автореферат диссертации по социологии, специальность ВАК РФ 22.00.03
диссертация на тему: Социально-экономические детерминанты развития медицинских услуг в условиях модернизации здравоохранения России и региона

Полный текст автореферата диссертации по теме "Социально-экономические детерминанты развития медицинских услуг в условиях модернизации здравоохранения России и региона"

На правах рукописи

Поликарпов Павел Борисович

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ И

РЕГИОНА

Специальность 22.00.03 - Экономическая социология и демография

2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

005569724

Саратов-2015

005569724

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный университет имени Н. Г. Чернышевского»

Научный руководитель: доктор социологических наук, профессор

Дыльнова З.М.

Официальные оппоненты

Потапова Ольга Николаевна, доктор социологических наук, профессор, профессор кафедры «психологии» социально — гуманитарного факультета ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный технический университет им. Гагарина Ю.А.»

Нагимова Айсылу Мирзарифовна, доктор социологических наук, доцент, ведущий научный сотрудник ГБУ "Центр перспективных экономических исследований" Академии Наук Республики Татарстан.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования „Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 26 » июня 2015 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.243.06 по социологическим наукам при ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет имени Н.Г.Чернышевского» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 120, СГУ, корпус VII, ауд.216.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале № 3 Зональной научной библиотеки ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет имени Н.Г.Чернышевского».

Автореферат размещен на официальном сайте Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского http://sgu.ru/node/77858

Автореферат разослан «15

Ученый секретарь диссертационного совета

» мая 2015 г.

С.В. Ситникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Здоровье населения выступает сегодня едва ли не высшей фундаментальной ценностью. От него зависит возможность не просто развития, но и самого существования общества. Поэтому на государство возложена ответственность за состояние общественного здоровья граждан. По образному выражению Президента Российской Федерации, «будущее России, наши успехи зависят от ... здоровья людей»1.

Процесс депопуляции россиян приобрел характер устойчивой и долговременной тенденции. Согласно последней переписи (2010 года), население Российской Федерации (143,2 млн. чел.) уменьшилось (в сравнении с 2002 годом) на 2261,5 тыс. человек или на 1,6%. Среднегодовые темпы сокращения численности россиян по сравнению с предыдущим межпереписным периодом возросли в два раза2. Из-за этого ежегодные показатели естественной убыли в России (-5,9 на 1000 населения) многократно выше, чем в Германии (-1,8), Италии (-0,7) и многих других странах. Число жителей Саратовской области также уменьшилось с 2668,3 тыс. человек до 2521,8 тыс. человек, или на 146,5 тыс. человек (5,5%). Превышение числа умерших над числом родившихся составило за указанный период -169,1 тыс. человек3. И этот дисбаланс до сих пор не преодолен4.

По показателям Госкомстата РФ и Министерства здравоохранения численность россиян сокращается примерно на 900 тыс. человек в год и к 2016 году составит около 138,1 млн. человек5. Согласно прогнозам ООН, население России к 2050 г. сократится примерно на 31 млн., и составит 111,8 млн. человек. Отечественный прогноз, составленный Госкомстатом, является более пессимистичным - к 2050 г. в России останется 93,8 млн. человек.6 И, несмотря на принятые меры, данная тенденция пока сохраняется7. Это

1 Из выступления Президента РФ на расширенном заседании Государственного Совета РФ «О стратегии развития России до 2020 года» 8 февраля 2008г. URL: www.kremlin.ru (дата обращения: 17.11.2012).

2 Предварительные итоги Всероссийской переписи населения 2010 года: Стат. сб. //Росстат. М.: ИИЦ «Статистика России», 2011. - 87 е.; Численность населения Российской Федерации по городам, поселкам городского типа и районам на 1 января 2010 года. Москва. 2010.

3 Предварительные итоги Всероссийской переписи населения по Саратовской области URL:http://saratovstat.livejournal.com/#post-saratovstat-4571 (дата обращения: 12.11.2013).

4 Информация об итогах работы министерства здравоохранения Саратовской области за 2014 год. URL: http://minzdiav.saratov.goY.ru/activities/stat/index.plip (дата обращения: 18.05.2014).

5 См.: Официальный сайт Министерства здравоохранения РФ URL: http://mzsrrf.ru (дата обращения: 17.11.2013).

6 Численность населения Российской Федерации по городам, поселкам городского типа и районам на 1 января 2010 года. Москва. 2010. С.5.

7 Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год. URL: http://psvchiatr.ru/download/1802.pdf (дата обращения: 25.07.2014).

3

приведет страну к подлинной демографической катастрофе и создаст реальную угрозу ее суверенитету, территориальной целостности и государственной независимости. Депопуляция сопровождается ухудшением показателей здоровья всех категорий населения. Именно поэтому в настоящее время ситуация со здоровьем, сложившаяся в России, требует особого приоритетного внимания со стороны общества и государства.

На протяжении XX столетия в развитых странах сформировался новый тип социального государства, предполагающий новые формы взаимодействия с обществом. Формирование такого типа государства выступает ориентиром и для российского общества. Но конституционное провозглашение России социальным государством пока не сопровождается системными непротиворечивыми механизмами реализации политики в области охраны здоровья. Процессы перераспределения социальной ответственности за здоровье населения, осуществляемые в нашей стране на уровне регионов, неоднозначно отражаются на уровне реальных социальных практик и стратегий поведения, в ценностных ориентациях граждан. Интеграционный и развивающий потенциал здравоохранительной политики не реализуется в полной мере как важный ресурс осуществляемых преобразовании. Это и обусловливает необходимость уточнения теоретических и практических подходов к модернизации системы государственного здравоохранения.

Сегодня охране здоровья граждан противостоит рост заболеваемости, смертности и низкая рождаемость8. Причина - в разрушении системных характеристик здравоохранения. К этому можно добавить дефицит финансирования здравоохранения, уменьшение доступности качественных медицинских "услуг, декларативность гарантирования государством бесплатной медицинской помощи населению, формальность и недостаточность профилактической деятельности. Слабо работают каналы обратной связи с пациентами. Среди россиян стабильно воспроизводятся разрушительные практики самолечения и обращение к целительству и альтернативным медицинским услугам. Все это демонстрирует сложное, неоднозначное состояние системы здравоохранения, вызывающее необходимость активизации реформирования, и требует пристального внимания ученых, особенно — социологов.

Степень научной разработанности проблемы. Многие ученые уделяли внимание здоровью как социальной ценности (Э. Дюркгейм, М. Вебер, Т. Парсонс, П. Сорокин). Исследования в этом направлении активно проводятся и сегодня, что позволило западным (А. Блюм) и отечественным

8 Информация об итогах работы министерства здравоохранения области за 2014 год. URL: http://minzdrav.saratov.Eov.ru/activities/stat/index.php (дата обращения: 17.01.2015); Регионы России. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год. URL: https://wvw.rosminzdrav.ru/rainistry/fz_83/info (дата обращения: 23.11.2014).

(Андреев Е.М., Архангельский В.Н., Вишневский А.Г., Иванова А.Е., Трейвшп А.И.) демографам разработать количественные методы изучения здоровья населения через призму процессов его воспроизводства. Формированию, сохранению и укреплению здоровья человека уделяют пристальное внимание ученые-валеологи (С. В. Алексеев, В. П. Петленко, А. Г. Щедрина).

В российской современной социологии проблемам социального здоровья населения уделяется все более пристальное внимание. Ряд работ (Т.В. Кулакова, М.Э. Елютина, И.Б. Назарова, B.C. Тапилина) обращены к вопросам сохранения социального здоровья с точки зрения статусных параметров (семейного, социального, культурного, экономического), санитарной культуры общества, экологической среды. Возрастающая роль поведенческих аспектов сохранения здоровья нашла своё выражение в исследовании И.В. Журавлевой, JI.C. Шиловой. Много внимания исследователи уделяют изучению ценностных ориентации, определяющих отношение личности к своему здоровью (А.Е. Дмитриева, Г.Т. Маликова). Исследование девиантного поведения населения, воплощающего сегодня наиболее опасные для здоровья разрушительные тенденции, мы находим у представителей зарубежных социологических школ (Д. Бонхеффер, Э. Дюркгейм, К. Лоренц, Р. Мертон, П. Сорокин, М. Фуко, Ф.А. Хайек) и у наших современников (Я.И. Гилинский, В.Д. Плахова).

Российскими учеными накоплен богатейший содержательный теоретический материал по роли государства в социуме (А.П. Алехин, В.Д. Бочаров, В .А. Козбаненко, Н.М. Конин, Ю.Н. Старилов, В.Е. Чиркин), этатистским особенностям здравоохранения Российской Федерации, проблемам его преобразований (М. Давыдов, Т. Ерохина, М. Ковалевский, А. Решетников, А. Тихомиров). Определенный пласт исследовательских работ, в которых характеризуется общий контекст реализации и модернизации отечественной политики, в том числе — в области здравоохранения, связан с анализом социальной сферы современного российского общества, бедности и дифференциации доходов как наиболее острыми проблемами российского общества (Ю.В Арутюнян, Е.В. Балацкий, С.Ю. Иванов, А.Н. Крестьянинов, И.Д. Крылова, Г.И. Осадчая, Н.М. Римашевская).

Масштабные реформы социальной политики, с точки зрения обобщенных характеристик и базовых принципов, также находят широкий отклик среди отечественных ученых (И.А. Григорьева, Г. Е. Зборовский, Л.В. Константинова, Л.Л. Мехришвили, Ю.Г. Павленко, П.В. Романов, В.Б. Пастухов, О.Н. Яницкий). В ряде работ содержится спектр стратегических ориентиров социальной политики (O.A. Александрова, М.А. Ворон, Г.Г. Карпова, Е.Р. Ярская-Смирнова). Целый ряд трудов обращен к формированию социального государства в современной России (Л.И. Берестова, И.А. Григорьева, A.A. Козлов, Е.В. Охотский, В.А. Самойлова, Е.И. Холостова, В.Н. Ярская), осмыслению зарубежного опыта в данном ракурсе (В.Д. Роик). Проблемы региональной социальной политики,

институциализации новых субъектов в структуре социального государства освещаются в отечественных работах (Н.В Зубаревич, К.Н. Новикова, А.Е.Чириковой).

В настоящее время в научных кругах отмечается повышенный интерес к социальным проблемам медицины (С.А. Ефименко, А. В. Решетников, А.Ю. Шевяков), эффективности служб здравоохранения (JI. С. Шилова), их реформирования (З.Т. Голенкова, A.B. Мозговая, A.B. Тихомиров, Л.С.Шилова). Ряд публикаций посвящен вопросам потребления медицинских услуг и взаимоотношениям врачей и пациентов (Н. В. Абызова, Е.А. Андриянова, М.В. Власова, М.В. Еругина, А.И. Завьялов, A.B. Максимова, Г. Ю. Сазанова, С.А. Ефименко, О. В. Музалевская A.B. Решетников, Е.В. Чернышкова). Однако, несмотря на обширный пласт публикаций, проблемы и противоречия модернизации системы здравоохранения остаются пока недостаточно раскрытыми, особенно в социологическом контексте. Это и определяет необходимость их дальнейшего изучения, предопределяет формулировку объекта и предмета данной работы, постановку ее цели и задач.

Объектом исследования является процесс модернизации системы здравоохранения РФ и Саратовской области, его тенденции и противоречия.

Предмет исследования - специфика потребления населением медицинских услуг в условиях преобразующегося дизайна здравоохранения в социологическом измерении.

Цель диссертационного исследования — раскрыть своеобразие современной российской здравоохранительной системы, выявить противоречивость ее модернизации и влияние на здравоохранительные практики населения. В соответствии с указанной целью в работе были сформулированы следующие задачи:

1. уточнить социальные характеристики и противоречия государственного здравоохранения с позиций социологического знания;

2. проследить эволюцию реформирования российского здравоохранения и охарактеризовать его современную специфику;

3. выявить проблемы и противоречия современной модернизации системы здравоохранения Российской Федерации;

4. уточнить особенности реализации модернизационных процессов в Саратовской области и их социальные последствия;

5. конкретизировать, по оценкам общественного мнения, проблемные зоны и социально-экономические детерминанты здравоохранительного поведения населения, раскрыть пути их оптимизации.

Научная новизна диссертационного исследования определяется тем,

что:

1. представлена авторская социологическая интерпретация российского здравоохранения с позиций системных и функциональных характеристик;

2. впервые предложена социологическая интерпретация категории «модернизация здравоохранения», раскрыты ее характеристики, выявлены ее этапы, проблемы реализации на общероссийском и региональном уровне;

3. показаны противоречия субъектно-обьектных и коммуникативных функциональных характеристик российского здравоохранения, выступающих в качестве важного ресурса ее модернизации;

4. доказаны эмпирически и продемонстрированы неоднозначные последствия незавершенности преобразований для социального здоровья населения;

5. уточнен и аргументирован проблемный характер, социально-экономические детерминанты современного потребления россиянами медицинских услуг, охарактеризованы способы разрешения конфликтов в данной сфере.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в обострении потребности и объективной значимости системного объективно-субъективного социологического измерения, анализа особенностей современной модернизации здравоохранения и ее влияния на практики потребления населением медицинских услуг. Результаты и выводы исследования являются значимым приращение социологического знания в области экономической социологии и демографии и позволяют уточнить тенденции дальнейших преобразований здравоохранительной сферы развития современного российского общества. Результаты работы важны для мониторинга эффективности модернизационной деятельности в медицинской сфере, экспертизы социально-значимых проектов отрасли, программ развития здравоохранения, здорового образа жизни и преодоления депопуляционных процессов в нашей стране. Результаты и выводы диссертационной работы использованы в учебно-методических материалах, при разработке учебных программ и курсов для обучения студентов социологического факультета Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского - методология и методика социологического исследования, социология медицины, социология социальной работы, социальной политики, общественного мнения в регионе.

Методология и методы исследования представлены трудами классиков социологической мысли, современных зарубежных и отечественных авторов в области системного, структурно-функционального подходов, теорий социальной дифференциации, стратификации, человеческого капитала и социальной политики (П. Бурдье, Э. Дюркгейм, Г. Зиммель, Н. Луман, Р. Мертон, Т. Парсонс); социальной мобильности (П. Сорокин); деятельностными парадигмами (Э. Гидценс).

В диссертационном исследовании с учетом специфики предмета активно использовался объяснительный потенциал смежных социальных наук - социальной демографии, статистики, экономики, права, а также -общенаучные методы: сравнительно-исторический, диалектический, абстрактно-логический.

Разработка измерительного инструментария и процедур эмпирических исследований опиралась на методологические и методические принципы, содержащиеся в работах Г.С. Батыгина, М.К. Горшкова, С.Г. Ивченкова, О.А. Крыштановского, Г.Г. Татаровой, Ю.Н. Толстовой, В.А. Ядова и других исследователей.

Эмпирической базой диссертационного исследования выступают нормативные документы федеральных, региональных органов власти Российской Федерации, посвященные здравоохранительной сфере, данные официальной федеральной и региональной статистики, результаты социологических исследований, опубликованные ФОМ, ВЦИОМ, Левада-Центром и другими исследователями, а также результаты трех авторских социологических исследований: «Саратовцы о реформе здравоохранения» 2012 г., проведенного методом анкетирования населения г. Саратова на основе квотной многоступенчатой выборки объемом 200 человек; «Медицинские услуги в общественном мнении населения», проведенного в Москве (N=200 человек) и Саратове (N=480 человек) в 2014 году методом анкетирования населения от 18 до 77 лет, отобранных по целевой выборке -пациентов, получающих медицинские услуги; экспертный опрос «Факторы эффективности здравоохранительных программ Саратовской области», проведенного методом глубинного интервью в 2013-2014 гг. Опрошено 15 экспертов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Система здравоохранения в России представляет собой целостную многоуровневую структурированную совокупность взаимосвязанных элементов, включая общественные (пациентские и медиаторские) организации. Будучи взаимосвязанной со всеми подсистемами (социальными институтами) общества, оказывая на них взаимное влияние, она отличается относительной самостоятельностью, имеет свои функции, иерархию компонентов, обладает различным объемом полномочий, прав и обязанностей. Ей свойственны инерционная устойчивость, динамичность, способность к развитию и совершенствованию.

2. С социологических позиций модернизация российского здравоохранения — объективно детерминированная потребностями социума совокупность взаимообусловленных целенаправленных многоуровневых процессов технологических, экономических, социальных, культурных, политических перемен, направленных на совершенствование общественной системы здравоохранения в целом, придание ей современного характера,

адекватного мировым стандартам, потребностям общества, различных категорий населения и индивидов.

3. Проведенный анализ эволюции российского здравоохранения позволил выделить несколько этапов модернизации отечественного здравоохранения. Первый этап - дореволюционный, когда были все предпосылки для формирования эффективной системы здравоохранения, однако этот процесс был прерван, не завершен. Второй этап - советский, когда была сформирована достаточно эффективная система здравоохранения традиционного паталогического типа, адекватного потребностям социума. Третий этап - этап переходного постсоветского периода (90-е годы - 2005 г.) - характеризуется резким ухудшением условий модернизации российского здравоохранения, слабой активизацией профилактической деятельности и формированием негосударственного сектора медицинских услуг. Четвертый этап модернизации здравоохранения (2005 г. - по настоящее время) отличается введением общего медицинского страхования; (декларативной) нацеленностью на формирование системных характеристик современного превентивного типа здравоохранения, активизацию профилактики, повышение доступности качественных и высокотехнологичных медицинских услуг; ориентацией на повышение эффективности использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов, формирование личностных установок индивидов на здоровый образ жизни и восприятие здоровья как важнейшей жизненной ценности и социально-экономического ресурса.

4. Однако многие системные свойства здравоохранения носят декларативный и противоречивый характер, что негативно сказывается на медицинском обслуживании населения. Это проявляется в доминировании командно-административных методов управления, дефиците финансов, недостаточном учете социальной специфики субъектно-объектных отношений, обратной связи, как важнейшего коммуникационного ресурса, а также в несовпадении декларируемой функциональной ориентации на профилактику заболеваемости населения и реальными практиками, доминантно ориентированными на лечение пациентов. Ни один из субъектов здравоохранения не мотивирован на выполнение этих функций. Это нарушение критериев системности выступает значимым барьером эффективного поддержания здоровья россиян и важным стимулом модернизации российской системы здравоохранения.

5. Реформы в здравоохранении носят характер запаздывающей модернизации. Государство, являясь монополистом преобразований, не проявляет заинтересованности в формировании в обществе социально-экономических , групп населения и профессионального сообщества, на которые оно могло бы опираться, которые были бы заинтересованы в результатах реформирования. Основное значение уделяется экономическим аспектам развития отрасли, однако финансовый дефицит продолжает сопрягаться с низким уровнем доступности, эффективности бесплатных медицинских услуг и нарушением баланса в структуре медицинской помощи.

Следствием этого, на фоне резкой дифференциации населения по уровню доходов, все преобразования здравоохранения сопровождались негативным отношением населения и отсутствием мотивации к преобразованиям со стороны медицинских работников. Поэтому модернизация здравоохранения и сегодня носит не системный, а фрагментарный и спонтанный характер.

6. На территории Саратовской области модернизация здравоохранения по сути является «калькой» общероссийского процесса реформирования со всеми его социально-экономическими проблемами и противоречиями. Этим вопросам в области уделяется приоритетное внимание, но они также не носят системного характера. Депопуляционные процессы (рост заболеваемости, смертности, низкая рождаемость) во многом обусловлены недостаточным финансированием отрасли, декларативным характером государственных гарантий оказания гражданам бесплатной качественной высокотехнологичной медицинской помощи, утратой комплексного подхода к охране здоровья, сужением спектра профилактических мер для большей части населения, развитием неконтролируемой теневой экономики в здравоохранительной сфере.

7. Анализ конфигурации интересов и позиций субъектов показал, что система здравоохранения Саратовской области сохраняет государственный характер, определяя тем самым относительную реализацию конституционного права граждан на бесплатные медицинские услуги, выступая основным детерминантом медицинских услуг. Однако их развитию препятствует то, что страховые фонды финансово гарантируют только получение лечебной помощи, но не ее результат. Наряду с этим сохраняется дисбаланс социально-экономической доступности качественной медицинской помощи для городского и сельского населения, формализм в деятельности поликлинических врачей. Пациенты выступают как недовольные, но пассивные потребители услуг, механизмов защиты их интересов практически нет. Каналы обратной связи почти не работают. Введение платных услуг не привело к персонализации взаимоотношений врача и пациента, не мотивирует медперсонал к повышению качества услуг, к профилактической деятельности. Это способствует сохранению стабильной тенденции снижения здоровья населения и воспроизводству его иррациональных девиантных стратегий (практики самолечения, обращение к альтернативной медицине и пр.). Существенную помощь в дальнейшей модернизации и формировании здравоохранения превентивного типа способны оказать новые общественные пациентские и медиаторские организации, однако они пока не пользуются государственной поддержкой.

Степень достоверности результатов исследования обеспечивается научной методологией, теоретической концепцией и комплексным подходом к изучению модернизации здравоохранения в ракурсе потребления населением медицинских услуг, детально проработанной программой исследования с учетом всех необходимых этапов, методов, процедурных техник, обоснованной репрезентативной выборкой, тщательным отбором

индикаторов и статистических показателей, сравнением с данными других исследователей.

Исследование выполнено в рамках специальности 22.00.03 -экономическая социология и демография. Тема диссертации соответствует паспорту специальностей научных работников ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации (социологические науки): 21. «Социальные условия воспроизводства населения», его здоровья как важнейшего социально-экономического ресурса; 25. «Мотивация демографического поведения» в плане здоровьесберегающей деятельности населения; 27. «Социальные проблемы охраны здоровья».

Апробация результатов исследования. Основные теоретические положения, выводы и рекомендации диссертационного исследования были представлены в 10 научных публикациях, в том числе, в 3 изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, а также на научно-практических конференциях разного уровня: Международной научно - практической конференции «Дыльновские чтения. Повседневная жизнь россиян: социологический дизайн», Саратов, СГУ, 2014; Международной научно-практической конференции магистрантов, аспирантов, докторантов и молодых ученых «Перспективы развития российского государства и общества в условиях международной дестабилизации», Саратов, ПИУ, 2014; Всероссийской научно-практической конференции «Поведенческие зависимости в повседневной жизни: социальные проекции», Саратов, СГУ, 2014; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Дыльновские чтения: «Российская идентичность: состояние и перспективы», Саратов, СГУ, 2015.

Диссертация обсуждена и рекомендована к защите на заседании кафедры социологии регионов социологического факультета Саратовского государственного университета имени Н.Г. Чернышевского. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Диссертационная работа состоит из введения, трех разделов, заключения, списка литературы, приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертации, раскрывается степень её разработанности, определяется цель, основные задачи, методологическая основа и теоретические источники, научная новизна диссертационного исследования, формулируются положения, выносимые на защиту, выявляется его теоретическая и практическая значимость.

В первом разделе «Системные характеристики здравоохранения в России» обосновывается правомерность системного подхода к анализу российского здравоохранения.

Автором прослеживается эволюция системного видения общества от позитивистского органицизма О. Конта, Г. Спенсера до социологической трактовки П. Сорокина, Т. Парсонса, Г. Алмонда, а также теорий А Богданова, В. Вернадского, и делается вывод о том, что претерпев длительную историческую эволюцию, понятие «система» сегодня становится одним из ключевых методологических понятий. В современном научном знании разработка проблематики, связанной с исследованием и конструированием систем разного рода, проводится в рамках системного проектирования, системотехники, при системном анализе социальных явлений и процессов (Р. Акофф, Н. Луман, Ф. Эмери, Н. Бусленко, Г. Антипов, А. Кочергин, А. Давыдов). Автор раскрывает структурные характеристики системности и выделяет их как критерии оценки здравоохранения. При этом четко разделяется здравоохранение как чрезвычайно сложная динамическая система, каждый элемент которой продуцирует, передает, воспринимает, преобразует регулирующие воздействия по осуществлению определенных целей, задач и функций здравоохранительных органов; и здравоохранение как процесс, представляющий собой сознательное, целенаправленное воздействие на общество с целью повышения общественного и индивидуального здоровья населения.

С содержательной точки зрения в работе выделяется совокупность общих и специальных функций здравоохранения. К общим функциям относятся разработка государственных программ, их финансирование, контроль, решение кадровых вопросов; к специальным - организация лечебно-профилактической помощи, размещение сети лечебно-профилактических и других организаций здравоохранения, обеспечение медицинских организаций и населения лекарственными средствами и другими медицинскими изделиями и оборудованием, организация санитарно-эпидемиологического надзора, производство медицинских экспертиз, развитие медицинской науки, работа по профилактике заболеваний среди населения. Анализ показывает, что эти функции направлены преимущественно на лечение больных. Функции формирования у населения потребности в здоровом образе жизни и навыков здравоохранительного поведения - не упоминается.

Здравоохранение - многоуровневая система, поэтому в работе детально раскрываются особенности функциональных компетенций федерального, регионального и муниципального уровней. Их рассмотрение подтверждает, что среди данных компетенций не нашлось места для пропаганды здорового образа жизни и формирования здравоохранительного поведения населения. Анализ способов взаимодействия между компонентами системы здравоохранения демонстрирует традиционный иерархический командно-административный способ управления.

Объектами государственного управления здравоохранением с официальной точки зрения являются учреждения здравоохранения, испытывающие на себе государственное воздействие названных выше субъектов. К ним относятся: поликлиники, диспансеры, больницы, родильные дома, аптеки, консультации, центры санитарно-эпидемиологического надзора, специализированные санатории, станции скорой медицинской помощи, судебно-медицинские и другие учреждения здравоохранения. Они подразделяются на государственные (федеральные или субъектов Федерации), ведомственные, муниципальные и частные. Однако здесь не учитываются два момента. Во-первых, из списков объекта выпали пациенты и люди, которые выступают потенциальными и реальными клиентами, потребителями медицинских услуг. Во-вторых, объекты управления здравоохранением на микроуровне — люди, социальные акторы, имеющие относительную свободу выбора, поведения, предпочтений и прочее. Исходя из этого, одним из способов осуществления взаимосвязи объекта и субъекта управления здравоохранением является передача информации. При этом, в целях обеспечения динамичности процесса управления, необходимо обеспечить непрерывность поступления нужной информации об объекте в нужный момент. Более того, в объект управления здравоохранением входят взаимоотношения «врач-пациент», для которых административно-командный стиль становится анахронизмом. Современной новой партнерской системе отношений «врач-пациент», получившей название «информированного согласия», свойственна ситуация, когда врач и пациент совместно вырабатывают стратегии лечения, причем с обеих сторон преодолеваются патерналистские установки.

Анализируя цели, формы и методы реализации государственного регулирования здравоохранением, автор приходит к выводу, что в настоящее время многие системные свойства, как самого здравоохранения, так и управления им, носят декларативный и противоречивый характер, что негативно сказывается на медицинском обслуживании населения. Это проявляется в Доминировании командно-административных методов управления, недостаточном учете социальной специфики объекта, обратной связи с ним, как важнейшего коммуникационного ресурса, а также несоответствии заявленной функциональной ориентации на профилактику заболеваемости населения и действительными практиками, ориентированными на лечение пациентов. Правовое обеспечение отстает от развития общественных отношений, складывающихся в области здравоохранения. Сегодня здравоохранение существует автономно от других социальных институтов: не комментирует рынок альтернативных медицинских услуг, фармакологическую рекламу, медицинскую информацию СМИ, хотя и является основным экспертом в этой сфере. Автор расценивает это как нарушение такого маркера системности, как взаимосвязь с внешней средой и иными подсистемами общества. Другим признаком системного дисбаланса служит то, что ни врачи, ни здравоохранительные

учреждения, ни администрация здравоохранения не мотивированы на реализацию своих декларированных превентивных функций. Это препятствует эффективной их деятельности по поддержанию здоровья населения, и, одновременно, предопределяет необходимость модернизации российской системы здравоохранения.

Второй раздел «Современные тенденции и противоречия модернизации здравоохранения Российской Федерации» посвящен выявлению специфики, этапов и социально-экономических противоречий процесса российской модернизации здравоохранения.

Анализируя различные зарубежные и отечественные теории модернизации, автор показывает тесную связь модернизации здравоохранения с трансформацией государственной социальной политики. Ее специфика состоит в том, что по своему типу она одновременно является и «догоняющей», и «органической». «Догоняющей» - так как по большому раду социально-экономических, демографических и социально-культурных показателей отстает от развитых стран. Такого типа модернизация происходит «сверху», начинается с экономики. «Органической» модернизация становится тогда, когда ее предпосылки созрели внутри общества. Такой тип модернизации происходит «снизу», начинается с трансформации ценностей, с культуры. П. Штомпка, характеризует модернизацию посткоммунистических стран сочетанием современных черт в одних областях общественной жизни с традиционными чертами в других. Это нередко приводит к имитации инноваций по западному образцу9.

Автор с социологических позиций раскрывает свою интерпретацию модернизации российского здравоохранения и демонстрирует ее социально-экономическую обусловленность и противоречивость. Генезис российского здравоохранения предоставил возможность выделить четыре этапа его модернизации: дореволюционный, советский, постсоветский и современный - раскрыть их основные характеристики. При этом акцент сделан на последних трех этапах. Подчеркивается, что эффективность советского здравоохранения традиционного паталогического типа базировалась изначально на его системности и адекватности запросов социума, когда при финансовом дефиците максимально использовались мобилизационно-организационные и коммуникативные ресурсы. Социальная ответственность за здоровье практически целиком перекладывалась на государственное здравоохранение, характеризующееся массовой доступностью медицинских услуг для всех слоев населения. К реализации задач борьбы с болезнями активно привлекались другие социальные институты (семья, спорт, культура, СМИ, образование, промышленность и все сферы экономики, наука), а так же общественные организации (профсоюзы, детские и молодежные организации, партия). Все перечисленных моменты и определяли системную целостность и высокую эффективность здравоохранения этого типа. К 80-м годам системная целостность здравоохранения фактически распалась.

9 Штомпка П. Социология социальных изменений. Аспект Пресс, 1996. С. 169.

14

Снижающееся финансирование не создавало условий для изменения организации предоставления медицинских услуг, для переоснащения первичного звена медицинским оборудованием. При усилении внимания к профилактическим видам деятельности, популяризация здорового образа жизни свелась к формальному декларированию.

Начавшийся период девяностых годов прошлого века положил начало следующему этапу модернизации российского здравоохранения. Он отличается крайне тяжелыми социально-экономическими условиями функционирования отрасли и сворачиванием профилактической работы. Практически модернизация провозглашалась, но сводилась к формированию частного сектора платных медицинских услуг, введению обязательного негосударственного общего медицинского страхования (ОМС), созданию соответствующих организаций, изменению соотношения платных и бесплатных медицинских услуг. Все это способствовало резкому ухудшению здоровья населения, росту заболеваемости, смертности, снижению рождаемости и активизации депопуляционных процессов в России. Таким образом, произошло обострение потребности общества в дальнейшей модернизации здравоохранения.

В ответ на вызовы времени, с 2005 года начал разворачиваться четвертый современный этап преобразований отрасли, отличающийся декларацией курса на формирование здравоохранения превентивного типа, развитие его системных свойств, социально-экономической эффективности, повышение уровня профилактической работы, обеспечение доступности и качества медицинских услуг, что является адекватным ответом на внутренние потребности и международный опыт. Кроме того, происходило относительное увеличение финансирования, формирование пакета законов, направленных на упорядочивание работы медицинских учреждений, совершенствование деятельности институтов страхования. В последние годы активно стала декларироваться превентивная ориентация на личностные здравоохранительные установки, пропаганду здорового образа жизни. Однако эта модернизация здравоохранения происходит «сверху», не опирается на мобилизацию сторонников среди медперсонала и населения, реализуется достаточно ситуативно, и носит скорее «догоняющий» характер.

Основное значение уделяется экономическим аспектам развития. Тем не менее, дефицит финансов в отрасли сопрягается с недостаточной эффективностью их использования, нарушением баланса структуры здравоохранительных услуг. Программа «Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи» во многом носит декларативный характер. Отсутствие конкретизации по видам, объемам, порядку предоставления бесплатных услуг способствует росту «теневых» медицинских услуг, служебных злоупотреблений. Последствия модернизации применительно к гражданам не отслеживались. Более того, сама система здравоохранения, медицинский персонал оказались не готовы к существенным переменам. Снизилась доступность качественной

медицинской помощи населению, социально-экономическая дифференциация которого резко усилилась. ОМС гарантирует только получение бесплатных медицинских услуг, но не результат лечения. Как следствие (и это отразили результаты авторских и опубликованных социологических опросов), реформирование отрасли сопрягается с неприязненным отношением и населения, и медицинского персонала. Вектор повышения уровня профилактической и высокотехнологической помощи россиянам реализуется недостаточно.

Таким образом, автор подводит к выводу, что модернизация российского здравоохранения сегодня носит фрагментарный и спонтанный характер, что ключевой задачей системы здравоохранения России становится завершение реального перехода к новому превентивному типу, повышению эффективности работы медицинских учреждений на основе рационального использования всех ресурсов, в том числе - социально-экономических, кадровых и коммуникативных, для повышения доступности и качества медицинских услуг при усилении внимания к профилактике, популяризации здорового образа жизни.

Третий раздел «Социально-экономические факторы и проблемы медицинских услуг в Саратовской области» нацелен на выявление социальных последствий и противоречий реформирования системы здравоохранения в регионе, их отражение в общественном мнении населения в контексте развития медицинских услуг. Под регионом, в данном случае, понимается территория Саратовской области.

Результаты авторских исследований, анализ статистики показали, что на сегодняшний день вопросам модернизации системы здравоохранения в Саратовской области уделяется приоритетное значение, но они не носят системного характера. В ходе проводимой реформы областная подсистема здравоохранения переживает значительные организационно-правовые и содержательные преобразования: создана законодательная база модернизации здравоохранения, направленная на децентрализацию государственной системы медицинского обслуживания и управления здравоохранением; реализуется система обязательного медицинского страхования; проводится структурная перестройка отрасли; развивается частный сектор здравоохранения.

Система здравоохранения Саратовской области в сложных социально-экономических условиях дефицитного бюджета сохраняет государственный характер, объемы и качество бесплатной медицинской помощи, обеспечивая тем самым относительную реализацию конституционного права граждан на охрану здоровья. Ее функционирование сталкивается с определенными проблемами: снижением качества медицинской помощи населению; увеличением числа заболеваний социально опасного характера; ростом смертности и снижением рождаемости, отрицательным естественным приростом населения. Их наличие обусловлено утратой системного подхода к охране здоровья, недостаточным финансированием отрасли и

декларативным характером государственных гарантий оказания гражданам бесплатных медицинских услуг, деформированием комплекса медицинской профилактики, снижением доступности квалифицированной высокотехнологичной медицинской помощи для большей части населения, развитием неконтролируемой теневой экономики в отрасли. Отчетные показатели медицинских учреждений отражают обращаемость пациентов, но не результаты лечения. Сохраняется разрыв по всему спектру медицинских услуг между городом и селом, а также между различными доходными категориями населения.

Медицинские услуги имеют особенно важное значение в жизнедеятельности как индивида, так и социума, так как предопределяют во-многом характер воспроизводства населения, выступают объектом заботы не только человека, но и государства и, в значительной степени, являются результатом труда и образа жизнедеятельности пациентов. И, наконец, в отличие от прочих услуг, они могут быть платными и бесплатными.

Полученные результаты опросов свидетельствуют о том, что большинство респондентов скорее недовольны качеством бесплатных услуг, полностью устраивает лишь 1% от опрошенных. Исследования показали, что уровень удовлетворенности услугами поликлиник очень низок, так же как и в целом статус этих учреждений, поэтому получение адекватной медицинской помощи считается пациентами по-прежнему невозможным. Не удовлетворены работой лечебно-профилактических учреждений как низкодоходные пациенты, так и материально обеспеченные. Чем старше население, тем меньше позитивных оценок. Чем не стабильнее семейное положение, тем чаще встречается негативная оценка медицинских услуг. Большинство саратовцев оценивают ассортимент услуг, качество обслуживания, уровень профессионализма бюджетных медицинских учреждений на 3 балла. В то же время, тот же самый набор услуг в коммерческих медицинских учреждениях оценивается респондентами на 4 и 5 баллов. Платные услуги оцениваются населением чуть выше бесплатных за счет более эффективной организации предоставления медицинской помощи. Платные услуги, выборочное повышение зарплат пока не стимулируют врачей ни к повышению качества услуг, ни к профилактической деятельности в отношении пациентов. Главный вывод, который напрашивается при обобщении данных об уровне удовлетворенности саратовцев деятельностью медицинских учреждений, состоит в том, что никаких положительных изменений в их практике не произошло. Все это дает нам право сказать, что здравоохранение в его нынешнем состоянии несет значительную ответственность за появление, сохранение и воспроизводство девиантных стратегий здравоохранительного поведения населения. Они приводят в лучшем случае к запущенным формам болезней, к разрастанию рисков индивидуального и общественного здоровья, которые обладают большой инерционностью.

Предложенный реформаторами механизм конкурентности среди врачей, а также самих учреждений, направленный на повышение качества предоставляемых услуг и профессионального уровня фактически не работает. Пациенты в поликлиниках выступают как пассивные потребители услуг, практика защиты их интересов не сформировалась до сих пор. Неудовлетворенное медицинскими услугами население не видит способов и смысла в предъявлении протеста учреждениям здравоохранения, как в силу институционального недоверия, так и в силу собственной правовой неграмотности.

Новые формы общественных взаимоотношений в здравоохранении -медиация - это мягкий, альтернативный внесудебный способ разрешении конфликта пациентов с медиками с участием нейтрального посредника (медиатора), представляющего третью сторону как проявление партнерских взаимоотношений всех участвующих субъектов. Подавляющее большинство саратовцев и значительная доля москвичей не сталкивались прежде с термином «медиация» и практически не имеют представления о его значении, либо трактуют неверно, что говорит о крайне низкой распространенности данного явления среди населения. Однако саратовцы с большим доверием относятся к этой форме разрешения конфликтов в здравоохранительной сфере и испытывают больше ожиданий по отношению к медиации, чем жители столицы.

Немалую помощь (как каналы обратной связи и механизмы превентивной деятельности) способны оказать общественные организации, возникшие под эгидой здравоохранения (но без помощи чиновников). Они все чаще выполняют роль медиатора. Это - так называемые пациентские организации (всероссийские центры, союзы, общества), объединяющие пациентов с серьезными хроническими заболеваниями, болезнями почек, крови и прочее. Основной целью данных общественных организаций является защита прав и законных интересов пациентов, осуществление благотворительной и иных видов деятельности, решение проблем лечения и профилактики заболеваний, социальной реабилитации больных и членов их семей. Как сказал во время интервью один из экспертов, руководитель общественного союза трансплантированных нефрологических больных «Право на жизнь» они создали это сообщество так как «их не слышат ни государство, ни врачи».

Проведенный анализ позволил сделать вывод о том, что государственные гарантии и общее медицинское страхование способствуют распространенности и расширению спектра бесплатных медицинских услуг. Развитию в этом направлении способствует и многоукладный характер здравоохранения, когда предоставляются бесплатные, платные и ведомственные медицинские услуги. Однако качество и высокотехнологичность медицинской помощи тормозятся дефицитным финансированием всех уровней здравоохранения, недостаточным материально-техническим оснащением, выборочным и незначительным

повышением заработной платы медперсоналу, отсутствием инструментов стимулирования качества предоставляемых услуг и профилактической деятельности. Например, эффективность деятельности медицинских учреждений оценивается по статистике обращаемости пациентов, а не по результатам лечения или профилактики. Развитие платных медицинских услуг наталкивается на невысокую платежеспособность большинства населения. Обращение к ним для многих носит вынужденный характер, однако удовлетворенность этими услугами несколько выше, чем в бесплатной медицине, за счет более эффективной организации услуг, но не их качества.

В заключении диссертационного исследования излагаются наиболее важные теоретические выводы и обобщения, формулируются основные итоги исследования, намечаются пути дальнейшей разработки проблемы, вырабатываются практические рекомендации по повышению уровня медицинского обслуживания населения.

В приложении представлен инструментарий исследования (анкеты), таблицы и графики по теме исследования.

Основные результаты диссертационной работы нашли отражение в следующих публикациях автора:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ

1. Поликарпов П.Б. Социальные проблемы модернизации здравоохранения Саратовской области / П.Б. Поликарпов // Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия Социология. Политология. 2015. Том 15. Выпуск 1. С. 35-39 (0,58 п.л.)

2. Поликарпов П.Б. Медицинские услуги в зеркале общественного мнения саратовцев / П.Б. Поликарпов // Власть. - 2015. - № 3. - С. 116-120 (0,21 п.л.) Ъ.Поликарпов П.Б. Социальные проблемы ретрансляции здоровьесберегающего поведения школьников / П.Б. Поликарпов // Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия Социология. Политология. 2014. Том. 14. Выпуск 4. С. 47-52 (0,63 п.л.)

Публикации в других изданиях

4. Поликарпов П.Б. Современная модернизация системы здравоохранения в России и в регионе / П.Б. Поликарпов // Материалы научно-практической конференции Дыльновские чтения «Повседневная жизнь россиян: социологический дизайн» г. Саратов 12 февраля 2014 г. - Саратов: Изд-во: ООО Издательский Центр «Наука», 2014. С. 515-518 (0,19 п.л.)

5. Поликарпов П.Б. Модернизация здравоохранения: эволюция теоретических концепций / П.Б. Поликарпов // Некоторые проблемы социально-политического развития современного российского общества: Сб. науч. трудов / Под. ред. С.Г. Ивченкова. - Саратов: Изд-во: ООО Издательский Центр «Наука», 2014. Вып. 21. С. 121-128 (0,44 пл.)

6. Поликарпов П.Б. Место медиации в борьбе населения с некачественными медицинскими услугами / П.Б. Поликарпов // Молодой ученый. — 2015. — №6. - С. 767-771 (0,32 п.л.)

7. Поликарпов П.Б. Москвичи и саратовцы о наиболее острых проблемах медицинских учреждений / П.Б. Поликарпов // Наука и общество. Научно-практический журнал. Саратовский социально-экономический институт РЭУ им. Г.В. Плеханова. Серия «Общественные науки». 2015. № 1. С. 113-119 (0,52 пл.)

8. Поликарпов П.Б. Медиация как способ разрешения конфликтов с медицинскими учреждениями в центре и регионе / П.Б. Поликарпов // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием Дыльновские чтения «Российская идентичность: состояние и перспективы» г. Саратов 12 февраля 2015 г. - Саратов: Изд-во: ООО Издательский Центр «Наука», 2015. С. 53-57 (0,3 п.л.)

9. Дыльнова З.М., Поликарпов П.Б. Медицинские услуги как объект предпринимательской деятельности / З.М. Дыльнова, П.Б. Поликарпов // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием Дыльновские чтения «Российская идентичность: состояние и перспективы» г. Саратов 12 февраля 2015 г. - Саратов: Изд-во: ООО Издательский Центр «Наука», 2015. С. 124-128 (0,25 п.л.)

10. Поликарпов П. Б. Потребитель о качестве медицинских услуг: общественное мнение горожан / П. Б. Поликарпов // Молодой ученый. — 2015. — №7. С. 668-671 (0,27 п.л.)

Поликарпов Павел Борисович

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ И РЕГИОНА

Автореферат

Ответственный за выпуск - кандидат социологических наук, доцент

Пашкина Т. А.

Подписано к печати 24.04.2015 Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,25 Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии СГУ Г. Саратов, ул Б. Казачья, 112 а Тел.:(8452)27-33-85