автореферат диссертации по социологии, специальность ВАК РФ 22.00.04
диссертация на тему: Реформа здравоохранения в России: микроинституциальный аспект

Полный текст автореферата диссертации по теме "Реформа здравоохранения в России: микроинституциальный аспект"

Направахрукописи

ВЛАСОВАМарина Васильевна

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ: МИКРОИНСТИТУЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ

Специальность 22.00.04. — Социальная структура, социальные институты и процессы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Саратов 2004

Диссертация выполнена в Саратовском государственном техническом

университете

Научный руководитель - кандидат философских наук, доцент

Олег Николаевич Ежов

Официальные оппоненты - доктор социологических наук, профессор

Павел Сергеевич Кузнецов

кандидат социологических наук, доцент Лариса Владимировна Константинова

Ведущая организация - Волгоградский государственный медицин-

ский университет

Защита состоится СенмлВрг 2004 года в /❖,00 часов на заседании

диссертационного совета Д 212.242.03. при Саратовском государственном техническом университете по адресу: 410054, г. Саратов, ул. Политехническая, 77, Саратовский государственный технический университет, корп. 1, аудитория 319.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке Саратовского государственного технического университета.

Автореферат разослан « 2. » <И_в 2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета В.В. Печенкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Социологический анализ институ-циализации реформы здравоохранения в России является актуальной задачей, так как в новых экономических условиях требуется изменение не только организационного механизма, но и социальной составляющей института охраны здоровья. Если его правовые и финансово-организационные основы можно трансформировать волевым путем относительно быстро, то таким же образом невозможно изменить социальные установки, детерминирующие отношение населения к ценности здоровья и определяющие характер социального взаимодействия в процессе лечения.

Исследование эволюции социального взаимодействия в области здоровья и процессов реформирования систем здравоохранения позволяет установить базовые установки, выражающие институциальные образцы и нормативные императивы, определяющие отношения людей в этой сфере общества.

В настоящее время происходят принципиальные изменения в структуре населения. Резко обозначилась поляризация его слсев, социальных групп, исключающая возможность однообразного подхода к организации медицинского обслуживания.

В процессе реформы здравоохранения изменения происходят не только на макроинституциальном уровне, но и на микроинституциальном уровне, реализующем изменения в моделях и практиках общения. Здесь важным и актуальным является фиксация диссоциации коммуникативных связей в системе «врач-пациент» как следствия изменения социокультурной составляющей профессиональной врачебной деятельности.

Без решения институциальных проблем, возникающих в процессе реформы здравоохранения России, социальная политика государства в этом вопросе не будет иметь успеха, так как предлагаемые механизмы ориентированы на новые ценностно-институциальные образцы поведения, которые присущи далеко не всем группам населения. Анализ процесса коммуникации на микроинститу-циальчом уровне предполагает возможность формирования адекватных новым условиям индивидуальных стратегий сохранения здоровья. Все это позволяет решить проблему нормативной кодификации отношений «врач — пациент» с учетом развивающегося процесса реформы здравоохранения в России, в рамках которого институциальные аспекты могут быть фактором ускорения или замедления решения проблем.

Степень разработанности- проблемы. Уже у классиков социологии большой интерес вызывала проблема влияния общественного строя на состояние здоровья, болезни и смертность в разных социальных группах.

В своих теориях индустриализации и социальных изменений К. Маркс, Э. Дюркгейм и М. Вебер непосредственно не обсуждали здоровье и болезнь. Они не рассматривали здравоохранение как социальную практику и не анализировали социальную роль пациента, как это будут делать социологи медицины в XX в. Тем не менее К. Маркса, М. Вебера и Э. Дюркгейма интересовала взаимосвязь м е я лезнью и -социально" остью.

FCC. I./ '^О^АЛЬИАД Г.:Т;ЛИОТ£КЛ з

ОЭ 200*7

В современной социологии представления о возможности социального согласия использовались одним из основателей социологии медицины Т. Парсон-сом в его модели социальной системы. Т. Парсонс выполнил крупные эмпирические исследования роли представителей медицинской профессии в обществе. В частности, он исследовал взаимоотношения между врачами и их пациентами, а полученные результаты были использованы при построении теории социальной системы.

Данной традиции рассмотрения общесоциальных проблем в целом и проблем социологии медицины в частности, противостоит теория конфликта, берущая свое начало с работ К. Маркса и Г. Зиммеля, а ныне представленная трудами Р. Дарендорфа и Л. Козера.

Несмотря на расхождения в понимании функций конфликта в обществе теории конфликта ставят под сомнение всю интерпретацию медицины и здравоохранения как социально обусловленных и полезных видов деятельности, а марксистская критика, например, подчеркивает взаимосвязь между капитализмом и неудовлетворительным здоровьем. Не обязательно может приниматься допущение о том, что медицина контролирует границы болезни при социальном согласии, поэтому определение медицины как милосердного и оказывающего поддержку социального института ставится под сомнение.

Интеракционизм представляет собой одну из наиболее актуальных и существенных медико-социологических попыток изучения действий индивида, связанных со здоровьем и работой на благо здоровья. Интеракционизм связан с трудами Г. Беккера и его коллег. Работы Дж. Мида и Ч. Кули сыграли важную роль в формулировке некоторых центральных интеракционистских понятий.

В области здравоохранения продуктивным оказался подход, связанный с изучением социокультурных правил взаимодействия.

Интерес Э. Гофмана к внешней структуре взаимодействия, например, ритуалам и формальностям, получил дальнейшее развитие в области здоровья в 70-е годы XX в. в исследовании П. Стронга, посвященном педиатрической клинике. Он главное внимание уделил не эмоциям, мнениям или ощущениям родителей и врачей, а церемониям, в которых они принимают участие, и ритуалам, которые они совершают при проведении консультации.

Важно подчеркнуть, что в церемониальном порядке здравоохранения усматривается институциальность, установление природы которой и выступает предметом интеракционистской методологии. В качестве примеров ее применения можно привести массив работ А. Стросса и его коллег, построенных на углубленных интервью, проводившихся для изучения взаимодействия, которое имеет место в условиях хронической болезни. Изучению ведения переговоров отводится главная роль также в классической работе Д. Рота, посвященной изучению графиков, построенных для описания течения заболевания у больных туберкулезом.

Результаты, полученные в ходе социокультурного анализа проблем здравоохранения, подтверждают основные постулаты интеракционисткого подхода. Как для людей вообще, для пациентов очень важна их моральная репутация, что является главным аспектом тождественности самому себе. Следовательно,

законность и тождественность самому себе формируются главным образом на основе реакции других на собственное «я». Это было показано в ряде исследований хронических болезней на основе углубленных интервью. Например, М. Kelly описывает конфликт между недоступным для других собственным «я» (внутренним и недоступным для других) и открытой для других индивидуальностью («познаваемые другими внешние качества человека»).

Интеракционистский подход в анализе институциальной природы взаимодействия в здравоохранении, несмотря на свою долгую историю остается ведущим. Даже такие современные достижения социологии и социологии медицины, как феминизм, социальный конструктивизм и постмодернизм, в определенной степени базируются на интеракционизме.

Таким образом, все основные направления в социологии проявили достаточный интерес к проблемам социального взаимодействия в медицине, что подчеркивает ее важность как объекта исследования социальных наук. Следует отметить, что и отечественная наука не осталась в стороне от этого процесса.

Неоспорима плодотворность исследований в области теории и методологии социальной медицины В.П. Казначеева, Р.С. Карпинской, Ю.П. Лисицина, А.Г. Щедриной, труды которых содержат вопросы, затрагивающие проблему определения категории здоровья. На роль социальных факторов при анализе здоровья указывают в своих работах И.В. Журавлева, Н.М. Мартынова, М.А. Садовой, Н.Г. Фомичев. Социоантропологические аспекты здоровья обсуждаются в работах А.И. Изуткина, С.А Никольского. Проблеме социального здоровья посвящены работы М.С. Бедного, С.А. Беличевой, И.В. Зимней, В.К. Ов-чарова, В.Н. Ярской. Социологические аспекты феномена здоровья затрагивают такие авторы, как А.М. Изуткин, В.П. Петленко, Г.И. Царегородцев.

Проблемами реформирования отечественной системы здравоохранения в контексте рыночных отношений занимаются А.И. Вялков, В.В. Гришин, Р.А. Галкин, В.И. Шевский. Вопросам внедрения страховой медицины и ее финансирования посвящены работы В.П. Корчагина, Ю.В. Михайлова, В.Ю. Семенова, В.И. Стародубова, А.В. Тюлюкова, И.М. Шеймана. Социальные проблемы, возникающие в процессе реформы здравоохранения, рассматриваются в работах Н.Ф. Герасименко, Н.В. Дмитриевой, Н.А Кравченко, К.К. Кузьмина, Р.В. Коротких, В.З. Кучеренко, Ю.П. Лисицина, А.В. Решетникова, О.П. Щепина. Медико-социальные труды И.А Захарова, ЕА Мавриной позволили вскрыть основные социальные противоречия российского здравоохранения.

Цель исследования. Цель диссертационной работы заключается в выявлении модели социального взаимодействия врача и пациента на микроинститу-циальчом уровне в системе здравоохранения России.

Достижение поставленной цели предполагает решение следующих исследовательских задач:

• осуществить социологический анализ социального взаимодействия в медицинской практике;

• проанализировать нормативные формы взаимоотношений «врач-пациент»;

• рассмотреть типы патерналистских отношений на микроинституциональ-

ном уровне в современной российской системе здравоохранения;

• установить тенденции изменения процесса коммуникации в практике отечественной медицины;

• проанализировать социальные установки межличностного общения врача и пациента.

Объектом исследования является социальное взаимодействие в системе "врач-пациент" на микроинституциальном уровне.

Предметом исследования выступает диссоциация коммуникативных связей в процессе социального взаимодействия "врач-пациент" как следствие изменения социальной составляющей профессиональной врачебной деятельности.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:

- установлено, что социальное взаимодействие в медицине порождает форму социального порядка - медико-социальную структуру общества, в рамках которой осуществляется производство здоровья, и последнее может быть представлено как институт и социальный процесс, определяющие коммуникацию врач-пациент;

- доказано, что в процессе взаимодействия складываются модели взаимоотношений врача и пациента, которые затем кодифицируются, превращаясь в формы социального контроля;

- раскрыты особенности процесса коммуникации в системе «врач-пациент», свидетельствующие о редуцировании навыков коммуникации и отношений партнерства под влиянием социокультурных изменений постиндустриального общества;

- по-новому представлены типы патернализма в медицинской практике на основе властно-мистической, морально-рационалистической, эмоционально-харизматической и конвенциально-институциализированной моделях взаимодействия;

- определены социальные установки врачей и пациентов в процессе межличностного общения, которые поддерживают патернализм и снижают заинтересованность в реформе здравоохранения.

Теоретической и методологической базой исследования являются ин-ституциальный подход в лице Т. Веблена, Ч.Р. Миллса, Я. Щепаньского; структурно-функциональный подход, представленный Т. Парсонсом; теории конфликта, разработанные Р. Дарендорфом и Л. Козером. Ведущей теоретической перспективой выступает интеракционистский подход Э. Гофмана, Ч. Кули, Дж. Мида, продолженный в сфере медицинской практики М. Келли, Д. Ротом, П. Стронгом и А. Строссом. Принципиально важные положения содержатся в трудах по методологии социальной медицины В.П. Казначеева, Ю.П. Лисици-на, Г.И. Царегородцева, Е.В. Черносвитова. Использованы идеи из работ посвященных феномену патернализма (Ю.Н. Лапыгина, В.В. Радаева, П.В. Романова, Я.Л. Эйдельмана). Следует отметить подходы, развиваемые в рамках исследований, посвященных реформе здравоохранения в России (Н.Ф. Гераси-

менко, Н.В. Дмитриева, А.В. Решетников, А.В. Тюлюков, И.М. Шейман, И.А. Захаров, Е.А. Маврина).

Эмпирическую базу исследования составили данные, полученные в результате анкетирования и полуформализованного интервью врачей-специалистов оперирующего и терапевтического профиля и пациентов в стационарах и поликлиниках города Саратова. Изучалось их мнение о наиболее существенных, на их взгляд, паттернах процесса коммуникации в системе «врач-пациент».

Объем выборки: врачей - 250, пациентов - 600. Выборка случайная, многоступенчатая.

Социологическое исследование проводилось в следующих лечебных учреждениях: Саратовская областная больница, 2-я клиническая больница г. Саратова, 3-я клиническая больница г. Саратова, 1-я поликлиника г. Саратова, 7-я поликлиника г. Саратова, 9-я поликлиника г. Саратова, 11-я поликлиника г. Саратова.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в экспликации моделей социального взаимодействия в медицинской практике, которые в процессе исторического развития определяют формы взаимоотношения врача и пациента. Вкладом в теорию является авторская типология патерналистских отношений в медицине и микроинституциальный анализ социального взаимодействия врача и больного в условиях реформирования системы здравоохранения.

Теоретические положения диссертационной работы и эмпирические данные могут быть использованы в учебных курсах по социальной политике, социологии медицины, при разработке государственных программ по реализации реформы здравоохранения. Применение разработанной коммуникативно-мотивационной модели анкет для врачей и пациентов позволит практическому здравоохранению выявлять и нивелировать негативные паттерны межличностных отношений в системе "врач-пациент" для оптимизации лечебно-диагностического процесса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Все большее внимание наряду с познанием природы болезней уделяется здоровью как основополагающей ценности и комплексу социально-экономических факторов, повышающих жизнеспособность и долголетие человека. Это вызывает необходимость переориентации здравоохранения с биомедицинской модели здоровья, вызывающей сомнения в ее медико-социальной эффективности, на социально-медицинскую, в которой охрана здоровья рассматривается как функция общественного производства. В этом случае медицинская практика представляет собой институциализированную разновидность социального взаимодействия по поводу терминальной ценности жизни — здоровья. Взаимодействие порождает форму социального порядка - медико-социальную структуру общества, в рамках которой осуществляется производство здоровья. Последнее может быть представлено как институт, что предусматривает анализ форм социального контроля, определяющих модели взаимоотношений и управления, и как специфический (биологический в своей основе)

социальный процесс, определяющий коммуникацию в системе «врач-пациент».

2. Практика древнего врачевания имела манипулятивный характер, и на этой основе формируется базовая форма взаимоотношений врача и пациента — патернализм, основанный на «властно-мистической модели» социального взаимодействия. Для нее характерно доминирование прямого подчинения больного, а так же вручение себя, когда объектом манипуляции выступает бессознательное. Такой тип патернализма может быть назван «патернализмом власти». В модели Гиппократа властная составляющая заменяется нормативной кодификацией и публичной легитимизацией ценностей морального сознания врача, призванных обеспечить отношения доверия в процессе лечения. Такая модель социального взаимодействия может быть названа «морально-рационалистической», и она меняет вектор манипуляции с бессознательного к сверх-сознанию. Этот тип взаимоотношений может быть назван «патернализмом морали». «Модель Парацельса» учитывает эмоционально-психические особенности личности, глубину ее душевно-духовных контактов с врачом. В ее основе «эмоционально-харизматическое» взаимодействие и установка «вручения себя», когда объектом манипуляции является сверхсознание. Данная модель взаимоотношений может быть названа «религиозным патернализмом». В эпоху десакрализации складывается «модель Фрейда», имеющая «суггестивно-сексуальный» характер. Божественная любовь заменяется либидо, манипуляция вновь направлена на бессознательное, но власть врача над больным сохраняется, хотя и как влияние, а не прямое подчинение. Такая форма патернализма может быть названа «либидиозной». В настоящее время остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Оно оформляется в ряд новых моделей взаимодействия врача и пациента. Среди них — информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав человека. Обобщая, все эти модели можно свести к одной - «конвенционально-институциализированной», основанной больше на диалоге, чем на манипуляции. Можно выделить две формы современного патернализма: «государственный», так как государство участвует соглашении пациента с лечебным учреждением, и «патернализм знания», основанный на власти специалиста, но данный тип отношений аппелирует к сознанию пациента и уравновешивается индивидуалистическими ценностями и экономическим характером обмена, вводящими в план взаимоотношений врача и пациента модель «продавец-покупатель», характерную для рыночного общества и исключающую патернализм.

3. Переход к «конвенциально-институциализированной» модели взаимоотношений врача и пациента на микроинституциальном уровне взаимодействия в процессе медицинской практики сопровождался макроинституциальными изменениями системы здравоохранения, которая в современном обществе регулируется не столько моральными императивами, сколько финансово-правовыми механизмами, обусловившими трансформацию институциальных ценностей патернализма в сторону ценностей индивидуализма, основанных на договорных отношениях и экономическом обмене, что является характерным

для гражданского общества с развитой рыночной экономикой.

4. На фоне социокультурных изменений российского общества в течение всего XX в. произошло редуцирование навыков коммуникации врача и пациента к уровню инструментального взаимодействия. Разрушение государственного патернализма и переход к рыночным отношениям в медицине усилили диссоциацию коммуникативных связей. Исчезло партнерство врача и пациента в процессе создания общего смысла взаимодействия в результате устранения государства как авторитетного посредника. В настоящее время межличностные отношения врача и пациента определяются разрывом социальных связей и изменением отношения врача к своей профессии в результате технократизации медицины и элиминирования сострадания из критериев профессионализма. Однако поведение врача с точки зрения его сущностных устремлений и социальной роли должно мотивироваться интересами и благом пациента. Человеколюбие является не только основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на эффективность врачебной деятельности, что поднимает вопрос о сопряжении в модели социального взаимодействия врача и пациента моральных и экономических стимулов.

5. На микроинституциальном уровне врач и пациент нередко обнаруживают различие в социальных установках, приводящее к конфликту взаимных экспектаций, из-за внесение в отечественную систему здравоохранения элементов рыночных отношений, которые дополнили характеристики взаимоотношений врача и пациента такими понятиями, как производитель и потребитель медицинских услуг. Таким образом, морально-этические взаимоотношения врача и пациента наполнились правовыми отношениями производителя и потребителя. Степень соотношения комплекса характеристик этих качественно новых взаимоотношений определена таким образом, что позволяет, с одной стороны, превозносить роль рыночных взаимоотношений врача и пациента, с другой - принижать ту сторону взаимоотношений, в которых не присутствует элемент социальной целесообразности.

Данные исследования процесса коммуникации в системе «врач-пациент» свидетельствуют, что на микроинституциональном уровне взаимодействия существует амбивалентность социальных установок по отношению к реформе здравоохранения. Респонденты, высказывая положительные суждения о рыночных отношениях, в большинстве своем ратуют за сохранение патерналистской модели с позиций морального сознания, причем врачи демонстрируют большую приверженность им, чем пациенты. Врачей больше устраивает сохранение статус-кво, и в этом они опираются на значительную часть пациентов. Но пациенты все же больше заинтересованы в реформе здравоохранения, уповая на профессионализм врачей и четко регламентированное оказание услуг. Их заинтересованность сдерживается экономической несостоятельностью. Существует ассиметрия аттитюдов врачей и пациентов по поводу факторов коммуникации: материальное положение, социальный статус, пол, возраст, национальная и религиозная принадлежность. Это свидетельствует о том, что кроме внешнеин-ституциальных изменений требуется Бнутриинституциальная трансформация,

предполагающая организационно-нормативную перестройку системы здравоохранения. Условия деятельности врачей представляют собой почву для патернализма в его худших проявлениях. Таким образом, существующая сейчас в системе здравоохранения России модель социального взаимодействия врача и пациента характеризуется противоречием патерналистских и индивидуалистических установок. Выход из этой ситуации видится в том, чтобы изменить не только общие социально-экономические условия, но и модель межличностной коммуникации, формирующей патерналистские отношения, которые в противном случае будут воспроизводится в кризисном обществе.

Апробация работы. Теоретические положения, методологические подходы, практические результаты, предложения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, излагались в выступлениях на научных конференциях проходивших в 2001-2003 годах в Саратовском медицинском университете и ряде регионов Российской Федерации, в том числе «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения» (16-17 апреля 2003г.), «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (16 мая 2003г.), «Государственная медицина России: история и современность» (ноябрь 2001г.), «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (апрель 2002г.), а также в 3-х публикациях.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 2 авторских статьи общим объемом 1.2. п.л., 1 коллективная монография, личный вклад автора 5.0 п.л.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав (четырех параграфов), заключения, списка использованной литературы, приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, анализируется степень ее научной разработанности, формулируется цель и задачи, объект и предмет, характеризуется его теоретико-методологическая и эмпирическая база, формулируются положения, составляющие научную новизну диссертационной работы и ее практическое значение.

В первой главе «Социальное взаимодействие в сфере здравоохранения» рассмотрены основные социологические подходы к анализу социального взаимодействия в медицинской практике. Описаны модели взаимоотношений врача и пациента и показана их историческая эволюция.

В первом параграфе «Социологический анализ медицинской практики» обосновывается необходимость перехода от биомедицинской модели здоровья к социально-медицинской, которая предполагает развитие социологических подходов к здравоохранению.

Показано, что теории согласия исходят из представления о том, что медицина обслуживает все общество, следовательно, медицинская система является типичным социальным договором. Продолжением этих взглядов является теория социального действия, которая стремится объяснить социальное действие, прежде всего на основе понимания ценностей индивидов как действующих

лиц. Теории конфликтов ставят под сомнение допущение о согласии, утверждая, что, если сохраняется общественный строй, то он существует благодаря тому, что господствующие социальные группы убедили более слабые группы или заставили их путем принуждения признать свое подчиненное положение и неравноправие в обществе. Несмотря на расхождения в понимании функций конфликта в обществе, теории конфликта ставят под сомнение всю интерпретацию медицины и здравоохранения как социально обусловленных и полезных видов деятельности, указывая на монополизм врачей в вопросе определения здоровья и болезни.

Полномочия врачей по постановке диагноза и наименованию болезни обозначается интеракционизмом, выступающим в качестве важного вида власти, которую общество должно уметь контролировать. Интеракционистская методология включает в свой предмет не индивидов самих по себе, напротив, они становятся предметом исследования потому, что только через поведение индивида можно наблюдать характер и работу социальных институтов и структур, которые мы создаем для самих себя.

Таким образом, показано, что медицинская практика представляет собой институциализированную разновидность социального взаимодействия, в рамках которого осуществляется производство здоровья. Последнее может быть представлено как институт, что предусматривает анализ форм социального контроля, определяющих модели взаимоотношений и управления, и как социальный процесс, определяющий коммуникацию в системе «врач-пациент».

Во втором параграфе «Нормативная кодификация взаимоотношений «врач-пациент»» анализируются этические нормы медицины, выступающие формами социального контроля и власти в сфере здравоохранения. Показано, что возникновение той или иной формы профессиональной морали является результатом взаимодействия определенных форм реальной практической деятельности и ее идеальных регуляторов. В процессе исторического развития происходило разрушение тесной взаимосвязи между моральными обязательствами, нравственными ценностями врача и непосредственно медицинской практикой. Это привело к трансформации базовой формы взаимоотношений врача и пациента - патернализма, под которым понимаются отношения, характеризующиеся приматом коллектива над индивидом, жесткой внутренней иерархией, подчас подкрепленной харизмой властвующей личности, немонетарными формами отношений.

Согласно проведенной авторской типологии моделей взаимодействия в медицине определены формы взаимоотношений врача и пациента. Статус врачевателя в древности предопределял изначально властно-мистическую модель социального взаимодействия. Для нее характерно доминирование прямого подчинения больного, а также вручение себя, когда объектом манипуляции выступает бессознательное. Это форма «патернализма власти». В эпоху становления рационалистического мышления исторически первыми нормами медицинской практики были моральные принципы врачевания Гиппократа. Такая модель социального взаимодействия может быть названа морально-рационалистической, и она меняет вектор манипуляции с бессознательного к сверхсознанию. Сте-

пень патернализма снижается и из «властного» он становится «моральным», при котором экономическое подкрепление дополняется моральным одобрением.

В «модели Парацельса» мы имеем дело с патернализмом, основанным на «эмоционально-харизматической» модели и установке «вручения себя», когда объектом манипуляции является сверхсознание. Данная форма взаимоотношений может быть названа «религиозным патернализмом». В эпоху десакрализа-ции складывается «модель Фрейда». Но несмотря на десакрализацию и даже вульгаризацию социального взаимодействия врач-больной у Фрейда остается значительная доля патернализма в его «суггестивно-сексуальной модели». Такая форма патернализма может быть названа «либидиозной».

В современную эпоху возникают ряд новых моделей взаимодействия врача и пациента. Среди них — информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека. Все эти модели можно свести к одной - «конвенциально-институциализированной», ориентированной на ценности индивидуализма в противовес установке на патернализм, доминировавшей в социальном взаимодействии «врач-пациент» до недавнего времени. Патернализм как тип взаимоотношения врача и пациента принимает здесь скрытые формы. Выделены две формы современного патернализма: «государственный» и «патернализм знания», но данный тип отношений аппелирует к сознанию пациента и уравновешивается индивидуалистическими ценностями, вводящими в план взаимоотношений врача и пациента модель «потребитель-услугодатель», характерную для рыночного общества и исключающую патернализм.

Во второй главе «Межличностная коммуникация «врач - пациент» в системе здравоохранения России» рассмотрены социальные установки врачей и пациентов, способствующие воспроизводству патерналистских отношений и препятствующие осуществлению реформы на микроинституциальном уровне.

В третьем параграфе «Проблема коммуникации в практике отечественной медицины» показано, что разрыв межличностных связей, и в частности между врачом и пациентом, обусловлен массовыми социокультурными изменениями, которыми общественно-политическая жизнь России была очень насыщена.

В работе проанализированы процессы модернизации России, начиная с периода перехода от доиндустриального уклада к индустриальному. Специфика социокультурной ситуации России определена через категорию раскола. В России расколу в течение XX века удалось овладеть обществом до его глубины, поляризовать его, превратить ценностное многообразие в конфликт ценностей, дошедший до конфликта цивилизационных типов в стране. Это отразилось и на эффективности коммуникационных процессов врача и пациента, пострадавших от разрушения традиционных ценностей. Участвуя в осуществлении политики государственного патернализма, врач, оказывая медицинскую услугу пациенту, оказывал ее по-существу не личности, а государству, сохраняя здоровье как общественную собственность. Политика патернализма обеспечивала лояльность, а значит и легитимизацию политического режима в обмен на сохранение жизни и здоровья. Но реальная практика здравоохранения под прикрытием

идеологизированных этических ценностей трансформировалась в инструмент управления массами, в результате чего личность как объект медицинского воздействия редуцировалась к организму и представлялась в межличностном взаимодействии носителем и олицетворением социальных групп, здоровье которых необходимо сохранять для осуществления важных государственных функций. Поэтому общение в медицинской практике становилось бессубъектным, инструментальным, основанным на массовом производстве и централизованном методическом обеспечении. В результате коммуникация подменялась манипулированием.

Предложено, что одним их возможных способов решения данной проблемы на межличностном уровне представляется повышение общего уровня культуры именно врача для адекватного восприятия пациента с любым интеллектуальным уровнем и социально-психологическими особенностями. Если же врач останется на позиции сомнения в ценности личности, то это станет толчком к еще большей поляризации общества.

Таким образом, на фоне социокультурных изменений российского общества в течение всего XX в. произошло редуцирование навыков коммуникации врача и пациента. Осуществление реформы здравоохранения усилило диссоциацию коммуникативных связей. Исчезло партнерство врача и пациента в процессе создания общего смысла взаимодействия в результате устранения государства как авторитетного посредника. Оказавшись один на один, врач и пациент нередко обнаруживают разнообразие и различие в социальных установках, приводящих к конфликту взаимных экспектаций.

В четвертом параграфе «Аттитюды межличностного общения в процессе лечения» показано насколько тенденции макроинституциального уровня системы здравоохранения соответствуют характеру взаимодействия на микро-институциальном уровне.

Эмпирическое исследование подтвердило, что традиционные классические отношения врача и пациента в отечественной системе здравоохранения в последнее десятилетие стали наполняться экономическими сущностями. Это в свою очередь предопределяет необходимость рассмотрения этих отношений с позиции производства и потребления медицинских услуг, то есть с позиций своеобразного обмена, присущего рыночным отношениям. Но существенная часть респондентов продолжают находиться под влиянием патерналистских установок.

Изменение отношений врач-пациент отмечают 2/3 врачей и пациентов. Доминирование экономических отношений отмечают 50% пациентов, а подавляющее большинство врачей не согласно с этим утверждением. В том, что бескорыстие должно быть у врачей главной ценностью убеждена превалирующая часть врачей и пациентов (92% и 80%). Но то, что врачи в реальности следуют клятве Гиппократа, отмечают меньшее число респондентов, причем пациенты настроены критичнее врачей (45% против 57% у врачей).

Это означает, что процесс коммуникации в системе «врач-пациент» по-прежнему находится в поле регуляции морально-этических установок, что препятствует развитию институциальной модели и приводит к поверхностному

восприятию реформы здравоохранения, акцентируя ее негативно-разрушительную сторону. Неприятие реформы усиливается осознанием участниками коммуникации рассогласования моральных императивов и реального поведения, имеющего вынужденный характер.

Все респонденты врачи отмечают значимость коммуникативных качеств в своей профессиональной деятельности -терпение, умение выслушать, желание помочь - занимают первые по рангу места в самоописании.

В то же время, пациентов больше всего интересует в личности врача его профессионализм, хотя в конкретной ситуации общения к коммуникативным навыкам предъявляют высокие требования. Пациенты (82% со средним образованием и 66% с высшим образованием) считают, что врачи мало внимания уделяют опросу. Сами врачи считают опрос пациента важнейшим источником информации (терапевты - 94,7%; хирурги - 78,1%), и подавляющее большинство указывает, что уделяют ему большое внимание. Но больше половины пациентов считают, что врач уделяет много времени заполнению документов и очень мало общению. Примерно 2/3 пациентов считают, что врач обязан предоставить полную информацию о состоянии здоровья, но 1/3 никогда не обсуждала с врачом выбор методов лечения и лекарственных средств. До 1/3 пациентов отмечают раздражительность, безразличие и торопливость врачей при общении. В то же время, врачи декларируют важность общения и необходимость информирования пациента.

Таким образом, речь идет о нормативных условиях деятельности врача, которые не затронуты реформой здравоохранения и представляют собой почву для патернализма в его худших проявлениях властного контроля.

В целом, результаты исследования показывают, что в процессе коммуникации врача и пациента на микроинституциальном уровне воспроизводятся патерналистские установки, причем врачи демонстрируют большую приверженность им, чем пациенты. Но пациенты все же больше заинтересованы в реформе здравоохранения, уповая на профессионализм врачей и четко регламентированное оказание услуг. Их заинтересованность сдерживается экономической несостоятельностью.

Показана ассиметрия аттитюдов врачей и пациентов по поводу факторов коммуникации: материальное положение, социальный статус, пол, возраст, национальная и религиозная принадлежность. Пациенты более чувствительны к ним. Условия коммуникации обусловливают негативизм со стороны пациентов. Это говорит о том, что кроме внешнеинституциальных изменений требуется организационно-нормативная перестройка системы здравоохранения. Выход из этой ситуации видится в том, чтобы изменить социально-экономические условия, формирующие патерналистские отношения, которые в противном случае будут воспроизводиться в кризисном обществе.

В заключении подведены итоги диссертационного исследования, сформулированы основные теоретические и практические выводы.

Основные результаты работы изложены в публикациях автора:

1.Власова М.В. Динамика изменения отношения к здоровью человека, как к социально значимой ценности в зарубежных странах // Социальная динамика

Основные результаты работы изложены в публикациях автора:

1.Власова М.В. Динамика изменения отношения к здоровью человека, как к социально значимой ценности в зарубежных странах // Социальная динамика общественно-экономических процессов в современной России. Саратов. Изд-во «Научная книга». 2004. (1.2 п.л.).

2.Алексеев О.А., Власова М.В. Особенности общения врача и пациента в обществе с переходной экономикой. Саратов. Изд-во «Научная книга». 2004. (9.0 п.л. /5.0 п.л.).

3. Захаров И.А., Власова М.В. Правовая культура врача и пациента как основание медицинского профессионализма. // Сб. «Проблемы городского здравоохранения» (выпуск 7). - СПбГМУ, 2002. С. 166-168. (0.1 п.л./0.05 п.л.)

04-14952

ВЛАСОВА Марина Васильевна

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ: МИКРОИНСТИТУЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ

АВТОРЕФЕРАТ

ответственный за выпуск кандидат социологических наук О.А. Алексеев

Заказ №Подписано к печати 2.6.07.Оф. Объем 1,25 п . л . Т и р а ж 100 экз. Множительный участок № 5 Лицензия №

Оглавление научной работы автор диссертации — кандидата социологических наук Власова, Марина Васильевна

Введение.

Глава I. Социальное взаимодействие в сфере здравоохранения.

1.1. Социологический анализ медицинской практики.

1.2. Нормативная кодификация взаимоотношений «врач-пациент»

Глава II. Межличностная коммуникация «врач-пациент» в системе здравоохранения России.

2.1. Проблема коммуникации в практике отечественной медицины.

2.2. Аттитюды межличностного общения в процессе лечения.

Введение диссертации2004 год, автореферат по социологии, Власова, Марина Васильевна

Актуальность темы исследования. Социологический анализ институдиализации реформы здравоохранения в России является актуальной задачей, так как в новых экономических условиях требуется изменение не только организационного механизма, но и социальной составляющей института охраны здоровья. Если его правовые и финансово-организационные основы можно трансформировать волевым путем относительно быстро, то таким же образом невозможно изменить социальные установки, детерминирующие отношение населения к ценности здоровья и определяющие характер социального взаимодействия в процессе лечения.

Исследование эволюции социального взаимодействия в области здоровья и процессов реформирования систем здравоохранения позволяет установить базовые установки, выражающие институциальные образцы и нормативные императивы, определяющие отношения людей в этой сфере общества.

В настоящее время происходят принципиальные изменения в структуре населения. Резко обозначилась поляризация его слоев, социальных групп, исключающая возможность однообразного подхода к организации медицинского обслуживания.

В процессе реформы здравоохранения изменения происходят не только на макроинституциальном уровне, но и на микроинституциальном уровне, реализующим изменения в моделях и практиках общения. Здесь важным и актуальным является фиксация диссоциации коммуникативных связей в системе «врач-пациент» как следствия изменения социокультурной составляющей профессиональной врачебной деятельности.

Без решения институциальных проблем, возникающих в процессе реформы здравоохранения России, социальная политика государства в этом вопросе не будет иметь успеха, так как предлагаемые механизмы ориентированы на новые ценностно-институциальные образцы поведения, которые присущи далеко не всем группам населения. Анализ процесса коммуникации на микроинституциальном уровне предполагает возможность формирования адекватных новым условиям индивидуальных стратегий сохранения здоровья. Все это позволяет решить проблему нормативной кодификации отношений «врач - пациент» с учетом развивающегося процесса реформы здравоохранения в России, в рамках которого институциальные аспекты могут быть фактором ускорения или замедления решения проблем.

Уже у первых социологов большой интерес вызывала проблема влияния общественного строя на состояние здоровья, болезни и смертность в разных социальных группах.

В своих теориях индустриализации и социальных изменений К. Маркс, Э. Дюркгейм и М. Вебер непосредственно не обсуждали здоровье и болезнь. Они не рассматривали здравоохранение как социальную практику и не анализировали социальную роль пациента, как это будут делать социологи медицины в XX в. Тем не менее К. Маркса, М. Вебера и Э. Дюркгейма интересовала взаимосвязь между болезнью и социальной стабильностью.

В современной социологии представления о возможности социального согласия использовались одним из основателей социологии медицины Т. Парсонсом в его модели социальной системы. Т. Парсонс выполнил крупные эмпирические исследования роли представителей медицинской профессии в обществе. В частности, он исследовал взаимоотношения между врачами и их пациентами, а полученные результаты были использованы при построении теории социальной системы.

Данной традиции рассмотрения общесоциальных проблем в целом и проблем социологии медицины, в частности, противостоит теория конфликта, берущая свое начало с работ К. Маркса и Г. Зиммиля, а ныне представленная трудами Р. Дарендорфа и JI. Козера.

Несмотря на расхождения в понимании функций конфликта в обществе, теории конфликта ставят под сомнение всю интерпретацию медицины и здравоохранения как социально обусловленных и полезных видов деятельности, а марксистская критика, например, подчеркивает взаимосвязь между капитализмом и неудовлетворительным здоровьем. Не обязательно может приниматься допущение о том, что медицина контролирует границы болезни при социальном согласии, поэтому определение медицины как милосердного и оказывающего поддержку социального института ставится под сомнение.

Интеракционизм представляет собой одну из наиболее актуальных и существенных медико-социологических попыток изучения действий индивида, связанных со здоровьем и работой на благо здоровья, Интеракционизм связан с трудами Г. Беккера и его коллег. Работы Дж. Мида и Ч. Кули сыграли важную роль в формулировке некоторых центральных интеракционистских понятий.

В области здравоохранения продуктивным оказался подход, связанный с изучением социокультурных правил взаимодействия.

Интерес Э. Гофмана к внешней структуре взаимодействия, например, ритуалам и формальностям, получил дальнейшее развитие в области здоровья в 70-е годы XX в. в исследовании П. Стронга, посвященном педиатрической клинике. Он главное внимание уделил не эмоциям, мнениям или ощущениям родителей и врачей, а церемониям, в которых они принимают участие, и ритуалам, которые они совершают при проведении консультации.

Важно подчеркнуть, что в церемониальном порядке здравоохранения усматривается институциальность, установление природы которой и выступает предметом интеракционистской методологии. В качестве примеров ее применения можно привести массив работ А. Стросса и его коллег, построенных на углубленных интервью, проводившихся для изучения взаимодействия, которое имеет место в условиях хронической болезни. Изучению ведения переговоров отводится главная роль также в классической работе Д. Рота, посвященной изучению графиков, построенных для описания течения заболевания у больных туберкулезом.

Результаты, полученные в ходе социокультурного анализа проблем здравоохранения, подтверждают основные постулаты интеракционисткого подхода. Как для людей вообще, для пациентов очень важна их моральная репутация, что является главным аспектом тождественности самому себе. Следовательно, законность и тождественность самому себе формируются главным образом на основе реакции других на собственное «я». Это было показано в ряде исследований хронических болезней на основе углубленных интервью. Например, М. Kelly описывает конфликт между недоступным для других собственным «я» (внутренним и недоступным для других) и открытой для других индивидуальностью («познаваемые другими внешние качества человека»).

Интеракционистский подход в анализе институциальной природы взаимодействия в здравоохранении, несмотря на свою долгую историю, остается ведущим. Даже такие современные достижения социологии и социологии медицины, как феминизм, социальный конструктивизм и постмодернизм, в определенной степени базируются на интеракционизме.

Таким образом, все основные направления в социологии проявили достаточный интерес к проблемам социального взаимодействия в медицине, что подчеркивает ее важность как объекта исследования социальных наук. Следует отметить, что и отечественная наука не осталась в стороне от этого процесса.

Неоспорима плодотворность исследований в области теории и методологии социальной медицины В.П. Казначеева, Р.С. Карпинской, Ю.П. Лисицина, А.Г. Щедриной, труды которых содержат вопросы, затрагивающие проблему определения категории здоровья. На роль социальных факторов при анализе здоровья указывают в своих работах

И.В. Журавлева, Н.М. Мартынова, М.А. Садовой, Н.Г. Фомичев. Социоантропологические аспекты здоровья обсуждаются в работах А.И. Изуткина, С.А. Никольского. Проблеме социального здоровья посвящены работы М.С. Бедного, С.А. Беличевой, И.В. Зимней, В.К. Овчарова, В.Н. Ярской. Социологические аспекты феномена здоровья затрагивают такие авторы, как A.M. Изуткин, В.П. Петленко, Г.И. Царегородцев.

Проблемами реформирования отечественной системы здравоохранения в контексте рыночных отношений занимаются А.И. Вялков, В.В. Гришин, Р.А. Галкин, В.И. Шевский. Вопросам внедрения страховой медицины и ее финансирования посвящены работы В.П. Корчагина, Ю.В. Михайлова, В.Ю. Семенова, В.И. Стародубова, А.В. Тюлюкова, И.М. Шеймана. Социальные проблемы, возникающие в процессе реформы здравоохранения, рассматриваются в работах Н.Ф. Герасименко, Н.В. Дмитриевой, Н.А. Кравченко, К.К. Кузьмина, Р.В. Коротких, В.З. Кучеренко, Ю.П. Лисицина, А.В. Решетникова, О.П. Щепина. Медико-социальные труды И.А. Захарова, Е.А. Мавриной позволили вскрыть основные социальные противоречия российского здравоохранения.

Цель диссертационной работы заключается в выявлении модели социального взаимодействия врача и пациента на микроинституциальном уровне в системе здравоохранения России.

Достижение поставленной цели предполагает решение следующих исследовательских задач:

• осуществить социологический анализ социального взаимодействия в медицинской практике;

• проанализировать нормативные формы взаимоотношений «врач-больной»;

•установить тенденции изменения процесса коммуникации в практике отечественной медицины;

• проанализировать социальные установки межличностного общения врача и пациента;

Объектом исследования является социальное взаимодействие в системе "врач-пациент" на микроинституциальном уровне.

Предметом исследования выступает диссоциация коммуникативных связей в процессе социального взаимодействия "врач-пациент" как следствие изменения социальной составляющей профессиональной врачебной деятельности.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:

- установлено, что социальное взаимодействие в медицине порождает форму социального порядка - медико-социальную структуру общества, в рамках которой осуществляется производство здоровья, и последнее может быть представлено как институт и социальный процесс, определяющие коммуникацию врач-пациент;

- доказано, что в процессе взаимодействия складываются модели взаимоотношений врача и пациента, которые затем кодифицируются, превращаясь в формы социального контроля;

- раскрыты особенности процесса коммуникации в системе врач-больной, свидетельствующие о редуцировании навыков коммуникации и отношений партнерства под влиянием социокультурных изменений постиндустриального общества;

- по-новому представлены типы патернализма в медицинской практике на основе властно-мистической, морально-рационалистической, эмоционально-харизматической, суггестивно-сексуальной и конвенциально-институциализированной моделях взаимодействия;

- определены социальные установки врачей и пациентов в процессе межличностного общения, которые поддерживают патернализм и снижают заинтересованность в реформе здравоохранения;

Теоретической и методологической базой исследования являются институциальный подход в лице Т. Веблена, Ч.Р. Миллса, Я. Щепаньского; структурно-функциональный подход, представленный Т. Парсонсом; теории конфликта, разработанные Р. Дарендорфом и JI. Козером. Ведущей теоретической перспективой выступает интеракционистский подход Э. Гофмана, Ч. Кули, Дж. Мида, продолженный в сфере медицинской практики М. Келли, Д. Ротом, П. Стронгом и А. Строссом. Принципиально важные положения содержатся в трудах по методологии социальной медицины В.П. Казначеева, Ю.П. Лисицина, Г.И. Царегородцева, Е.В. Черносвитова. Использованы идеи из работ посвященных феномену патернализма (Ю.Н. Лапыгина, В.В. Радаева, П.В. Романова, Я.Л. Эйдельмана). Следует отметить подходы, развиваемые в рамках исследований, посвященных реформе здравоохранения в России (Н.Ф. Герасименко, Н.В. Дмитриева, А.В. Решетников, А.В. Тюлюков, И.М. Шейман, И.А. Захаров, Е.А. Маврина).

Эмпирическую базу исследования составили данные, полученные в результате анкетирования и полуформализованного интервью врачей-специалистов оперирующего и терапевтического профиля и пациентов в стационарах и поликлиниках города Саратова. Изучалось их мнение о наиболее существенных, на их взгляд, паттернах процесса коммуникации в системе «врач-пациент».

Объем выборки: врачей - 186, пациентов - 183. Выборка случайная, многоступенчатая.

Социологическое исследование проводилось в следующих лечебных учреждениях: Саратовская областная больница, 2-я клиническая больница г. Саратова, 3-я клиническая больница г. Саратова, 1-я поликлиника г. Саратова, 7-я поликлиника г. Саратова, 9-я поликлиника г. Саратова, 11-я поликлиника г. Саратова.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в экспликации моделей социального взаимодействия в медицинской практике, которые в процессе исторического развития определяют формы взаимоотношения врача и пациента. Вкладом в теорию является авторская типология патерналистских отношений в медицине и микроинституциальный анализ социального взаимодействия врача и больного в условиях реформирования системы здравоохранения.

Теоретические положения диссертационной работы и эмпирические данные могут быть использованы в учебных курсах по социальной политике, социологии медицины, при разработке государственных программ по реализации реформы здравоохранения. Применение разработанной коммуникативно-мотивационной модели анкет для врачей и пациентов позволит практическому здравоохранению выявлять и нивелировать негативные паттерны межличностных отношений в системе "врач-пациент" для оптимизации лечебно-диагностического процесса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Все большее внимание, наряду с познанием природы болезней, уделяется здоровью как основополагающей ценности и комплексу социально-экономических факторов, повышающих жизнеспособность и долголетие человека. Это вызывает необходимость переориентации здравоохранения с биомедицинской модели здоровья, вызывающей сомнения в ее медико-социальной эффективности, на социально-медицинскую, в которой охрана здоровья рассматривается как функция общественного производства. В этом случае медицинская практика представляет собой институциализированную разновидность социального взаимодействия по поводу терминальной ценности жизни - здоровья. Взаимодействие порождает форму социального порядка - медико-социальную структуру общества, в рамках которой осуществляется производство здоровья. Последнее может быть представлено как институт, что предусматривает анализ форм социального контроля, определяющих модели взаимоотношений и управления, и как специфический (биологический в своей основе) социальный процесс, определяющий коммуникацию в системе «врач-пациент».

2. Практика древнего врачевания имела манипулятивный характер, и на этой основе формируется базовая форма взаимоотношений врача и пациента - патернализм, основанный на «властно-мистической модели» социального взаимодействия. Для нее характерно доминирование прямого подчинения больного, а так же вручение себя, когда объектом манипуляции выступает бессознательное. Такой тип патернализма может быть назван «патернализмом власти». В модели Гиппократа властная составляющая заменяется нормативной кодификацией и публичной легитимизацией ценностей морального сознания врача, призванных обеспечить отношения доверия в процессе лечения. Такая модель социального взаимодействия может быть названа «морально-рационалистической», и она меняет вектор манипуляции с бессознательного к сверх-сознанию. Этот тип взаимоотношений может быть назван «патернализмом морали». «Модель Парацельса» учитывает эмоционально-психические особенности личности, глубину ее душевно-духовных контактов с врачом. В ее основе «эмоционально-харизматическое» взаимодействие и установка «вручения себя», когда объектом манипуляции является сверхсознание. Данная модель взаимоотношений может быть названа «религиозным патернализмом». В эпоху десакрализации складывается «модель Фрейда», имеющая «суггестивно-сексуальный» характер. Божественная любовь заменяется либидо, манипуляция вновь направлена на бессознательное, но власть врача над больным сохраняется, хотя и как влияние, а не прямое подчинение. Такая форма патернализма может быть названа «либидиозной». В настоящее время остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Оно оформляется в ряд новых моделей взаимодействия врача и пациента. Среди них — информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав человека. Обобщая, все эти модели можно свести к одной - «конвенционально-институциализированной», основанной больше на диалоге, чем на манипуляции. Можно выделить две формы современного патернализма: «государственный», так как государство участвует соглашении пациента с лечебным учреждением, и «патернализм знания», основанный на власти специалиста, но данный тип отношений аппелирует к сознанию пациента и уравновешивается индивидуалистическими ценностями и экономическим характером обмена, вводящими в план взаимоотношений врача и пациента модель «продавец-покупатель», характерную для рыночного общества и исключающую патернализм.

3. Переход к «конвенциально-институциализированной» модели взаимоотношений врача и пациента на микроинституциальном уровне взаимодействия в процессе медицинской практики сопровождался макроинституциальными изменениями системы здравоохранения, которая в современном обществе регулируется не столько моральными императивами, сколько финансово-правовыми механизмами, обусловившими трансформацию институциальных ценностей патернализма в сторону ценностей индивидуализма, основанных на договорных отношениях и экономическом обмене, что является характерным для гражданского общества с развитой рыночной экономикой.

4. На фоне социокультурных изменений российского общества в течение всего XX в. произошло редуцирование навыков коммуникации врача и пациента к уровню инструментального взаимодействия. Разрушение государственного патернализма и переход к рыночным отношениям в медицине усилили диссоциацию коммуникативных связей. Исчезло партнерство врача и пациента в процессе создания общего смысла взаимодействия в результате устранения государства как авторитетного посредника. В настоящее время межличностные отношения врача и пациента определяются разрывом социальных связей и изменением отношения врача к своей профессии в результате технократизации медицины и элиминирования сострадания из критериев профессионализма. Однако поведение врача с точки зрения его сущностных устремлений и социальной роли должно мотивироваться интересами и благом пациента. Человеколюбие является не только основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на эффективность врачебной деятельности, что поднимает вопрос о сопряжении в модели социального взаимодействия врача и пациента моральных и экономических стимулов.

5. На микроинституциальном уровне врач и пациент нередко обнаруживают различие в социальных установках, приводящее к конфликту взаимных экспектаций, из-за внесение в отечественную систему здравоохранения элементов рыночных отношений, которые дополнили характеристики взаимоотношений врача и пациента такими понятиями, как производитель и потребитель медицинских услуг. Таким образом, морально-этические взаимоотношения врача и пациента наполнились правовыми отношениями производителя и потребителя. Степень соотношения комплекса характеристик этих качественно новых взаимоотношений определена таким образом, что позволяет, с одной стороны, превозносить роль рыночных взаимоотношений врача и пациента, с другой - принижать ту сторону взаимоотношений, в которых не присутствует элемент социальной целесообразности.

Данные исследования процесса коммуникации в системе «врач-больной» свидетельствую, что на микроинституциональном уровне взаимодействия существует амбивалентность социальных установок по отношению к реформе здравоохранения. Респонденты, высказывая положительные суждения о рыночных отношениях, в большинстве своем ратуют за сохранение патерналистской модели с позиций морального сознания, причем врачи демонстрируют большую приверженность им, чем пациенты. Врачей больше устраивает сохранение статус кво и в этом они опираются на существенную часть пациентов. Но пациенты все же больше заинтересованы в реформе здравоохранения, уповая на профессионализм врачей и четко регламентированное оказание услуг. Их заинтересованность сдерживается экономической несостоятельностью. Существует ассиметрия аттитюдов врачей и пациентов по поводу факторов коммуникации: материальное положение, социальный статус, пол, возраст, национальная и религиозная принадлежность. Пациенты более чувствительны к ним. Условия коммуникации вызывают раздражение пациентов. Это говорит о том, что кроме внешнеинституциальных изменений требуется внутриинституциальная трансформация, предполагающая организационно-нормативную перестройку системы здравоохранения. Условия деятельности врачей представляют собой почву для патернализма в его худших проявлениях. Общим выводом является тот факт, что заинтересованность в реформе ее главных участников - пациентов и врачей, находится на низком уровне. Таким образом, существующая сейчас в системе здравоохранения России модель социального взаимодействия врача и пациента характеризуется противоречием патерналистских и индивидуалистических установок. Выход из этой ситуации видится в том, чтобы изменить не только общие социально-экономические условия, но и модель межличностной коммуникации, формирующей патерналистские отношения, которые в противном случае будут воспроизводится в кризисном обществе.

Теоретические положения, методологические подходы, практические результаты, предложения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, излагались в выступлениях на научных конференциях проходивших в 2001-2003 годах в Саратовском медицинском университете и ряде регионов Российской Федерации, в том числе «здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения» (16-17 апреля 2003г.), «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (16 мая 2003г.), «Государственная медицина России: история и современность» (ноябрь 2001г.), «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (апрель 2002г.), а также в 3-х публикациях.

Заключение научной работыдиссертация на тему "Реформа здравоохранения в России: микроинституциальный аспект"

Заключение

Подводя итоги проделанной работы, можно с уверенностью констатировать, что социологический анализ процесса институциализации реформы здравоохранения в нашей стране является действительно актуальной задачей, так как в рыночных условиях требуется учитывать социальную составляющую института охраны здоровья. Социальные установки, детерминирующие отношение населения к ценности здоровья и определяющие характер социального взаимодействия в процессе лечения, меняются достаточно медленно, и это тормозит реформу здравоохранения.

Исследование эволюции социального взаимодействия в области здоровья и процессов реформирования систем здравоохранения позволяет установить базовые установки, выражающие институциальные образцы и нормативные императивы, определяющие отношения людей в этой сфере общества.

Для современной медицины характерно не только сочетание хирургии и терапии с профилактикой и гигиеной. Все большее внимание, наряду с познанием природы болезней, уделяется здоровью как основополагающей ценности и комплексу социально-экономических факторов, повышающих жизнеспособностьи долголетие человека. Это вызывает необходимость переориентации здравоохранения с биомедицинской модели здоровья, вызывающей сомнения в ее медико-социальной эффективности, на социально-медицинскую, в которой охрана здоровья рассматривается как функция общественного производства. В этом случае медицинская практика представляет собой институциализированную разновидность социального взаимодействия по поводу терминальной ценности жизни -здоровья. Взаимодействие порождает форму социального порядка -медико-социальную структуру общества, в рамках которой осуществляется производство здоровья. Последнее может быть представлено как институт, что предусматривает анализ форм социального контроля, определяющих модели взаимоотношений и управления, и как специфический (биологический в своей основе) социальный процесс, определяющий коммуникацию врач-пациент.

В процессе социального взаимодействия складываются модели взаимоотношений врача и пациента, которые представляют собой само собой разумеющиеся правила, реализующие отношения власти внутри института, независимо от его собственных заявлений на этот счет. В ходе институциализации медицинской практики эти правила частично осознаются и артикулируются, а затем кодифицируются, превращаясь в легитимные формы социального контроля.

Практика древнего врачевания имела манипулятивный характер, и на этой основе формируется базовая форма взаимоотношений врача и пациента - патернализм, основанный на «властно-мистической модели» социального взаимодействия. Для нее характерно доминирование прямого подчинения больного, а так же вручение себя, когда объектом манипуляции выступает бессознательное. Такой тип патернализма может быть назван «патернализмом власти». В модели Гиппократа властная составляющая заменяется нормативной кодификацией и публичной легитимизацией ценностей морального сознания врача, призванных обеспечить отношения доверия в процессе лечения. Такая модель социального взаимодействия может быть названа «морально-рационалистической», и она меняет вектор манипуляции с бессознательного к сверх-сознанию. Этот тип взаимоотношений может быть назван «патернализм морали».

Модель Парацельса» учитывает эмоционально-психические особенности личности, глубину ее душевно-духовных контактов с врачом. В ее основе «эмоционально-харизматическое» взаимодействие и установка «вручения себя», когда объектом манипуляции является сверхсознание. Данная модель взаимоотношений может быть названа «религиозным патернализмом».

В эпоху десакрализации складывается «модель Фрейда», имеющая «суггестивно-сексуальный» характер. Божественная любовь заменяется либидо, манипуляция вновь направлена на бессознательное, но власть врача над больным сохраняется, хотя и как влияние, а не прямое подчинение. Такая форма патернализма может быть названа «либидиозной».

В настоящее время остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Оно оформляется в ряд новых моделей взаимодействия врача и пациента. Среди них — информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека. Обобщая, все эти модели можно свести к одной - «конвенционально-институциализированной», основанной больше на диалоге, чем на манипуляции.

В соответствии с данной моделью можно выделить две формы современного патернализма: «государственный», так как государство участвует соглашении пациента с лечебным учреждением, и «патернализм знания», основанный на власти специалиста, но данный тип отношений аппелирует к сознанию пациента и уравновешивается индивидуалистическими ценностями и экономическим характером обмена, вводящими в план взаимоотношений врача и пациента модель «продавец-покупатель», характерную для рыночного общества и исключающую патернализм.

В современную эпоху переход к «конвенционально-институциализированной» модели взаимоотношений врача и пациента на микроинституциальном уровне взаимодействия сопровождался макроинституциальными изменениями системы здравоохранения, которая в современном обществе регулируется не столько моральными императивами, сколько финансово-правовыми механизмами. Последним соответствует возникновение и развитие систем страховой медицины, которая иллюстрирует процесс трансформации институциальных ценностей патернализма в сторону ценностей индивидуализма, основанных на договорных отношениях и экономическом обмене, что является характерным для гражданского общества с развитой рыночной экономикой.

Российская реформа здравоохранения ориентирована на конвеционально-институциализированную модель взаимодействия и ценности индивидуализма.

На макроинституциальном уровне мы имеем дело с взаимодействием институциализированных субъектов. На микроинституциальном уровне межличностного взаимодействия, в рамках которого осуществляется процесс непосредственной коммуникации врача и пациента, формируются социальные установки подлежащие институциализации. На фоне социокультурных изменений российского общества в течении всего XX в. произошло редуцирование навыков коммуникации врача и пациента. Разрушение «партийно-государственного патернализма» и осуществление реформы здравоохранения усилило диссоциацию коммуникативных связей. Исчезло партнерство врача и пациента в процессе создания общего смысла взаимодействия в результате устранения государства как авторитетного посредника. Оказавшись один на один, врач и пациент нередко обнаруживают разнообразие и различие в социальных установках, приводящих к конфликту взаимных экспектаций.

Данные исследования процесса коммуникации в системе «врач-больной» свидетельствую, что на микроинституциональном уровне взаимодействия существует амбивалентность социальных установок по отношению к реформе здравоохранения. Респонденты, высказывая положительные суждения о рыночных отношениях, в большинстве своем ратуют за сохранение патерналистской модели с позиций морального сознания, причем, врачи демонстрируют большую приверженность им, чем пациенты. Врачей больше устраивает сохранение статус кво и в этом они опираются на существенную часть пациентов. Но пациенты все же больше заинтересованы в реформе здравоохранения, уповая на профессионализм врачей и четко регламентированное оказание услуг. Их заинтересованность сдерживается экономической несостоятельностью. Существует асимметрия аттитюдов врачей и пациентов по поводу факторов коммуникации: материальное положение, социальный статус, пол, возраст, национальная и религиозная принадлежность. Пациенты более чувствительны к ним. Условия коммуникации вызывают раздражение пациентов. Это говорит о том, что кроме внешнеинституциальных изменений требуется внутриинституциальная трансформация, предполагающая организационно-нормативную перестройку системы здравоохранения. Условия деятельности врачей представляют собой почву для патернализма в его худших проявлениях. Общим выводом является тот факт, что заинтересованность в реформе ее главных участников - пациентов и врачей, находится на низком уровне. Выход из этой ситуации видится в том, чтобы изменить общие социально-экономические условия, формирующие патерналистские отношения, которые в противном случае будут воспроизводится в кризисном обществе.

Таким образом, институциальный анализ реформы здравоохранения в России показывает нам, что патернализм в условиях технократизации медицины и элиминирования сострадания из критериев профессионализма как форма взаимоотношений в медицинской практике, не является изолированным явлением, а присущ всей социальной системе в целом. Преодоление его, в качестве архаичного способа социального взаимодействия, возможно лишь при комплексном подходе к процессам реформирования общества. И здесь опыт социологического анализа системы здравоохранения может быть весьма полезным.

Список научной литературыВласова, Марина Васильевна, диссертация по теме "Социальная структура, социальные институты и процессы"

1. Акопян А.С. Демография и политика // Общественные науки и современность. 2001/№ 2.

2. Андрюшина Е.В. Социально-гигиеническая характеристика формирования потребностей подростков в медико-социальной помощи и поддержке. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996.

3. Акшиочкина Р. Г., Дербинская Г. М. Роль алкоголизма в распространении венерических заболеваний//Вестник дерматол. 1971. № 4.

4. Баранов Ю. Проблемы медико-социального обслуживания// Социальное обеспечение. 1996/№ 10.

5. Бедный М.С. Демографические факторы здоровья. М., 1984.

6. Бадя Л.В. Благотворительность и меценатство в России: Краткий исторический очерк. М., 1993.

7. Беккер Г. Экономический анализ и человеческое поведение // Thesis, 1993. Т. 1. Вып. 1.

8. Беличева С.А. Основы превентивной психологии. М., 1994.

9. Бернлер Г., Юнссон Л. Теория социально-психологической работы / Пер. со швед. М., 1992.

10. Ю.Блинков Ю.А. Подготовка социальных работников в Курском государственном медицинском университете // Российский журнал социальной работы. 1996. № 2/4.

11. Беккер Г. Экономический анализ и человеческое поведение // Thesis,1993. Т. 1. Вып. 1.12. ; Болдинг К. Конфликт и оборона.// Американская социологическая мысль. М., 1994.

12. Вебер М. Протестантская этика и дух капитализма // Избранное. М.,1994.

13. Вебер М. О некоторых категориях понимающей социологии. Гл. VII. «Институт» и «союз»/ Избранные произведения. М.: Прогресс, 1990

14. Вебер М. Основные понятия стратификации // Социологические исследования. 1988, № 5.

15. Великолуг Т.И. Профессиональная практическая подготовка специалиста по социальной работе в медицинском вузе: Автореф. дис. канд. пед. наук. М., 1998.

16. Венедиктов Д.Д. Здоровье населения как системообразующий фактор и критерий эффективности в реформах здравоохранения //Здоровье населения РФ и пути его улучшения: Материалы 1-ой научно-практической конференции, 30-31 мая 1994 г. М., 1994.

17. Веселов Н.Г. О медико-социальном патронаже в системе охраны материнства и детства//Социальная работа. 1992. Вып. 1.

18. Виенанд М. Общественная система и социальное обеспечение в Федеративной Республике Германия // Социальная работа. 1991 Вып. 4.

19. Власов П. В. История благотворительности в России // Помоги ближнему. Благотворительность вчера и сегодня / Под ред. В.В. Меньшикова. М., 1994.

20. Вялков Л.И. Научно-организационные аспекты реформы здравоохранения Хабаровского края // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А. Семашко. 1993. Вып. 3.

21. Галецкая Р.А. Социально-экономическое и демографическое развитие: проблемы взаимосвязи в современной России // Проблемы прогнозирования.2001 .N3.

22. Гаптов В., Алферова Т., Савостина Е. и др. Новая стратегия подготовки врача-реабилитолога // Врач. 1994. № 4.

23. Гиппократ. Избранные книги. М., 1936.

24. Глоссарий терминов по медико-социальной помощи. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген, 1976.

25. Гоббс Т. Теория общественного договора. М., 1985.

26. Гоштаутас А. А. Отношение курящих к своему здоровью и профилактике болезней // Свейкатос апсауга. 1985. № 4.

27. Гофман А. Б. Дюркгеймовская социологическая школа / Современная западная социология. М., 1990.

28. Гофман А. Б. Семь лекций по истории социологии. Учеб. пособие для вузов. М., 1995.

29. Гранина О.В. Роль социальных работников в удовлетворении медико-социальных потребностей семьи // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы зарубежного здравоохранения и международное сотрудничество». М., 1992.

30. Гришина О.В. Современные социально-гигиенические проблемы семьи и задачи медико-социальных служб // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. №4.

31. Дарендорф Р. Элементы теории социального конфликта // Социологические исследования. 1994. № 5

32. Дементьева Н.Ф. Место и роль социального работника в обслуживании инвалидов и пожилых людей // Социальная работа. 1992. Вып. 1.

33. Дементьева Н.Ф., Модестов А.А. Дома интернаты: от призрения к реабилитации. Красноярск, 1993.

34. Дементьева Н.Ф., Устинова Э.В. Формы и методы реабилитации нетрудоспособных граждан. М., 1991.

35. Демченкова Г.З., Полонский M.JI. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения. М., 1987.

36. Динамика ценностей населения реформируемой России. М, 1999.

37. Дмитриева HJB., Коротких РБ. Развитие первичной медико-санитарной помощи в России//Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. № 6.

38. Доэл М., Шадлоу С. Практика социальной работы / Пер. с англ, под ред. Б.Ю. Шапиро. М., 1995.

39. Дюркгейм Э. Социология. Ее предмет, метод, предназначение. М.: Канон, 1995;

40. Жданова Л.А., Васильева Т.П. Современные аспекты деятельности специалистов по социальной работе// Социальная работа в учреждениях здравоохранения. М., 1992.

41. Жюгжда А., Стапонкене Н., Пяткявичене Р. Распространенность вредных привычек среди жителей мужского пола в периферических городах // Свейкатос апсауга. 1982. № 5.

42. Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения // Европейская серия «Здоровье для всех». Копенгаген. 1993. №4;

43. Зимняя И.А. Социоэкология личности наука о социальной работе (К постановке проблемы формирования новой отрасли научного знания) // Социальная работа. 1992. Вып. 5.

44. Зиммель Г. Философия денег // Теория общества. М., 1999.

45. Зиммель Г. Конфликт современной культуры. М., 1985.

46. Иванюшкин А.Я. «Здоровье» и «болезнь» в системе ценностных ориентации человека // Вести. АМН СССР. 1982. № 4.

47. История медицины СССР/Под ред. Б. Д. Петрова. М.: Медицина, 1964.

48. Кабанов М.М., Вайзе К.С., Воловик В.М. Социально-трудовая реабилитация психически больных: Руководство по психиатрии/Под ред. Г.В. Морозова. В 2 т. М., 1998.

49. Кадровое обеспечение социальных служб: подготовка и переподготовка. М., 1994.

50. Каткова И.П. Доступность медицинской помощи в условиях медицинского страхования // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. НА Семашко. 1993. Вып. 2.

51. Каткова И.П., Кравченко Н.А. Научно-методические основы формирования службы медико-социальной помощи населению РФ // Социальная работа в учреждениях здравоохранения. М., 1992.

52. Каткова И.П., Лебединская О.И., Андрюшина Е.В. Медико-социальные проблемы юного материнства. М., 1992.

53. Каткова Л.В., Агамов А.Г., Большакова Т.В. и др. Опыт подготовки социальных работников в вузах медицинского профиля // Социальная работа: опыт и проблемы подготовки специалистов. М., 1997.

54. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний: приоритет основные неинфекционные заболевания. М., 1992.

55. Кича Д.И. Комплексное медико-социальное изучение здоровья и потребностей семьи // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. № 3.

56. Кича Д.И., Гринина О.В. Некоторые аспекты теории здоровья семьи и семейной медицины //Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России. М., 1995.

57. Коузер Л. Основы конфликтологии. СПб. 1999

58. Концепция развития медико-социальной помощи населению в Российской Федерации (Авт. коллектив: О.П. Щепин, И.П. Какова, Л.П. Чичерин и др.). М., 1992.

59. Концепция развития здравоохранения Российской Федерации (Авт. коллектив под рук. О.П. Щепина) // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994, № 1.

60. Концепция комплексной системы социального обеспечения в условиях рыночных отношений // Вести профсоюзов. 1994. № 4.

61. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Экономика здравоохранения. 1996. № 8.

62. Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Николаева Е.И. Индуцированный аборт и особенности репродуктивного поведения женщины // Планирование семьи. 1998. № 1.

63. Кули Ч.Х. Социальна самость // Американская социологическая мысль. М., 1994.

64. Куценко Г.И. К вопросу о научном обосновании проблемы первичной медико-санитарной помощи и путях ее решения в условиях новых экономических отношений // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А. Семашко. 1993. Вып. 2.

65. Куценко Г.И., Новикова JI.M. К вопросу совершенствования медико-социального обеспечения городской семьи в современных условиях // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. № 5.

66. Кучеренко В.З., Сырцова JI.E. Проблемы профилактики в условиях реформ здравоохранения//Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. № 1.

67. Лаврова Д.И., Либман Е.С., Лузин С.Н. Применение классификации и временных критериев при проведении медико-социальной экспертизы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998. № 2.

68. Лаврененко И.М. Социальная работа: проблемы, поиск решений (вопросы профессиональной деятельности) // Российский журнал социальной работы. 1995. №2.

69. Лахова Е.Ф. Все мы входим в «группу риска»//Планирование семьи. 1997. №2.

70. Лебединская О.И., Кошовская Т.В. Роль и место социальных работников в учреждениях здравоохранения//Социальная работа в учреждениях здравоохранения. М., 1992.

71. Лешкевич И.А., Зубкова Н.Э., Чичерин Л.П. и др. Изучение потребностей подростков в медико-социальной помощи // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А. Семашко РАМН. 1994. Вып. 2.

72. Линева М.Ц. Медико-социальная служба Санкт-Петербургской городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина. М.: СПб., 1998.

73. Лисицын Ю.П. О стратегии, тактике и концепции здравоохранения // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А. Семашко. 1993. Вып. 3.

74. Лобанова Е.Э. Региональные аспекты решения социальных проблем // Российский журнал социальной работы. 1995. № 1.

75. Ляшенко А.И. Организация и управление социальной работой в России: Учебное пособие. М., 1995.

76. Максименко Л.Л. Состояние здоровья человека на протяжении жизни // Здоровье населения РФ и пути его улучшения: Материалы 1-й научно-практической конференции, 30-31 мая 1994 г. М., 1994.

77. Маркс К. Тезисы о Фейербахе /Маркс К., Энгельс Ф. Собр. соч. 2-е изд. Т.З.

78. Маркс К. Кризис немецкой идеологии. / Маркс К., Энгельс Ф. Собр. соч. 2-е изд. Т.З

79. Мартыненко А.В. О становлении медико-социальной работы как профессии // Социальная работа и социальное управление. Архангельск, 1994.

80. Мартыненко А.В. Социальный работник как профессиональный партнер врача общей практики (семейного врача) // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России. М., 1995.

81. Мартыненко А.В. Проблемы становления в России медико-социальной работы как профессиональной деятельности // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1995. № 4.

82. Мартыненко А.В. Подготовка специалистов по социальной работе в медицинском вузе: Методические рекомендации Минздрава России. М., 1996.

83. Мартыненко А.В. Теоретические и организационно-методические основы медико-социальной работы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1997.

84. Мартыненко А.В. Медико-социальная работа: теория, технологии, образование. М., 1999.

85. Мартыненко А.В., Кравченко Н.А. Концептуальные подходы к планированию и прогнозированию медико-социальной помощи в Россиикак новому виду профессиональной деятельности// Экономика здравоохранения. 1996. № 4.

86. Матвейчик З.Я. Социальная работа и планирование семьи// Социальная работа. 1993. Вып. 8.

87. Матрос Л.Г. Социальные аспекты проблемы здоровья. Новосибирск, 1992.

88. Матющенко Л.И. Организация реабилитации и паллиативной помощи онкологическим больным//Социальные и психологические проблемы детской онкологии. М., 1997.

89. Медико-социальные основы здоровья /Авт. коллектив под рук. А.В. Мартыненко). М., 1993.

90. Матвеева С.Я. Национальные проблемы России: современные дискуссии // Общественные науки и современность 1997/ №1.

91. Мид Дж. Интернализованные другие и самость // Американская социологическая мысль. М., 1996.

92. Миндлин Я.С., Косаговская И.И. Традиции медико-социальной благотворительности в России // Помоги ближнему. Благотворительность вчера и сегодня / Под ред. В.В. Меньшикова. М., 1994.

93. Модестов А.А. Проблемы организации медико-социальной помощи, менеджмента и маркетинга в стационарных учреждениях социальной защиты и здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям: Дис. д-ра мед. наук в форме научного доклада. М., 1994.

94. Моисеенко Е.И. Основные положения концепции медико-социальной работы в онкологии // Социальные и психологические проблемы детской онкологии. М., 1997.

95. Мотынга И.Л. Функциональная модель совершенствования медико-социальной помощи населению старших возрастов // Системный анализ и моделирование в здравоохранении. Новокузнецк, 1980.

96. Нугаев М.А., Нугаев P.M. Здравоохранение на региональном уровне в контексте российских социальных реформ // Общественные науки и современность. 1997. № 5.

97. Никитин В.А. Социальная педагогика в системе социальной работы // Проблемы социальной работы в России. М., 1995.

98. Никитин B.JI. Направления и проблемы совершенствования государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования в области социальной работы // Социальная работа: опыт и проблемы подготовки специалистов. М., 1997.

99. ЮО.Нувахов Б.Ш. История милосердия и благотворительности в отечественной медицине XVI1I-XX веков: Автореф. дис. д-ра ист. наук. М., 1993.

100. Обучение социальной работе в России. Программы и технологии. В 6-ти частях. М., 1998.

101. Овчаров В.К. Современные социально-экономические условия и здоровье населения // Вести. РАМН. 1997. № 1.

102. Овчаров В.К., Щепин В.О. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении. Здравоохранение XXI века: лидеры и горизонты управления //Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. № 4.

103. Ольков С.Г. Общественные болезни. Тюмень, 1996

104. О возможных путях демографического развития России в первой половине XXI века (по материалам Госкомстата России)//Вопросы статистики.2002.N3.

105. Осадчих А.И., Лебедев И.В., Лысенко А.Е. Инвалидность иинвалиды: теория и практика // Медико-социальная экспертиза иреализация. 1998. №2.

106. Основные направления социальной политики на современном этапе / Подг. М. Пальцев, В. Ярыгин, В. Стародубов и др. // Врач. 1996. № 10.

107. Оттавская Хартия укрепления здоровья // Материалы I международной конференции по укреплению здоровья, 21 ноября 1986 г. М., 1987.

108. Панов A.M. Социальная работа как наука: обоснование и структура // Проблемы социальной работы в России. М., 1995.

109. Парсонс Т. Система современных обществ. М., 1997.

110. Парсонс Т. Общий обзор. Американская социология: перспективы, проблемы, методы. М., 1972.

111. Плавунов Н.Ф., Миллионщикова В.В. Хоспис и паллиативная помощь // Экономика здравоохранения. 1997. № 10.

112. Подгорелов Я.Д., Чудинова И.Э. Медико-социальная тактика как составная часть стратегии развития современного здравоохранения в России // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. № 2.

113. Полунина Н.В., Ашанина Н.М. Перспективные формы организации медицинской помощи семьям, имеющим детей//Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России. М., 1995.

114. Поляков И.В. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России (реформа: имитация или реальность) // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. № 1.

115. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. М., 1994.

116. Рамон Ш., Шанин Т. Милосердие и умение: социальный работник как профессия // Вести, высшей школы; 1991. № 11.

117. Растив Ю.Е. Конфликтологический аспект социальной работы. Барнаул, 1991.

118. Решетников А.В. Социология медицины М., 2002.

119. Решетников А. В. Эволюция и проблемы современной социологии медицины // Экономика здравоохранения. 2000. № 5 6.

120. Решетников А.В. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование. М., 1998.

121. Саградов А.А. Ценность здоровья и перспективы продолжительности жизни// Здоровье населения РФ и пути его улучшения. М., 1994.

122. Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан.

123. Сборник законодательных актов и нормативных документов,регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской

124. Федерации / Под ред. В. В. Гришина, В. Ю. Семенова. М., 1994.

125. Сигов И.И. О создании моделей с высшим образованием и методе их разработки // Проблемы формирования личности специалиста широкого профиля. Д., 1976.

126. Сидоров П.И. Система социальной защиты общественного здоровья Теория и практика деятельности социальных работников и их подготовка в системе высшей школы. 1991 г. М., 1992.

127. Сидоров П.И., Кучеренко В.З., Вязьмин A.M. К истории развития системы здравоохранения Европейского Севера в экстремальных социально-экономических условиях // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. №4.

128. Симонова И.у Михайлова Е. Организация медико-социальной помощи тяжелобольным с неблагоприятным прогнозом (зарубежный опыт)//Врач. 1994. №4.

129. Система социальной защиты в Федеративной Республике Германии. М, 1993.

130. Селье Г. Влияние социальных факторов на качество жизни индивидов. Барнаул, 2000.

131. Социальная защита семьи и детей (зарубежный опыт). М., 1992.

132. Социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями /Под ред. А.Г. Пашке Н.С, Степашова. Курск, 1996.

133. Социальное развитие. Доклад о мировом социальном положении 1993 ООН. Экономический и социальный совет. Основная сессия 1993 г. М., 1993.

134. Спенсер Г. Социальная статика. М., 1982.

135. Тайц Б.М. Организация медицинской социальной службы в инфекционном стационаре: Методические рекомендации. СПб., 1997.

136. Теннис Ф. Введение в социологию. М., 1989.

137. Федеральный закон «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» от 2 августа 1995 года № 122-ФЗ / СЗ РФ. 1995, №32. Ст. 3198.

138. Федеральный закон «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» от 10 декабря 1995 года № >95-ФЗ //СЗ РФ. 1995. №50. Ст. 4872.

139. Фролова О.Г. О деятельности социальных работников в учреждениях здравоохранения // Социальная работа в учреждениях здравоохранения. М., 1992.

140. Черносвитов Е.В. Социальная медицина. М., 2000.

141. Чорбинский С.И. Социальная работа и социальные программы в США. М., 1992.

142. Царегородцев Г.И., Полис А.Ф. Социальные проблемы медицины. М, 1968.

143. Шибров A.M., Поляков И.В., Акулин ИМ. Концептуальные направления построения модели первичной медико-санитарной помощи населению мегаполисов в современных условиях // Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России. М., 1995.

144. Швиттау Г.Г. Трудовая помощь в России. СПб., 1915. Ч. 1.

145. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование / Под ред. А.В. Снежневского. М., 1972;

146. Щепин О. П. Фундаментальные основы политики здравоохранения. М„ 1999.

147. Щепин О.П. О современных проблемах и развития здравоохранения в России // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1995. № 1.

148. Щепин О.П., Дмитриева Н.П., Коротких Р.В. Теоретические и организационные аспекты первичной медико-санитарной помощи в России //Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. № 2.

149. Щепин О.П., Каткова И.П., Чинерин Л.П. и др. Концептуальные и методические подходы к организации медико-социальной помощи населению // Проблемы семьи и семейной политики. 1993. Вып. 3.

150. Щепин О.П., Мартынова Н.М., Коротких Р.В. и др. Предпосылки к разработке законодательства по охране здоровья граждан Российской Федерации: концептуальный подход //Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А. Семашк 1992. Вып. 1.

151. Щепин О.П., Нечаев B.C. Реформа здравоохранения в Российской Федерации // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. НА. Семашко. 1992. Вып. 1.

152. Atkinson P. The Ethnographic Imagination. London: Routledge, 1990.

153. AnsoffH.I. Implanting Strategy. N.Y., 1965.

154. Barker R. The Social Work Dictionary. Silver Spring, 1993.

155. Baker M.J. Marketing. 1979./Juli-August.

156. Barnett F.W. Four Steps to Forecast Total Market Demand// Harvard Business Review. 1988.

157. Barre D. The Basics of Social Marketing //National Minority Aids Council Technical Asssistance Newsletter. 1995.

158. Bodenhteimtr I., Grumbach K. National health insurance and the problems of American medicine// Fam. Med. 1991.

159. Browning D. Getting ready for change // Brit. med. J. 1992 (spec. ed.).

160. Business International Indicators of Marketing Size for 117 Countries. 1991.

161. Catinat V., Jacquemain A. Europa et March unique . Paris., 1990.

162. Cichon M. Health insurance development: a scenario for CCEE. Geneva., 1992.

163. Cornwell J. Hard-Earned Lives. Kelly M., Field D. Medical sociology, chronic illness and the body // Sociol. Hlth Illness. 1996. № 2.

164. Cooley С. H. Social Organization. A Paperback Edition Was Issued by Schocken in 1962. New York: Scrioner, 1924.

165. Dominelli L. McLeod E. Feminist social work. L., 1988.

166. Drucker P.E. Managing the nonprofit organization: principles and Practices. N.Y., 1990.

167. Drummond M.F., Maynard A. Purchasing and Providing Cost-Effectiveness Health Care. Edinburg, 1993.

168. The Ethics of Social Work. Principles and Standarts. International Federation of Social Workers. Oslo, 1994.

169. Fisher S. Doctor talk / Patient talk: How treatment decisions are negotiated in doctor-patient communication//The Social Organization of Doctor-Patient Communication. Norwood/Eds S. Fisher, A. Todd. New York: Ablex, 1983

170. ForberA. Social work and systems theory//Brit, J. Social Work. 1991 (spec. ed.).

171. Frank A. W. For a sociology of the body, an analytical review// The

172. Body, Social Process and Cultural Theory/Eds M. Featherstone et al. London:1. Sage, 1991.

173. Fine S.H. Social Marketing: Promoting the Causes of Public and Nonprofit Agencies. Boston, 1990.

174. GarfinkeJ H. Studies in Ethnomethodology, Englewood Cliffs. New Jersey: Prentice-Hall, 1967.

175. Glinn J.J., Perkins D. A., Sterwart S. Achieving value for money. London, 1996.

176. Goldstein H. Cognitiwe theory and social work praktice revisited // Soi Service Rev. 1984. N 58 (3).

177. Hannan M. Т., Freeman J. Structural Inertia and Organizational Change// American Sociological Rew. 1984. April.

178. Hersinger R., Nitferhouse D. Financial Accounting and Managerial Control for Nonprofit Organizations. South-Western Publishing, 1994.

179. Karamagi H.L. Social Marketing s Product: Ideas and Practices (Ciba-Geigy Foundation for Cooperation with Developing Countries), 1996.

180. Kelly M., Field D. Medical sociology, chronic illness and the body // Sociol. Hlth Illness. 1996. Vol. 18, N 2.

181. Kovner A.R., Neuhauser D. Health Services Management. Michigan, 1994.

182. Laczniak G.R., Murphy P. E. Ethical Marketing Decisions. Boston, 1993.

183. Lagasse R., Humblet P., Lenaerts A. et al. Health and Social Inequities in Belgium// Soc. Sc. Med. 1990.

184. Lambin J.J. Le marketing strategique: Une perspective europeene. Paris, 1994.

185. Lehmann P., Mamboury C., Minder C. Health and Social Inequities in Switzerland// Soc. Sc. Med. 1990.

186. Lister J. Reform of British national health service// New Engl. J. Med. 1990.

187. Lindesmith A. R., Strauss A. L A critique of culture-personality writings/Mm. Sociol. Rev. 1950. Vol. 15, N 8.

188. McGuire A. et al. The Economics of Health Care. London, 1988.

189. McGuire A. et al. Providing Health Care: Finance and Evaluation. Oxford, 1991.

190. Mcllrath S. Medicare participators gain market chare// Amer. Med. News. 1990.

191. Mills C. W. The professional ideology of social pathologists//Ani. J. of Sociol. 1943.

192. Mead G. Mind, self and society. Chicago, 1934.

193. Narver J.C., Slater S.F. The Effects of marcet Orientation on Business Profitability//Journal of Marketing. 1990. October.

194. The National Health Programme. The Runway American Health Care System// Jama. 1990. №18.

195. Ottman J. A. Green Marketing: Challenges and Opportunities for the New Marketing Age. Lincolnwood, 1993.

196. Parsons T. The Social System. — London: Routledge and Kegan Paul, 1951.

197. Petersen C. The development in local authority services for the elderly// Danish med. Bull. 1992.

198. Pfaff M. Differences in health care spending across countries: statistical evidence// Journal of health politics, policy and law. 1990. № 1.

199. Popple Ph., Leighninger L. Social work, Social Welfare. American Society Boston, 1990.

200. Standarts for Social Service Manpower. Wash.; D.C. National Associatioi Social Workers, 1973.

201. Strauss A. The negotiated order//A Sociology of Medical Practice/Eds C. Cox, A. Mead. London: Collier Macmillan, 1963.

202. Strong P. M. Sociological imperialism and the profession of medicine: a critical examination of the thesis of medical imperialism//Ibid. 1979.

203. Swedner H. Peoples welfare and investigation on problems of lifeprovision N.Y., 1986.

204. The Ethics of Social Work. Principles and Standarts. International Federation of Social Workers. Oslo, 1994.

205. World Health Organization. Technical Report N 804, 1990. Cancer Pain Palliative Care. Geneva, 1990.

206. Ware J.E., Sherbourne C. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey. Med. Care., 1992/№30.