автореферат диссертации по социологии, специальность ВАК РФ 22.00.04
диссертация на тему: Лекарственное обеспечение населения в структуре государственного медицинского обслуживания

Полный текст автореферата диссертации по теме "Лекарственное обеспечение населения в структуре государственного медицинского обслуживания"

На правах рукописи

Дубинина Анастасия Игоревна

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ (СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)

Специальность 22.00.04 — социальная структура, социальные институты и процессы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

003454o

Москва-2008

003454674

Работа выполнена на кафедре прикладной социологии Российского государственного гуманитарного университета

Научный руководитель:

Левичева Валентина Федоровна доктор философских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Журавлева Ирина Владимировна доктор социологических наук профессор

Воробьева Ирина Владимировна кандидат социологических наук доцент

Ведущая организация:

Российский

государственный

социальный университет

Защита состоится «9» декабря 2008 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212 198 09 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Российском государственном гуманитарном университете по адресу: 125993, Москва, ГСП-3, Миусская пл., д 6, корп. 6, ауд. 206

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного гуманитарного университета.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

М.Б. Буланова

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Организация и функционирование здравоохранения -одна из наиболее обсуждаемых проблем в современном российском обществе Связано это с активным проведением реформ в области здравоохранения в начале 2000-х годов, которые сопровождаются постоянной критикой как со стороны представителей профессионального сообщества, так и широких слоев населения.

В начале 90-х годов XX века российское здравоохранение оказалось в сложной ситуации, проявляющейся в падении качества медицинского обслуживания, устаревании оборудования, отмирании институтов повышения квалификации специалистов, падении авторитета профессии врача и других серьезных проблемах. Кроме того, старые институциональные механизмы в здравоохранении, по сути, перестали действовать, а новые еще не сформировались. На фоне общего социально-демографического кризиса в стране, старения населения, роста заболеваемости в совокупности с низкими доходами большей части населения такая ситуация оказалась критической для российского общества, в особенности для социально незащищенных слоев населения - пенсионеров, инвалидов, детей.

Согласно принципам социального государства здоровье выступает общественной ценностью. Будучи значимым как в индивидуальном, так и в общественном отношении, здоровье представляет собой объект защиты со стороны здравоохранения. Поскольку медикаментозная терапия играет большую роль в поддержании здоровья, государство призвано гарантировать населению достойный уровень лекарственного обеспечения. Особенно это касается тех людей, которые не могут прибегнуть к услугам платной медицины либо приобретать за собственные средства эффективные, но дорогие медикаменты. В то же время многие социальные гарантии во многом прописаны лишь на бумаге, тогда как на практике государство слабо справляется с поставленными задачами.

Критическая ситуация в области государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения усугубляется общей низкой культурой здоровья среди населения. Последнее выражается в плохой осведомленности о состоянии собственного здоровья и профилактических мерах, в неправильном образе жизни, с которым связаны основные факторы риска и т.д.

В 2002 г. правительство РФ принимает решение о проведении комплексной реформы здравоохранения В этот же год начинают действовать некоторые федеральные целевые программы, а с 2005 г. стартует программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), в 2006 г. - приоритетный национальный проект «Здоровье». Проводимые реформы сопровождаются рядом неудач, подвергающихся жесткой критике со стороны общественности. В то же время на государственном уровне говорится об увеличении бюджета на здравоохранение и реализуемые программы, называются достижения и успехи проводимой политики. Однако в реальной жизни ситуация представляется совершенно иной. Лекарственное обеспечение населения превратилось в профанацию, в

3

неэффективное использование огромных ресурсов - и материальных, и кадровых, и коммуникационных А государственное медицинское обслуживание в целом до сих пор не вышло на достойный уровень и не удовлетворяет потребностям людей.

Исследование заявленной темы требует также анализа эмпирических данных в динамике, поскольку ситуация постоянно меняется, что обуславливает регулярный пересмотр сделанных выводов. В работах современных авторов мы можем найти проработку таких проблемных полей, как: здоровье как ценность и отношение к здоровью как социокультурный феномен; социальный статус врача; здоровый образ жизни; социальные последствия рекламной деятельности фармацевтических компаний; взаимодействие предоетавителей и потребителей медицинских/фармацевтических услуг; управление здравоохранением и др При этом не так много работ, в которых лекарственное обеспечение населения рассматривается как чрезвычайно важная социологическая проблема как научного, так и практического значения.

Степень разработанности проблемы. При изучении проблем здравоохранения многие исследователи исходят из положения, что здоровье представляет собой социальную ценность. Категорией «здоровье» в ценностном аспекте занимались Е.В. Дмитриева, A.A. Горелова, В.Д. Жирнова, A.M. Изуткина, В.П. Казначеева, И.С. Ларионова, Ю.П. Лисицына, Л.Г. Матрос, A.B. Сахно, Г.И. Царегородцев, С.Я. Чикина, А.Т. Шаталов и др.

Поскольку здоровье - ценность не только индивидуальная, но и социальная, то был использован подход ряда исследователей (Д.Д. Венедиктов, И.В. Журавлева, E.H. Кудрявцева), рассматривающих понятие «общественное здоровье»

Государственное управление здравоохранением, в том числе и лекарственным обеспечением, рассматривается в работах Л.В. Аншценко, А.А.Балмасова, А.К. Витязева, М. Макки, К Перроу, A.B. Решетникова, A.B. Свешникова, И.С. Случаенко, H.A. Трифоновой, В.И. Филатова, Дж. Хили, В.В. Хуторного, Г.И. Черникова и др.

Отдельное внимание в диссертационной работе уделяется понятию «качество медицинского обслуживания», исследованием которого в последние годы занимались Г.И. Галанова, Е.А. Кудрин, Е.С. Симкина, О.В. Тюрина Е.М. Цаликова, Г.Н. Черкесов и др.

Лекарственное обеспечение как важнейшая форма поддержания здоровья граждан анализируется в работах Г.Ю. Бударина, Т.Н. Будариной, В.В. Власова, Е.А. Вольской, Я.А. Гойдин, О.В. Котовского, Я.Г. Кузьменко, И.П. Лапина, Л В. Лопатина, Е.В. Лузик, В.И. Петрова, H.H. Седовой, М.Ю. Чудновского и др. Прикладные аспекты лекарственного обеспечения применительно к фармацевтическому рынку отражены в публикациях Д.В. Мелик-Гусейнова, О.П.Фельдмана, С.Б. Пашутина и др.

В диссертационной работе большое место отведено анализу реформ здравоохранения современной России. Эта тема частично отражена в трудах Е.А.

4

Адриановой, А В. Басова, А.К. Витязева, Я.А Гойдин, В.З. Кучеренко, Е В. Лузик, A.B. Решетникова, Н В. Стоян, Н.С. Тимченко, H.A. Трифоновой, И.М. Шеймана, О.П. Щепина и др.

Удовлетворенность населения лечением и лекарственным обеспечением представляет собой один из индикаторов качества медицинской помощи. Данный феномен исследовался JIM. Астафьевым, Г.Н. Барсковой, Г.М. Гайдаровым, Е.С. Железняком, Ю.П Лисицыным, К А Отдельновой, A.B. Решетниковым, Т.А. Сибуриной, В.К. Юрьевым и др.

Однако следует сказать, что анализ современного состояния лекарственного обеспечения в структуре государственного медицинского обслуживания в работах социологов и специалистов по социальной медицине осуществлен недостаточно, тем более что ситуация претерпевает изменения каждый год, и то, что было 3-4 года назад, сегодня уже неактуально. Имеющиеся работы либо уже потеряли свою значимость, либо основаны на неполном подходе к изучению ситуации (например, выводы делаются исключительно по результатам опросов населения).

Объект исследования: лекарственное обеспечение в структуре государственного медицинского обслуживания.

Предмет исследования: институциональные механизмы лекарственного обеспечения населения в условиях реформирования государственного медицинского обслуживания.

Цель исследования: оценить эффективность институциональных изменений лекарственного обеспечения населения в структуре государственного медицинского обслуживания.

Задачи:

1. осуществить теоретико-методологический анализ состояния государственного медицинского обслуживания населения;

2. проанализировать кризисную ситуацию, сложившуюся в медицинском обслуживании в 1990-е - начале 2000-х гг. и выявить наиболее уязвимые стороны лекарственного обеспечения населения;

3. оценить последствия реформ государственного медицинского обслуживания и льготного лекарственного обеспечения последних лет (2005-2008 гг.);

4. выявить основные тенденции и перспективы развития льготного лекарственного обеспечения населения России;

5. оценить степень удовлетворенности «льготников» и профессиональных групп врачей результатами проводимых реформ в области государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения;

6. разработать практические рекомендации по совершенствованию государственной политики, направленный на реформирование лекарственного обеспечения и медицинского обслуживания.

Теоретико-методологической основой диссертационного исследования

выступает концепция структурного функционализма Т.Парсонса. При этом для проведения комплексного анализа предмета изучения потребовалось прибегнуть и к категориальному аппарату, относящемуся к другим концептуальным подходам Это касается понятия «здоровый образ жизни», которое можно причислить к феноменологической парадигме; явления удовлетворенности, которое можно отнести к гуманистическому подходу и др.

Эмпирическую базу исследования составляют следующие источники:

1. Мониторинговое исследование «Оценка населением ситуации в сфере медицинского обслуживания: качество предоставляемых бесплатных медицинских услуг, а также оценка ситуации в сфере льготного лекарственного обеспечения» (первая волна проведена компанией ВЦИОМ, в августе-сентябре 2005г.; вторая -ЦМИ «Фармэксперт», в августе-сентябре 2006г., под руководством автора; третья -компанией DSM Group, в августе-сентябре 2007г.); объем выборки каждой волны -1644 человека в 66 регионах РФ; выборка репрезентативна населению РФ, обладающему льготами; опрос проводился методом стандартизированного интервью среди представителей льготных категорий граждан и их родных (Опрос «льготников» - 2005-2007)

2. Фокус-групповое исследование «Оценка населением ситуации в сфере медицинского обслуживания: качество предоставляемых бесплатных медицинских услуг, а также оценка ситуации в сфере льготного лекарственного обеспечения» (ЦМИ «Фармэксперт», август-сентябрь 2006г., под руководством автора); было проведено 3 фокус-группы в Санкт-Петербурге, Калининграде и Волхове (Ленинградская Область). (Фокус-группы среди «льготников» - 2006)

3. Исследование «Оценка врачами реализации приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» в контексте изменения качества медицинского обслуживания» (ЦМИ «Фармэксперт», август-сентябрь 2006 г., под руководством автора); объем выборки - 473 врача в 10 крупнейших городах РФ; опрос проводился методом стандартизированного интервью среди практикующих врачей четырех специальностей: терапевты, педиатры, невропатологи, онкологи. (Опрос врачей - 2006)

4. Исследование «Восприятие нацпроекта «Здоровье» в профессиональном медицинском сообществе» (проведено Фондом «Общественное мнение» в рамках серии «Исследование целевых групп национальных проектов», июнь 2007 г.). Объем выборки - 1020 респондентов. Опрос проводился среди медицинских работников в 63 субъектах РФ на территории 178 населенных пунктов, репрезентирующих городское и сельское население России. (Опрос врачей -2007)

5. Исследование «Перспективы развития системы здравоохранения в России: реализация программы государственного финансирования лекарственного обеспечения населения» (ЦМИ «Фармэксперт», март-июль 2008 г., при участии

6

автора). Получены 15 экспертных интервью с работниками здравоохранения высшего уровня (11), директорами компаний-дистрибьюторов (2) и страховых компаний (2). (Эксперты - 2008)

6. Исследование «Оценка результатов программы ДЛО дистрибьюторами» (ЦМИ «Фармэксперт», май 2008, при участии автора). Исследование проводилось методом реег-группы. В дискуссии приняло участие 3 топ-менеджера компаний-дистрибьюторов. (Дистрибьюторы - 2008)

Среди других эмпирических источников следует отметить данные Государственного комитета по статистике РФ за 2003-2008 гг.; нормативные акты, законы Российской Федерации в области здравоохранения; отчеты о состоянии системы здравоохранения и ходе реформ (сайты http://www.mzsrrf.ru/ http://www.rost.ru/projects/health); материалы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в том числе отчеты «Системы здравоохранения на переходном этапе: Российская Федерация (2003)», «Обзорная сводка о состоянии здоровья в Российской Федерации 2005 г.»; материалы специализированных периодических изданий («Фармацевтический вестник» (1998-2008 гг.), справка «1прЬагтааа: аналитический обзор фармацевтического рынка» (2005-2008 гг.), годовые отчеты ЦМИ «Фармэксперт» (2005-2007 гг.) и др.); материалы общественно-политических периодических изданий («Независимая газета», «Новые известия» за 2003-2008 гг.); доклады «Об итогах реализации программы ОНЛС в 2007 г. и ее модернизации в 2008 г.» (зам. рук. Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ Е А. Тельнова. Москва, 1819.02.2008 г.); «О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по достижению количественных и качественных показателей, установленных на 2008 год» (Министр здравоохранения и социального развития РФ Т. Голикова, 28.03.2008 г. ); «Фармацевтический рынок России - вчера, сегодня, завтра - итоги 2006 г.» (директор по маркетинговым исследованиям компании ЦМИ «Фармэксперт» Д.В. Мелик-Гусейнов, 2007 г.), «Рынку становится плохо: фармацевтический рынок России - итоги 1 полугодия 2007 г.» (директор по маркетинговым исследованиям компании ЦМИ «Фармэксперт» Д.В. Мелик-Гусейнов, Санкт-Петербург, 2007 г.) и др.

Положения, выносимые на защиту, содержащие элементы новизны:

I. Здоровье - это состояние, позволяющее индивиду выполнять предписанные ему обществом социальные и биологические функции, а также реализовывать собственные потребности в самовыражении. При этом здоровье претерпевает регулярные изменения, и, будучи самоценным в индивидуальном и общественном отношении, требует постоянного поддержания. В качестве общественной ценности здоровье выступает особым и необходимым параметром социального благополучия, является основополагающим в системе общественных отношений, способствует успешному развитию социума. Государственное управление выступает важнейшим механизмом регулирования здравоохранения и представляет собой процесс последовательного целенаправленного достижения его эффективного функционирования и развития в интересах населения Основным индикатором успешной политики государства в области здравоохранения выступает качество бесплатного медицинского обслуживания населения.

II. Современное государственное медицинское обслуживание находится в кризисной ситуации, что выражается в следующих «проблемных точках»:

S дефицит кадровых ресурсов в лечебных учреждениях (в 2005 г. поликлиники были обеспечены медицинским персоналом лишь на 56%), что связано с недостойной оплатой и низкой мотивированностью труда работников здравоохранения;

■S несовершенство в образовательной подготовке и повышении квалификации врачей, оргашиуемых по инициативе государства (курсы по повышению квалификации проводятся редко, медицинские библиотеки практически перестали пополняться, информация о нововведениях государственного медицинского обслуживания поступает в неполном виде), что в итоге делает медицинских представителей фармацевтических компаний основным источником информации о лекарственных препаратах;

S упадок технической базы лечебно-профилактических учреждений (в 2005 г. износ медицинского оборудования достигал 65%, оснащенность диагностическим оборудованием была недостаточна, финансирование оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи составляло около 30% от необходимого объема), что вынуждает людей прибегать к услугам платной медицины и способствует росту неравенства в доступе к качественному медицинскому обслуживанию.

III. Низкое качество государственного медицинского обслуживания усугубляется институциональными дефектами лекарственного обеспечения населения. Наиболее негативными качествами ныне действующих механизмов лекарственного обеспечения населения являются:

^ недоступность качественной лекарственной продукции для социально незащищенных слоев населения, что вызвано отсутствием эффективных

8

препаратов отечественного производства (после перестройки большинство российских предприятий было закрыто, научные разработки практически перестали финансироваться); чрезмерное количество лекарственных средств на российском фармацевтическом рынке при общей низкой ориентированности врачей в современной лекарственной продукции (в Реестре лекарственных средств - свыше 300 тыс. наименований ЛС, из которых лишь 12% обладают доказанным терапевтическим эффектом; при этом другие 12% продукции является контрафактной); ^ недостаточная государственная регуляция деятельности аптек, которые необоснованно завышают цены на продукцию, осуществляют нелегитимные действия, как продажа рецептурных препаратов без рецепта врача, произвольное переключение пациента на другие лекарства).

IV. Проводимые в 2002-2008 гг. реформы государственного медицинского обслуживания вызвали массу нареканий со стороны профессиональных кругов и общественности. С одной стороны, были повышены зарплаты врачам, увеличилась частота проведения курсов по повышению квалификации, медицинские учреждения стали получать новое оборудование, строятся центры высокотехнологичной медицинской помощи, активно проводится вакцинация и диспансеризация населения. С другой стороны, из-за ограниченного бюджета и непродуманности деталей реформа проходит неравномерно (повышение зарплат в основном коснулось врачей общей практики, что вызвало недовольство узких специалистов; обучение прошли не более 40% врачей; реформа не коснулась качества вузовского образования и престижа профессии и т.д.).

V. Основным уязвимым местом в модернизации государственного медицинского обслуживания стала реформа льготного лекарственного обеспечения населения (программа дополнительного лекарственного обеспечения), что было обусловлено следующими просчетами:

■/ отсутствие стандартов лечения многих заболеваний и данных о потребности населения в лекарственных препаратах, что привело к неправильному планированию, двукратному перерасходу средств в 2006 г. и, в итоге, к серьезным перебоям в поставках медикаментов на протяжении всего 2007 г.; ^ исключение страховых компаний из программы дополнительного лекарственного обеспечения, что снизило возможность своевременного выравнивания ситуации; ■/ существенные сокращения Перечня лекарственных средств для дополнительного лекарственного обеспечения в 2007 г.

Создавшиеся условия вызвали сбои в работе программы дополнительного лекарственного обеспечения, что обусловило недовольство «льготников».

9

Возникшая социальная напряженность в итоге привела к выходу из программы большей части людей, имеющих право на льготу, что сопровождалось выплатой денежных компенсаций по Закону РФ «О монетизации льгот», в результате чего перестал работать страховой принцип (в 2008 г. из программы вышло 67% участников, по сути, в программе остались лишь люди с особо тяжелым заболеваниями, требующими дорогостоящего лечения, в 2009 г. прогнозируется та же ситуация).

Выявленные негативные стороны реформы льготного лекарственного обеспечения делают ее неэффективной, поскольку не позволяют достигнуть основной цели - обеспечение равенства в доступе к качественным лекарственным средствам для социально незащищенных слоев населения. С каждым годом падает степень удовлетворенности «льготников» лекарственным обеспечением. Перспективы программы ДЛО состоят в ее расширении за счет введения механизма солидарного платежа (со-платежа) за лечение и медикаменты; во включении в программу дополнительных нозологий; в создании страхового резерва. Но это возможно только при условии ограничения выхода людей из программы и разработки стандартов лечения.

Научно-практическая значимость исследования. Результаты диссертационной работы имеют практическое значение для Росздравнадзора, фармацевтических компаний-производителей и дистрибьюторов, страховых компаний.

Проведенный анализ также может быть использован при чтении курсов «Социальная политика», «Социология медицины» и др.

Апробация результатов исследования. Результаты эмпирического исследования используются Министерством здравоохранения и социального развития РФ, а также ключевыми субъектами фармацевтического рынка, как компаниями-производителями, компаниями-дистрибьюторами.

По теме диссертации опубликовано 11 статей, в том числе одна в издании, рецензируемом ВАК.

Диссертация обсуждена на кафедре прикладной социологии РГГУ.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, освещена степень ее разработанности, сформулированы цель и задачи, описана методологическая и эмпирическая база исследования, выделены положения, выносимые на защиту, определена практическая значимость работы.

В первой главе «Теоретико-методологические основания социологического изучения государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения населения» проведен анализ понятия «здоровья» как общественной ценности, раскрыта роль государства в поддержании здоровья населения, обосновано изучение качества медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения как индикаторов государственной политики в области здравоохранения.

Первый параграф «Здоровье как общественная ценность» посвящен анализу концептуальных подходов к определению категории «здоровье», а также обоснованию тезиса о том, что здоровье - ценность социальная и требует активных мер государства по его сохранению.

По мнению ЛГ.Матрос, в 1992 г. насчитывалось более 300 определений понятия «здоровье»1.

Дефиниции понятия относятся к различным областям знания: медицине, социальной гигиене, философии, психологии, социологии и.т.д. Определений настолько много, что исследователями неоднократно осуществлялись попытки обобщить и классифицировать все существующие трактовки «здоровья». В параграфе приводятся классификации определений «здоровья» различных авторов: Ю.П. Лисицын, A.B. Сахно, Г.С. Никифоров, И.П. Калью, Е.В. Дмитриевой.

В социологической науке традиция изучения здоровья начинается с работы Э. Дюркгейма «Самоубийство: социологический этюд»2, где обосновывается ответственность общества и государства за жизнь и самочувствие индивида. Позже теория М. Вебера, трактующая «образ жизни» как набор индивидуальных выборов и жизненных шансов, активно применялась к анализу феномена здоровье.

Структурно-функциональный подход определял здоровье в качестве инструментальной ценности, служащей успешному развитию общества и человека. Здоровье - это норма, поскольку позволяет индивиду выполнять ожидаемые от него общественные функции, а болезнь - это отклонение и должна контролироваться. Целям контроля над болезнью и минимизации заболеваемости служит институт медицины, который несет ответственность за состояние здоровья общества.

Концепции структурного конструктивизма и символического интеракционизма наделяют индивида активным началом и ответственностью за здоровье. При этом понимание здоровья не является чем-то раз и навсегда установленным - оно

1 Матрос Л Г. Социальные аспекты проблемы здоровья. - Новосибирск 1992-214с.

2 См ДюркгеймЭ Самоубийство социологический этюд/Пер с франц. АН Ильинского СПб Союз, 1998

претерпевает постоянные изменения, что дает основания полагать о его сконструированное™.

Теория конфликта выделила проблему несправедливых, неравных взаимоотношений медицины и пациентов, обеспечения одинакового для всех доступа к здравоохранению. В этой теории критикуется контролирующая функция здравоохранения, индивид наделяется активной ролью.

Теория обмена определяет здоровье как товар, подлежащий обмену, как отчуждаемый от индивида атрибут, который может быть утрачен и восстановлен вновь.

Концепция постструктурализма продолжила разработку идеи о конструированности здоровья и болезни. Было продемонстрировано, что здоровье -это продукт человеческого сознания, поэтому необходимо осуществлять профилактику заболеваний, в том числе средствами социальных коммуникаций. Наиболее ярким представителем этого подхода был М.Фуко, который считал, что медицину нужно развивать прежде всего «как знание о здоровом человеке»3. Этот подход лег в основу социологии тела/телесности.

У. Кокерхам развил идеи М. Вебера в рамках теории постмодернизма и понимал здоровый образ жизни как «коллективную модель поведения в отношении здоровья, выбор которой ограничен жизненными шансами индивида»4. Под жизненными шансами понимается набор социально-демографических характеристик, а под индивидуальным выбором - тип поведения в отношении здоровья, т.е. режим питания, занятия спортом, вредные привычки, отдых и т.д.

П. Бурдье продемонстрировал, что отношение к здоровью формируется на основе габитус, в зависимости от которого человек воспроизводит то или иное поведение, стиль жизни. Поэтому принадлежность индивида к той или иной социальной группе обуславливает его отношение к здоровью и образ жизни. При этом институт здравоохранения, по мнению Бурдье, осуществляет своего рода «символическое насилие» над индивидами, навязывая им свое представление о «здоровье».

Анализ теоретических подходов в понимании феномена «здоровья» продемонстрировал, как в социологии постепенно происходило смещение с изучения роли больного, понятия «болезни» к исследованию здорового индивида, здорового образа жизни, анализу телесности. Кроме того, несколько раз менялся фокус интереса: от здравоохранения к индивиду и наоборот, от макро- к микроанализу и обратно.

В диссертационной работе в основном применяется структурно-функциональный подход, при этом периодически используется категориальный аппарат других теорий

3 Фуко M Рождение клиники М. Изд-во «Смысл», 199S 310с

* W СоскегЬш Health and Social Change m Russia and Eastern Europe. London, New York Routledge, 1999

Проведенный анализ теоретических подходов показал, что здоровье - это не только индивидуальная, но и общественная ценность. Такой подход обуславливает фокусирование исследовательского интереса на политике государства в области здравоохранения, то есть на мерах по поддержанию общественного здоровья.

Выделены факторы, влияющие на состояние здоровья населения: 1) политика государства в области здравоохранения; 2) социально-экономическая ситуация; 3) природные условия; 4) индивидуальные факторы.

Второй параграф «Государственное управление системой российского здравоохранения: качество медицинского обслуживания и лекарственное обеспечение населения» раскрывает содержание здравоохранения как системы, демонстрирует институциональную основу его функционирования в России, определяет инструменты анализа ситуации в этой сфере.

Под управлением системой здравоохранения мы понимаем процесс последовательного целенаправленного воздействия на здравоохранение в целом или его отдельные сферы в интересах обеспечения их эффективного функционирования и развития.

С XX в. государство начинает играть активную роль в поддержании здоровья. Проводятся мероприятия, направленные на создание ценности здорового образа жизни, на популяризацию профилактических мер. Это связано с демографическим кризисом в развитых странах, с широким распространением таких форм девиации и заболеваемости, как наркомания, алкоголизм, СПИД, онкология, сердечнососудистые заболевания и др.

Так, в СССР в условиях бесплатной медицины государство активно вмешивалось в образ жизни граждан, ограничивая распространение многих заболеваний посредством социального порицания. С перестройкой эти факторы перестали существовать, и в 1992 г. в России впервые наметилась естественная убыль населения, которая в 2007 г. составила -4,8 на 1000 человек.

Сегодня центральным звеном российского здравоохранения выступает Министерство здравоохранения и социального развития, в состав которого входят три основных подразделения, непосредственно относящиеся к здравоохранению: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор); Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав); Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Росздравнадзор и Росздрав представляют собой органы исполнительной власти, в то время как ФОМС - государственный внебюджетный фонд.

Современное российское здравоохранение включает в себя значительное число структурных элементов и институциональных механизмов. Однако плачевное состояние бесплатной медицины и многочисленные проблемы с лекарственным обеспечением делают эти две сферы наиболее значимыми.

Обеспечение доступности и повышение качества оказания медицинской помощи выступает главной задачей государственной политики в области

13

здравоохранения, что отражено в нормативных документах Министерства здравоохранения и социального развития.

Однако качество медицинского обслуживания понимается по-разному (в параграфе приводятся определения ВОЗ, А.Я. Голышева и О.М. Носырева, Л.М Астафьева) При этом общим критерием оценки является достижение удовлетворенности пациентов полученным лечением Мы не разделяем такого мнения, считая, что далеко не все параметры оказания медицинской помощи можно оценить посредством измерения удовлетворенности пациентов. В частности, это касается макро-показателей, таких как динамика заболеваемости, техническое оснащение, квалификация медицинского персонала и др. Поэтому в работе используются несколько инструментов анализа, позволяющих оценить ситуацию с различных позиций, увидеть ее в перспективе.

Важнейшим индикатором качественного медицинского обслуживания является лекарственное обеспечение населения. В параграфе анализируется роль лекарственных средств в восстановлении и поддержании здоровья населения, поскольку именно медикаментозное лечение (терапия), а не радикальное (хирургия) выступает наиболее распространенным и желательным средством поддержания здоровья. При этом лекарственное обеспечение населения также подлежит регуляции, в этой связи мы говорим об управлении лекарственным обеспечением как одной из ключевых функций государственной политики в сфере здравоохранения.

В параграфе дается трактовка понятию «лекарственные средства», а также раскрываются нормативные механизмы государственного регулирования отношений в сфере обращения лекарств, в том числе государственные стандарты качества лекарственных препаратов.

Лекарственное обеспечение в современной России делится на 3 основные составляющие: розничное лекарственное обеспечение (аптеки), госпитальное (больницы) и обеспечение отдельных категорий граждан (федеральные целевые программы, обеспечение дорогостоящими препаратами, дополнительное лекарственное обеспечение). Отдельно выделяются обязательное и дополнительное медицинское страхование.

В сфере обращения лекарственных средств с 13 марта 2006 г. действует Закон РФ «О рекламе», ограничивающий ряд мероприятий по продвижению препаратов и БАД.

Несмотря на многочисленные попытки государства регулировать механизмы лекарственного обеспечения населения, в этой сфере остается еще много нерешенных проблем. Осветить эти проблемы попытаемся на разных уровнях анализа: как на макро-уровне (посредством статистических показателей, цифр, сравнений), так и на уровне мнений населения (оценка удовлетворенности лекарственным обеспечением, отношение к проводимым реформам и др.). Такой комплексный подход связан со стремлением автора получить как можно более

14

объективную картину социальной реальности, ответить на вопрос, каким образом декламируемые государством реформы отралсаются на судьбах граждан 7

В заключении обобщаются основные результаты и формулируются выводы на основе проведенного теоретико-методологического анализа.

Вторая глава «Институциональные механизмы государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения населения современной России» раскрывает особенности функционирования системы российского здравоохранения, демонстрирует ход и результаты проводимых реформ, содержит прогнозы его дальнейшего развития.

В первом параграфе «Состояние медицинского обслуживания н лекарственного обеспечения населения в системе здравоохранения современной России (1991-2008 гг.)» характеризуется ситуация в российском здравоохранении, проводится сравнительный анализ с состоянием в других странах, обозначаются основные проблемы.

В период с 2000-2007 гг. Россия занимает 125-130-е места по состоянию здравоохранения (по данным ВОЗ), Основные показатели - такие как смертность и рождаемость, продолжительность жизни, разница в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами и др. - в России хуже, чем во многих странах в Регионе Евр-В+С, и намного хуже, чем в странах Региона Евр-А5.

В результате проведенного анализа мы пришли к выводу, что именно политика государства в области здравоохранения, а также экономические детерминанты выступили доминирующими факторами ухудшения социально-демографических показателей в России.

По итогам многочисленных исследований доказана прямо-пропорциональная связь доступности медицинской помощи с уровнем здоровья населения в целом6. При этом в России бюджет на здравоохранение составляет всего 3% от ВВП, вопреки рекомендуемым ВОЗ 5% Для сравнения приведены бюджеты на здравоохранение развитых стран. США - 15,3%, Германия - 10,9%, Франция -10,5%, Бельгия - 10,1%, Греция и Португалия - по 10%, Великобритания и Венгрия - по 8,3%, Испания - 8,1%. При этом доля государственных средств во всем объеме на здравоохранение в странах ОЭСР (страны Организации экономического сотрудничества и развития) составляет 73%, в то время как в России 72% фармацевтического рынка финансируется за счет средств населения (по данным ЦМИ «Фармэксперт», 2007 г.).

5 К Региону Евр-В+С ВОЗ относит следующие страны Венгрия, Словакия, Эстония, Литва, Польша, Латвия, Российская Федерация, Болгария, Румыния, Бившая Югославская Республика Македония, Турция, Казахстан, Босния и Герцеговина, Беларусь, Туркменистан, Украина, Албания, Армения, Азербайджан, Грузия, Республика Молдова, Узбекистан, Кыргызстан, Таджикистан К Региону Евр-А относятся все остальные европейские страны

6 См Панова Л В, Русинова Н Л Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи социологический анализ//Социол исслед 2005 №6 С 127-135

В российском бюджете на здравоохранение запланировано повышение расходов, однако они составляют не более 6% (на 2008 г.), в то время как ежегодная инфляция - не менее 12%, что, в сущности, говорит о сокращениях расходов на здравоохранение.

На фоне длительного недофинансирования здравоохранения возникают и другие проблемы, служащие падению качества медицинского обслуживания: неблагоприятные условия работы врача, низкая мотивация труда, развитие «комплекса неполноценности» медицинского персонала, плохая техническая оснащенность ЛПУ и др. Все эти условия обуславливают отток специалистов из профессии и переход на другие типы деятельности, как, например, работа медицинским представителем. В итоге государственное медицинское обслуживание не удовлетворяет потребностям населения.

Дороговизна эффективных лекарственных препаратов и ряда процедур в сочетании с материальным неблагополучием большей части населения приводят к повсеместному применению более дешевых и менее эффективных средств. В 2007 г. среднее потребление лекарственных средств на душу населения в России составило 74 доллара США в год (для сравнения во Франции - 410 долларов, в Германии - 363).

Кроме того, существуют ряд проблем, связанных с нелегитимными действиями фармацевтического персонала, например, повсеместно практикуется отпуск в аптеках рецептурных лекарственных средств без рецепта врача (по данным ЦМИ «Фармэксперт» это практикуют 90-95% аптек), а также производится «переключение» пациента с одного препарата на другой по усмотрению провизора (что нормативно запрещено). Соответственно, изначально назначенное врачом лечение часто меняется и в результате оказывается неэффективным.

Снижение качества медицинской помощи также связано и с ухудшением качества обучения врачей в последние годы, причем в большей степени это касается курсов повышения квалификации. Фактическое отсутствие обучения врачей в ходе медицинской практики приводит к тому, что лечение становится устаревшим, не отвечающим требованиям и возможностям современной медицины. К тому же после перестройки практически прекратил свое существование институт библиотек при лечебно-профилактических учреждениях. Соответственно, функцию информирования врачей о новинках медицины взяли на себя фармацевтические компании-производители в лице медицинских представителей. Особенно эта тенденция стала проявляться с 2005 г. (со стартом программы дополнительного лекарственного обеспечения). Однако в основу деятельности этих компаний положена идея о коммерческой прибыли, поэтому не всегда врачам предоставляется достоверная информация, и ряд продвигаемых препаратов неэффективны и содержат многочисленные побочные эффекты.

Отдельно освещается ситуация с лекарственным обеспечением населения, которая после распада СССР сильно изменилась: российские заводы значительно

16

сократили объем работы по выпуску лекарственных средств, в то время как на российский рынок «хлынули» иностранные препараты. К 1998г. 93% отечественных фармацевтических компаний производили лекарственные препараты на основе импортных компонентов. В то же время доля импортных препаратов составила уже 65% и продолжала расти в течение последующих годов. В 2007 г. эта доля составила 78%7. Несмотря на упадок отечественной Фарминдустрии цены производителя постоянно росли. Так с 1997 по 2001 г. они выросли на 150% (то есть рост на 37-38% в год)

Сегодня в России существует 3 сектора фармацевтического рынка: розничный/коммерческий (продажа лекарственных препаратов посредством аптек; финансируется за счет средств потребителей), госпитальный (больничные закупки; финансируется за счет региональных и федерального бюджетов), ДЛО (программа Дополнительного лекарственного обеспечения; финансируется за счет федерального бюджета). В 2007 г. доли этих секторов рынка составляли 73%, 13% и 14% соответственно8. При этом широко распространена практика неформальным коммерческих отношений между пациентами и врачами. По оценкам ВОЗ, в 2003 г. 80% лекарственных препаратов госпитализированные больные оплачивали из собственных средств9.

После перестройки начало работать обязательное медицинское страхование (ОМС), которое было создано в качестве государственной гарантии права граждан на получение бесплатных медицинских услуг в законодательно установленном объеме. Однако с целью экономии средств фонды ОМС закупают лекарственные средства в основном на конкурсной основе, что нередко приводит к низкой эффективности лечения за счет использования дешевых препаратов.

Дополнительно созданное в коммерческом секторе добровольное медицинское страхование (ДМС) было призвано обеспечить повышение качества предоставляемых услуг в ходе конкурентной борьбы между страховыми организациями. Однако пока ДМС ожидаемых результатов не дало, поскольку во многом используется не индивидуально пациентом, а компанией-работодателем в качестве одного из элементов социального пакета. Так, по словам С.Готовац (член правления компании "Ренессанс Страхование", зам. генерального директора по индивидуальным видам страхования), ицдиввдуально в добровольное медицинское страхование вовлечено всего 5-7% населения10.

7 См Фармацевтический рынок России, вчера, сегодня, завтра// Российский фармацевтический рынок Итоги 2006 г - Годовой отчет ЦМИ «Фармэксперт» - М., Иэд-во «Лиггерра», 2007. С 23

8 Из доклада к ф н Мелик-Гусейнова Д В, директора по маркетинговым исследованиям ЦМИ «Фармэксперт»// «Рынку становится плохо' фармацевтический ранок России - итоги 1 полугодия 2007 г » Санкт-Петербург, 2007.

9 Из доклада ВОЗ «Системы здравоохранения на переходном этапе Российская Федерация (2003)»// http.//www euro who mt/pharmaceuticals/Topics/Overview/20020414_7''language=Russian

10 Из транскрипта интервью с Сирмой Готовац, ЦМИ «Фармэксперт», апрель 2007 г

В России на 2006 г. функционировало 22400 поликлиник, 10200 больниц, 24000 аптек и аптечных пунктов, 40000 аптечных киосков, 470 иностранных производителей, 600 отечественных, 1000 дистрибьюторов11.

Обильное число действующих субъектов на фармацевтическом рынке привело к тому, что в России резко повысилось количество разрешенных к продаже лекарственных средств при достаточно низкой покупательской способности населения по сравнению со странами Европы и США. Сегодня Государственный реестр лекарственных средств включает около 340000 наименований, в то время как во многих европейских странах медицина успешно использует лишь несколько тысяч.

В параграфе описывается схема формирования цены на лекарственные препараты и объясняется причины сильной дифференциации цен в зависимости от аптеки. Для борьбы с таким явлением государство создало перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Проведенный анализ показал, что государственное медицинское обслуживание по-прежнему находится в сложной ситуации, и особо уязвимым элементом выступает лекарственное обеспечение населения, поскольку большинство людей не способны покупать дорогостоящие эффективные препараты за свои средства, а государство стало заниматься решением этой проблемы лишь недавно.

Во второй параграфе «Реформы государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения в системе здравоохранения современной России (2002-2008 гг.)» анализируются попытки государства решить существующие проблемы с лекарственным обеспечением и бесплатным медицинским обслуживанием, выделяются успехи и поражения в данном направлении.

С 2002 г. в России поэтапно реализуется ряд мер, направленных на реформирование системы здравоохранения. В первую очередь, запускаются федеральные целевые программы. Сегодня таких программ три: 1) "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2010 гг." (подпрограммы «Сахарный диабет», «Туберкулез», «Вакцинопрофилактика», «ВИЧ-инфекция», «Онкология», «Инфекции, передаваемые половым путем», «Вирусные гепатиты», «Психические расстройства», «Артериальная гипертония»); 2) «Социальная поддержка инвалидов 2006-2010 гг.»; 3) «Дети России» на 20072010 гг. (подпрограмма «Здоровое поколение»).

Несмотря на многочисленность программ и их социальную значимость, на них выделяются сравнительно небольшие средства. В 2007 г. эта сумма была 8,7 млрд. руб., что составляет лишь 7% от общего объема средств государственного финансирования лекарственного обеспечения населения.

" Из доклада кфн Мелик-Гусейнова ДВ, директора по маркетинговым исследованиям ЦМИ «Фармэксперт»// «Рынку становится плохо фармацевтический ранок России - итога 1 полугодия 2007 г » Санкт-Петербург, 2007

В 2005 г стартовала программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), которая была разработана по примеру западных стран и США, при этом если в этих странах к системе reimbursement (в пер с англ - возмещение, оплага, возвращение суммы, расходов) подключено все население, имеющее медицинскую страховку, то в России она пока распространяется на 20 льготных категорий населения (сегодня это 12% населения)

Изначально программа дополнительного лекарственного обеспечения в России была задумала, главным образом, с целью уравнения прав незащищенных слоев населения на получение эффективных лекарственных средств по бесплатному рецепту.

Однако дальнейшая неграмотная реализация программы привела к ее кризису В параграфе подробно описывается, какие шаги государственных органов здравоохранения привели к фактическому провалу реформы. Среди всего перечня промахов следует отметить непоследовательность в осуществлении реформы; отсутствие стандартов лечения многих заболеваний, из-за чего невозможно выявить потребность пациентов в лекарственных средствах; недостаточная информированность врачей (срабатывает «эффект эконома»); принятый Закон «О монетизации льгот», который уничтожил страховой принцип, заложенный в основу программы и др Приблизительность расчетов и причины, обозначенные ранее, привели к тому, что в 2006 г. было израсходовано средств на программу на 36 млрд. руб. больше, чем было запланировано в бюджете. Этот долг перед производителями и дистрибьюторами государство полностью погасило лишь в конце 2007 г., что обусловило серьезные сбои в поставках медикаментов, выход из программы многих компаний (в том числе их экономический кризис), наконец, отказ от участия в программе 67% «льготников» в 2008 г. Выход «льготника» из программы компенсируется суммой 417 руб. (второй квартал 2008 г.). При этом на государственном уровне был пересмотрен Перечень лекарственных средств, полномочия из центра переданы в регионы, а программа разделена на 2 составляющие. 1) обеспечение необходимыми лекарственными средствами (OHJIC) (финансирование на 2008 г. - 27 млрд руб., закупки осуществляют регионы из расчета 417 руб. на человека); 2) закупки дорогостоящих препаратов для лечения семи особо тяжелых патологий12 (33 млрд. руб., централизованные федеральные закупки).

При этом нововведения, внесенные в программу в 2008 г., многими участниками рынка расцениваются как нерациональные13. Эксперты говорят о том, что чиновниками не был принят во внимание показательный опыт работы в 2006 г., и реформы, намеченные на 2008 г., по сути, гарантируют «откат» назад, к 2004 г.

12 К особо тяжелым заболеваниям (их же называют высокозатратными) относятся гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, мнелолейкоз, рассеянный склероз, состояния после пересадки органов

13 Исследования «Эксперты-2008», «Дистрибьюторы-2008»

Это значит, децентрализация, неравномерность лекарственного обеспечения в региональном разрезе.

В связи с многочисленными проблемами, с которыми столкнулась реформа лекарственного обеспечения, ее нельзя назвать эффективной, поскольку до сих пор не достигнута ее главная цель - формирование равенства в доступе к качественной лекарственной продукции.

По мнению экспертов14, в 2009-2015 гг. программа дополнительного лекарственного обеспечения стагнирует: государство намерено увеличивать объем ее финансирования лишь на уровне инфляции в стране. Планируются некоторые нововведения, среди которых следует выделить:

1. подключение к программе ДЛО других категорий населения (2009-2012 гг. - включение всего работающего население (на страховом принципе); 2010-2011 гг. - включение «региональных льготников»; 2011-2013 гг. -включение всех пенсионеров; 2015-2018 гг. - включение всего населения (система со-платежа));

2. введение солидарного со-платежа за лечение и лекарственные препараты (выбор типа со-платежа требует проведения исследований среди населения);

3. увеличение числа нозологий, которые финансируются отдельно (включение сахарного диабета, бронхиальной астмы, онкологии, психических расстройств, аденомы предстательной железы, хронической почечной недостаточности - не ранее 2010 г.);

4. возможно, будут введены стандарты лечения некоторых заболеваний;

5. создание страхового резерва;

6. запрет на выход из программы.

С 2006 г. государство решает модернизировать государственное медицинское обслуживание и запускает приоритетный национальный проект «Здоровье».

Значительные расходы проекта направлены на развитие высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП), в частности, строительство соответствующих центров и переоборудование уже существующих учреждений. По данным Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных национальных проектов, в 2008 г. объемы высокотехнологичной медицинской помощи в России возрастут в 1,5 раза по сравнению с 2006 г. Однако если анализировать данный рост в абсолютных цифрах, то выясняется, что речь идет всего о 187,5 тыс. больных, что в долевом отношении составляет лишь 0,13% от всего населения РФ.

Также реформа была направлена на повышение мотивированности труда амбулаторных врачей. В 2006 г. врачам общей практики (терапевтам, педиатрам, участковым врачам) были повышены зарплаты на 10000 руб., а работающим с ними медсестрам - на 5000 руб Избирательность подхода, с одной стороны, была

14 Исследования «Эксперты-2008», «Дистрибьюторы-2008»

20

обоснована, с другой - общий низкий уровень зарплат врачей вызвал острую негативную реакцию со стороны узких специалистов.

Следующим шагом стало увеличение количества курсов по повышению квалификации и сертификации специалистов. Согласно докладу Минздравсоцразвития «Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006-2007 гг.»15, за 2006-2007 гг. 26000 участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики прошли курсы по повышению квалификации. Но это лишь около 38% от всех врачей перечисленных специальностей. Кроме того, такие курсы необходимы и узким специалистам.

Еще одним нововведением стали родовые сертификаты, направленные на активизацию работы женских консультаций. Отмечается понижение материнской и младенческой смертности в результате реформы, в частности, показатели января-февраля 2008 г. выросли на 10-11% по сравнению с тем же периодом 2007 г.

Реформирование государственного медицинского обслуживания пока не закончено, но за время реализации уже вызвало множество противоречивых реакций. Как показал проведенный социологический анализ, в особенности это касается реформы лекарственного обеспечения населения (программы ДЛО), которая фактически «провалилась».

В конце второй главы выделены основные институциональные механизмы государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения населения в современной России

Третья глава «Оценка населением и профессиональными группами врачей государственной политики в области бесплатного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения» представляет собой анализ нескольких эмпирических исследований, а также их сравнение с выводами, сделанными в институциональном разделе.

При этом мы обратились к людям, которых непосредственно коснулась реформа государственного медицинского обслуживания 2005-2008 гг.: 1) льготные категории населения16; 2) практикующие врачи17.

Первый параграф «Степень удовлетворенности льготных категорий населения бесплатной медициной и лекарственным обеспечением» содержит анализ данных в динамике, демонстрирует отношение «льготников» к современному состоянию государственной медицины и проводимым реформам.

На основании проведенных исследований был составлен соцнально-демографическнй портрет «льготника»: в основном это женщины (65%), в возрасте от 60 лет и старше (65%; средний возраст - 63 года), по статусу -

15 Ьйр.//\ул^лпцш1га¥50с гиЛ-1скоЬалк/7

16 Исследования «Опрос «льготников» - 2005-2007», «Фокус-группы среди «льготников» - 2006»

17 Исследования «Опрос врачей - 2006», «Опрос врачей - 2007»

неработающие пенсионеры (71%), инвалиды 1-3 групп (79%), с низким доходом -менее 5000 руб. в месяц (71%).

Прежде всего, выявлялась оценка государственного медицинского обслуживания. По данным исследования 2006 г., 54% опрошенных считают, что качество бесплатной медицины полностью или скорее удовлетворительно; полностью неудовлетворительным или скорее не удовлетворительным качество медицинского обслуживания оценивают 46%. При этом 44% респондентов не увидели никаких изменений за прошедший год. Интересно, что проведенный анализ показал отсутствие зависимости между степенью удовлетворенности качеством бесплатной медицины и уровнем дохода «льготников». Основной причиной неудовлетворенности является наличие больших очередей на прием врачу, что является следствием недостаточного числа кадров в поликлиниках (отметили 52% опрошенных в 2006 г.). Среди других проблем назывались недоброжелательность персонала, недисциплинированность работы (в частности, опоздания) и др.

Как и данные официальных источников, социологические исследования подтвердили увеличение использования услуг бесплатной медицины после введения программы дополнительного лекарственного обеспечения: в 2006 г. постоянно пользуются бесплатным медицинским обслуживанием 38% «льготников» (22% в 2005 г.), редко прибегают к бесплатному медицинскому обслуживанию 29% в 2005 г. и 16% в 2006 г.

При этом к услугам платной медицины прибегает половина «льготников». Люди, имеющие право на льготу, прибегают к использованию платных медицинских услуг, если их не устраивает качество бесплатной медицины. По мере того, как возрастает уровень удовлетворенности бесплатными медицинскими услугами, происходит постепенное снижение частоты потребления услуг платной медицины. В качестве основных типов используемых платных медицинских услуг в 2006 г. выделялись консультация врача-специалиста (43%), а также процедуры и анализы, которые не предоставляются бесплатно (33%). При этом около 2/3 (62%) «льготников» считают, что медицинское обслуживание должно быть в основном бесплатным.

Особое внимание в исследовании было уделено оценке ситуации в сфере льготного лекарственного обеспечения. Если в 2005 г., когда программа дополнительного лекарственного обеспечения только стартовала, количество «льготников», удовлетворенных лекарственным обеспечением, было 38%, а неудовлетворенных - 57%, то в 2006 г. она составила 46% и 50% соответственно, то есть была очевидна позитивная динамика, несмотря на трудности в реализации программы. Однако кризисный 2007 г. перечеркнул все то, чего удалось добиться ранее, и «льготников», которых в той или иной степени не устраивает лекарственное обеспечение в своем регионе, стало 76%, при этом 50% ситуация не устраивает совершенно. Удовлетворены лекарственным обеспечением остались

22

лишь 22% опрошенных Этим объясняется массовый выход людей из программы в 2008 г.

Если в 2006 г. самой острой проблемой, с которой сталкивались льготные категории населения всегда или довольно часто, были большие очереди к врачу для выписки льготного рецепта (71%), то в 2007 г. это отсутствие нужного бесплатного лекарства в момент обращения в аптеку (78%). Причем если в 2006 г. срок ожидаиия составлял, как правило, от 1 до 3 недель, то в 2007 г. сроки ожидания выросли в разы.

Кроме того, гораздо большее число «льготников» стала беспокоить проблема отсутствия необходимого лекарства в Перечне бесплатных препаратов: если в 2006 г. это отметили 38% опрошенных, то в 2007 г. - уже 62%! А данный показатель характеризует меры государственных структур, предпринятые для экономии бюджета программы ДЛО - а именно был урезан Перечень льготных лекарственных средств.

В целом «льготники» высказываются положительно о работе врачей, несмотря на такие проблемы, как большие очереди. Примерно равное число людей, получающих льготные препараты, оценивают позитивно и негативно работу атек, участвующих в программе ДЛО. Наиболее негативными опенками «льготники» характеризуют деятельность местных властей. Причем если в 2006 г. негативные оценки были даны 38% опрошенных, то в 2007 г. - 62%.

В целом оценка льготными категориями населения ситуации в сфере лекарственного обеспечения негативная. Это обусловлено кругом проблем, связанных с реализацией права на получение бесплатного лекарства. Поэтому значительная доля «льготников» вынуждены выходить из программы и покупать лекарства за собственные средства. Это подтверждает сделанный во 2 главе вывод о том, что пока программа не работает и что в России еще не сформирован хорошо отлаженный механизм льготного лекарственного обеспечения населения.

Второй параграф «Оценка врачами результатов приоритетного национального проекта «Здоровье» посвящен выявлению отношения врачей к действиям государства в 2006-2007 гг. по модернизации государственной медицины.

Анализ данных показал, что при запуске проекта значительная часть врачей вообще не понимала значения предпринимаемых реформ и не доверяла органам государственной власти. Так, 45% врачей высказали настороженные или негативные отзывы относительно начатой реформы, многие вообще не понимали ее значения. В 2007 г. доля позитивно настроенных врачей выросла до 71%.

Уверенность в том, что реализуемый проект действительно приведет к повышению уровня предоставления медицинской помощи, в 2006 г. высказали чуть больше трети врачей (36%). Некоторые сомнения в этом выразили еще 44%, что связано с недоверием к проводимым реформам. Наконец, пятая часть врачей были уверены в том, что проводимый проект «Здоровье» не окажет позитивного влияния

23

на состояние предоставляемых медицинских услуг. В 2007 г. 25% врачей сказали, что их отношение к нацпроекту за время его реализации улучшилось, у 53% -осталось без изменений.

По данным исследования 2007 г., 45% врачей считают, что благодаря реализации проекта «Здоровье» положительные изменения. В 2006 г. 69% врачей было высказано мнение о том, что первоочередных преобразований требует амбулаторно-поликлинический сектор здравоохранения. По данным исследования 2007 г., 75% врачей в качестве самого важного направления отметили оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием. Второе место по важности для врачей занимает повышение зарплат участковым врачам и медперсоналу при участковых врачах (42%).

На практике самыми распространенными изменениями в рамках проекта оказались: повышение зарплат участковым врачам и медперсоналу при участковых врачах (55%), проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (54%) и оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием (52%).

Особую проблему представляет заработная плата врача. Поскольку повышение уровня оплаты труда медицинских работников было заявлено в качестве одной из первоочередных задач приоритетного национального проекта «Здоровье», в процессе исследования важно было понять, какой видится «достойная» заработная плата самим врачам. Как показал проведенный опрос врачей 2006 г., даже сделанное повышение зарплат не является достаточным. Лишь 9% респондентов отметили зарплату в размере 15 тыс. рублей в качестве достойной. 72% врачей высказали мнение, что зарплата участкового врача должна составлять не менее 25 тыс. рублей. А это означает, что большинство врачей в 2006 г. ожидали повышения зарплат еще как минимум на 10 тыс. рублей. При этом достойный уровень оплаты труда узких специалистов составляет не менее 20 тыс. рублей. Таким образом, даже повышение зарплат врачам-специалистам в 1,8-2 раза, которое произошло в течение 2006 года, не решило проблемы.

По более свежим данным (отчет Минздравсоцразвития «Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006-2007 гг.»18), средняя заработная плата участковых врачей, педиатров и врачей общей практики в среднем составила 22,6 тыс. рублей, а врачей-специалистов амбулаторного звена - 15,5 тыс. рублей. Причем интересен тот факт, что 48% врачей, опрошенных ФОМ в 2007 г. заявили, что имеют доход не более 6000 рублей на члена семьи, что свидетельствует о том, что у половины врачей заработная плата гораздо ниже приводимых средних значений.

Что касается повышения квалификации и сертификации специалистов, то как выяснилось в результате исследования 2006 г., практикующие врачи достаточно

18 Ь"р //иш 1шп2с1гаУ50с ги/\а<1еоЬапк/7

серьезно подходят к сертификации специалистов: около % опрошешшх считают ее обязательной, более того, главный врач должен нести персональную ответственность за подготовку кадров своего медучреждения. При этом 42% врачей заявили, что в 2006 г. они не проходили обучения с целью повышения квалификации. Из тех же врачей, кто проходил обучение, около 91% оценили его как хорошее или удовлетворительное.

Знание механизма направления пациентов в учреждения, предоставляющие высокотехнологичную медицинскую помощь (ВТМП), также выявлялось в ходе исследования. Как выяснилось, значительная доля врачей смутно себе представляет, что это такое. Так, 28% респондентов в 2006 г. затруднились оценить обоснованность выделения понятия «ВТМП», и 45% врачей сказали, что никогда не отправляли своих пациентов на ВТМП, 9% признались, что не знают, что такое ВТМП и как отправлять пациента на ВТМП. Еще 17% опрошенных отметили, что встречали достаточно много проблем в предоставлении ВТМП. И лишь 28% врачей заявили об отсутствии каких-либо проблем с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи.

Среди позитивных моментов следует отметить то, что диагностическое оборудование поставлено во многие лечебные учреждения. Так, 52% врачей, опрошенных в 2007 г., отметили этот факт.

Судя по оценкам врачей, данным реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», еще много проблем остается нерешенными. Это касается массовости строительства высокотехнологичных центров, повышения зарплат врачам, регулярных курсов по повышению квалификации и др. Но при этом видна положительная динамика в оценках врачей. Если в 2006 г. многие не понимали смысла проекта «Здоровье», то в 2007 г. врачи увидели конкретные нововведения на практике. Основной проблемой проекта по-прежнему остается недостаточное финансирование, вследствие чего реформа может растянуться на многие годы.

В Заключении подводятся итоги диссертационной работы и даются практические рекомендации по эффективной реализации реформы лекарственного обеспечения в дальнейшем.

Основное содержание диссертационного исследования отражено в следующих публикациях автора:

1. Дубинина А.И., Беспалов Н.В. Наиболее влиятельные субъекты российского фармацевтического рынка в 2005 г.// «Фармацевтический вестник», №3 (408) 31 января 2006 г.

2. Дубинина А.И. Индекс Медицинской Прессы: IMP (Index of Medical Press) — новый проект ЦМИ "Фармэксперт'У/ «Фармацевтический вестник», №5 (410) 14 февраля 2006 г.

3. Дубинина А.И. Рейтинг научных медицинских журналов//«Фармацевтический вестник», №8 (413) 7 марта 2006 г.

4. Дубинина А.И. Коммуникативная эффективность количественных социологических исследований (на примере проекта IMP "Индекс медицинской прессы")// «Фармацевтический вестник», №10 (415) 21 марта 2006 г.

5. Дубинина А.И. Профилактика заболеваний населения России в условиях повышенного риска// «Новейшая история российского фармацевтического рынка: обобщенный аналитический опыт компании «Фармэксперт» за 10 лет». Кол. авторов под ред. Д. Мелик-Гусейнова. - М.: Изд-во «Литтерра», 2006 г., 104 с.

6. Дубинина А.И, Беспалов Н.В. Наиболее влиятельные субъекты российского фармацевтического рынка в 2006 г.// «Фармацевтический вестник», №3 (450) 30 января 2007 г.

7. Дубинина А.И. Оценка населением ситуации в сфере государственного медицинского обслуживания (на примере программы дополнительного лекарственного обеспечения)// Вестник РГГУ №2/08. - Серия «Социология». Изд.центр РГГУ. - М.: 2008. с. 254-263.

8. Дубинина А.И. Инновационные препараты, брендированные дженерики, дженериковые дженерики: в чем отличие? (Некоторые результаты социологического исследования среди врачей и работников «первого стола»)// Inpharmacia. Аналитический обзор фармацевтического рынка. 2008. №5. С. 3343.

9. "Фармэксперт" и "ФВ" представляют рейтинг влиятельности за 2007 год// Кол.авторов. «Фармацевтический вестник». №4 (493), 05.02.2008

Ю.Дубинина А.И. ДЛО по-французски// Inpharmacia. Аналитический обзор фармацевтического рынка. 2008. №6. С. 59.

И.Дубинина А.И., Егорова М.В. Добросовестность превыше всего: Замеры эффективности работы медицинских представителей: RepCheck и Message Recall// Inpharmacia. Аналитический обзор фармацевтического рынка. 2008. №7. С. 52-57.

Подписано в печать 01 11 2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 1088 Тираж' 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat.ru

Оглавление научной работы автор диссертации — кандидата социологических наук Дубинина, Анастасия Игоревна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ

СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

§ 1. Здоровье как общественная ценность

§2. Государственное управление системой российского 31 здравоохранения: качество медицинского обслуживания и лекарственное обеспечение населения

ГЛАВА 2. ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

§1. Состояние медицинского обслуживания и лекарственного 54 обеспечения населения в системе здравоохранения современной России (1991-2008 гг.)

§2. Реформы государственного медицинского обслуживания и 69 лекарственного обеспечения в системе здравоохранения современной России (2002 - 2008 гг.)

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА НАСЕЛЕНИЕМ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ 96 ГРУППАМИ ВРАЧЕЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ БЕСПЛАТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

§1. Степень удовлетворенности льготных категорий населения 97 бесплатной медициной и лекарственным обеспечением

§2. Оценка врачами результатов приоритетного национального проекта 115 «Здоровье»

Введение диссертации2008 год, автореферат по социологии, Дубинина, Анастасия Игоревна

Актуальность темы. Организация и функционирование здравоохранения - одна из наиболее обсуждаемых проблем в современном российском обществе. Связано это с активным проведением реформ в области здравоохранения в начале 2000-х годов, которые сопровождаются постоянной критикой как со стороны представителей профессионального сообщества, так и широких слоев населения.

В начале 90-х годов XX века российское здравоохранение оказалось в сложной ситуации, проявляющейся в падении качества медицинского обслуживания, устаревании оборудования, отмирании институтов повышения квалификации специалистов, падении авторитета профессии врача и других серьезных проблемах. Кроме того, старые институциональные механизмы в здравоохранении, по сути, перестали действовать, а новые еще не сформировались. На фоне общего социально-демографического кризиса в стране, старения населения, роста заболеваемости в совокупности с низкими доходами большей части населения такая ситуация оказалась критической для российского общества, в особенности для социально незащищенных слоев населения - пенсионеров, инвалидов, детей.

Согласно принципам социального государства здоровье выступает общественной ценностью. Будучи значимым как в индивидуальном, так и в общественном отношении, здоровье представляет собой объект защиты со стороны здравоохранения. Поскольку медикаментозная терапия играет большую роль в поддержании здоровья, государство призвано гарантировать населению достойный уровень лекарственного обеспечения. Особенно это касается тех людей, которые не могут прибегнуть к услугам платной медицины либо приобретать за собственные средства эффективные, но дорогие медикаменты. В то же время многие социальные гарантии во многом прописаны лишь на бумаге, тогда как на практике государство слабо справляется с поставленными задачами.

Критическая ситуация в области государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения усугубляется общей низкой культурой здоровья среди населения. Последнее выражается в плохой осведомленности о состоянии собственного здоровья и профилактических мерах, в неправильном образе жизни, с которым связаны основные факторы риска и т.д.

В 2002 г. правительство РФ принимает решение о проведении комплексной реформы здравоохранения. В этот же год начинают действовать некоторые федеральные целевые программы, а с 2005 г. стартует программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), в 2006 г. -приоритетный национальный проект «Здоровье». Проводимые реформы сопровождаются рядом неудач, подвергающихся жесткой критике со стороны общественности. В то же время на государственном уровне говорится об увеличении бюджета на здравоохранение и реализуемые программы, называются достижения и успехи проводимой политики. Однако в реальной жизни ситуация представляется совершенно иной. Лекарственное обеспечение населения превратилось в профанацию, в неэффективное использование огромных ресурсов - и материальных, и кадровых, и коммуникационных. А государственное медицинское обслуживание в целом до сих пор не вышло на достойный уровень и не удовлетворяет потребностям людей.

Исследование заявленной темы требует также анализа эмпирических данных в динамике, поскольку ситуация постоянно меняется, что обуславливает регулярный пересмотр сделанных выводов. В работах современных авторов мы можем найти проработку таких проблемных полей, как: здоровье как ценность и отношение к здоровью как социокультурный феномен; социальный статус врача; здоровый образ жизни; социальные последствия рекламной деятельности фармацевтических компаний; взаимодействие предоставителей и потребителей медицинских/фармацевтических услуг; управление здравоохранением и др. При этом не так много работ, в которых лекарственное обеспечение населения рассматривается как чрезвычайно важная социологическая проблема как научного, так и практического значения.

Степень разработанности проблемы. При изучении проблем здравоохранения многие исследователи исходят из положения, что здоровье представляет собой социальную ценность. Категорией «здоровье» в ценностном аспекте занимались Е.В. Дмитриева, А.А. Горелова, В.Д. Жирнова, A.M. Изуткина, В.П. Казначеева, И.С. Ларионова, Ю.П. Лисицына, Л.Г. Матрос, А.В. Сахно, Г.И. Царегородцев, С.Я. Чикина, А.Т. Шаталов и др.

Поскольку здоровье - ценность не только индивидуальная, но и социальная, то был использован подход ряда исследователей (Д.Д. Венедиктов, И.В. Журавлева, Е.Н. Кудрявцева), рассматривающих понятие «общественное здоровье».

Государственное управление здравоохранением, в том числе и лекарственным обеспечением, рассматривается в работах Л.В. Анищенко,

A.А.Балмасова, А.К. Витязева, М. Макки, К Перроу, А.В. Решетникова, А.В. Свешникова, И.С. Случаенко, Н.А. Трифоновой, В.И. Филатова, Дж. Хили,

B.В. Хуторного, Г.И. Черникова и др.

Отдельное внимание в диссертационной работе уделяется понятию «качество медицинского обслуживания», исследованием которого в последние годы занимались Г.И. Галанова, Е.А. Кудрин, Е.С. Симкина, О.В. Тюрина Е.М. Цаликова, Г.Н. Черкесов и др.

Лекарственное обеспечение как важнейшая форма поддержания здоровья граждан анализируется в работах Г.Ю. Бударина, Т.Н. Будариной, В.В. Власова, Е.А. Вольской, Я.А. Гойдин, О.В. Котовского, Я.Г. Кузьменко, И.П. Лапина, Л.В. Лопатина, Е.В. Лузик, В.И. Петрова, Н.Н. Седовой, М.Ю. Чудновского и др. Прикладные аспекты лекарственного обеспечения применительно к фармацевтическому рынку отражены в публикациях Д.В. Мелик-Гусейнова, О.П.Фельдмана, С.Б. Пашутина и др.

В диссертационной работе большое место отведено анализу реформ здравоохранения современной России. Эта тема частично отражена в трудах

Е.А. Адриановой, А.В. Басова, А.К. Витязева, Я.А. Гойдин, В.З. Кучеренко, Е.В. Лузик, А.В. Решетникова, Н.В. Стоян, Н.С. Тимченко, Н.А. Трифоновой, И.М. Шеймана, О.П. Щепина и др.

Удовлетворенность населения лечением и лекарственным обеспечением представляет собой один из индикаторов качества медицинской помощи. Данный феномен исследовался Л.М. Астафьевым, Г.Н. Барсковой, Г.М. Гайдаровым, Е.С. Железняком, Ю.П. Лисицыным, К.А. Отдельновой, А.В. Решетниковым, Т.А. Сибуриной, В.К. Юрьевым и др.

Однако следует сказать, что анализ современного состояния лекарственного обеспечения в структуре государственного медицинского обслуживания в работах социологов и специалистов по социальной медицине осуществлен недостаточно, тем более что ситуация претерпевает изменения каждый год, и то, что было 3-4 года назад, сегодня уже неактуально. Имеющиеся работы либо уже потеряли свою значимость, либо основаны на неполном подходе к изучению ситуации (например, выводы делаются исключительно по результатам опросов населения).

Объект исследования: лекарственное обеспечение в структуре государственного медицинского обслуживания.

Предмет исследования: институциональные механизмы лекарственного обеспечения населения в условиях реформирования государственного медицинского обслуживания.

Цель исследования: оценить эффективность институциональных изменений лекарственного обеспечения населения в структуре государственного медицинского обслуживания.

Задачи:

1. осуществить теоретико-методологический анализ состояния государственного медицинского обслуживания населения;

2. проанализировать кризисную ситуацию, сложившуюся в медицинском обслуживании в 1990-е - начале 2000-х гг. и выявить наиболее уязвимые стороны лекарственного обеспечения населения;

3. оценить последствия реформ государственного медицинского обслуживания и льготного лекарственного обеспечения последних лет (20052008 гг.);

4. выявить основные тенденции и перспективы развития льготного лекарственного обеспечения населения России;

5. оценить степень удовлетворенности «льготников» и профессиональных групп врачей результатами проводимых реформ в области государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения;

6. разработать практические рекомендации по совершенствованию государственной политики, направленный на реформирование лекарственного обеспечения и медицинского обслуживания.

Теоретико-методологической основой диссертационного исследования выступает концепция структурного функционализма Т.Парсонса. При этом для проведения комплексного анализа предмета изучения потребовалось прибегнуть и к категориальному аппарату, относящемуся к другим концептуальным подходам. Это касается понятия «здоровый образ жизни», которое можно причислить к феноменологической парадигме; явления удовлетворенности, которое можно отнести к гуманистическому подходу и др.

Эмпирическую базу исследования составляют следующие источники: 1. Мониторинговое исследование «Оценка населением ситуации в сфере медицинского обслуживания: качество предоставляемых бесплатных медицинских услуг, а также оценка ситуации в сфере льготного лекарственного обеспечения» (первая волна проведена компанией ВЦИОМ, в августе-сентябре 2005г.; вторая - ЦМИ «Фармэксперт», в августе-сентябре 2006г., под руководством автора; третья - компанией DSM Group, в августе-сентябре 2007г.); объем выборки каждой волны - 1644 человека в 66 регионах РФ; выборка репрезентативна населению РФ, обладающему льготами; опрос проводился методом стандартизированного интервью среди представителей льготных категорий граждан и их родных (Опрос «льготников» - 2005-2007)

2. Фокус-групповое исследование «Оценка населением ситуации в сфере медицинского обслуживания: качество предоставляемых бесплатных медицинских услуг, а также оценка ситуации в сфере льготного лекарственного обеспечения» (ЦМИ «Фармэксперт», август-сентябрь 2006г., под руководством автора); было проведено 3 фокус-группы в Санкт-Петербурге, Калининграде и Волхове (Ленинградская Область). (Фокус-группы среди «льготников» - 2006)

3. Исследование «Оценка врачами реализации приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» в контексте изменения качества медицинского обслуживания» (ЦМИ «Фармэксперт», август-сентябрь 2006 г., под руководством автора); объем выборки - 473 врача в 10 крупнейших городах РФ; опрос проводился методом стандартизированного интервью среди практикующих врачей четырех специальностей: терапевты, педиатры, невропатологи, онкологи. (Опрос врачей - 2006)

4. Исследование «Восприятие нацпроекта «Здоровье» в профессиональном медицинском сообществе» (проведено Фондом «Общественное мнение» в рамках серии «Исследование целевых групп национальных проектов», июнь

2007 г.). Объем выборки - 1020 респондентов. Опрос проводился среди медицинских работников в 63 субъектах РФ на территории 178 населенных пунктов, репрезентирующих городское и сельское население России. (Опрос врачей - 2007)

5. Исследование «Перспективы развития системы здравоохранения в России: реализация программы государственного финансирования лекарственного обеспечения населения» (ЦМИ «Фармэксперт», март-июль

2008 г., при участии автора). Получены 15 экспертных интервью с работниками здравоохранения высшего уровня (11), директорами компаний-дистрибьюторов (2) и страховых компаний (2). (Эксперты - 2008)

6. Исследование «Оценка результатов программы ДЛО дистрибьюторами» (ЦМИ «Фармэксперт», май 2008, при участии автора). Исследование проводилось методом реег-группы. В дискуссии приняло участие 3 топ-менеджера компаний-дистрибьюторов. (Дистрибьюторы - 2008)

Среди других эмпирических источников следует отметить данные Государственного комитета по статистике РФ за 2003-2008 гг.; нормативные акты, законы Российской Федерации в области здравоохранения; отчеты о состоянии системы здравоохранения и ходе реформ (сайты http://www.mzsiTf.ru/ http://www.rost.ru/projects/health); материалы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в том числе отчеты «Системы здравоохранения на переходном этапе: Российская Федерация (2003)», «Обзорная сводка о состоянии здоровья в Российской Федерации 2005 г.»; материалы специализированных периодических изданий («Фармацевтический вестник» (1998-2008 гг.), справка «Inpharmacia: аналитический обзор фармацевтического рынка» (2005-2008 гг.), годовые отчеты ЦМИ «Фармэксперт» (2005-2007 гг.) и др.); материалы общественно-политических периодических изданий («Независимая газета», «Новые известия» за 20032008 гг.); доклады «Об итогах реализации программы OHJIC в 2007 г. и ее модернизации в 2008 г.» (зам. рук. Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ Е.А. Тельнова. Москва, 1819.02.2008 г.); «О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по достижению количественных и качественных показателей, установленных на 2008 год» (Министр здравоохранения и социального развития РФ Т. Голикова, 28.03.2008 г. ); «Фармацевтический рынок России - вчера, сегодня, завтра - итоги 2006 г.» (директор по маркетинговым исследованиям компании ЦМИ «Фармэксперт» Д.В. Мелик-Гусейнов, 2007 г.), «Рынку становится плохо: фармацевтический рынок России - итоги 1 полугодия 2007 г.» (директор по маркетинговым исследованиям компании ЦМИ «Фармэксперт» Д.В. Мелик-Гусейнов, Санкт-Петербург, 2007 г.) и др.

Положения, выносимые на защиту, содержащие элементы новизны:

1. Здоровье - это состояние, позволяющее индивиду выполнять предписанные ему обществом социальные и биологические функции, а также реализовывать собственные потребности в самовыражении. При этом здоровье претерпевает регулярные изменения, и, будучи самоценным в индивидуальном и общественном отношении, требует постоянного поддержания. В качестве общественной ценности здоровье выступает особым и необходимым параметром социального благополучия, является основополагающим в системе общественных отношений, способствует успешному развитию социума. Государственное управление выступает важнейшим механизмом регулирования здравоохранения и представляет собой процесс последовательного целенаправленного достижения его эффективного функционирования и развития в интересах населения. Основным индикатором успешной политики государства в области здравоохранения выступает качество бесплатного медицинского обслуживания населения.

2. Современное государственное медицинское обслуживание находится в кризисной ситуации, что выражается в следующих «проблемных точках»:

S дефицит кадровых ресурсов в лечебных учреждениях (в 2005 г. поликлиники были обеспечены медицинским персоналом лишь на 56%), что связано с недостойной оплатой и низкой мотивированностью труда работников здравоохранения; несовершенство в образовательной подготовке и повышении квалификации врачей, организуемых по инициативе государства (курсы по повышению квалификации проводятся редко, медицинские библиотеки практически перестали пополняться, информация о нововведениях государственного медицинского обслуживания поступает в неполном виде), что в итоге делает медицинских представителей фармацевтических компаний основным источником информации о лекарственных препаратах;

S упадок технической базы лечебно-профилактических учреждений (в 2005 г. износ медицинского оборудования достигал 65%, оснащенность диагностическим оборудованием была недостаточна, финансирование оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи составляло около 30% от необходимого объема), что вынуждает людей прибегать к услугам платной медицины и способствует росту неравенства в доступе к качественному медицинскому обслуживанию.

3. Низкое качество государственного медицинского обслуживания усугубляется институциональными дефектами лекарственного обеспечения населения. Наиболее негативными качествами ныне действующих механизмов лекарственного обеспечения населения являются:

S недоступность качественной лекарственной продукции для социально незащищенных слоев населения, что вызвано отсутствием эффективных препаратов отечественного производства (после перестройки большинство российских предприятий было закрыто, научные разработки практически перестали финансироваться);

S чрезмерное количество лекарственных средств на российском фармацевтическом рынке при общей низкой ориентированности врачей в современной лекарственной продукции (в Реестре лекарственных средств - свыше 300 тыс. наименований JIC, из которых лишь 12% обладают доказанным терапевтическим эффектом; при этом другие 12% продукции является контрафактной);

S недостаточная государственная регуляция деятельности аптек, которые необоснованно завышают цены на продукцию, осуществляют нелегитимные действия, как продажа рецептурных препаратов без рецепта врача, произвольное переключение пациента на другие лекарства).

4. Проводимые в 2002-2008 гг. реформы государственного медицинского обслуживания вызвали массу нареканий со стороны профессиональных кругов и общественности. С одной стороны, были повышены зарплаты врачам, увеличилась частота проведения курсов по повышению квалификации, медицинские учреждения стали получать новое оборудование, строятся центры высокотехнологичной медицинской помощи, активно проводится вакцинация и диспансеризация населения. С другой стороны, из-за ограниченного бюджета и непродуманности деталей реформа проходит неравномерно (повышение зарплат в основном коснулось врачей общей практики, что вызвало недовольство узких специалистов; обучение прошли не более 40% врачей; реформа не коснулась качества вузовского образования и престижа профессии и т.д.).

5. Основным уязвимым местом в модернизации государственного медицинского обслуживания стала реформа льготного лекарственного обеспечения населения (программа дополнительного лекарственного обеспечения), что было обусловлено следующими просчетами: отсутствие стандартов лечения многих заболеваний и данных о потребности населения в лекарственных препаратах, что привело к неправильному планированию, двукратному перерасходу средств в 2006 г. и, в итоге, к серьезным перебоям в поставках медикаментов на протяжении всего 2007 г.; исключение страховых компаний из программы дополнительного лекарственного обеспечения, что снизило возможность своевременного выравнивания ситуации;

S существенные сокращения Перечня лекарственных средств для дополнительного лекарственного обеспечения в 2007 г. Создавшиеся условия вызвали сбои в работе программы дополнительного лекарственного обеспечения, что обусловило недовольство «льготников». Возникшая социальная напряженность в итоге привела к выходу из программы большей части людей, имеющих право на льготу, что сопровождалось выплатой денежных компенсаций по Закону РФ «О монетизации льгот», в результате чего перестал работать страховой принцип (в 2008 г. из программы вышло 67% участников, по сути, в программе остались лишь люди с особо тяжелым заболеваниями, требующими дорогостоящего лечения, в 2009 г. прогнозируется та же ситуация).

Выявленные негативные стороны реформы льготного лекарственного обеспечения делают ее неэффективной, поскольку не позволяют достигнуть основной цели - обеспечение равенства в доступе к качественным лекарственным средствам для социально незащищенных слоев населения. С каждым годом падает степень удовлетворенности «льготников» лекарственным обеспечением. Перспективы программы ДЛО состоят в ее расширении за счет введения механизма солидарного платежа (со-платежа) за лечение и медикаменты; во включении в программу дополнительных нозологий; в создании страхового резерва. Но это возможно только при условии ограничения выхода людей из программы и разработки стандартов лечения.

Научно-практическая значимость исследования. Результаты диссертационной работы имеют практическое значение для Росздравнадзора, фармацевтических компаний-производителей и дистрибьюторов, страховых компаний.

Проведенный анализ также может быть использован при чтении курсов «Социальная политика», «Социология медицины» и др.

Апробация результатов исследования. Результаты эмпирического исследования используются Минргстерством здравоохранения и социального развития РФ, а также ключевыми субъектами фармацевтического рынка, как компаниями-производителями, компаниями-дистрибьюторами.

По теме диссертации опубликовано 11 статей, в том числе одна в издании, рецензируемом ВАК.

Диссертация обсуждена на кафедре прикладной социологии РГГУ.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений.

Заключение научной работыдиссертация на тему "Лекарственное обеспечение населения в структуре государственного медицинского обслуживания"

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реализация поставленных задач диссертационной работы потребовала прибегнуть к комплексному анализу ситуации в системе здравоохранения современной России применительно к двум ее составляющим: государственному медицинскому обслуживанию и лекарственному обеспечению. Проведенный анализ позволил сделать следующие выводы.

Негативное изменение социально-демографической ситуации в России в основном связано с политикой государства в области здравоохранения. После перестройки здравоохранение было поставлено в низкий приоритет, что в итоге привело к упадочному состоянию бесплатной медицины, а также к коренным трансформациям в области лекарственного обеспечения.

При этом здоровье населения представляет собой общественную ценность и фактор стабилизации социума. Именно поэтому прежде всего государство заинтересовано в поддержании здоровья нации с целью дальнейшего успешного развития и репродукции. Для выхода из кризисной ситуации 1990-х гг., вызванной изменениями общественного устройства, с 2002 г. государство предпринимает ряд мер в области здравоохранения, направленных на повышение качества медицинского обслуживания и на обеспечение социально незащищенных категорий граждан эффективным лекарственным лечением.

Однако проводимые реформы не дали ожидаемых результатов. Если реформа государственного медицинского обслуживания (Приоритетный национальный проект «Здоровье») позволяет проследить некоторые позитивные тенденции и надеяться на масштабный успех в будущем, то реформа лекарственного обеспечения (программа ДЛО) явно «провалилась», о чем свидетельствует выход из программы 67% участников в 2008 г.

Причины неудач, как показало проведенное исследование, кроются в недостаточном финансировании системы российского здравоохранения в целом и его составляющих, а также в непродуманности и непоследовательности предпринимаемых государством реформ. Соответственно, нехватка бюджета усугубляется его нерациональным использованием, * что сводит к минимуму результаты преобразований. Это позволяет говорить о слабой социальной политике государства в области здравоохранения.

При этом, как показали экспертные оценки, ситуация с финансированием в лучшую сторону в ближайшие годы (2009-2015 гг.) не изменится. Все заявляемые государством повышения бюджета на здравоохранение нейтрализуются за счет инфляции. Более того, по всей вероятности, инфляция будет превышать планируемое увеличение бюджета примерно в 2 раза, что позволяет судить о фактическом сокращении расходов на здравоохранение.

В свете сказанного единственным способом достижения эффективности реформ бесплатного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения является рациональная политика органов государственной власти в рамках выделенного бюджета. В связи с этим мы предлагаем следующие меры по повышению эффективности проводимых реформ лекарственного обеспечения и государственного медицинского обслуживания.

Рекомендации по реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения:

Применить опыт работы 2006 г. и вновь централизовать управление программой;

У Ввести стандарты лечения, что позволит точно определять потребность в лекарственных средствах;

У Проводить информационную работу с врачами относительно программы, особенно это касается препаратов, включенных в Перечень JIC;

У Ввести принцип солидарного финансирования (со-платежи);

У Ввести страховые компании в программу;

Создать страховой резерв;

Запретить выход участников из программы

Обеспечить стабильность в реализации программы.

При этом повышение уровня лекарственного обеспечения населения в целом требует более жесткой регуляции деятельности субъектов фармацевтического рынка. В частности, это касается аптек. А для достижения более эффективной лекарственной терапии следует пересмотреть Реестр лекарственных средств.

Успешной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» будет способствовать выполнение следующих рекомендаций:

Дальнейшее повышение зарплаты врачам (минимум для узких специалистов должен составлять не менее 20 тыс. руб., для терапевтов, педиатров и участковых врачей - не менее 25 тыс. руб.);

Создание программ профессиональной мотивации для врачей;

Повышение статуса и престижа профессии врача;

Повышение уровня трудовой дисциплины среди врачей;

Обеспечение регулярных курсов повышения квалификации для врачей, а также восстановление библиотек в ЛПУ; Повышение информированности врачей относительно ВТМП; Дальнейшее обеспечение ЛПУ современным медицинским оборудованием;

Основное внимание необходимо уделять в данный момент амбулаторно-поликлиническому корпусу;

Пропаганда здорового образа жизни среди населения.

Список научной литературыДубинина, Анастасия Игоревна, диссертация по теме "Социальная структура, социальные институты и процессы"

1. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи // Мед.вестник. 2002. - №32. - С. 4-5.

2. Андреева О.В. Показатели эффективности и качества медицинского обслуживания населения // Здравоохранение РФ. 2002. - №5. - С. 24-25.

3. Андриянова Е.А. Социальные параметры профессионального пространства медицины. Автореф. Дис. д.с.н.: Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, 2006. - 39 с.

4. Астафьев Л.М. Роль типологизации пациентов в оценке качества медицинской помощи// Социологические исследования, 2005 г., № 6, С. 136-140

5. Астафьев Л.М. Социологический анализ удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи: Дис. на соискан. уч. степ, к.с.н. М.: РГБ, 2005.-166 с.

6. Басов А.В. Фармацевтические компании как социальные агенты медикализации. Автореф. Дис. на соискан. уч. степ, к.с.н.: Волгоградский государственный медицинский университет Волгоград, 2008.-25 с.

7. Безюк Н.Н. Инновационные препараты — стандарт с доказанной эффективностью и безопасностью// http://www.bioss-ms .ru/php/content.php?id=872&pr=print

8. Белова Н.И. Основные направления формирования здорового образа жизни учащейся молодежи. Автореф. Дис. на соискан. уч. степ, к.с.н.: Российский государственный гуманитарный университет. М., 2006. — 23 с.

9. Бокерия Л. Отношение россиян к своему здоровью по прежнему хуже некуда//\у\¥\у.га8.ги, декабрь 2007 г.

10. Ю.Вебер М. Избранные произведения. Под ред. Ю.Н. Давыдова. М.: Прогресс, 1990. 808 с.

11. П.Венедиктов Д. Д. Общественное здоровье: пути оценки и прогнозирования// Общественные науки и здравоохранение. М.: Наука, 1987. С.73.

12. Витязев А.К. Управление системой здравоохранения в современном обществе: социологический аспект. Автореф. Дис. на соискан. уч. степ, к.с.н.: Современный гуманитарный институт. М., 2002. - 21 с.

13. Воловец С.А. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Качество медицинской помощи. 2001. - №3. - С. 75-80.

14. М.Гойдин Я. А. Взаимоотношение предоставителей и потребителей фармацевтических услуг на рынке лекарств. Автореф. Дис. на соискан. уч. степ, к.с.н.: Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, 2005. - 26 с.

15. Голованов О. Краткий словарь по социологии, 2001 г.// http ://voluntary .ru/dictionary/578/

16. Голышев А.Я., Носырева О.М. Концепция создания системы управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях. ДИБ N5 им. Н.Ф.Филатова. CaHKT-neTep6ypr//http://www.medico.ru/

17. Даукилас С.Ю., Думчене A.JI. Ценностные ориентации студентов-медиков и их сравнительный анализ в контексте других профессий// Социологические исследования. 2005 г., № 9. С. 131-135.

18. Дмитриева Е.В. Теоретико-методологические и методические основы социологии здоровья. Дис. на соискан. уч. степ, д.с.н. М.: РГБ, 2005 г. С. 153-243.

19. Добрецов В.Г. Механизм управления госпитальным сектором фармацевтического рынка// Проблемы современной экономики. № 3 (23), 2007 г.

20. Дюркгейм Э. Самоубийство: социологический этюд / Пер. с франц. А.Н. Ильинского. СПб.: Союз, 1998. 496 с.

21. Жуков Б. Русский синдром//Время новостей, №115. 04.07.2006 г.

22. Журавлева И.В. Отношение к здоровью как социокультурный феномен. Дис. на соискан. уч. степ, д.с.н. -М.: РГБ, 2005 г. С.21-122.

23. Здравоохранение съест инфляция//сайт «Независимой газеты»// http://www.ng.ru/economics/2007-05-25/linfliatsia.html

24. Как здоровье, страна? //ВЦИОМ, пресс-выпуск № 489, июль 2006

25. Калью П.И. Сущностная характеристика понятия «здоровье» и некоторые вопросы перестройки здравоохранения: обзорная информация. М., 1998. - С.33-35.

26. Карпов В.Н., Ходакова О.В., Лучкина В.В. Качество медицинской помощи по данным опросов пациентов // Качество медицинской помощи. 2002. - №3. - С. 86-89.

27. Качество медицинской помощи: Глоссарий. Россия-США. 1999 г. 44-46

28. О.Кудрявцева Е.Н. Здоровье человека: понятие и реальность// Общественные науки и здравоохранение. М.: Наука, 1987. С.44-45. -М.: РГБ, 2005.

29. Ларионова И.С. Здоровье как социальная ценность. Дис. на соискан. уч. степ, д.ф.н. -М.: ПроСофт-М, 2005. С. 127-223.

30. Лисицын Ю.П., Сахно А.В. Здоровье человека социальная ценность. -М.: Мысль, 1988.-270 с.

31. Лузик Е.В. Медико-социальные особенности и последствия рекламной деятельности на фармацевтическом рынке России. Автореф. Дис. на соискан. уч. степ, к.с.н.: Волгоградский государственный медицинский университет Волгоград, 2006. 24 с.

32. Мансуров В.А., Юрченко О.В. Перспективы профессионализации российских врачей в реформирующемся обществе// Социологические исследования. 2005. №1. С.66-77.

33. Матрос Л. Г. Социальные аспекты проблемы здоровья. Новосибирск. 1992.- 214с. 42.

34. Минздрав РФ в поисках российской концепции качества в здравоохранении. А может не стоит изобретать велосипед? (редакционный материал) // Качество медицинской помощи. 2002. -№4. - С. 46-48.

35. Никифоров Г.С. Психология здоровья. СПб., 2002. - С. 38-39.

36. Панова Л.В., Русинова Н.Л. Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи: социологический анализ// Социологические исследования. 2005. № 6. С. 127-135

37. Парсонс Т. О социальных системах . Под общ. ред. В.Ф. Чесноковой, С.А. Белановского. М.: Академический проект, 2002. - 832 с.

38. Парсонс Т. Системы современных обществ. М.: Прогресс, 1997. - 270 с.

39. Результаты проверок подтвердили нерациональное использование в регионах средств по программе ДЛО// Фармацевтический вестник. 11.04.2007 г.

40. Решетников А.В. Медико-социологический мониторинг: Руководство. -М.: Медицина, 2003. 1048 с.

41. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину). М.: Медицина, 2002. - 946 с.

42. Социальная политика: Толковый словарь. Издание второе, доработанное/ Общ. ред. д.э.н. проф. Н.А.Волгин. Отв. ред. д.э.н., проф. Б.В.Ракитский. М.: Изд-во РАГС, 2002. С. 285.

43. Социологический словарь проекта Socium, 2003 г.

44. Социология: Энциклопедия / Сост. А.А. Грицанов, B.JI. Абушенко, Г.М. Евелькин, Г.Н. Соколова, О.В. Терещенко. 2003 г.

45. Стоян Н.В. Процесс конкуренции отечественных и иностранных страховых компаний на российском рынке и его социальные последствия. Автореф. Дис. на соискан. уч. степ, к.с.н.: Финансовая академия при Правительстве РФ. — М., 2005. 24 с.

46. Татарников М.А. Роль социологических исследований в условиях реформирования здравоохранения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения (обзор печати). 2002. - №4. - С. 6974.

47. Трифонова Н.А. Социологический аспект подготовки руководящих кадров в системе здравоохранения. Дис. на соискан. уч. степ, к.с.н. -Саратов.: 2004. 160 с.

48. Туров И. Продолжительность жизни и здоровья "средних" россиян не интересует даже их самих// «Российская газета», 30.12.2005

49. Фармацевтический рынок России: вчера, сегодня, завтра// Российский фармацевтический рынок. Итоги 2006 г. Годовой отчет ЦМИ «Фармэксперт» - М.; Изд-во «Литтерра», 2007. - С. 23.

50. Федеральная программа Дополнительного лекарственного обеспечения// Российский фармацевтический рынок. Итоги 2005 года. Годовой отчет. Кол. авторов компании «Фармэксперт» под руководством Мелик-Гусейнова Д.В. 2006 год. С.74-75.

51. Фуко И. История безумия в классическую эпоху. Спб: Алетейя, 1997. -576 с.

52. Фуко М. Рождение клиники. М.: Изд-во «Смысл», 1998. 310с.

53. Шейман И.М. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении// Экономика здравоохранения. 2000. № 5-6. С. 47-55.

54. Юдин О.А. Феномен спортивных практик в системе общественного здоровья (теоретико-методологический анализ). Автореферат диссертации на соиск. уч. степ, к.с.н. Саратов, 2007. С.9

55. Aggleton P. Health. L. N.Y. 1995.

56. W.Cockerham. Health and Social Change in Russia and Eastern Europe. London, New York: Routledge, 1999.

57. Отдельно анализировались следующие материалы:

58. Статистическая информация Федеральной службы государственной статистики РФ за 2003-2008 гг.// http://www.gks.ru/

59. Материалы специализированных периодических изданий, как газета «Фармацевтический вестник» (1998-2008 гг.), справка «Inpharmacia: аналитический обзор фармацевтического рынка» (2005-2008 гг.), годовые отчеты ЦМИ «Фармэксперт» (2005-2007 гг.) и др.

60. Материалы общественно-политических периодических изданий, как «Независимая газета», газета «Новые известия» и др.