автореферат диссертации по философии, специальность ВАК РФ 09.00.08
диссертация на тему: Проблемы биоэтики и их специфика в развивающихся странах

Полный текст автореферата диссертации по теме "Проблемы биоэтики и их специфика в развивающихся странах"

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЙ НАУК ИНСТИТУТ ФИЛОСОФИИ

Р Г 6 Од пРавах рртошюи

КШИК Ввдкай

ПРОЕМЫ БИОЭТИКИ К ИХ ШЩ№Ю. В РАЗВШАЩШШ СТРАНАХ

Специальность 09.00.00 - философски вопроса

эсте^твознанш и техники

АВТОРЕ0ЕРА Г

диссертация на ссасканиз учаяой степени кандидата фшюсофзккк наук

Москве - 1994

Работа выполнена в лаборатории аксиологии познания и этика науки Института философии Российской Академии Наук.

Научный руководитель - доктор философских наук,

профессор Б.ГЛОДИН

Официальные ошоненж: доктор философских наук

А.Я.ШАНШКИН

кандидат философских наук СТ.В.СШННОВА

Ведущая организация - кафэдра философии 3-го Москов-окого медицинского института

Защита состоится 1994 г. в

__ часов на заседании Специализированного Совета Д 002.29.03

по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора философских наук при Институте философии РАН по адресу: 121019, Москвас Волхонка,, 140

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института философий РАН.

Автореферат разослан

1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

кандидат философских наук Л.П.КВДЩЕШГО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Обращение к теме "Проблеш биоэтики и их специфика в развивающихся странах" обусловливается рядом причин гносеологического , социального и мировоззренческого характера. Современная ситуация сложна и противоречива. Беспрецедентный динамизм социально-экономического и культурного развития, ломка прежних духовных устоев, трудные пути укрепления новых идей и практик.., Все это радикально пробледатизирует многие основополагающие принципы в различных сферах человеческой деятельности и общения. Что приводит к актуализация, наряду с другими вопросами, проблем биоэтики как своеобразного синтеза естественнонаучных в гуманитарных знаний о человеке и области практического использования этих знаний.

Одним из самых острых вопросов, требующих, на наш взгляд, первоочередного рассмотрения, является постановка проблем биоэтики в развивающихся странах о точки зрения специфики и перспектив их реыения.

Мир развивающихся стран велик и неоднороден. Он может быть разделен на группы государств, отличающихся друг от друга уровнем экономического развития, социально-политическим устройством, религиозной ориентацией населения и т.д. Тем не менее можно назвать общие черты в развитии этих стран (тенденции политической и религиозной жизни, характеристики демографической ситуации, особенности образовательных программ, показатели обеспечения населения медицинской помощью и др.), определяющие их роль в экономической, политической и культурной динамике современного мира. Названные показатели обрисовывают пространство постановки и решения биоэтических вопросов, естественным образом связанных с правами человека на жизнь и здоровье, охрану того и другого. Взаимозависимость стран разного уровня развития друг от друга одновремэнно превращает этот вопрос в проблему ответственности каждого члена мирового сообщества за вдейноэ и практическое участие в биоэтическом движении.

Природа биоэтических проблем, естественнонаучные и философ-ско-теологические предпосылки формирования биоэтики, соотношение общего и особенного в постановке й решении этих проблем в контексте стран развивающегося мира и составляет основное содержание данной диссертации.

Степень разработанности проблеш. ß совокупности работ философских „ юрвдических, теологических и медико-биологических направлений, публикаций региональных и межгосударственных организаций, средств массовой информации очерчивается сшсловое наполнение биостЕЧеских проблем и перспективы их решения.

К настоящему времени в различных областях знания собран большой эмпирический материал, описывающий биоэтические ситуации, имеются разнообразные теоретические подходы к его концептуальному обобщении, ©аноыен <5поэтики, ее философские основании и ключевые проблеш анализируются в.работах Д.Каллахена, А.Каплана, Б.Д*е:гаингса, Дж.виетчера, Э.Пеллегрино, Д.Томасш, Дж.Диндеман-на Нельсона и др., российских исследователей - И.Т.Фролова, Б.Г. Юдина, П.Д.Тищенко, А.П.Огурцова, А.Я.Иваншкина, Н.И.Малеина, В.Д.Коноваловой. Социальное и правовое измерение проблей биоэтики рассматривают А „Капрон, F.JIepe, К.Бик, П.Сингер, Б.М.Диккенс, А.В.Громов, Р.В.Коротких, С.З.Полубинская и др. Теологическая традиция обсуадается в работах Дя.Флетчера, Э.Сгрзчча, Л.Сулливана, Х.Мартена, ©.Бен-Хавдца, С .Каракаса и др.

Локальные исследования на материале собственных стран представлены в работах Г.Соберона (Мексика), Д.Банта (Бразилия), П.Ыоралес (Аргентина), Г.Ко (страны Карибского бассейна), С.Сви-мерби (Сенегал), В.Осунтокуна (Нигерия), П.Ратанакула (Таиланд), И.Верш, К.Кришнамурти (Индия), К.Кхана (Пакистан), А.Знанга, К.Тен-донг& (Китай). Ряд авторов занят рассмотрением биоэтических аспектов решения конкретных медико-биологических вопросов региона в целом - И.Бврри-изучает специфику распространения в странах развивающегося мира СПИДа, П.Моралео - торговлю трансплантационным материалом и 'экспериментирование на лвдях, Г.Соберон - реформы в здравоохранении, К.Кришнамурти - национальные форш терапии, К.Кхан - проблеш эпидемиологии.

Разнообразные аспекта анализа проблем биоэтики, в том числе применительно к особенностям развития конкретных стран, представлены в различных сериях изданий ВОЗ, BMA, Совета Европы, OTA (Бюро технической оценки проектов при конгрессе США), в специальной Периодике - Haettnge Center Heport, Bulletin of Hedioal Ethlos, Carriage Quarterly of Healthcare Ethics, The Lanoet, The National

Medios! Journal of India И др.

Объектом данной диссертации явх чотся сами биоэтические ситуации и научно-философская рефлексия над ними.

Цель работы. Показать специфику постановки и решения проблем биоэтики в контексте развивающихся стран, определить методо-' логические основания такой постановки г решения, выявить те новые смысловые аспект, которые открывает эта проблематика в области современных дискуссий о правах человека.

Отсода следуют задачи данной рабом:

- рассмотреть методологические, гносеологические и социально-культурные предпосылки формирования биоэтики как специфического вида знания и деятельности;

- выявить соотношение общего и особенного в характеристике "биоэтической ситуации" в странах разного уровня развития;

- определив методологические основания анализа проблем биоэтики в контексте развивающихся стран, показать специфику их постановки и решения.

Диссертация построена на сочетании историко-дэскриптивного и проблемно-теоретического методов исследования. Основными мировоззренческими и мэ тодологическимя предпосылками работ послужили: а) исследования, фундаментально раскрывающие феномен биоэтики; б) специальные исследования, в которых анализируются юридические , теологические, социальные, политические или конкретно-научные аспекты биоэтических проблей.

Каждая из этих групп представляет собой совокупность сашх разных работ, значимых для нас своей смысловой направленностью и информационно-содержательной стороной.

Фактографической основой Диссертации являются описания конкретных случаев из ыедико-бдологической практики в средствах массовой информации и статистические отчета различных мездуцародшсг организаций.

Научная новизна данной работы заключается в следующем:

1. Задача исследования специфики бкоэтических проблем в контексте стран развивающегося мира рассматривается как самостоятельная методологическая проблема.

2. В целях показа отличия проблем биоэтики в условиях стран разного уровня развития автором вводится понятие "биоэтической ситуации" как совокупности значимых для биоэтики показателей и характеристик состояния дел в биомедицинских исследованиях и здравоохранении.

3. На основе анализа специфики биоэтических проблем в стра-

А

нах развивающегося пира автором предлагаются стратегии их оценки и разрешения.

4. Для обозначения характерных для развивающихся стран мер решения социально-этических проблем биомедицины автор вводит понятие "биоэтической программа".

Теоретическая и практическая значимость работы. Основные положения и выводы данной диссертации способствуют прояснению биоэтической исследовательской проекции морально-ценностных конфликтов в биомедицине. Теоретические выводы работа найдут применение как в различных областях самого биоэтического исследования, так к в текстах университетских учебных программ и пособий по биоэтике. Практические выводи работы могут быть использованы в качестве ориентиров для оценки биоэтических проблем в развивающихся саранах и выбора адекватных стратегий их решения.

Апробация работа. Основное теоретические положения диссертации были представлены на 9-ом Международном конгрессе по логике, философии и методологии науки (1991 г., Швеция), на Международном семинаре по биоэтике Милаццо-группы (1990 г., Италия), в Гастингс-центре (199В г., Нью-Йорк), на Ш-м Международном семинаре ао бмоэткке в Фукуи (1993 г., Япония). Они нашли отражение в ряде статей, список которых завершает текст данного автореферата.

Структура диссертации. Работа состоит из введния, двух глав, заключения и списка литературы, содержащего наименований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении раскрывается актуальность темы исследования, определяется его объект, характеризуется степень разработанности пробледа и методология исследования, формулируются его цели и задачи, определяется теоретическая и практическая новизна работы,

В.первой главе - "Природа и компетенция биоэтического исследования" - биоэтика рассматривается как знание, когнитивное образование, анализируются предпосылки ее возникновения и закономерности развития, рассматриваются некоторые из основных биоэтических проблем,

В первом параграфе - "История биоэтики" - показаны детерминант и условия возникновения биоэтики, прописаны основные этапы, ее осознания как когнитивного образования и социального движения. В параграфе проводится сравнение исторически складывавшихся дефиниций биоэтики, обосновывается плодотворность того подхода к ее

определению, которым предполагается синтез нескольких концептуализация.

Биоэтика является новым междисциплинарным ввдом прикладной этики, возникшим и первоначально развивавшимся преимущественно в западных странах. Современные научные и медицинские достижения в области знаний, технологий и лечения породили такие моральные дилеммы, которые традиционные медицинские предписания и обычная практика оказались не в состоянии решать адекватно. Это происходило в то время, когда в обществе широко обсувдалось влияние наук и технологий на человеческую жизнь, корректировавшее представление о правах человека и разделяемых им ценностях.,

Одновременная нормативность и дискуссионноеть биоэтического дискурса позволяет ему бить своеобразной интеллектуальной лабораторией формирования профессиональных моральных норм, нормативных кодексов, которые обогащают содержание медицинской этики и деонтологии в различных клинических областях.

В качестве другой особенности биоэтического дискурса в работе рассматривается его одновременная направленность на чрезвычайно детализированный анализ нюансов в определении критериев "жизнь" - "смерть", "можно" - "нельзя" и т.д., и в то же время -глобальность подхода к рассматриваемым проблемам. Проясняя значение и значимость человеческого рождения, зачатия, болезни, смерти (преимущественно в' юс соприкосновении с биомедицикской практикой), биоэтика таким образом становится важным направлением рефлексии человека по поводу самого себя, своего саиоЕонимания«

Универсальность проблем биоэтики, тот факт, что биозтика в конечном счете затрагивает интересы каэдсго человека па профессиональном или персональном уровне„ способствовали превращении ее в социальный институт, регулирующий взаимодействие мевду лэдыш, гарантирующий предсказуемость их действий в типичных ситуациях.

Ныне существует множество научно-исследовательских центров, занимающихся вопросами биоэтики. Самыми авторитетными среди них признаны Гастингс-центр (Нью-Йорк), имеющий филиал в Суокск (Уэльс) и Центр по биоэтике Института этики им. Кеннеди Дзордж-таунского университета (Вашингтон). Известны также Центр по б поэтике при медико-исследовательском институте Монреаля (Канада), Центр по биоэтике Торонтского университета (Канада).

Безусловно, в задачи бгаэтичэских исследовательских центров, комиссий и комитетов не входит принятие конкретного биотерапевти-

ческого решения, это прерогатива врачей и представителей других медицинских профессий» Бюэтике занимается рациональным прояснением ситуаций ценностного выбора, складывающихся в условиях ме-джо-бяологичеокого исследования или терапии. Эти вопросы находятся в пространстве моральных, религиозных и философских установлений и толкований. Они рассматриваются во втором параграфе работы - "Ддейнае основания биоэтики: гносеология и аксиология".

С древчкк врешн врачис еще не оформившиеся в особую профессиональную группу, следовали определенным моральным правилам. Виерше этико-гуманистические и социальные стороны медицинской практики били пксьмзкко зафиксированы в клятвах, профессиональных моральных кодексах (, призванных упорядочить взаимодействие между врачами и пациентами на основе разделяедах ь обществе идеалов и ценностей, В параграфе рассматриваются кантианская деонтология, этика утилитаризма8 некоторые теологические традиции в трактовке этих вопросово

Наряду с биомедицннскш знанием в биоэтику, непосредственно и опосредованным образом, входит огромный корпус философского. знания. В первом случае имеется в виду типичная для биоэтики проблематизация личности человека и смысловой наполненности его страдания, феноменов сзободы и выбора, прав человека и конфиденциальности ш т.До Второе и »зет место в том случае, когда биоэтика пытается прояснить свои концептуальные предпосылки.

Теология, рассматривающая кизнь как дар Божий, изучающая смысловые аспекте начала и конца человеческой жизни, телесных, душевных а духовных болезней, сострадания и милосердия, боли и ответственности за оказание помощи (или уклонение от нее), обогащает биоэтический дискурс силой и правдой освященной традиции.

И тем не менее биоэтика, во многом опирающаяся на идеи и концепции биомедицинских наук, философии и теологии, в первую очередь основывает свои положения на представлениях о моральных ценностях. Для современной историй характерна беспрецедентная зависимость решения самых фундаментальных проблем бытия и самых актуальных и конкретных задач практики от соотнесения их с традиционными или проясняющимися ныне ценностями.

В работе высказывается предположение о том, что в рассуждение о ценностях в контексте биоэтичеокого дискурса плодотворно ввести представление о биоэтическом объединении ценностей - биологических (физического существования, здоровья, физического

комфорта, свобода от боли и др.), социальных (равных возможностей, социальной и финансовой стабильности, получения образования л работы, и т.д.) и личностных (безопасности„ самоуважения, любви, удачи, надевды и т.д.). В то вреда как культурные и отчасти религиозные ценности основываются на различиях даэду человеческими сообществами, думается, ишкю биологически®„ социальные и личностные ценности» составляющие фундамэнт биоэтической аксиологии, помогают преодолевать разного рода партикуляризм. В этом смысле биоэтика является своеобразной попыткой формирования "нейтрального" или общего языка для груш с различной идеологией.

И тем не менее вполне правомерен .вопрос о компетенции ж сфере действия биоэтического дискурса. В диссертация ой рассматривается через призму либералыю-демократическихв гуманистических . принципов, в контексте их реализации в биоэтических концепциях,, К примеру., как биоэтическая концепция "информированного согласия" проясняет один из возможных путей,реализации права человека на уважение и самодетермлнацив и т.д.? Этот и подобные ему вопросы решаются в третьем параграфа работы - "Основные бюэтические принципы и проблема'*„

В параграфе рассматриваются три биоэтические концепта, наиболее часто и плодотворно обсуждаемые в биозткке ж привлекаете к принятию практических решений. Это - концепции "информированности согласия", " ан типа те риала з ма" а "эвтаназии".

Каждая из этих концепций представляет собой смысловой синтез ряда либерально-демократических: принципов, сопряженный с достижениями современной бвдмедицины. Такс например,, концепт информированного согласия представляет собой результат последовательного проведения в области биомздицшш целого ряда принципов,, основанных на либеральных ценностях. Он исходит нз принципа автономии пациента, означающего его право на реализацию самодетерминации, основанного на свободе действия, свободе выбора и свободе обсувдения; принципа уважения личности, в основе которого лежит представление о недопустимости использования любого человека в качестве средства достижения желаемого результате и причинения вреда другим лодям, и принципа компетентности, который подразумевает, что пациент обладает всей необходимой информацией о предполагаемом и альтернативных видах лечения, включая информацию о риске и достоинствах каждого из них, и правомочен в принятии ре-шекпя.

Несмотря на то, что концепты всякий раз образуются на основа своей интеграции прлнципоз и конкретного знания, реализация каждого, из них определяется присутствием или отсутствием в реальной ситуации возможное™ выбора. Поэтому проблема выбора, свободного волеизъявления человека, неоднократно теыатизировавшая-ся в философии, представляет собой ключевую теле для биоэтики. Причем, на наш взгляд, она является не просто ведущей темой, но собственно стержнем возникновения и решения всех биоэтических проблем.

Феномен выбора в биомедицине анализируется в параграфе с точкь зрения персонального, профессионального и социального подходов. Здесь see рассматриваются некоторые из основных биоэтических проблем (экспериментирование на человеке, репродуктивные технологии, евгеника, психофармакологический и психотерапевтический контроль, суицид, ятрогения и др.)! называются исследовательские и клинические области, в которых они возникают.

Применительно к условиям стран разного уровня развития биоэтический дискурс неизбежно приобретает специфические черты. Этот круг вопросов представлен во второй главе диссертации -- "Специфика проблем биоэткзи в развивающихся странах".

Вопрос о роли биоэтики в контексте стран развивающегося мира - это, с одной стороны (мировоззренчески), вопрос анализа трансляций знаний и ценностей в традиционной культуре, вопрос такой ж: мнтериоризации з структуру личности, которая не противоречила, бы ее собственным ценностям. С другой стороны (методологически), это вопрос выработки интеллектуальных процедур, стратегий оценки и решения возникающих в этих странах биоэтических проблей.

Биоэтика представляет реальный практический интерес для различных социальных слоев и институтов развивающегося мира в качестве профессиональной медицинской этики, регламентирующей права и обязанности человека в ситуации "врач-пациент", "донор--рецшиент" а т.п., ив качестве платформы для диалога в условиях продолжающейся динамики мевду полюсами старого и нового, своеобразного эдайкого основания для такого мзжхультурного диалога. Отсутствие б поэтического просвещения, игнорирование мезду-кародннх соглашений по проблемам биозтики, в свою очередь, делает население этих стран потенциальными заложниками медицинского

экспериментирования, недозволенного в развитых странах.

В четвертом параграфе - "Обцее и особенно о в характеристике проблем разных регионов (понятие "биоэтической ситуации") -рассматривается соотношение общего и особенного в характеристике бкоэтических проблем стран разного уровня развития. Для этой цел:- вводится понятие "бюэтической ситуации", позволяющее определить специфику проблем биомедицинн и здравоохранения развитых и развивающихся стран.

Эту специфику особенно важно учитывать в ситуации роста социально-экономического расслоения, когда, одновременно с этим, происходит осознание своих интересов социальными группами,.располагающими существенно разными возможностями в сфере распределения.

Для того, чтобы обозначить неоднородность и сложность биоэтического опыта, специфику постановки и решения биоэтических проблем в группах стран разного уровня развития, в работе предлагается в качестве инструментального понятие "биоэтической ситуации".

Под биоэтической ситуацией понимается совокупность значимых для биоэтики показателей (наличие и доступность медицинских услуг л ресурсов, преобладающая модель взаимоотношений врача с пациентом, демографические и экологические индикаторы и др.), характерных или для группы стран, имеющих сходное развитие, или для какой-либо конкретной страны.

Различение стран, производимое на основе этого показателя, ориентирует биоэтический дискурс на поиски адекватной стратегии решения биоэтических проблем конкретного региона.

Дайее в параграфе проводится сравнительная характеристика биоэтической ситуации развитых и развивающихся стран. В настоящее время в развитых странах главные усилия в области биомедицины направляются на индивидуальное лечение и профилактические и реабилитационные меры. Все большее число людей вовлекается в проиесс принятия терапевтического решения, которое рассматривается как результат сотрудничества врачей с самим пациентом и его■ родственниками, с младшим медицинским персоналом, учеными, психологами, адвокатами. При этом образ врача как непререкаемого авторитета, наделяемого ожвданиями сакрального характера, все более превращается в фигуру, предотанчяющую один из видов биз-

нвса„ цены в сфере которого постоянно растут, а сами медицинские услуга все более становятся товаром, выбор которого предоставляется пациенту.

Круг проблем, решаемых западными б ио этиками, включает в себя модели взаимоотношений врача и пациента, концепты эвтаназии и информированного согласия, этические аспекты экспериментирования на лвдях и применения репродуктивных технологий и т.д. Рекомендации, предлагаемые ими, незначительно меняются от города к деревне или от страны к стране. Это позволяет сказать, что в контексте развитых стран биоэтика представляет собой научно-обоснованную и институционально организованную, основанную на либеральных ценностях и постоянно стандартизируемую социально-политическую технологию, обеспечивающую соблюдение персональных прав и свобод каждого индивида в биомедицинокой сфере.

Принятие биоэтическй выверенного решения в условиях развивающихся стран зависит от большого числа внешних по отношению к собственно биомедицине показателей, биоэтические оценки и рекомендации здесь зависят от.социального, экономического и культурного наследия этих стран.

Биоэтический мониторинг в контексте развивающегося мира должен основываться на следующих основных положениях:

- ограниченность медицинских ресурсов и неравенство в доступности медицинских услуг для разных слоев населения,

- профессиональная и моральная неподготовленность людей этой группы стран к принятию новых биомедицинских технологий,

- возможность превращения пациентов в объект медико-биологического экспериментирования или в источник материала для нужд трансплантологии'и фармакологии.

Это определяет целый ряд особенностей, направляющих деятельность различных институтов развивающихся стран, вовлеченных в принятие биомедицинских решений. Главными среди сфер этой деятельности в работе называются:

а) анализ экономических, социальных, политических и культурных факторов, осложняющих проведение реформ в общественном здравоохранении развивающихся саран;

б) клиническое описание и диагностика заболеваний, типичных для этих ареалов (малярия, холера, дизентерия, лепра, йодо-дефициише заболевания, онхоцеркоз л др.);

п

в) контроль за проведением клинических I; "полевых" испытаний новых фармацевтических препаратов и деятельностью в области трансплантологии, поскольку то и другое,, вследствие необразованности большой массы населения, создает возможность дда разного рода злоупотреблений.

Следовательно, круг вопросов, которые призваны решать биоэтики и врачи стран развивающегося мира, значительно отличается от проблем, рассматриваем« западными биоэтиками главным образов потоад, что исследовательский акцент смещается здесь о проблем качества медицинского сервиса к вопросу о его наличии и доступности. Поэтому можно сказать, что в ближней перспективе биоэтика в контексте развиваацгосся стран будет представлять собой основанный на демократических ценностях социально-политический механизм защити прав индчвида в области здравоохранения (решение вопросов доступности медицинских услуг, медицинского и биоэтического просвещения и т.д.) и институционально организовывать патро-наяные (государственные) и профессиональные (коллегиальные) формы контроля за его реализацией. В отличие от западной модели эти формы неизбежно будут в ряде показателей варьировать от страны к стране и от города к деревне.

При этом автором работы учитывается, что в развивающихся . странах большинство проблем, в том числе биоэтические проблемы, приобретают отчетливый политический характер. Поэтому для анализа биоэтической ситуации в любой развивающейся стране характерно рассмотрение биомедяцинской деятельности с точки зрения не только желаний пациента и его родных, но в первую очередь через призму нудц общества в целом и индивида как гражданина этого общества, в политических, социологических и юридических терминах концептов "прав человека", "равенства" и "справедливости". В следующей части параграфа эти концепты рассматриваются, в качестве главных нормативных принципов биоэтгческого дискурса. .

Ключевой для стран развивающегося мира, на наш взгляд, должна быть названа проблема справедливого распределения медицинских ресурсов и услуг, лечения и консультирования. Биоэтический анализ может существенным образом прояснить моральные директивы управления распределением медицинских и медико-консультационных услуг в обществе в рамках национальных программ здравоохранения.

Принципы справедливого распределения медицинских ресурсов и услуг в странах развивающегося мира не могут быть основаны на представлении о равноценном и униформном лечении для всех или о равной доступности медицинского сервиса. Речь может идти о пропорциональном или соразмерном с наличной данностью доступе к этим ресурсам и услугам» предполагающем некоторое ограничение ряда индивидуальных прав и либеральных свобод (одним из следствий этого обстоятельства является, преобладание патерналистской модели общения врача с пациентом).

Особенности биоэтической ситуации в развивающихся странах обусловливают такую постановку биоэтических вопросов, когда они рассматриваются не столько как проблемы, требующие научного исследования и анализа, сколько как задачи, решение которых способствует реализации фундаментальных прав человека,

В параграфе предлагается формулировка правила устроения си-стеш здравоохранения в условиях развивающихся стран, проЕодя-щих демократические преобразования: "В целях создания условий, обеспечивающих относительное равенство граждан в получении медицинской помощи, государственные органы, занятые вопросами безопасности и стабильности аизни населения„ должны постоянно контролировать процесс биоэтического мониторинга в стране". Такой организационный принцип может быть положен в основу стратегий решения тех проблем развивающихся стран, которые требуют биоэтического прояснения. Характеристике этих стратегий посвящен следующий параграф диссертации.

Главной задачей пятого параграфа диссертации является определение стратегий мониторинга биоэтичесних проблем для стран развивающегося мира. Задача отработки ясного и корректного прагматического инструмента биоэтического мониторинга вначале рассматривается применительно к оценке био этических проблем развивающихся стран в целом, а затем на примере их решения в условиях конкретно взятой страны.

В первой части данного параграфа рассматриваются положения концепции "справедливого здравоохранения" как идейной и мировоззренческой основы стратегий такого мониторинга.

В концепции справедливого общественного здравоохранения, оппопивающейся в первую очередь на представлении о справедливом распределении ресурсов и услуг, переплетены вопросы подготовки

специалистов для органов здравоохранения и цен на оказываетв • услуги, сложных технологий и бюджета, прав человека и мзнеджман-та больничной администрации.

При этом биоэтический дискурс, в отличие от анализа проблем собственно сферы здравоохранения, занят прояснением не того "что" необходимо делать, а того, "как" следует действовать и контролировать производимые действия, т.е. принципами действия и регулирования. Эти принципы служат методологической основой предлагаемых стратегий оценки проблем биоэтики з развивающихся странах.

Основными принципами действия в контексте биоэтических проблем стран развивающегося региона ш считаем принцип "социальных приоритетов", принцип "первенства обращения"„ принцип "лотереи" и классический принцип "медицинских показаний".

В качестве основных принципов регулирования действий в области общественного здравоохранения развивающихся стран ш предлагаем следующие:

- принцип "рациональности" (отражает такое понимание справедливости в здравоохранении, когда она рассматривается в терминах "безопасности", "эффективности", "реальности", "приемлемости" и т.д.);

- принцип "стадиальности" (отражает понимание постепенности в решении разных биоэтических проблем региона);

- принцип "множественности" (отражает понимание одновременного или дополнительного участия ■ в терапевтическом процессе — разных форм врачевания, з процессе биоэтического движения-разных форм его институционализацик :: т.д.);"

- принципы "компромисса" я "толерантности"* (отражают понимание необходимости примирения не совпадающих и даже противоборствующих религиозных, политических а инка позиций сторон, участвующих в принятии биоэтического решения);

- принцип "целостности" (отражает понимание важности оценки последствий биомедицинских действий с точки зрения их вовлеченности в самые широкие идеологические и социальные контексты).

Принципы действий и их регулирования конституируют стратегию оценки-прогноза^ призванную способствовать предсказанию времени и степени успешности разрешения проблем.

Индикаторы концептуального анализа, позволяющие определить биоэтическую проблему как персональную, социальную или-проблему

менеджмента, составляют основу ¿ровневой стратегии оценки, указывающей сфзры возникновения проблемы.

Направления научно-практических усилий и государственно-административных мэр в сфере общественного здравоохранения, нацеленных на решение биоэгических проблем, представлены нами в виде двух стратегий такого решения - стратегии совершенствования и стратегии инновации.

Как и стратегии оценки биоэтических проблем региона, стратегии решения этих проблем опираются на идейный ряд концепции "справедливого здравоохранения". При этом биоэтический дискурс, рассматривающий стратегии решения биоэтических проблем, занят анализом не только реализации поставленной цели, но и эффективности этой реализации.

Стратегии совершенствования представляют собой указания в виде рекомендаций для деятельности в тех сферах, работа в которых способствует созданию условий для успошного решения конкретных биоэтических задач (помимо собственно сфера здравоохранения к нил относятся области образования, инфраструктуры, менеджмента, научных исследований).

Инновационные стратегии решения биоэтических проблем развивающихся стран ориентированы на разрешение чрезвычайно сложной задачи встраивания в существующие идеологические системы и институциональные структуры новых идей и организаций, возникших с появлением биоэтики и биоэтического движения.

К рекомендациям инновационной страазгии относятся: проведение биоэтических исследовательских работ на материале развивающихся стран- учеными, врачами и юристами этих стран; создание новых структур и институтов, призванных контролировать решение социально-этических проблем здравоохранения; обучение специалистов в области биоэтики, подготовка общественного сознания к восприятию биоэтических идей (изучение в школах и высших учебных заведениях наиболее важных.проблем биоэтики, их обсуждение в средствах массовой информации).

Безусловно, нами рассмотрены не все, но наиболее важные в рашах биоэтического дискурса развивающихся стран, принципы стратегий оценки и рекомендации стратегий решения биоэтических проблем региона. Стратегии эти представлены в качестве двух взаимодополняющих друг друга направлений биоэтического мониторинга

стран региона, способствующего решению главной задачи - уменьшить влияние существующих в этих странах факторов риска, а предпринимаемые меры сделать более эффективными.

В следующей части пятого параграфа рассматриваются возможные пути отработки прагматического инструмента биоэтического мониторинга на примере биоэтической ситуации одной из сашх крупных стран развивающегося региона.

Индия выбрана в качестве объекта анализа не только в силу понятной известности автору работа особенностей ее положения, но и по причине достаточной типичности индийской ситуации, и в силу яркой выраженности столкновения и соседства традиционных и новых ценностей в менталитете как обыденного, так и профессионального сознания. В этой части диссертации рассматриваются типичные для страны проблемы здравоохранения, требующие биоэтического дискурса: игнорирование репродуктивных технологий и отсутствие планирования семьи, криминальная ситуация в области трансплантации органов, передача инфекции СПВДа, в том числе в больничных условиях, сложности переноса современных технологий в новые ареалы и т.д. На этих примерах в работе предпринимается попытка продемонстрировать рациональные стратегии решения возникающих проблем.

Если для характеристики специфики состояния биомедшин-ской(и сопутствующей ей)реальности конкретной страны или группы стран было предложено понятие биоэтическсй ситуации, то в целях определения комплекса мер, предпринимаем« для решения биоэтических проблем конкретной страны, предлагается понятие "биоэтической программы".

Под биоэгической програшой автором работа понимается совокупность рекомендаций по решению вопросов в разных сферах жизнедеятельности человека, прямэ или опосредованно связанных с разрешением биоэтических проблем, реализация которых проходит в комплексе всех мер и под патронажем государства.

Биоэтическая программа конкретной страны исходит из ее социально-экономических, политических и собственно медицинских реалий и возможностей, а интегрируемые ею рекомендации учитывают культурные и религиозные традиции страны.

Так, например, в параграфа рассматривается, как решение самого острого для Индии демографического вопроса, складывается кз мер, предпринимаемых в разных областях - з социальной (изме-

нение брачного возраста, программа планирования семьи), образовательной (обучение методам контрацепции, пропаганда маленькой семьи) и собственно медицинской (распределение средств контрацепции, лапароскопия).

Биоэтическая программа предполагает отчетливую прагматическую методологию. Среди положений такого подхода в качестве наиболее важных в параграфе рассматриваются следующие:

1) поиск и обозначение приоритетов и ценностей, отражающих действительные интересы большей части населения;

2) не просто введение в биоэтический мониторинг социо-куль-турных ценностей, но определение некоторых культурных стереотипов поведения, опасных для жизни и здоровья людей, и отработка социальных механизмов контроля за этими показателями;

3) определение форм возможного участия разных общественных групп в принятии биомедицинских решений;

4) определение наиболее незащищенных групп населения и отработка биоэтических механизмов их защиты.

Безусловно, биоэтика не является панацеей для решения всех существующих проблем, в этом вопросе важно не переоценивать ее реальные возможности. И тем не менее именно биоэтика является такой интеллектуальной и социальной технологией, которая может реально способствовать построению гармоничного, экологически и социально сбалансированного мира.

Автор работа понимает достаточную условность предложенных им направлений стратегии мониторинга. И тем не менее, на взгляд автора, в предложенном в диссертации подходе отражен ряд важных закономерностей самого рассмотренного явления и некоторые новые тенденции современного этапа его изучения.

В заключении работы подводятся ее основные итоги, отмечаются нерешенные задачи, рассматриваются перспективные пути дальнейшего исследования проблем биоэтики в контексте развивающихся стран.

Основные положения диссертации отражены в следующих публикациях:

1. Неравноправное большинство человечества?/Заметкн о проблемах и перспективах биоэтики в развивающихся странах/ // Человек, 1994. Л 3. С. 120-125.

2. Soolal-Bthioal Dilemmas and Oonfllote due to ¡Present Advanoen ir. BloteohnoloRy. /Abstraot/ // 9th International Oongreee of Logio, Methodology and Philosophy of Soienoe. August 7-14, 199-i. Uppsala, Sweden. Abetreots. Volume XI. P. 187.

3. Kauahik V., U&oer D. Publia Attitudes to bicethioal dilemmas in Russia // Intraotable Neurological Binorders, Human Genome Reesaroh and Society. Proceedings of the Third International Bloethios Seminar in ?u]cui, Japan, 19-21 Mov., 1993. - Tsukuba, 1994. P. 210-213. ;

4. Bloethioal dimension of underdevelopment // Uaoor D.R.J. Bio-ethlee for the People by the People. - Eubioe Bthloe Institute. Ohrietohuroh, 1994//принято к печати/.

5. La bloithlque dans les paye en développementi dee relations mideoina-patlenta aux ooneequenoes de la génétique //la Ъ1о-éthlque au pluriel. - Paris, Bthique et Solenoee, John Llbley Eurotext publ. 1994./принято к печати/.