящих изменений, формирующиеся в практических повседневных ситуациях и более широком контексте социальных отношений.

Эмпирической базой исследования послужили данные негосударственного лонгитюдного обследования домохозяйств «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения» (RLMS-HSE, НИУ ВШЭ, 2005-2011) опросов врачей «Медицинские учреждения и проблемы страхования» (Саратов, ЦСПГИ, 2004, N=200; Опрос 1); «Особенности трудовой мотивации врачей и влияние на нее национального проекта «Здоровье»» (Саратов, НИСП, 2007, N= 320; Опрос 2), «Престиж профессии врача в российском обществе» (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, НИУ ВШЭ, 2011, N=120; Опрос 3), а также данные государственной статистики о реформировании здравоохранения (1995-2011 гг.). Для выявления тенденций изменения социально-экономического и властного ресурсов профессиональной группы врачей муниципальных поликлиник в условиях реформирования системы здравоохранения использовались блоки переменных, отражающих динамику оплаты труда, удовлетворенности условиями труда, отношения к реформе системы здравоохранения, способам ее регуляции. Количественный анализ проводился в программе SPSS на уровне описательной статистики.

Рассмотрение тактик укрепления профессиональных позиций и их социальных смыслов, формирующихся в повседневности врачей, а также их интерпретация в меняющемся контексте профессиональной группы стали

возможными благодаря серии полуструктурированных интервью, проведенных диссертантом с медицинским персоналом (терапевты, врачи-специалисты, средний медицинский персонал) и администрацией поликлиник г. Саратова и районных центров Саратовской области (40 интервью, 2008-2012 гг). Для выявления стратегий коллективной мобилизации профессионального сообщества врачей были собраны и проанализированы полуструктурированные интервью с представителями медицинских ассоциаций и профсоюзов в г. Саратове и г. Москве (2012, N=7).

Исследование включает также комплексный анализ публичных дискурсов о способах регуляции профессиональной группы врачей. Выявление этих дискурсов базируется на результатах количественного и качественного контент-анализа материалов СМИ (сплошная выборка 20052011, «Известия», N= 267; «Медицинская газета», N= 1548). В качестве единиц счета выступали газетные публикации (общее число единиц анализа -1815).

Научная новизна диссертации

- предложены аналитические индикаторы экономического, социального и властного ресурсов как параметры трансформации профессионального статуса врача, разработанные с использованием неовеберианского подхода социологии профессий;

- выявлено противоречие между либеральным вектором реформирования здравоохранения и патерналистским характером государственного контроля в этой сфере социальной политики, влияющее на профессиональный статус врача;

- выявлено углубление неоднородности профессиональной группы врачей поликлиник в условиях реформирования российской системы здравоохранения 2000-х годов, проявившееся в увеличении различий по доходам, возрасту, структуре занятости;

- выявлены динамические характеристики профессионального статуса враче поликлиник по трем параметрам, выраженные в различиях роста доходов разных категорий специалистов, в неравномерном снижении престиж врачей поликлинических учреждений, в высокой степени социальног закрытия профессии при дефиците автономии и саморегуляции профессиональном сообществе;

- предложена классификация дискурсов СМИ и мнений врачебног сообщества по способам легитимации форм, инструментов и агенто контроля над профессиональной деятельностью врача;

-предложена типология микроуровневых практик повышени профессионального статуса, предпринимаемых врачами поликлиник дл повышения экономического ресурса, усиления автономии на рабочем месте ] избегания внешнего контроля над профессиональной деятельностью.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит ] том, что полученные результаты позволяют глубже понять динамию профессиональной структуры российского общества, а также способствуе-формированию комплексного представления о трансформацш профессионального статуса и углублении неоднородности группы врачей муниципальных поликлиник в условиях реформирования российской системы здравоохранения.

Практические результаты исследования могут быть использованы в разработке поправок к законодательным актам, регулирующим медицинскую практику в РФ, для совершенствования правого регулирования взаимоотношений между государственными органами, медицинскими ассоциациями, медицинским сообществом и пациентами. Результаты диссертационной работы могут быть использованы в академических учебных курсах по социологии профессий, социальной политике и управлению в системе здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

...(1) В русле неовеберианской традиции социологии профессий предложены три параметра трансформации профессионального статуса врачей: экономический, социальный и властный ресурсы. Экономический ресурс профессионального статуса выражается в показателях дохода и степени социальной защищенности, социальный - в общественной репутации и авторитете профессионалов, властный - в уровне социального закрытия, автономии и саморегуляции профессиональных групп.

2) Либеральная модель реформ, осуществляемых в России в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, содержит элементы патернализма, выражающегося в сохранении ведущей роли государства в осуществлении контроля над врачебной профессией. Это ограничивает властный ресурс сообщества врачей в процессах регулирования трудовых отношений и стандартов профессиональной деятельности.

3) В условиях национальных реформ углубляется неоднородность профессиональной группы врачей, что проявляется в изменениях структуры занятости по специальностям и относительной численности в результате текучести кадров, в растущей региональной дифференциации по оплате труда и среднему возрасту, углублении разрыва в оплате между врачами разных специализаций и секторами здравоохранения.

(4) Неравномерность роста тарифов на оказание медицинских услуг разных категорий специалистов ведет к сохранению привлекательности некоторых врачебных специальностей на фоне общего снижения престижа профессии врача. У профессиональной группы врачей, с одной стороны, сохраняется высокая степень социального закрытия посредством контроля над образовательными стандартами и возможностями восходящей профессиональной мобильности, а с другой, ввиду усиления стандартизации деятельности и бюрократического контроля ограничиваются автономия и саморегуляция.

(5) Позиции врачебного сообщества, представленные в специализированных СМИ и выявленные в опросах, слабо консолидированы по вопросу о необходимых формах контроля в системе здравоохранения. Определены три различных дискурса о типах регуляции профессиональной деятельности врачей: оправдание государственного контроля в здравоохранении, полная саморегуляция профессиональной деятельности, контроль смешанного типа, в котором саморегуляция дополняется разными формами страхованием врачей от медицинских ошибок.

(6) Наряду с воспроизводством практики неформальных платежей в муниципальных поликлинических учреждениях на микроуровне появляются новые неформальные такпнт увеличения имеющихся в распоряжении группы ресурсов: манипуляции системой учета пациентов, стандартами оказания медицинской помощи и средними показателями в работе, сетевые практики увеличения экономического ресурса и престижа.

Апробация исследования

Результаты, полученные в рамках исследования, были представлены на следующих научных мероприятиях:

1. Симпозиум «Профессии и профессиональные организации в современном обществе» (Москва, ГУ ВШЭ, 6-8 апреля 2010). Доклад «Трансформация профессии врача в условиях реализации национальных реформ».

2. Семинар «Профессии и современное общество» (Москва, ГУ ВШЭ, 9 июня 2010). Доклад «Профессия врача и современное общество: случай доктора Хауса».

3. ЕХ Международная научная конференция по проблемам развития экономики и общества (Москва, ГУ ВШЭ, 6-8 апреля 2010). Доклад «Социальный статус врача поликлиники в условиях реализации национального проекта «Здоровье»».

4. Конференция «Сорокинские чтения» (Москва, МГУ, 2 декабря 2010). Доклад «Медицинская профессия в условиях реализации национальных реформ здравоохранения».

5. Конференция «Социальная политика в контексте трансформации общества: реформы и повседневность» (ГУ ВШЭ, Москва, 4-5 февраля 2011).Доклад «Практики кооперации внутри медицинского сообщества в условиях современных реформ здравоохранения».

6. Конференция «Социальная политика и социальная работа: 20 лет науки, образования и практики» (Саратов, СГТУ, 29-30 ноября 2011). Доклад «Вызовы профессии врача в условиях реформ системы здравоохранения».

7. Научный семинар кафедры социально-экономических систем и социальной политики. Доклад «Трансформация профессии врача в условиях реформ системы здравоохранения») (Москва, НИУ ВШЭ, 30 января 2012). 8.6-ая Научно-практическая конференция памяти А.О. Крыштановского (Москва, НИУ ВШЭ, 1-3 февраля 2012 г.). Доклад (в соавторстве) «Особенности профессионализации врачей ортодоксальной и неортодоксальной медицины в условиях реформ системы здравоохранения».

9. Конференция «Публичные пространства: история и современность» (Москва, НИУ ВШЭ, 19-20 апреля 2012). Доклад «Публичные дискурсы регулирования профессии врача в российских СМИ».

10. Конференция «Векторы развития современной России. «Границы» в социальных науках» (Москва, МВШСЭН, 20-22 апреля 2012). Доклад «Трансформация автономии медицинской профессии: на примере врачей ортодоксальной и альтернативной медицины».

11. The 7th Intérim Meeting ESA RN19 Sociology of Professions: Profession and Social Inequalities (Хельсинки, Университет Хельсинки, 24-26 мая 2012). Доклад "The transformation of médical profession in the condition of contemporary reforms in the healthcare system".

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка

литературы и приложений и выглядит следующим образом:

Введение

ГЛАВА 1. Теоретические и методологические основания исследования профессиональных групп

1.1. Профессиональный статус врача в теоретических подходах социологии профессий

1.2. Трансформация профессии врача в условиях новой международной повестки дня систем здравоохранения

1.3. Концептуализация и операционализация понятия «трансформация профессионального статуса»

ГЛАВА 2. Динамика характеристик профессиональной группы врачей в условиях реформ системы здравоохранения

2.1. Социально-демографическая и социально-экономическая характеристика профессиональной группы врачей в 2000-х годах

2.2. Последствия реформирования системы здравоохранения для медицинского персонала муниципальных поликлиник

2.3. Этапы трансформации профессиональных аспектов медицинской деятельности в процессе реформ системы здравоохранения

ГЛАВА 3. Трансформация статуса и идеологии врачей

3.1. Социальный статус врача поликлиники в условиях реформирования системы здравоохранения

3.2. Профессиональные идеологии врачей в реформировании системы здравоохранения

3.3. Профессиональные ассоциации врачей и их роль защите интересов медицинского сообщества

Заключение Список литературы Приложение

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность изучения профессионального статуса врачей поликлиник в условиях реформ системы здравоохранения; сформулированы цель, задачи исследования, определены объект и предмет;' описана научная новизна, теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования.

В первой главе «Теоретические и методологические основания исследования профессиональных групп» обосновывается методология исследования изучаемой группы, анализируются вызовы, на которые отвечает профессиональная группа врачей в условиях реформирования системы здравоохранения и описываются концептуализация и операционализация ключевого понятия диссертационного исследования «трансформация профессионального статуса».

11- Первый параграф «Профессиональный статус врача в теоретических подходах социологии профессии» - содержит обзор социологических теорий, используемых в работе для изучения профессионального статуса врачей поликлиник. Показано, что в силу комплексного характера изучаемого феномена, оптимальной стратегией является использование элементов различных подходов к анализу аспектов исследуемой проблемы. Атрибутивный (функционалистский) подход предполагает, что профессия (profession) в отличие от видов деятельности (occupation) обладает набором важных признаков, направленных на поддержание общественного порядка в обществе. Несмотря на наличие значительных методологических ограничений, связанных с макроуровневым, по преимуществу, фокусом анализа, романтическими представлением об альтруизме профессионалов, данный подход позволяет четко операционализировать критерии, по которым происходит трансформация профессионального статуса врачей поликлиник. Базовой теоретической рамкой диссертационного исследования стал неовеберианский подход, согласно которому профессиональная группа понимается как активный агент

в борьбе за монополистическую позицию (господство) и саморегуляцию профессиональной деятельности. В диссертационном исследовании неовеберианский подход был дополнен феноменологической перспективой, идеями социальной антропологии профессий, позволяющим сместить исследовательскую оптику с макро- и мезо- на микроуровень, включить повседневные тактики профессионалов в анализ трансформации профессиональной группы.

1-2. Второй параграф «Трансформация профессии врача в условиях новой международной повестки дня систем здравоохранения» посвящен анализу международных вызовов системам здравоохранения, оказавшим влияние на трансформацию профессионального статуса врачей.

Международные требования к характеру реформ делают акцент на участии институтов гражданского общества в дискуссии о направлениях реформ в системе здравоохранения. Показано, что общие наднациональные цели реформирования сферы охраны здоровья имеют неодинаковые последствия для профессионального статуса профессиональной группы врачей в локальных контекстах. Исследования российской системы здравоохранения описывают главным образом сохранение низкого экономического ресурса врачебного сообщества. Исследования западноевропейских систем здравоохранения констатируют противоречивые способы регуляции медицинской деятельности, когда, с одной стороны, реализуется внешний мониторинг, а, с другой стороны, сохраняется высокая степень саморегуляции врачебной деятельности. Речь идет о разрушении неформального договора между медицинским сообществом, государством и обществом, основанном на вере в альтруистическую миссию профессионалов.

1.3. В третьем параграфе - «Концептуализация и операционализация понятия «трансформация профессионального статуса» - рассмотрены ключевые понятия, лежащие в основе работы и представлено теоретическое обоснование их применения. Разработана теоретическая модель и

операционализация ключевого понятия «трансформация профессионального статуса». Под профессиональным статусом понимается сочетание экономического, властного ресурсов и социального престижа профессии. Вторая глава диссертационного исследования «Динамика характеристик профессиональной группы врачей в условиях реформ системы здравоохранения» посвящена анализу последствий реформирования системы здравоохранения с конца XIX века по настоящее время. Показано, каким образом реформы сферы охраны здоровья в 2000-х гг. повлияли на динамику характеристик профессиональной группы врачей.

2.1. Первый парафаф - «Социально-демографическая и социально-экономическая характеристика профессиональной группы врачей в 2000-х годах» - показывает, что российское медицинское сообщество остается неоднородным, а в процессе реформирования системы здравоохранения происходит дальнейшая дифференциация групп врачей по уровню дохода и социального престижа.

Результаты исследования свидетельствуют, что за годы реформирования системы здравоохранения произошел рост числа врачей (с 608,7 тыс. в 2000 г. до 625,7 тыс. человек в 2010 г.). Однако, было отмечено углубление дифференциации в размере оплаты труда, степени укомплектованности медицинских учреждений, относительном показателе обеспеченности населения медиками (количество врачей на 100 тыс. населения) на уровне региона и в рамках разных медицинских специальностей.

Межрегиональные различия по степени укомплектованности медицинских учреждений кадрами, среднему возрасту медиков и соотношению зарплаты врача к среднему показателю по региону, говорят о том, что реформы повлияли на углубление дифференциации внутри медицинского сообщества по показателям экономического ресурса и социального престижа профессии.

2.2. Второй параграф - «Последствия реформирования системы здравоохранения для медицинского персонала муниципальных поликлиник» - демонстрирует, что, несмотря на увеличение зарплаты в 2006 г., отмечается рост нагрузки на врача, усиление бюрократизации государственного сектора здравоохранения, не решена проблема с благоустройством рабочего места и облегчением условий труда. На макроуровне это приводит к оттоку врачей из поликлиники, негативно сказывающемуся на качестве и доступности медицинской помощи. Государственная регуляция в системе здравоохранения слабо стимулирует врачей повышать качество медицинской помощи. Способы контроля и стимулирования качества врачебной деятельности, выработанные государственным аппаратом, недостаточно эффективны.

2.3. В третьем параграфе - «Этапы трансформации профессиональных аспектов медицинской деятельности в процессе реформ системы здравоохранения» - дана общая характеристика процесса институционализации медицинской деятельности и динамики властного ресурса профессиональной группы врачей в России.

Анализ показал, что к XIX веку профессиональная группа врачей не обладала высоким престижем и состояла в основном из представителей небогатых социальных групп. Внедрение земской медицины постепенно привело к росту автономии, независимости медицинской практики от государства. Медики сумели избежать жесткого государственного регулирования, а медицинское сообщество имело возможность влиять на государственную политику в сфере здравоохранения, на ход реформ. По мере институционализации медицинской практики государство начинает более активно вмешиваться в регулирование профессиональной деятельности врача. В советский период развития системы здравоохранения государство необычайно укрепилось в качестве агента контроля над медицинской профессией. В ходе либерализации сферы охраны здоровья в 1990-х,

государство оказалось не в состоянии жестко регулировать систему здравоохранения и ослабило контроль над некоторыми ее сферами.

Показано, что нерешенные проблемы здравоохранения и международные вызовы 2000-х годов привели к пересмотру отношений меэеду основными акторами системы. Отмечается становление нового неформального договора меэаду врачами и государством, согласно которому, инвестировав дополнительные финансовые средства в сферу охраны здоровья, государство начинает усиливать контроль над исполнением профессиональных обязанностей врачей. Выявлено, что профессиональная группа врачей сохраняет контроль над реализацией социального закрытия, но автономия и саморегуляции деятельности ограничены государством.

В третьей главе диссертационного исследования «Трансформация статуса и идеологии врачей» представлены результаты анализа глубинных интервью с врачами поликлиник, собранных автором (N= 40) и представителями медицинских ассоциаций (N= 7) за 2008-2012 гг., контент и дискурс-анализа двух российской газет за 2005-2011гг. («Известия», N= 267 и «Медицинская газета», N= 1548), вторичный анализ трех опросов о результатах реформирования системы здравоохранения.

В основе анализа интервью с врачами поликлиник и представителями медицинских ассоциаций лежит задача выявления установок информантов о последствиях реформ в системе здравоохранения и стратегии выстраивания отношений внутри профессионального сообщества, а также с государством и потребителями медицинских услуг. В результате были выявлены формы перераспределения власти и способы активизации властного ресурса профессионального статуса посредством практик взаимопомощи и конкуренции. В результате контент и дискурс-анализа были выявлены типы отношений, транслируемые государственными агентами и профессионалами, по отношению к способам регуляции профессии врача. Исследования СМИ позволяют оценить один из показателей профессионального статуса -публичную репутацию профессии врача. Вторичный анализ трех массовых

опросов был осуществлен для выявления динамики ключевых характеристик макроуровневой трансформации профессионального статуса для разных групп врачей поликлиники.

3.1. В первом параграфе - «Социальный статус врача поликлиники в условиях реформирования системы здравоохранения» рассматривается трансформация социального статуса врача поликлиники. Было выявлено, что медики, несмотря на реформы в системе здравоохранения, остаются неудовлетворенными своими положением и доходом, и им приходится прибегать к формальным и неформальным тактикам повышения экономического ресурса профессионального статуса. Показано, что реформа в системе здравоохранения усилила дифференциацию между разными группами врачебного персонала по уровню дохода и престижа, наблюдаемую на уровне профессиональных специализаций.

Наиболее выигрышное положение занимают врачи, входящие в число приближенных к администрации, а также ряд врачей-специалистов, оказавшиеся востребованными на рынке оказания платных медицинских услуг. Данные показывают, что узкие специалисты в два раза чаще (35,9%), чем терапевты (16,4%) имеют дополнительную занятость в негосударственном секторе здравоохранения. Они значительно чаще (55,5%) выражают желание устроиться в платные медучреждения, чем врачи-специалисты (35,2%). В связи с этим, ставится под сомнение транслируемое в СМИ мнение о том, что врачи-терапевты обладают большим экономическим ресурсом по сравнению с узкими специалистами. Определено, что практики взаимопомощи, получившие широкое распространение в поликлиниках, являются компенсаторным механизмом социальной защиты, когда государственные институты, в том числе система здравоохранения, не в состоянии оказывать социально-экономическую поддержку профессиональному сообществу. Выявлено, что престиж медицинской профессии имеет разные оценки в различных опросах. Опросы общественности до 2011 г. фиксировали высокий уровень престижа

профессии, однако в последние годы указывают на его падение и снижение доверия к медицинскому сообществу. В процессе исследования было выявлено, что падение престижа профессии врача, транслируемое общественностью, не характерно для ряда специальностей, таких как хирургия, гинекология и урология. В диссертационном исследовании формулируется вывод о том, что социальный статус врачей поликлиник характеризуется относительно низкими показателями экономического и властного ресурсов и неустойчивым уровнем престижа профессии в обществе. Группы врачей, оказавшиеся востребованными на рынке платных медицинских услуг, обладают большим доходом и престижем.

3-2- Во втором параграфе третьей главы - «Профессиональные идеологии врачей в реформировании системы здравоохранения» -представлены результаты анализа публичных дискурсов о реформировании системы здравоохранения и новых способах регуляции профессиональной деятельности врачей. Отмечается снижение доверия к представителям медицинской профессии, связанное с увеличением числа публикаций о врачебных ошибках, что приводит к более интенсивной аргументации в пользу необходимости государственного контроля над врачебной деятельностью (2007-2009). Вместе с тем, в конце 2000-х отмечается появление дискурса о необходимости обеспечить активную роль пациентов в процессе лечения. Однако, требования самих пациентов, заявленные их ассоциациями, другими институтами гражданского общества, остаются слабо озвученными в публичной сфере. Феномен защиты профессиональных интересов и необходимости саморегуляции сообщества врачей неоднозначно репрезентируются в профессиональных медицинских и общероссийских периодических изданиях. Лейтмотив, транслируемый общероссийскими периодическими изданиями, описывает требование к саморегуляции профессиональной деятельности как заявленное небольшой частью сообщества, маргинальной группой врачей, с которыми не соглашается основная часть российских медиков. Содержание публикаций в

«Медицинской газете» свидетельствует о широком обсуждении расширения саморегуляции в медицинском сообществе.

В ходе контент-анализа материалов специализированного СМИ выделяется два противоположных дискурса администраторов о необходимости и способах самоорганизации профессиональной деятельности. Первый из них связан с тем, что государство готово делать поступательные шаги в сторону внедрения практики саморегуляции, а отношения между государством и обществом понимаются в терминах партнерства. Второй дискурс предполагает, что идеи саморегуляции поддерживается маргинальной группой профессионального сообщества, с которой не соглашается основная часть российских медиков. В связи с этим, государство не готово возложить на медицинские ассоциации практику самоорганизации. На основе контент-анализа определено, что, согласно общественному мнению врачебного сообщества, профессиональная группа врачей в России слабо консолидирована и не сформулировала единой позиции о способах регуляции медицинской практики.

3.3. Третий параграф - «Профессиональные ассоциации врачей и их роль в защите интересов медицинского сообщества» - посвящен потенциалу российских медицинских ассоциаций как агента контроля над профессиональной деятельностью врачей. С опорой на дискурс-анализ СМИ, выявлено, что российские медицинские ассоциации сегодня представляют собой объединения профессионалов, которые пытаются решить разные задачи, слабо взаимодействуя между собой. Медицинские общества и их программы, целью работы которых является внедрение практики саморегуляции, мало известны среди врачей. Только 12,3% респондентов-медиков знакомы с крупнейшими медицинскими ассоциациями, отстаивающими интересы врачебного сообщества. Внутри медицинских обществ возникают конфликты, которые ставят под вопрос саму возможность существования организации. В рамках исследования были выявлены три типа отношений представителей ассоциаций к практике

саморегуляции. Согласно первому, она рассматривается как неотъемлемый элемент дальнейшего реформирования здравоохранения, а медицинское сообщество готово взять на себя функции по самоорганизации своей деятельности. Второй дискурс поддерживает саму идею о внутреннем контроле, но с опасением относительно результатов реализации этой практики в настоящий момент. Третий дискурс выступает за ограничение границ саморегуляции созданием комиссий по защите медицинского сообщества и внедрением практики страхования врачей от ошибок.

В Заключении диссертационного исследования приводятся основные выводы работы.

Список публикаций по теме диссертации:

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых научных окурналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ

1. Присяжнюк Д.И. Роль медицинских ассоциаций в процессе коллективной мобилизации врачебного сообщества // Вестник Поволжской академии государственной службы. № 2 (31). 2012. С.158-164 (объем 0,5 п. л.).

2.Присяжнюк Д. Получилось, как всегда? О реформировании государственной политики охраны здоровья // Журнал исследований социальной политики. Т. 8. № 3. 2010. С. 425-429 (объем 0,35 п. л.).

3. Присяжнюк Д., Собирай Е. Новые контуры социальных отношений в сфере профессиональной занятости// Социологические исследования. № 9. 2010. С. 138-140 (объем 0,2 п. л., личный вклад - 0,1 п. л.).

Другие работы, опубликованные автором по теме диссертации

4. Присяжнюк Д.И. Кто такие российские врачи? Динамика характеристик профессиональной группы// Тезисы докладов 3-й Международной научно-практической конференции студентов и аспирантов «Статистические методы

анализа экономики и общества» (15-16 мая 2012 г.) - Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», 2012. - С. 149151 (объем 0,2 п. л.).

5. Присяжнюк Д. Социальный статус врача поликлиники в условиях реализации национального проекта «Здоровье» // IX Международная научная конференция по проблемам развития экономики и общества/ Под. ред. Е.Г.Ясина. М.: Издательский дом Высшей школы экономики. Т.2. 2011. С. 31-39 (объем 0,5 п. л.).

6. Присяжнюк Д. Национальный проект «Здоровье» и динамика статусов медицинских специалистов и пациентов// Здоровье населения и национальные реформы: социально-антропологический анализ/ Под ред. В.Н. Ярской. М.: Вариант, ЦСПГИ, 2011. С. 62-90 (объем 1,5 п. л.).

7. Бендина О., Присяжнюк Д., Шаронова А. Информированность населения о реализации национального проекта «Здоровье»// Здоровье населения и национальные реформы: социально-антропологический анализ/Под ред. В.Н. Ярской. М.: Вариант, ЦСПГИ, 2011. С. 90-116 (объем 1,25 п.л., личный вклад - 0,6 п. л.).

8. Присяжнюк Д. Вызовы профессиональному статусу врачей в условиях реформы здравоохранения // Сборник научных статей аспирантов факультета экономики ГУ-ВШЭ, Вып. 3. -М.: ГУ-ВШЭ, 2010. С. 150-161 (объем 0,45 п. л.).

9. Присяжнюк Д. Медицинская профессия в условиях национальных реформ здравоохранения// Межвузовская научная конференция-семинар молодых ученых по результатам исследований в области психологии, педагогики и социологии: Сборник трудов: в 3 ч. 42 / Под общ. ред. Я.А. Максимова; Научно-инновационный центр. - Красноярск, 2010. - С. 115-116 (объем 0,2 п. л.).

10. Присяжнюк Д. И. Влияние национального проекта «Здоровье» на статус медицинских работников (на материалах кейс-стади поликлиник крупного

города) // Экономическая социология. Т. 10, № 4. 2009.С. - 72-83 (объем 1 п.л.).

И. Присяжнюк Д. Тендерные аспекты реализации национального проекта «Здоровье» // Национальные проекты и реформы 2000-х годов: модернизация социальной политики/ Научная монография под ред. Е.Р. Ярской-Смирновой и М.А. Ворона (Библиотека Журнала исследований социальной политики). М.: ООО «Вариант», ЦСПГИ, 2009. - С. 131-140 (объем 0,5 п.л.).

12. Присяжнюк Д. Рецензия на книгу: Переосмысливая управление профессионалами: Новые международные тенденции в здравоохранении/ под. ред. Э. Кульман, М. Сакс. - Bodmin.: MPG Books, 2008. - 248 р// Журнал исследований социальной политики. Т. 7., № 3. 2009. С. 425-429 (объем 0,3 п.л.).

13.Присяжнюк Д.И. Фигура исследователя в качественном исследовании// Современная социология в поисках новых методологических подходов и методов исследования: сборник научных материалов Всероссийской научной конференции, Самара, 16-17 мая 2008 года. - Самара: Изд-во «Универс-групп», 2008. - С. 259-264 (объем 0,3 п.л.).

Лицензия ЛР № 020832 от 15 октября 1993 г. Подписано в печать 27 сентября 2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № £>£> Типография издательства НИУ ВШЭ, 125319 г. Москва, Кочновский пр-д, д.З.

Оглавление научной работы автор диссертации — кандидата социологических наук Присяжнюк, Дарья Игоревна

Введение

ГЛАВА 1. Теоретические и методологические основания исследования профессиональных групп

1.1. Профессиональный статус врача в теоретических подходах социологии профессий

1.2. Трансформация профессии врача в условиях новой международной повестки дня систем здравоохранения

1.3. Концептуализация и операционализация понятия «трансформация профессионального статуса»

ГЛАВА 2. Динамика характеристик профессиональной группы врачей в условиях реформ системы здравоохранения

ГЛАВА 3. Трансформация статуса и идеологии врачей

3.1. Социальный статус врача поликлиники в условиях реформирования системы здравоохранения

3.2. Профессиональные идеологии врачей в реформировании системы здравоохранения

3.3. Профессиональные ассоциации врачей и их роль защите интересов медицинского сообщества

Введение диссертации2012 год, автореферат по социологии, Присяжнюк, Дарья Игоревна

такой массовой социальной группы, как врачи определяет актуальность исследования. Отдельное внимание в работе уделено комплексному анализу компонентов профессионального статуса врачей: экономического, властного и социального ресурсов. Речь идет о том, насколько профессиональной группе врачей удалось укрепить свое материальное положение, независимость от внешних форм контроля и социальный престиж в условиях реформирования системы здравоохранения. Анализ динамики профессионального статуса врачей осуществляется преимущественно на эмпирическом материале по опросам медиков, занятых в государственных муниципальных поликлиниках, поскольку национальные реформы были направлены, в первую очередь, на этот сектор здравоохранения.

Степень научной разработанности проблемы

Первые социологические идеи о профессиональных группах сформулированы в классических работах М.Вебера, Э.Дюркгейма, Т.Парсонса. Исследуя положение профессиональных групп в социальной структуре общества, М.Вебер видит их как статусные, внутренне солидарные образования, действующие в своих интересах, что осуществляется через практику социального закрытия (контроля на вход в профессию), которая позволяет профессиональной группе контролировать свои границы и пользоваться широкими социальными и культурными привилегиями. Функционалистская перспектива показывает профессию через выполняемую ею функцию по преодолению социальной дезинтеграции в обществе. Э.Дюркгейм понимает профессиональные группы как общественные институты, поддерживающие положительный социальный образец поведения. Врачи выступают представителями идеального типа профессии у Т. Парсонса, который рассматривает появление профессиональных групп как позитивное развитие социальной структуры капиталистического общества, поскольку профессионалы повышают степень социальной интеграции в обществе в целом.

Дж.Оллсоп, М.Сакс), процессах перераспределения властных отношений между представителями медицинской профессии (П.Кастел, И.Киркиатрин), стратегиях укрепления позиций профессионалов (Э.Кульман, Д.Фило). Отечественные социологи, работающие в этой проблематике, концентрируются на анализе социального статуса врачей (В.А.Мансуров, Е.Сало, О.В.Юрченко), аспектах социальной интеграции и самоорганизации профессионалов (И.Халий, Е.Мерсиянова), а также профессионализации новых видов занятости (П.В.Романов, Е.Р.Ярская-Смирнова), работая в русле неовеберианской социологии профессий.

B.А.Аникиным, Т.И.Заславской, Н.Е.Тихоновой, О.И.Шкаратаном, Г.А.Ястребовым. Существует немало работ (А.Е.Чирикова, В.А.Чернец,

C.В.Шишкин), в которых анализируются негативные последствия реформирования здравоохранения, например, неформальных платежей в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). В.Бочаров и Ю.Васькина поднимают проблему сохранения низкого дохода медицинского персонала в результате реализации национальных реформ. Несоответствие между официальной риторикой реформы и реализацией ее на практике в разных регионах России изучается И.Б.Кузнецовой-Моренко, Л.М.Мухарямовой, Р.Г.Петровой и Л.Н.Салахатдиновой. Ожидания и стратегии поведения населения в условиях реформирования системы здравоохранения исследуется Л.С.Шиловой. В большинстве социологических исследований авторы ставят перед собой задачи оценить последствия, которые реформы в системе здравоохранения оказали на отдельные элементы деятельности врачей.

Для достижения поставленной цели требуется решить следующие задачи:

2. Выявить динамику социально-демографических, социально-экономических и других характеристик профессиональной группы врачей в процессе модернизации системы здравоохранения.

7. Определить формы и характер сопротивления врачей контролю со стороны государства и рынка.

Объект исследования - врачи муниципальных поликлиник как профессиональная группа российского общества.

Предмет исследования - специфика и направления трансформации профессионального статуса врачебного персонала муниципальных поликлиник.

Ф.Джонсон, Э.Фрейдсон, А.Эбботт) и интерпретативного подходов (Г.Хыоджис, Э.Хыоз). Руководствуясь предпосылкой о высоком престиже медицинской профессии и доминирующей роли государства в контроле за профессиональной группой в недавней российской истории, мы стремимся учитывать также роль врачей как агентов внутригрупповых и социетальных изменений, определить характер изменения властных ресурсов профессионального статуса врачей в аспектах автономии, саморегуляции и социального закрытия, учитывая меняющееся соотношение сил и конфликты между профессионалами, государством, рынком и гражданским обществом, а также внутренние социальные смыслы происходящих изменений, формирующиеся в практических повседневных ситуациях и более широком контексте социальных отношений.

Эмпирической базой исследования послужили данные негосударственного лонгитюдного обследования домохозяйств «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения» (RLMS-HSE, НИУ ВШЭ, 2006-2011) опросов врачей «Медицинские учреждения и проблемы страхования» (Саратов, ЦСПГИ, 2004, N=200; Опрос 1); «Особенности трудовой мотивации врачей и влияние на нее национального проекта «Здоровье»» (Саратов, НИСП, 2007, N= 320; Опрос 2), «Престиж профессии врача в российском обществе» (Москва, НИУ ВШЭ, 2011, N=120; Опрос 3), а также данные государственной статистики о модернизации здравоохранения (2000-2010 гг.). Для выявления тенденций изменения социально-экономического и властного ресурсов профессиональной группы врачей муниципальных поликлиник в условиях реформирования системы здравоохранения использовались блоки переменных, отражающих динамику оплаты труда, удовлетворенности условиями труда, отношения к модернизации системы здравоохранения, способам ее регуляции. Количественный анализ проводился в программе SPSS на уровне описательной статистики.

Рассмотрение тактик укрепления профессиональных позиций и их социальных смыслов, формирующихся в повседневности врачей и их интерпретация в меняющемся контексте профессиональной группы стали возможными благодаря серии качественных интервью, проведенных диссертантом с медицинским персоналом (терапевты, врачи-специалисты, средний медицинский персонал), администрацией поликлиник и пациентами в ЛПУ г. Саратова и районных центров Саратовской области (40 интервью, 2008-2012 гг). Для выявления стратегий коллективной мобилизации профессионального сообщества врачей были собраны и проанализированы качественные интервью с представителями медицинских ассоциаций и профсоюзов в Саратове и Москве (2012, N=7).

Исследование включает также комплексный анализ публичных дискурсов о способах регуляции профессии врача. Выявление этих дискурсов базируется на результатах количественного и качественного контент-анализа материалов СМИ (сплошная выборка 2005-2011, «Известия», N= 267; «Медицинская газета», N= 1548). В качестве единиц счета выступали газетные публикации (общее число единиц анализа -1815).

Научная новизна диссертации

- выявлено углубление неоднородности профессиональной группы врачей поликлиник России по социально-экономическим, социально-демографическим и другим характеристикам в разрезе профессиональной и региональной специфики, которое происходило в условиях реформирования системы здравоохранения 2000-х годов;

- на основе анализа данных количественных опросов и качественных интервью выявлено падение социального статуса врачей поликлиник по показателям экономического, социального и властного ресурсов;

- в результате анализа количественных опросов и качественных интервью выявлены противоречия стратегий социального закрытия и поддержания автономии;

- по результатам дискурс-анализа и контент-анализа публикаций в общероссийском и специализированном СМИ зафиксирован рост требований к саморегуляции со стороны профессиональной группы врачей на фоне воспроизводства патерналистского характера государственной политики; на основе контент-анализа публикаций общероссийского и специализированного печатных СМИ выявлен конфликт дискурсов о необходимых формах контроля над деятельностью врача при высокой степени разнородности мнений внутри врачебного сообщества;

- по результатам анализа глубинных интервью предложена типология микроуровневых стратегий повышения профессионального статуса врачей поликлиник.

Гипотезы:

1 .Международные требования к реформированию систем здравоохранения предполагают усиление тенденций к регуляции отрасли «снизу» - со стороны профессионального сообщества и потребителей медицинских услуг. Однако, в России наблюдается модель регуляции «сверху», когда государство остается основным агентом контроля над деятельностью профессиональной группы.

2. Стратегии сопротивления контролю и отстаивание своей автономии по отношению к государству и рынку активизируются на уровне крупных российских ассоциаций, но характеризуются противоречивостью установок по отношению к способам организации действий. Тактики сопротивления пронизывают микроуровень повседневной организации врачебной деятельности и представлены широким репертуаром неформальных практик.

3. Профессиональный статус врачей поликлиник является рассогласованным. Усиление дифференциации подгрупп врачей поликлиник по характеристикам их профессионального статуса в процессе реформирования системы здравоохранения 2000-х гг. сказывается на недоукомплектованности поликлиник кадрами и, как следствие, снижении качества медицинской помощи.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что полученные результаты позволяют глубже понять динамику профессиональной структуры российского общества, а также способствует формированию комплексного представления о трансформации профессионального статуса и углублении неоднородности группы врачей муниципальных поликлиник в условиях реформирования российской системы здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

1) На основании анализа государственной статистики выявлено углубление неоднородности профессиональной группы врачей поликлиник по социально-экономическим, социально-демографическим и другим характеристикам, которое усиливается в условиях реформирования системы здравоохранения 2000-х годов, и проявляется на уровне профессиональных специализаций и отдельных регионов России.

2) На основании анализа данных количественных опросов и качественных интервью выявлено падение социального статуса врачей поликлиник, который характеризуется относительно низкими показателями экономического, властного ресурсов и неустойчивым уровнем престижа профессии в обществе.

3) На основании анализа нормативных документов, данных количественных опросов и качественных интервью выявлено, что в условиях реализации национального проекта «Здоровье» государство усиливает внешний контроль над системой здравоохранения, выраженный в создании специальных проверяющих комиссий и внедрении обязательных стандартов оказания медицинской помощи. Проведенный анализ доказывает, что государственный контроль оказывается формальным, что позволяет врачам поликлиник сохранить относительно высокую степень профессиональной автономии и контроля над осуществлением практики социального закрытия. Однако, практика коллективного отстаивания профессиональных интересов пока слабо реализуется в медицинском сообществе в 2000-х гг.

4) Определены изменения отношений между государством и профессиональной группой врачей в условиях реформирования системы здравоохранения 2000-х гг., характеризующиеся противоречием между сохранением государственного патернализма, с одной стороны, и ростом риторики о снижении внешнего контроля над системой здравоохранения, с другой.

5) На основании результатов проведенного контент-анализа публикаций в общероссийском и специализированном СМИ выявлены три дискурса о необходимых формах контроля (государственного, рыночного и профессионального) над деятельностью врача. Доказано, что в медицинском сообществе в 2000-х гг. сохраняется слабая степень консолидации по вопросу о способах контроля над профессиональной деятельностью.

6) По результатам анализа качественных интервью предложена типология микроуровневых стратегий повышения профессионального статуса врачей поликлиник, включающих неформальные способы совладения с новыми институциональными правилами игры в системе здравоохранения и стратегии взаимоконвертации экономического, социального и властного капиталов профессиональной группы.

Апробация исследования

Результаты, полученные в рамках исследования, были представлены на следующих научных мероприятиях:

3. IX Международная научная конференция по проблемам развития экономики и общества (Москва, ГУ ВШЭ, 6-8 апреля 2010). Доклад «Социальный статус врача поликлиники в условиях реализации национального проекта «Здоровье»».

8.6-ая Научно-практическая конференция памяти А.О. Крыштановского (Москва, НИУ ВШЭ, 1-3 февраля 2012 г.). Доклад (в соавторстве) «Особенности профессионализации врачей ортодоксальной и неортодоксальной медицины в условиях реформ системы здравоохранения».

11. The 7th Interim Meeting ESA RN19 Sociology of Professions: Profession and Social Inequalities (Хельсинки, Университет Хельсинки, 24-26 мая 2012). Доклад "The transformation of medical profession in the condition of contemporary reforms in the healthcare system". А

Заключение научной работыдиссертация на тему "Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения"

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реформирование российской системы здравоохранения в 2000-х гг. было направлено на повышение качества и доступности поликлинической медицинской помощи для населения. Предполагалось, что дополнительные экономические стимулы позволят решить основные проблемы в отрасли: неукоплектованность медучреждений кадрами, высокий уровень совместительства и неформальные платежи. В диссертационной работе мы определили, каким образом реформы в системе здравоохранения повлияли на материальное положение, степень независимости от внешних форм контроля и социальный престиж представителей медицинской профессии, иными словами, профессиональный статус врачей поликлиники.

В результате исследования мы пришли к следующим выводам:

Риторика неолиберальных реформ в российской системе здравоохранения направлена на включение профессиональной группы врачей в процессы регуляции отраслью. В реальности снижение доверия, отсутствие сплоченности медицинского сообщества обусловили сохранение чрезмерного государственного контроля в системе здравоохранения.

В российском и специализированном СМИ были выявлены дискурсы о способах контроля в системе здравоохранения: государственного патернализма, борьбы профессионалов за отстаивания своих интересов и необходимости включения пациента в процесс лечения и оценку медицинской помощи. Было выявлено снижение авторитета профессии врача в связи с ростом числа публикаций о медицинских ошибках, что вызвало усиление дискурса внешнего контроля над системой здравоохранения.

В условиях реализации национального проекта «Здоровье» государство усиливает внешний контроль над системой здравоохранения, выраженный в создании специальных проверяющих комиссий и внедрении обязательных стандартов оказания медицинской помощи. Проведенный анализ доказывает, что государственный контроль оказывается формальным, что позволяет врачам поликлиник сохранить относительно высокую степень профессиональной автономии и контроля над осуществлением практики социального закрытия. Однако, практика коллективного отстаивания профессиональных интересов пока слабо реализуется в медицинском сообществе в 2000-х гг.

Перспективы профессионализации «снизу» усложняется разобщенностью профессионального медицинского сообщества, которое не выработало единую позицию о способах регулирования в системе здравоохранения. Мы вскрыли три типа отношений относительно практике саморегуляции, сложившиеся в медицинской профессии. Согласно первому, она рассматривается как неотъемлемый элемент дальнейшего реформирования здравоохранения, а медицинское сообщество готово взять на себя функции по самоорганизации своей деятельности. Второй дискурс поддерживает саму идею о внутреннем контроле, но с опасением относительно результатов реализации этой практики в настоящий момент. Третий дискурс выступает за ограничение границ саморегуляции созданием комиссий по защите медицинского сообщества и внедрением практики страхования врачей от ошибок. Медицинское сообщество формулирует несколько проблем, которые необходимо решать для внедрения практики саморегуляции: обязательное членство врачей в медицинских ассоциациях, повышение престижа и, соответственно, доверия к профессиональной группе, консолидация врачебного персонала.

В результате реформ в системе здравоохранения наблюдается рост дифференциации групп врачей по социально-экономическому положению и социальному престижу профессии. Социальное расслоение отмечается на уровне специальностей и регионов. Социальный статус врача поликлиники является неустойчивым и характеризуется низким уровнем экономического и властного ресурсов и снижением социального престижа для большинства медицинских специальностей.

Стратегии сопротивления контролю и отстаивание своей автономии по отношению к государству и рынку слабо проявляются на макроуровне, однако широко распространены на микроуровне и наблюдаются в повседневных практиках врачей поликлиник. Тактики, используемые врачами на микроуровне, направлены на нивелирование негативных последствий реформирования системы здравоохранения. В первую очередь, неформальные стратегии врачей поликлиники ориентированы на повышение экономического капитала и поддержание автономии медицинской деятельности.

Список научной литературыПрисяжнюк, Дарья Игоревна, диссертация по теме "Социальная структура, социальные институты и процессы"

1. Аберкромби Н., Хилл С., Тернер Б.С. Социологический словарь/ Под ред. С.А. Ерофеева. Москва: «Экономика». 2004.

2. Абрамов Р.Н. Российские менеджеры: социологический анализ становления профессии. М.: КомКнига, 2005.

3. Абрамов Р.Н. Профессиональный комплекс в социальной структуре общества (по Парсонсу)// Социс. 2005. № 1. С. 54-66.

4. Абрамов Р.Н. Социологические интерпретации профессий Р. Дингуэлла: к пониманию англо-саксонской традиции исследования занятий // Профессиональные группы: динамика и трансформация / Под ред. В.А. Мансурова. М.: Изд-во Института социологии РАН, 2009.

5. Акопян A.C., Тихомиров A.B. Критерии оценки концепций реформирования здравоохранения// http://www.rmass.ru/

6. Александрова Е.С. Принципы ценообразования в медицине: попытка социологического анализа на примере неформальных денежных платежей в государственной стоматологии г. Москвы// Экономическая социология. 2006. Т. 7. № 5. С. 73.

7. Аникин В.А. Социально-профессиональная структура России: методология и тенденции. Профессиональные группы в современном обществе: динамика и трансформация. - М. Ин-т социологии РАН. 2009.

8. Аронсон П. Утрата институционального доверия в российском здравоохранении// Журнал социологии и социальной антропологии. 2006. Том IX.2 (35)

9. Арустомян Г.Н. Опыт Франции по реформе системы управления качеством медицинской помощи// Управление здравоохранением. № 30. 2011. С. 58-71.

10. Ю.Ашкеров АЛО. Антропология и экономика обмена// Социологический журнал. 2001.№3.

11. П.Бабко Н. В., Ореховский П. А. Реформы здравоохранения в постсоветской России: прошлое и будущее.www.anoufriev.ru/index.php

12. Бару Р.В. Коммерциализация и государственное здравоохранение в Индии: смена ценностей и ориентиров// БРЕИС). №7.2007. С.149-163.

13. Бартон К. Здравоохранение в период позднего сталинизма и дух послевоенного государства благоденствия, 1945-1953 гг.//Журнал исследований социальной политики. 2007. Т. 5. № 4. С. 541-558.

14. Беляева Ж.А. Взаимоотношения «врач-пациент»: социальные аспекты// Современный город: повседневность и экстремальность: сборник научных трудов по материалам Всероссийской научно-практической конференции. Саратов: Сарат. гос. тех. ун-т, 2006.

15. Бергер П., Лукман Т. Социальное конструирование реальности. Трактат по социологии знания. М.: «Медиум», 1995.

16. Бочаров В.Ю., Васькина Ю.В. Сравнительный анализ уровня жизни медицинских и педагогических работников в ходе реализации национальных проектов// Журнал исследований социальной политики, Т. 6, № 3. 2008.

17. В России повысился престиж профессии врача// http://www.iobsmarket.ru/?getpage=239&contentid::=l 5396404

18. В ряде поликлиник Ярославля очередь к узким специалистам занимают в 5 утра// ИА ЯЕОМиМ http://www.regnum.ru/news/969647.html

19. Вебер М. Класс, статус и партия/ Социальная стратификация/ Отв. ред. С.А. Белановский. Вып. 1. М., 1992.

20. Волков М.В., Леменев Л.М. Научные медицинские общества СССР/Под ред. М.В. Волкова. М.1972.

21. Волкова Т.И. Материальное положение земского медицинского персонала в начале XX века//Ярославский педагогический вестник. Т.1. № 4. 2010. С. 46.

22. Гофман А.Б. Социология Эмиля Дюркгейма. Приложение/ Дюркгейм Э. Социология. Ее предмет, метод, предназначение. М.: Канон, 1995.

23. Гофман И. Представление себя в повседневной жизни/пер. с англ. А.Д. Ковалева; Ин-т социологии РАН и др. М.: Кучково поле, 2000.-303 с.

24. Григорьева Н.С., Чубарова Т.В. Социальная политика: тендерный аспект.- М.: Издательство «Олита», 2004.

25. Димески Б., Потоска А., Пановска-Боскоска В. Реформа здравоохранения в Республике Македония: история и современное состояние//Управление здравоохранением. № 30. 2011. С. 39-58.

26. Дюркгейм Э. О разделении общественного труда/ Пер с фр А.Б. Гофмана, примечания В.В. Сапова. М.: Канон, 1996.

27. Кириллов С. О русской интеллигенции//Сборник статей международной конференции http://lib.ru/PQLITOLOG/kirilov.txt with-big-pictures.html

28. Корхова И.В. О статистике здоровья и здравоохранения в России//Управление здравоохранением. № 23. 2009.

29. Кулькова В.Ю., Мухарямова Л.М.Новые подходы, старые проблемы: формирование стратегии реформирования регионального здравоохранения//Управление здравоохранением. № 24. 2009. С.44-54.

30. Мансуров В. А, Юрченко О. В. Конструирование новых статусных позиций в процессе профессионализации// Модернизация социальной структуры российского общества / Отв. ред. З.Т. Голенкова. М.: Институт социологии РАН, 2008. С. 139-156.

31. Мансуров В. Российские врачи: тендерный аспект// Профессии, doc. Социальные трансформации профессионализма: взгляды снаружи,взгляды изнутри/Под редакцией Елены Ярской-Смирновой, Павла Романова. М.: ООО «Вариант», ЦСПГИ, 2007.

32. Мансуров В.А., Юрченко О.В. Перспективы профессионализации российских врачей в реформирующемся обществе// Социологические исследовании. 2005. № 1.

33. Марчукова С.М. Медицина в зеркале истории. www.bibliotekar.ru/421 /index.htm

34. Медицина и права человека. М. Прогресс, 1992.

35. Мерсиянова, И.В. Самоорганизация и проблемы формирования профессиональных сообществ в России / И. В. Мерсиянова, А. Ф. Чешкова, И. И. Краснопольская ; Нац. исслед. ун-т «Высшая школа экономики». — М.: НИУ ВШЭ, 2011.

36. Мирский М.Б. Медицина России в XVI-XIX вв. М., 1996.

37. Мансурова. M.: Изд-во Института социологии РАН, 2007. - С. 117-121.

38. Определены самые престижные профессии// Взгляд http://vz.ru/society/2007/9/22/l 10521 .html49.0т традиций к инновациям: реформы здравоохранения в современном мире/ В.А.Садовничий, Н.С.Григорьева, Т.В.Чубарова. -Москва: Экономика. 2012.

39. Официальный сайт Министерства Здравоохранения и социального развития РФ. www.mzsrrf.ru51 .Официальный сайт Российской медицинской ассоциации. http://www.rmass.ru/

40. Плавинский С. Осознала ли медицина свои пределы? К 30-летию «Медицинской Немезиды» Айванна Иллича// Отечественные записки. №1. 2006.

41. Престиж профессии врача в России низкий// Трибуна общественной палаты. РФ http://top.oprf.ru/news/5605.html

42. Принудительного распределения студентов-медиков не будет//Медицинское обозрение www.mosedu.ru/manager/news/news detail.php?ID=:28438

43. Приоритетный национальный проект «Здоровье»: ответы на Ваши вопросы// Совет при президенте России по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политики http://www.rost.ru/faq/2006/12/010000 6918.shtml

44. Присяжнюк Д. Получилось, как всегда? О реформировании государственной политики охраны здоровья // Журнал исследований социальной политики. Т. 8. № 3. 2010. С. 425-429.

45. Присяжнюк Д., Собирай Е. Новые контуры социальных отношений в сфере профессиональной занятости// Социологические исследования. № 9. 2010.

46. Присяжнюк Д. Влияние национального проекта «Здоровье» на статус медицинских работников (по материалам кейс-стади поликлиник крупного города)// Экономическая социология. Т. 10, № 4. 2009-С. 72-83.

47. Присяжнюк Д. Рецензия на книгу: Переосмысление управления профессионалами. Интернациональные направления вздравоохранении/ под. ред. Э. Кульман, М. Сакса. Bodmin.: MPG Books, 2008 - 248 р// Журнал исследований социальной политики. Т. 7., № 3. 2009.

48. Присяжнюк Д. Вызовы профессиональному статусу врачей в условиях реформы здравоохранения// Сборник научных статей аспирантов факультета экономики ГУ-ВШЭ, Вып. 3. М.: ГУ-ВШЭ, 2010. С. 150-161.

49. Присяжнюк Д. Практики кооперации врачей в условиях реформ системы здравоохранения// Материалы всероссийской научной конференции молодых ученых: «Человек в мире культуры: культура повседневности»: сборник научных трудов. Екатеринбург, 2011.

50. Присяжнюк Д. Информированность населения о реализации национального проекта «Здоровье»// Здоровье населения и национальные реформы: социально-антропологический анализ/Под ред. Засл. деят. науки России В.Н. Ярской-Смирновой. М.: Вариант, ЦСПГИ, 2011.

51. Радаев В.В. Стратификационный анализ постсоветской России: неовеберианский подход /Бутенко И.А. (отв. ред.). Способы адаптации населения к новой социально-экономической ситуации в России. Выпуск XI, М.: Московский общественный научный фонд, 1999.

52. Реализация нацпроекта «Здоровье»// Российская газета (Москва) от 13.11.2007. www.roszdravrf.m/266/508/526/527

53. Ржаницина JI.C. Социальная и тендерная составляющая проекта трехлетнего федерального бюджета (2008-2010 гг.). Данные Информационного портала «Женщина и Общество», www.owl.ru

54. Ржаницына JI.C. Национальные проекты, их влияние на решение социальных и тендерных проблем в России. Данные Информационного портала «Женщина и Общество»

55. Ритцер Дж. Современные социологические теории. 5-е изд. — СПб.: Питер, 2002. —: ил. — (Серия «Мастера психологии»).ISBN 5-31800687-6.

56. Романов П., Щебланова В., Ярская-Смирнова Е. Репрезентации женщин-террористок: дискурсивные модели СМИ / П. Романов,

57. В. Щебланова, Е. Ярская-Смирнова // Научные проблемы национальной безопасности России: Межвуз. сб. науч. трудов / Под ред. A.A. Понукалина. Саратов: Юл, 2003. - С. 134-153.

58. Романов П., Ярская-Смирнова Е. Антропологические исследования профессий// Антропология профессий: Сб. науч. ст./ Под ред. П.В. Романова и Е.Р. Ярской-Смирновой. Саратов: Центр социальной политики и тендерных исследований: Изд-во «Научная книга», 2005.

59. Романов П.В., Ярская-Смирнова Е.Р. Мир профессий: пересмотр аналитических перспектив// Социологические исследования. № 8. 2009.

60. Романов П.В., Ярская-Смирнова Е.Р. Три типа знания в социологии профессий// Социальная динамика и трансформация профессиональных групп в современном обществе/ Под. ред. В.А. Мансурова. -М.: Изд-во Института социологии РАН, 2007.

61. Росздравназдор изучил отношения врачей к изменениям в российском здравоохранении// ЬЦр://теёроПа1.ги/те0поуо511/соф/2007/09/26/ро1е/

62. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Отв. ред. C.B. Шишкин. — М.: Независимый институт социальной политики, 2008. — С. 84. ISBN 978,5'903599'05'9

63. Рыбина JI. «Я отоларинголог. Стаж 43 года. Зарплата на руки 6800 рублей»//Новая газета. № 46. 2012.

64. Рылов А. Какие врачи, такое и здравоохранение//Врачи и общество. № 13-14. 2011.

65. Рэдклифф-Браун А.Р. Структура и функции в примитивном обществе. Очерки и лекции. Пер. с англ. М.: Издательская фирма «Восточная литература» РАН, 2001

66. Сакс М., Олсоп Дж. Социология профессий: государство, медицина и рынок в Великобритании. Доступно по адресу: www.ecsocman.edu.ru/db/msg/30074.html

67. Самые востребованные врачебные профессии в России// РБК. Рейтинг http://rating.rbc.ru/article.shtml72010/06/18/32851496

68. Свою работу считают престижной 67% медработников// http://www.superiob.ru/community/life/46686/

69. Средняя зарплата в России по областям в 2011 году// http://www.moiazarplata.ru/

70. Тихонова Н.Е. Социальная стратификация в современной России. Опыт эмпирического анализа. М.: Институт социологии РАН, 2007. -292 с.

71. Топ-5 востребованных профессий в области медицины// http://www.ucheba.ru/vuz-spec/11280.html

72. Традиционная медицина: политика и практика профессионализации// Под ред. Е.Р. Ярской-Смирновой. М.: ООО «Вариант», ЦСПГИ, 2011. 212 с.

73. Трудоустройство и профобучение: состояние и перспективы// Официальный сервер Правительства Москвы. Доступно по адресу: www.mos.ru .

74. Устеленцев A.M. Основы реформирования первичной медико-санитарной помощи Доступно по адресу: boyrskymail 15 .com/press/organ.htm

75. Фуко M. Рождение клиники. М.: Смысл, 1998. -- С. 54. ISBN 589357-030-8

76. Фукуяма Ф. Доверие: социальные добродетели и путь к процветанию: Пер. с англ. / Ф. Фукуяма. — М.: ООО «Издательство ACT»: ЗАО НПП «Ермак», 2004. — 730 с.

77. Халий И.А. Профессиональная самоорганизация в виртуальном пространстве: работники скорой медицинской помощи в поисках солидарности // Россия реформирующаяся. Ежегодник / Отв. Ред. М.К. Горшков. Вып.7. - М.: Институт социологии РАН, 2008. С. 406-425.

78. Хачатрян Т.С. Кадровые ресурсы здравоохранения республики Армения в современных условиях// Управление здравоохранением. №23.2009. С. 56-64.

79. Ходов JI.C. Реформа обязательного медицинского страхования в ФРГ: дизайн 2009// Управление здравоохранением. № 24. 2009. С. 61-68.

80. Хьюз Э. Социальная роль и разделение труда (пер. Николаева В.Г.)//Социологические исследования. №8. 2009 с.46-52

81. Хьюз Э. Исследование занятий// Социология сегодня: проблемы и перспективы. М.: Прогресс, 1965.

82. Хьюз Э.Ч. Ошибки на работе//Журнал исследований социальной политики. Т. 6, № 3. 2008.

83. Шилова JI.C. Оценка пациентами услуг первичной медицинской помощи (в Липецкой и Тюменской областях)// Журнал исследований социальной политики, Т. 6., № 3. 2008. С. 357-384.

84. Шишкин C.B. Стратегии трансформации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи// SPERO. № 7.2007.

85. Шишкин C.B. Формальные и неформальные правила оплаты медицинской помощи// Мир России. 2003. T. XII. № 3. С. 126-127.

86. Щепанская Т.Б. Антропология профессий//Журнал социологии и социальной антропологии. 2003. T.VI. №1 (21).

87. Щепанская Т.Б. Антропология профессий//Журнал социологии и социальной антропологии. 2003. T.VI. №1 (21).

88. Шкаратан О.И. Куда идет Россия? Трансформация социальной сферы и социальная политика / Под общ, ред. Т.Н. Заславской. М.: Дело, 1998.

89. Шкаратан О.И., Ястребов Г.А. Социально-профессиональная структура населения России. Теоретические предпосылки, методы и некоторые результаты повторных опросов 1994, 2002, 2006 гг. // Мир России. T.XVI, № 3, 2007

90. Щербакова Е. Межотраслевые и межрегиональные различия в заработной плате около 5,5 раза// Демоскоп Weekly. № 321-322.2008.

91. Электронная версия газеты «Вечерний Новосибирск». Не деньгами едиными, www.vn.ru/16.02.2007/society/84312

92. Ярская Смирнова Е.Р., Романов П.В. Социальная антропология. Серия «Высшее образование» - Ростов н/Д: «Феникс», 2004. - С. 92.

93. Abbott A. The sociology of work and occupation//Annual review of sociology. Vol. 19. 1993. 187-209 p.

94. Allsop J., Mulcahy L. Regulating Medical Work: Formal and Informal Controls. Buckingham: Open University Press, 1996.

95. Becker H. The Nature of a Profession. Education for the Professions. Chicago: National Society for the Study of Education. 1962.

96. Becker G. The economics of discrimination. Chicago: University of Chicago Press. 1971

97. Bergmann B. Occupational segregation, wages and profits when employers discriminate by wage or sex// Eastern Economic Journal (Stores, CT), Vol. 1974

98. Braude L. Professional autonomy and the role of layman// Social forces. Vol. 39. № 3. 1961. P.297-301.

99. Busse R., Riesberg A. Healthcare systems in transitions-Germany. European Observatory on Health Systems and Policies. Copenhagen: Vol. 6, No. 9. 2004

100. Calnan M., Gabe J. the restrafication of the primary medical care in England? The new sociology of healthcare service/ Ed. by J. Gabe and M. Calnan. Oxon.: Routledge, 2009.

101. Cant S. Mainstream marginality: "non-orthodox" medicine in the "orthodox" health service. Sociology of health service/ Ed. by J. Gabe a and M. Calnan. Abingdon: Oxon. 2009. P. 177-201.

102. Castel R. The Roads to Disaffiliation: Insecure Work and Vulnerable Relationships // International Journal of Urban and Regional Research. Vol. 24, Issue 3. P. 519-535

103. Dobson S. Changing forms of the managerialism in the NHS: hierarchies, markets and networks//The new sociology of healthcareservice/ Ed. by J. Gabe and M. Calnan. Oxon.: Routledge, 2009. P. 3756.

104. Elston M. Remaking the trustworthy medical professionin twenty-first century Britain? The new sociology of healthcare service/ Ed. by J. Gabe and M. Calnan. Oxon.: Routledge, 2009.

105. Esland, G., Salaman G.The Politics of Work and Occupations. Toronto: University of Toronto Press. 1980.

106. Evetts J. Reinterpreting professionalism: as a discourse of social control and occupational change // Svensonl L., Evetts J. (eds) Conceptual and Comparative Studies of Continental and Anglo-American Professions. Goteborg: Goteborg University, 2003.

107. Freidson E. The Professional of Medicine. New York: Mead and Company. 1970.

108. Goldthorpe J., Lockwood D., Bechhofer F, Piatt J. The Affluent Worker in the Class Structure. Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1969

109. Goldthorpe J.H. Social Mobility and Class Structure in Modem Britain. -Oxford: Clarendon Press, 1980. 310 p.

110. Harris Z. Discourse analysis / Z. Harris // Lanquage. Vol. 28. № 1. 1952

111. Harrison S., Smith C. Trust and moral motivation: redundant resources in health and social care?// Policy and politics. 32. 2004. P. 371-386.

112. Iarskaia-Smirnova, Romanov P. Culture matters: integration of folk medicine into healthcare in Russia// Rethinking professional governance. International directions in healthcare/Edited by E. Kuhlmann, M. Saks. -Bodmin.: MPG Books, 2008.-P. 141-155

113. Johnson T. Professions and power. London: Macmillan. 1972.

114. Kirkpatrick I. Introduction: Professions and Organizations — a Conceptual Framework // Sociology. Vol. 59. No. 4. 2011. P. 389^105

115. Larson M.S. The Rise of Professionalism: Sociological Analysis. Berkeley: University of California Press. 1977

116. Macdonald, K. The sociology of professions. London: Sage. 1995.

117. Millerson G.L. The Qualifying Association. London: Routledge & Kegan Paul, 1964; Greenwood, E. Attributes of a Profession // M. Zald (ed.) Social Welfare Institutions. London: Wiley, 1965. P. 509 523.

118. Newby H., Bell, Rose D., Saunders P. Property, Paternalism and Power: Class and Control in Rural England. -London: Hutchinson, 1978

119. Noordegraaf M. Remaking Professionals? How Associations and Professional Education Connect Professionalism and Organizations // Current Sociology. 2011. Vol. 59. No. 4. P. 465^88.

120. Rechel B. et al. The health care workforce in Europe. Learning from experience// European Observatory on Health Systems and Policies. World Health Organization. 2006.

121. Reskin B., Roos P. Job Queues, Gender Queues: Explaining Women's Inroads into Male Occupations Philadelphia. Pa.: Temple University. 1990.

122. Rethinking professional governance. International directions in healthcare/Edited by E. Kuhlmann, M. Saks. Bodmin.: MPG Books, 2008.

123. S a k s M. The Wheel Turns? // Professionalisation and Alternative Medicine in Britain//Journal of Interprofessional Care. № 13 (2). 1999. P. 129—138

124. Structured Social Inequality: A Reader in Comparative Social Stratification/Ed. by C. Heller. New York; London: Macmillan, 1969. P. 51-104

125. The world health report 2006: working together for health// World Health Organization. 2006.

126. Werner M. Towards a phenomenological ethics: ethos and the life-world. State University of New York Press, 1992.1. Список источников данных:

127. Алма-Атинская декларация/ Принята Международной конференцией по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, 12 сентября 1978 года// http ://www.un. org/ru/documents/decl conv/decl arati ons/almaata7 8. shtm 1

128. База данных об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах РФ http://zdrav.socpol.ru

129. Ведомости съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. №33. Ст. 1318

130. Данные ежегодного отчета Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения» (2000-2010 гг).

131. Мадридская декларация о профессиональной автономии// http://wwrw.anoufriev.ru/index.php?id=617

132. Материалы опроса ВЦИОМ «Работа моей мечты» от 29.05.2008 www.wciom.ru

133. Материалы опроса ВЦИОМ «Рейтинг удовлетворенностью профессией» от 31.01. 01.02. 2009 www.wciom.ru

134. Направления, основные мероприятия и параметры приоритетных национальных проектов на 2007 год. Протокол № 16 от 21 февраля 2007 г. www.rost.ru

135. Об утверждении Положения "О порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности". ПРИКАЗ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 19.12.94 №286

136. Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации// Российская газета: http://www.rg.ru/2007/03/23/medpomosh-reglament-dok.html электронный ресурс.

137. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) N 570н. от 12 апреля 2008 г. Зарегистрирован в Минюсте РФ 15 апреля 2008 г. N 11539

138. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 28 июля2010 г. N 570н. Зарегистрирован в Минюсте РФ 31 августа 2010 г. Регистрационный N 18327

139. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 1 апреля2011 г. N 260н от 1 апреля 2011 г.