автореферат диссертации по социологии, специальность ВАК РФ 22.00.04
диссертация на тему: Социальная трансформация системы здравоохранения в современных условиях

Полный текст автореферата диссертации по теме "Социальная трансформация системы здравоохранения в современных условиях"

На правах рукописи

ГАРЕЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

СОЦИАЛЬНАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НА ПРИМЕРЕ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ)

22.00.04 — социальная структура, социальные институты и процессы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук

г О НОЯ 2014

Хабаровск-2014

005555633

005555633

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образовании «Тихоокеанский государственный университет»

Научный консультант

доктор экономических наук, профессор Зубарев Александр Евстратьевич

Официальные оппоненты: Кривоносова Людмила Александровна,

доктор социологических наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», Дальневосточный институт управления, заведующий кафедрой «Социальная работа и социология»

Григорьева Наталия Сергеевна, доктор политических наук, профессор ФГУ «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», профессор кафедры «Политический анализ»

Капитоненко Николай Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой «Общественное здоровье и здравоохранение»

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита состоится 23 декабря 2014 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.294.04 при ФГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный университет» по адресу: 680035, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 136, ауд. 315 л.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный университет», адрес сайта pnu.edu.ru.

Автореферат разослан « » _2014 г.

И.о. ученого секретаря

диссертационного совета, профессор И.В. Калашникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования: в настоящее время в стране происходит непростой процесс реформирования и модернизации общественных отношений, в том числе и российского здравоохранения. Поэтому глобальные стратегические интересы Российской Федерации заключаются в сохранении и укреплении здоровья населения. Именно здоровье во всех его проявлениях должно стать, в конечном счете, главной движущей силой общественного прогресса. Реформирование и модернизация отечественного здравоохранения направлены на организацию и оптимальное функционирование отрасли. Однако концептуальные положения реформы недостаточно подкреплены методологическим аппаратом и научно обоснованными принципами, а реальные меры, направленные на достижение конечных результатов, по своей сути являются недостаточными.

Следует отметить, что непродуманность и отсутствие системного подхода к реформированию и организации здравоохранения, негативно отразилось на эффективности ее функционирования. Внесистемный подход к реформированию здравоохранения со всей очевидностью проявляется на современном этапе. Российское здравоохранение в настоящий момент не обладает адекватным набором специфических социальных норм и нормативов, оно не ориентировано на политическую, экономическую, идеологическую и ценностную специфику современного общества и поэтому не может быть полностью интегрировано в его структуру.

Здравоохранение, как система жизнеобеспечения любого общества существует с древнейших времен. Каждому историческому этапу развития общества соответствует своя система организации здравоохранения, и чем выше этап развитие человеческого общества, тем более организована система здравоохранения. При этом сильное влияние оказывают географические, национальные и культурные факторы. С древнейших времен великие реформаторы медицины (Гиппократ, Гален, Ибн-Сина), выдающиеся мыслители эпохи Возрождения (Леонардо Да Винчи, А. Везапий, У. Гарвей), а также известные русские ученые-естествоиспытатели - М. В. Ломоносов, А. Н. Радищев, Н. Г. Чернышевский отмечали, что система охраны здоровья является важнейшим механизмом укрепления государственности.

Система защиты здоровья человека и всего населения исторически прошла через целый ряд этапов, продемонстрировав зависимость здоровья и многих распространенных заболеваний не только от биологических (микробиологических) факторов, но и от условий жизни и труда населения, уровня имеющихся научных и практических медицинских знаний и их доступности в медицинской практике, от социальных факторов. Это создало предпосылки для признания здоровья социальным правом человека и ответственности общества (государства) за реальное обеспечение этого права.

Развитие человеческой цивилизации сопровождается процессом усиления в обществе роли медицины и системы здравоохранения как социально

3

обусловленной формы осуществления медицинской деятельности. В настоящее время интерес к системе здравоохранения определяется ее местом не только в воспроизводстве человеческого потенциала общества, но и в обеспечении права любого человека на долгую и активную жизнь. Если здравоохранение не справляется со своими функциями, то это оборачивается серьезными потерями в индивидуальном и социальном здоровье, порождает дисгармонию в личностном и общественном развитии.

Ключевая роль системы здравоохранения в современной общественной системе обусловлена его спецификой. Здравоохранение, в отличие от других сфер имеет ярко выраженный внешний эффект. Благодаря этому, услуги здравоохранения принято рассматривать в качестве социально-значимых благ.

Как любая социальная система, здравоохранение развивается по своей специфической логике, так называемой логике цели.

Определение цели функционирования здравоохранения позволяет воздействовать самым непосредственным образом на качество принимаемых управленческих решений. При этом происходит постоянная трансформация общественно значимых целей в собственные «внутренние» цели системы и это приводит к «обюрокрачиванию» системы, которая начинает работать на себя и во имя себя. Недооценка указанных внутренних изменений в системе порождает парадоксальное явление в современном здравоохранении -несопоставимость, а иногда и противоположность декларируемых сверху изменений результатам происходящей на практике реформы Предположительно, это связано с недостаточным коммутированием целей проводимых действий с внутренними характеристиками системы. Однако в административных кругах продолжает сохраняться мнение что любое изменение в системе здравоохранения приведет к улучшению здоровья населения.

Начавшиеся в 90-е годы XX века в российском обществе реформы затронули все его уровни и сферы. Радикальные реформы экономики и социальной сферы последних лет предопределили существенные преобразования системы здравоохранения. При всем многообразии форм в которых происходят социальные изменения, их суть остается общей - это реализация программ деятельности которые должны повышать степень жизнеспособности российского общества и его социальных институтов и в частности системы здравоохранения. Чем глубже и интенсивнее сдвиги в объективных условиях развития здравоохранения и запросах, которые оно призвано удовлетворять, тем настоятельнее потребности в реформировании самой этой отрасли.

В центр внимания выдвигается поиск альтернативных вариантов функционирования и организации отрасли, сравнение этих вариантов между собой с целью оптимального выбора. Современная система здравоохранения не отвечает поставленным перед ней задачам. Крупные инвестиции, сделанные государством в последнее время (реализация национального проекта «Здоровье», материнский капитал и ряд других инициатив), улучшили но

радикально не изменили ни систему здравоохранения, ни уровень здоровья нации. Не имеет смысла ожидать, что на их основе удастся найти решения полностью гармонизирующие интересы субъектов здравоохранения, которые чаще всего объективно не совпадают. Тем не менее, использование различных аналитических методов позволяет отсекать заведомо худшие варианты находить удачные альтернативы, которые иначе оставались бы в тени избегать внутренних противоречий в оценках, принимать во внимание разнообразные побочные эффекты, делать межвременные сопоставления.

Прежде всего, предлагая варианты усовершенствования российского здравоохранения, и в первую очередь регионального, на наш взгляд целесообразно изучить теоретическую базу и практический опыт, имеющийся в мире по данному вопросу. Здравоохранение, как любой социальный институт характеризуется наличием цели своей деятельности, конкретными функциями' обеспечивающими достижение этой цели, набором социальных статусов и ролей, типичных для данного института. Здравоохранение обеспечивает возможность членам общества, социальным группам удовлетворять свои потребности в сохранении и укреплении здоровья, стабилизирует социальные отношения, вносит согласованность, интегрированность в действия членов общества.

На институциональное развитие здравоохранения влияют внешние воздействия - сложившиеся ценности, основополагающие нормы и потребности общества. Ключевым показателем социальных норм и ценностей общества является сам характер системы здравоохранения. Принципы финансирования здравоохранения позволяют в одних странах рассматривать услуги здравоохранения, как общественное благо, от пользования которыми выигрывают все граждане. В других странах, ориентированных на рынок товарЧИНСКОе °бслуживание во все возрастающей степени рассматривается как

Одна из причин, возникающих в процессе реформирования проблем состоит в том, что социальные преобразования в российском обществе явились не результатом внутренней эволюции социальной системы, а, скорее следствием навязывания внедрения чуждых для нее социальных институтов В такой ситуации степень расхождения или совпадения практических моделей поведения социальных субъектов с целевыми установками реформ зависит от того, насколько новые социальные институты выполняют свои функции и будут восприняты общество и в последующем не станут анти-институтами.

Границы социальных трансформаций, возможно, оценивать по ориентациям социальных субъектов, отраженных в общественных ценностях таких как здоровье. Социальная эффективность вновь возникших форм социальной жизни в результате трансформаций, порой бывает еще ниже прежних. В результате происходит деформация в общественном восприятия ценности приводимых реформ и их необходимости. Ожидания общества в эффективности проводимых реформ сводятся к полной реализации принципа социальной справедливости. Но процесс реформирования системы

здравоохранения может, сопровождается игнорированием социальных запросов и ожиданий субъектов системы здравоохранения.

Такое положение вызвало кризисное состояние в отрасли и, прежде всего это нашло отражение в падении уровня доверия россиян к системе здравоохранения, протестным поведением врачей к своей профессиональной деятельности (формированием девиантного поведения), ухудшением демографических показателей, показателей индивидуального и социального здоровья, высоким уровнем и ростом социальных болезней, инвалидизации и смертности населения Российской Федерации.

Оптимизация процесса реформирования российского здравоохранения связана с поиском ответов на целый ряд вопросов, которые касаются-отношения медицинских работников и населения к происходящим в российском здравоохранении переменам; степени инкорпорации новых образцов и стратегий поведения в профессиональных практиках субъектов медицинского пространства; перспектив осуществления проектов реформирования и модернизации системы здравоохранения в России; социального эффекта проводимых реформ.

Актуальность исследования системы здравоохранения обусловлена и тем что эта система обращена ко всем и каждому как социальный институт. Однако на сегодняшний день развитие системы здравоохранения в России затруднено в силу обстоятельств: на уровне теории и методологии отсутствует точное истолкование понятия «система здравоохранения», проблемы системы здравоохранения пока не осмыслены в рамках социологических теорий- на уровне социально-практической деятельности в области здравоохранения не выработана комплексная технология диагностики, профилактики и решения многих социальных проблем в сфере охраны здоровья: на уровне нормативно-правового регулирования здравоохранительной деятельности существует ряд проблем и противоречий, которые негативным образом сказываются на субъектах системы здравоохранения (пациентах и врачах); не выработаны механизмы оптимального взаимодействия между субъектами системы здравоохранения; российское население демонстрирует преимущественно недоверчивое отношение к системе здравоохранения. Это обусловлено тем что здоровье населения - не только показатель социального благополучия нации но и системообразующий институциональный фактор социума.

Таким образом, актуальность изучения системы здравоохранения как социальной системы и социальных трансформаций, происходящих в ней обусловлена дефицитом знаний относительно процессов, происходящих сегодня в российском здравоохранении и тенденций его дальнейшего развития

Степень научной разработанности проблемы. На сегодняшний день в социологической литературе изучены отдельные аспекты заявленной автором темы. к

Анализ научных исследований в области социальных процессов происходящих в системе здравоохранения свидетельствует о необходимости обращения к большому количеству трудов, выполненных в рамках

сопрягающихся с социологией систем знания - социально-философского, социально-политического, социально-психологического, культурологического, экономического, управленческого и др. При выборе методологических ориентиров исследования были изучены работы, в которых с социологических позиций представлен концептуальный анализ системы здравоохранения в целом либо его отдельных проблем и аспектов. В этом смысле основополагающими для диссертационного исследования стали труды крупнейших представителей классического и современного этапов развития западной (П. Бурдье, М. Вебер, Э. Дюркгейм, Г. Зиммель, Т. Парсонс) и отечественной социологии (Ю. П. Лисицин, А. В. Решетников, П. Сорокин, В. О. Щепин, и др.). В их работах демонстрируется взаимозависимость общества и здравоохранения, раскрываются особенности системы здравоохранения как социального института, обращается внимание на отдельные уровни, ступени и виды системы здравоохранения, подчеркивается необходимость его реформирования (в зависимости от потребностей конкретного этапа общественного развития), анализируется вектор этого процесса и др.

Проблемы реформирования и модернизации системы здравоохранения актуализируют интерес исследования системы с позиции общей теории систем, системного анализа, динамики и функционирования систем, представленные в работах Л. Берталанфи. Эти вопросы освящены в работах отечественных исследователей Т. С. Мишакина, А. И. Уемова, Ю. И. Шемакина. Автором проведен анализ содержания понятий «система», «социальная система», «социальный институт», данные классиками социологии М. Вебером, Э. Дюркгеймом, Т. Парсонсом. Методология диссертационного исследования включает вопросы институционального и системного анализа системы здравоохранения и базируется на работах Д. Д. Бенедиктова, В. И. Канта, А. В. Решетникова!.

Значительный вклад в развитие изучаемых в диссертации проблем внесли труды, посвященные анализу концепций здравоохранения и здоровья. Основные социальные концепции здравоохранения представлены в работах Ю. П. Лисицина, А. В. Решетникова. Философские проблемы и концепции здравоохранения нашли отражение в работах отечественных ученых В. М. Димова, А. М. Изуткина, Б. Д. Петрова, Г. И. Царегородцева и других.

В работах Н. С. Григорьевой, О. Ю. Мамедова, А. Г. Саркисяна, О. П. Щепина2, исследуются национальная система здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. Проблемы кризиса отрасли здравоохранения рассматриваются в работах А. А. Алексеева, Т. В.

1 Венедиктов Л. Д. Очерки chctcmhoII тсорнн н сфатсгпн здравоохранения. М.. 2008. 335 е.: Кант В. И. Математические методы и моделирование ■ здравоохранении. - М.: Медицина, 1987. 222с.: Решетников А. В. Методологи, исследований . социологии медицины. М.. 2000.238 с.

2 Григорьев» Н. С. Социальная политика ■ Роеснн и в мире: востребованность социального качества // Мир перемен. 2008. №1. С 82-95 Мамсдов О. Ю. Система национального здравоохранения в координатах современной жономикн. Ростов-на-Дону: Инноватика 2010 С' Государственно-общественное управление здравоохранением РосснПской <|>сдсраиин / под общ. род профсс А Г Саркисяна и R 6 Злодссвой. СПб.: Изд-во Медицинская пресса. 2004. 336 е.; Шепни О. П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России. М.: Медицина. 2007. 395 с.

Богатовой, А. И. Вялкова, Л. А. Габуевой, В. Н. Денисова, Ю. М. Комарова В В. Петуховой, И. В. Полякова. Общее направление и механизмы реформирования российской системы здравоохранения нашли отражение в трудах Н.А. Капитоненко,И. Б. Назаровой, Л. Д. Попович, Б.Б. Прохорова Т В. Чубаровой, Л. С. Шиловой, С. В. Шишкина 3 и др.

Процессы реорганизации системы здравоохранения, адаптации к социальным изменениям рассматриваются в работах Э. С. Антипенко В 3 Кучеренко, Н. С. Матиняна, Н. Б. Мелянченко, И. В. Полякова, В. И. Стародубова, Н. Г. Шамшуриной. Большое методологическое значение для системного и институционального анализа модернизации системы здравоохранения имели социологические исследования Е. В. Дмитриевой, А. В Решетникова, работающих в предметном поле социологии медицины.

Здравоохранение как социальный институт и концептуальные основания структурно-функционального и динамического анализа современного общества рассматривается в работах Р. Мертона, Д. Норта, Т. Парсонса, а также в работах отечественных авторов Е. В. Дмитриевой, Т. И. Заславской, С. Г. Кирдиной А.Ю. Шевлякова, В. А. Ядова, и др. Критический анализ здравоохранения представлен в работах И. Иллиха, П. Конрада, В. Наварро, Н Харта Е Фрейдсона, М. Фуко4 и др. Институционализация общественной жизни' включая вопросы, связанные со спецификой понятия «социальный институт»' «социальная система», их структуры и места в обществе как сложной и динамичном системе, в том числе системы здравоохранения нашли отражение в работах Е. Е Воробьевой, Н. Г. Кобыляцкого, А. И. Пригожина.

Вопросы управления деятельностью современной медицинской организации нашли отражение в работах М. Макки, Л.Х. Айкен и др. Проблемы и причины ограничения медицинского обслуживания для населения исследуются в работах Михайловой и М. Тэннера, и др. Особенности российской культуры в здравоохранении исследуется в работах Н С Тимченко и др.

Медицина как профессия рассматривается в трудах Т. Парсонса и И Харди. Среди отечественных исследователей этому уделяется внимание в работах Е. С. Александровой и др. Неформальные правила деятельности и мотивации россииских врачей представлены в работах Е. Г. Потапчик М Г

'о|Гг77Гп!Н А Ф"наню",'; - р—"... региональных програ......олсрнщашнч а ЛФО РоссПско,, федерации . 2011-

Ж>"Н" 2013 " С 1 ИЕ- — - М, МАКС

2007 С П"ПМ"" Л Л" М'«Ч>»...»ин» иравоохранения. но.™ сипа,...... новь,е ,ал.Л,„ М Депо 7010 С • Теп,,, и

„стпло.™,,, исследовании социальна пр„&«,. о,, ред Р. с Гриноерг. Т. В. Чупароаа м. На,,, МО," ,89 ' П 11,^1

РСФ',РМН|,""аВ"" " .......1*.....«« — " 'Троолсмы „РОГНО,,, ,Г 06 с

0 3 "б С I 7MI? ММСГГГ Р"СС,",СК0Г" : --..лани, и реальность // Вестник инстнт™ социо опп,

20.3. № 6. С. 147. Шишкин С. В. Труло.ая мотивация .ранен „ олнянне „а „се национального проекта / РоссПскос ипа.опхпан3' ==С" „ оощсственная доступность. / С. В. А. Л. A. F. 4„p„K„., H^ZZZ^Z,

Колоснициной, Е. В. Селезневой. Социально-философские и этические проблемы врачебной деятельности анализируются в работах В. ф Войно-Ясенецкого, А. Я. Иванюшкина, И. Г. Климковича, И. Б. Назаровой Б В Петровского, И. В. Силуяновой Р.В. Шуруповой и др. Вопросы профессиональной солидарности и взаимоотношений социально-профессиональной группы врачей с обществом исследуются Г. А. Комаровым В. Н. Мансуровым, Е. Фрейдсоном, О. В. Юрченко.

Исследованию проблем здоровья и установок россиян относительно здоровья, болезни, медицины и системы здравоохранения посвящены работы А И. Антонова, И. В. Журавлевой, Л.А. Кривоносовой, Н. М Римашевской, О. А~ Шаповаловой, Л. С. Шиловой 5 и др. Обоснование здорового образа жизни и философский анализ проблемы здоровья и болезни человека представлены в трудах В. П. Казначеева, В. М. Розина, В. С. Тапилиной.

Большой вклад в исследование проблем системы здравоохранения внесли такие отечественные ученые как А. Г. Вишневский, Ю. И. Григорьев Н Б Грищенко, А. Л. Линденбратен, В. И. Шевский, И. М. Шейман, С. В. Шишкин Ими разработаны теоретические, методологические и методические основы функционирования системы оказания медицинской помощи населению в условиях формирования новой институциональной структуры. Анализ состояния российской системы здравоохранения (включая его региональные модели) стал предметом значительного количества работ таких авторов как Ф А. Давлешин, О. Е. Петручук, В. И. Стародубов, О. П. Щепин.

Основываясь на идеях этих ученых, диссертант имела возможность рассмотреть самый широкий круг социологических понятий и проблем интерпретация которых позволила представить и проанализировать в диссертации социальные процессы в системе и институте здравоохранения.

Таким образом, в современном социогуманитарном знании имеют место множество направлений исследования российского здравоохранения, вместе с тем социологический анализ системы здравоохранения в 'условиях кардинального изменения российского общества остается неосуществленным.

Следует отметить, что анализ степени научной разработанности темы диссертационного исследования, позволяет сделать вывод о том, что, несмотря на наличие публикаций по различным аспектам исследования' системы здравоохранения его особенности функционирования, тенденции развития в условиях социальных изменений изучены недостаточно. Ограничен круг исследований посвященных системной, институциональной специфики здравоохранения, проблемам социальных основ перемен в системе здравоохранения, изменения отношения субъектов системы здравоохранения.

ЗАнтоноа А. И. Динамика населения России а XXI аскс н приоритеты демографической политики. М.: Ключ-С, 2006 С ■ Жупавлеаа И В Отношение « здороаью ннднанла н общества. М.; Наука. 2005: Крнвоносоаа Л.А. Здоровье как со^нГ'ц;™^™^ Г^ГеТскГТТ" Х'6"10"^ ЛВАГС.2010- * 8. - С.Н5-147: Здоровье и .лрааоо* анеипс а тендерном иг.ерсиГ/ Пм ре?Г

М ПОТАРМедТа1008 бГВ 1и П',ОСКТ"' 2°°7; А" »»I»« «« "I™"• «отии

РАН 2000 - 178 с Здоровье н мравоохрансипе а услоан« рмноннол 1конокшкн. М.: ,пд-,о Ин-та социолога,,

Существует потребность в целостном социологическом анализе проблемы социальных изменений системы здравоохранения, что является крупной научной проблемой, решение которой открывает по существу новое направление научных исследований в этой области социологии.

Актуальность темы диссертационной работы, степень ее научной разработанности, сформулированная научная проблема обусловливают выбор объекта и предмета исследования, его цели и задачи.

Объектом диссертационного исследования является российская система здравоохранения на современном этапе развития.

Предмет исследования - основные тенденции развития, системные и институциональные изменения в российской системе здравоохранения, в том числе ее региональной составляющей.

Цель диссертационного исследования - выявление специфики социальной и институциональной трансформации современной системы здравоохранения в России (на примере Хабаровского края).

Достижение данной цели предполагает решение следующих исследовательских задач:

- разработать теоретико-методологические основы исследования системы здравоохранения, в качестве сложно организованной институциональной системы;

- дать концептуальную характеристику и обоснование здравоохранения как социального пространства;

- выявить социальный эффект деятельности национальных систем здравоохранения на основе сравнительного анализа особенностей функционирования и структуры, определить направления трансформаций;

- охарактеризовать отечественную систему здравоохранения сквозь призму социологического анализа ее проблем и противоречий, осуществить анализ состояния и тенденций развития системы здравоохранения России;

- изучить эволюцию представлений о системе здравоохранения в общественной мысли;

- раскрыть институциональные особенности региональной системы здравоохранения, осуществить социологический анализ состояния системы здравоохранения в одном из российских регионов;

описать процесс трансформации региональной системы здравоохранения. Выявить и охарактеризовать факторы и условия, действующие в самой системе здравоохранения и влияющие на формирование оптимальной организационной модели системы здравоохранения и степени доверия населения к ней;

- изучить и описать отношение субъектов, как элементов системы, к современному российскому здравоохранению и процессу его реформирования, поведенческие стратегии и траектории субъектов системы здравоохранения в процессе взаимодействия;

- проанализировать основные модели взаимодействия между субъектами как элементами системы здравоохранения, как фактора устойчивости или дестабилизации развития системы здравоохранения;

- теоретически обосновать селективную модель организации региональной системы здравоохранения в современных условиях

Основная гипотеза диссертационного исследования заключается в предположении о том что, система здравоохранения является не только важнейшим социальным институтом, стабилизирующим общественную структуру, но и формой реализации важнейшего общественного блага Специфика здравоохранения состоит в том, что любые изменения (создание новых условий функционирования, услуг, материалов и продуктов) влекут за собой изменения в самой системе и изменения-отношений субъектов системы здравоохранения (социальные трансформации). Поспешность и отсутствие четко поставленных целей при реформировании (трансформации) системы здравоохранения серьезно снижает уровень общественного здоровья и качества жизни, но и серьезно разрушает социальную структуру. Неоправданное смещение приоритетов в сторону исключительно медицинской и экономической эффективности имеет результатом снижение интереса к социальному эффекту здравоохранения, повышению качества жизни населения В силу реальных социальных различий, актуализировавшихся в последние десятилетия, как и различий в запросах мы предлагаем и обосновываем селективную модель организации системы здравоохранения, как модель отличающуюся максимально положительным социальным эффектом.

Методологической основой исследования выступает, прежде всего системный подход в понимании общества и его автономных социальных сфер' идущии от классических работ Э. Дюркгейма. В соответствие с этим подходом мы рассматриваем здравоохранение в качестве сложно организованной системы, состоящей из набора стабильно существующих элементов за счет перекомбинации которых и осуществляется трансформация системы здравоохранения. Исследование этих элементов и формы их взаимосвязи и предпринимается в нашей работе.

Другим теоретическим источником, позволяющим провести предлагаемый анализ системы здравоохранения и ее регионального варианта выступает институциональный подход, идущий от работ Т. Парсонса и Т Воблена. Социальный институт в работе рассматривается как стабильный и воспроизводимый вне зависимости от желания акторов тип социального взаимодеиствия. В диссертации выделяются и описываются институты регулирующие и образующие систему здравоохранения, исследуется направление и успешность их трансформации, исходя из целей повышения качества жизни населения.

Как показывается в основной части работы, национальная специфика системы здравоохранение, как и ее региональная специфика, определяется властной дистрибуцией между элементами системы и участниками взаимодействия в данной сфере. Для описания этой дистрибуции нами была

использована теория социального пространства и социальных полей, почерпнутая из работ П. Бурдье.6 При этом, базовым методологическим посылом, позволяющим объединить теоретические основания работы в единое целое выступал системный подход к анализу социального явления и социальной реальности.

При исследовании использовались методы структурно-функционального и сравнительного анализов, эмпирического и теоретического обобщения, методы опроса, экспертного интервью, анализ документов. Обработка эмпирических данных осуществлялась с использованием статистического пакета SPSS.

Исходя из исследовательских задач, теоретических и методологических оснований, формировалась и эмпирическая база исследования.

Источниковую и эмпирическую базу исследовании составили данные и результаты социологических исследований «По проблемам развития и функционирования современной системы здравоохранения», «О состоянии системы здравоохранения Хабаровского края в оценках населения», проведенных автором диссертации по собственным проектам в 2008 - 2012 гг. в сочетании и сравнении с проектами, проводимыми в 2001-2002 гг.

В качестве респондентов выступали врачи краевых и муниципальных лечебно-профилактических учреждений, население края, пациенты лечебных учреждений. Опросы проводились по спонтанной, территориальной и квотной выборкам. Цель опроса - изучение потребностей и запросов населения в отношении системы здравоохранения, степень удовлетворенности системой здравоохранения, выявление эффектов изменений происходящих в системе здравоохранения и их оценка врачебным сообществом и населением.

Эмпирическую базу составили:

- анкетный опрос пациентов поликлиник г. Хабаровска весной 2010 года (п=600) выборка спонтанная (территориальная) - пациенты поликлиник края;

- анкетный опрос врачей лечебно-профилактических учреждений края, июнь-октябрь 2011 г. (п=440) тип выборки - «типичный случай»;

- анкетный опрос населения края 2012 г. (п=629) тип выборки -территориальный, опрос квартирный, на основе маршрутного листа

Для оценки изменений отношения субъектов системы здравоохранения использовались данные и результаты исследования проведенные автором в 2001-2002 гг., в городе Хабаровске и населенных пунктах Хабаровского края. В анкетировании приняли участие 492 врача и 775 граждан.

Для повышения репрезентативности исследования и обоснованности его выводов осуществлялся анализ вторичных данных, включающих в себя

6 Гимене О. Элементы теории структуризации // Современна« социальна» теория: Бурльс. Гндлснс. Хаббермас. - Новосибирск 1994 - С 62: Соцноаналн! Пьера Бурлье. Алманп* Росснйско-францулского центра социолог,,,, и философии Инститчта социологии Российской Академии наук. - М.: Институт-экспериментально!! социологии: СПб.: Ллслейя. 2001. - 283с.

результаты эмпирических исследований, статистические данные и нормативно правовые акты:

- результаты Российского мониторинга экономических процессов в здравоохранении и здоровья населения, проводимый НИУ ВШЭ (19942012 гг.);

- результаты выборочного исследования «Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения» проводимое Федеральной службой статистики, Минздравсоцразвития, Институтом социальных исследований в июне - июле 2008 г. в 24 субъектах Российской Федерации, по квотной стратифицированной выборке (п - 2204);

- результаты контент-анализа пресс-выпусков ВЦИОМ и ФОМ связанных с изучением общественного мнения о состоянии современной системы здравоохранения и здоровья населения: «Национальный диагноз 2008», «Наше здоровье - в наших руках», «Бесплатная медицина и самолечение - российский рецепт спасения от болезней», «Регулярная диспансеризация: за и против», «Мы и наши болезни», «Состояние здоровья россиян: мониторинг», «Инвестиции в здоровье: готовы ли россияне тратить на фитнес и платную медицину», за период 2008-2013гг.;

- результаты опроса «Левада-центр» проводимого в сентябре 2012г. по репрезентативной всероссийской выборке городского и сельского населения среди 1601 респондентов в 130 населенных пунктах 45 регионов;

- результаты исследования «Теневой рынок медицинских услуг: структура по видам услуг, типам проявлений, субъектам и денежным потокам' Причины и механизмы развития» фонда «Новая Евразия», проведенного в 2011г.;

- результаты исследования об отношении работающего населения к организации и качеству диспансеризации по результатам опроса проведенного в 2009 г. в трех городских поликлиниках Махачкалы (п- 847 респондентов);

- результаты социологического опроса о состоянии здоровья врачей проведенного Тверской ГМА (п-772 врача);

- федеральные, региональные и муниципальные нормативно-правовые акты, относящиеся к организации и функционированию системы здравоохранения;

- статистические данные о состоянии системы здравоохранения и состоянии здоровья населения Российской Федерации и Хабаровского края, представленные в сборниках и аналитических записках «Здравоохранение в России», «Российский статистический ежегодник», интернет-ресурсе «Здоровая Россия», в докладах Министерства здравоохранения и социального развития РФ и министерства здравоохранения Хабаровского края, «Здравоохранение Хабаровского края», «Состояние социальной сферы и уровень жизни населения Хабаровского края»;

- материалы интернет-форумов общероссийской социальной сети «Врачи РФ» и профессиональной социальной сети «Мескиэоука». Проанализированы комментарии (Ы = 1476) российских врачей обеспокоенных состоянием и

финансированием государственного здравоохранения (п=359); результаты опроса (п=100) «Платная медицина»; профессионального врачебного сообщества «Пироговский съезд»;

- архивные материалы по становлению и развитию системы здравоохранения России и на Дальнем Востоке.

Научная новизна исследования заключаются в следующем:

- выявлены и реализованы теоретико-методологические возможности теории социологии и социального пространства в исследовании современной системы здравоохранения и процессов происходящих в ней;

- на основе концепции социального пространства и властного поля обосновано негативное влияние медикализации на повышение качества жизни населения, уровня общественного здоровья, формирование негативного отношения населения к системе здравоохранения в целом;

- осуществлен анализ моделей и структуры основных национальных систем здравоохранения и показана зависимость эффективности системы здравоохранения от механизма финансирования, доверия населения и особенностей институциональной организации;

- построена типология медицинских работников по критерию их профессионализма и степени вовлеченности в неформальные практики системы здравоохранение;

- разработана классификация практик населения в отношении к своему здоровью и способам его поддержания, роли системы здравоохранения в формировании этих практиках;

- разработана селективная социальная модель взаимодействия в региональной системе здравоохранения, основанная на институционализации сложившихся практик отношения к поддержанию своего здоровья у различных групп населения.

В соответствии с научной новизной на защиту выносятся следующие положения и выводы:

1. Чем глубже и интенсивнее сдвиги в объективных условиях развития здравоохранения, запросах и потребностях, которые оно призвано удовлетворять, тем настоятельнее необходимость в реформировании самой отрасли. В настоящее время системные изменения здравоохранения, влияющие на его институциональные основы, в большей степени определяются изменением только субъекта деятельности системы - реорганизацией управления, деятельности отдельных элементов и связей между ними, изменения ресурсного обеспечения, что, не позволяет в полной мере достигнуть совершенствования системы. Фрагментарные изменения системы здравоохранения приводят к тому, что она приобретает на современном этапе развития признаки «не системы».

2. Препятствием для полной реализации социальных функций системы здравоохранения являются противоречия в ее деятельности. Поиски причин того, почему в российском обществе оказываются столь устойчивыми неэффективные социальные институты, а заимствование чужеродных

социальных институтов не дает ощутимого успеха, приводит к формированию нескольких объяснительных моделей. Препятствием на пути эффективности здравоохранения выступают неформальные отношения в системе здравоохранения, стратегии поведения субъектов системы здравоохранения специфическая система ценностей по отношению к здоровью, как со стороны населения, так и профессионального сообщества.

3. Социальный институт здравоохранения отличается от иных социальных институтов относительной устойчивостью своих целей и ограниченной возможностью субъектов корректировать институциональные цели в зависимости от своих потребностей. Здравоохранение, как социальный институт, не способно быстро и адекватно реагировать на изменения потребностей и запросов населения и создавать условия, структуры и стимулы, ведущие к более эффективному решению возникающих проблем. Недоучет социальных составляющих деятельности системы здравоохранения приводит к торможению процессов развития системы здравоохранения.

4. Современные учреждения здравоохранения не пользуются доверием со стороны потребителя, населения. С точки зрения населения, единственной значимой функцией основного круга медицинских учреждений выступает не лечение или обследование, но формальное признание временной нетрудоспособности. Это обстоятельство крайне негативно влияет на социальный статус системы здравоохранения, препятствует ее реформированию.

5. Показателем социальных изменений современного российского здравоохранения является трансформация социальной роли врача и степени доверия пациентов к системе здравоохранения. В качестве одного из основных препятствий развития системы здравоохранения выявлена низкая степень доверия населения к ней. Падение этого уровня вызвано снижением эффективности, доступности и качества медицинской помощи. Государственный сектор российского здравоохранения остается для большинства россиян безальтернативным источником получения медицинской помощи.

6. Современное состояния системы здравоохранения формирует высокий уровень протестных настроений и социальной профессиональной девиации медицинских работников, препятствует их консолидации для решения проблем взаимодействия с государством и обществом. В структуре мотивов профессиональной деятельности врачей начинают доминировать прагматические установки, усиливающие коммерциализацию медицины, порождающие «теневые» практики, что заметным образом изменяет характер отношений в системе «врач - пациент».

7. Институциональные риски системы здравоохранения формируются на мезоуровне (лечебно-профилактические учреждения). На этом уровне воспроизводится конфликт между потребительскими и исполнительскими (профессиональными) ожиданиями. Степень реализации потребительских ожиданий характеризует «степень отзывчивости» системы здравоохранения на

запросы населения в сфере здравоохранения. Неудовлетворенность потребительских ожиданий является результатом кризиса институционального доверия. В ходе попыток компенсировать риски системы здравоохранения, связанные с низким доверием и несовпадениями ожиданий со стороны населения, происходит подмена целей. Вместо достижения фундаментальной цели - повышения уровня общественного здоровья, происходит достижение формальных параметров, обеспечивающих функционирование системы здравоохранения в автономном режиме.

8. Прежние нормы и ценности в сфере охраны здоровья в результате социальных трансформаций перестают быть эффективными и значимыми. Сложилась ситуация в массовом и индивидуальном отношении двойственная позиция к здоровью. Для подавляющего большинства населения, здоровье является одной из базовых ценностей, в то же время для того же большинства свойственно рискованное поведение по отношению к нему.

9. Врачи по своим морально-этическим нормам не являются однородной социальной группой. Набор социальных норм во врачебном сообществе достаточно вариативен. Процесс трансляции профессиональных установок врачебного сообщества осуществляется не системно, а носит стихийный характер.

10. Для современной системы здравоохранения характерна высокая степень неравенства в распределении шансов на здоровье между отдельными гражданами и социальными группами. Причиной этому являются социальные барьеры в доступе к медицинской помощи, в информированности взрослого населения, в уровне дохода. Это порождает высокий уровень депривации по отношению ко всей системе здравоохранения, причем, не только у людей с низким уровнем медицинского обеспечения, но и высокостатусных потребителей. Здравоохранение, обеспечивая членам общества, социальным группам возможность удовлетворять свои потребности в сохранении и укреплении здоровья, тем самым, может стабилизировать социальные отношения, вносить согласованность, интегрированность в действия членов общества.

11. Альтернативным вариантом функционирования здравоохранения на современном этапе может быть региональная модель селективной медико-социальной поддержки, которая имеет свою специфику и основывается на учете социальной дифференциации населения, сосредоточении общественных ресурсов на помощи нуждающимся в ней на равноправной основе, предотвращении социального иждивенчества, индивидуализации медико-социального обслуживания, а также функционирования системы с учетом местной специфики региона.

Достоверность результатов исследования обеспечиваются: выбором исходных методологических принципов, широкой теоретической и эмпирической базой исследования, репрезентативностью выборки при проведении эмпирических исследований, обширной апробацией материалов и результатов исследования; определяются: теоретическим анализом

проблематики; комплексным применением теоретических разработок социологии и эмпирических методов репрезентативного исследования-многоуровневым сопоставлением статистических и эмпирических социологических данных - как авторских, так и полученных другими отечественными и зарубежными учеными.

Теоретическая значимость исследования состоит в разработке теоретико-методологических основ социологического анализа системы здравоохранения в условиях социальных изменений, организации и ценностно-нормативных оснований его функционирования, а также в разработке и апробации инструментального комплекса социологических средств изучения социальных изменений здравоохранения в современном российском обществе Социологическое осмысление здравоохранения как социальной системы социального института с использованием концепции социального пространства развивает научное знание в таких разделах, как социология социальных изменении, социология социального пространства, социология управления социология культуры, социология медицины.

Теоретико-методологические, методические и эмпирические результаты могут представлять интерес для исследователей, изучающих проблемы современного российского общества, социального управления, социальной работы, социальной медицины.

Практическая значимость исследования связана с возможностью использования его результатов в процессе разработки концептуальных основ развития российского здравоохранения, корректировки проводимых в нем реформ, оптимизации деятельности и процесса управления региональной системой здравоохранения, создания программ профессиональной подготовки медицинских и социальных работников.

Материалы диссертационной работы могут найти применение при подготовке и чтении лекционных курсов и спецкурсов социологического, социально-медицинского, социально-психологического, управленческого' политологического характера, таких как «Основы социального государства»' «Современные концепции социального государства», «Социальное страхование в современной России», «Основы социальной медицины», «Содержание и методика социально-медицинской работы», «Социальная политика».

Апробация исследования. Основные идеи диссертации нашли отражение в докладах и выступлениях на региональных, российских и международных конференциях, а также методологических семинарах. Наиболее значимые из них: Межрегиональная научно-практическая конференция «Дальний Восток на рубеже тысячелетий: социально-экономические и политико-правовые проблемы» (Хабаровск - 2000); межрегиональная научно-практическая конференция «Социальная политика в Дальневосточном регионе России» (Хабаровск - 2001); международная научно-практическая конференция «Перспективы развития российских регионов: Дальний Восток и Забайкалье до 2010 года» (Хабаровск - 2001)-

межвузовская научно-практическая конференция «Проблемы реформирования экономики Дальнего Востока: теория и практика» (Хабаровск - 2001); Международная научно-практическая конференция «Азиатско-тихоокеанский регион в глобальной политике, экономике и культуре XX1 века» (Хабаровск -2002); Четвертая международная научная конференция творческой молодежи «Научно-техническое и экономическое сотрудничество стран АТР в XXI» (Хабаровск - 2005); Межрегиональная научно-практическая конференция «Современное студенчество: надежды и разочарования» (Хабаровск - 2005); Пятая Всероссийская научно-практическая конференция «Особенности роста и развития региональных социально-экономических систем» (Пенза - 2009); научно-практическая конференция «Четвертые Ковалевские чтения» (С.Петербург - 2009); Международная научно-практическая конференция «Государственное управление» (Москва - 2013).

Внедрение основных идей и теоретических положений осуществлялось в процессе чтения лекционных курсов для студентов. Материалы диссертации были обсуждены на заседаниях кафедры социологии, политологии и регионоведения и кафедры социальной работы и психологии Тихоокеанского государственного университета. Авторские исследования прошли апробацию и получили положительные отзывы на международных, всероссийских, региональных научно-практических конференциях, симпозиумах, семинарах в 2002-2013 гг. По теме диссертационного исследования опубликовано 39 печатных работы общим объемом 27,72 пл., в том числе монография, брошюры, учебные пособия. Опубликовано 15 научных статей в изданиях,' рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов докторских диссертаций, общим объемом 9,29 пл.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих 14 параграфов, заключения, библиографического списка и приложений. Работа изложена на 378 страницах, включает 37 таблицы и 11 рисунков, библиографический список состоит из 408 источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность исследуемой проблемы, анализируется и оценивается степень и уровень ее научной разработанности^ определяются объект и предмет исследования, формулируется цель и рабочая гипотеза, определяются задачи, раскрываются теоретико-методологические основы и эмпирическая база работы, формулируется научная новизна работы, теоретическая и практическая значимость, положения выносимые на защиту' представлены основные формы апробации полученных результатов.

В соответствии с целью диссертационной работы устанавливаются основные ориентиры исследования, которые реализуются на четырех уровнях:

1) на методологическом уровне разрабатывается концепция исследования, представляющая собой его обобщенную, стратегическую модель;

2) на теоретическом уровне описываются концепции здравоохранения и здоровья;

3) на эмпирическом уровне осуществляется операционализация переменных, проводится их измерение, на основе чего выявляются реальное состояние объекта исследования, тенденции его изменения, возникающие при этом проблемы;

4) на проектном уровне определяются условия и пути оптимизации функционирования здравоохранения, повышение его социальной эффективности, разрабатывается соответствующая оптимизационная модель.

В первой главе «Теоретико-методологические основания комплексного анализа состояния системы здравоохранения» -представлены два уровня исследования: методологический и теоретический. Именно подход к исследованию системы здравоохранения в единстве системного, институционального, пространственного аспектов позволил выявить целый комплекс противоречий и проблем, выступающих своеобразным пусковым механизмом в организации и функционировании здравоохранения и приблизил к новым методологическим подходам, которые находятся в области изучения сложных систем, таких как здравоохранение.

В первом параграфе «Теоретические и методические основы исследования системы здравоохранения» обобщаются теоретические подходы и дается обоснование авторской концепции исследования здравоохранения с позиции системного подхода. Уточнены и определены специфические понятия системного подхода. Продемонстрировано, что достаточно много работ посвящено исследованиям теории систем, но единого подхода к определению «система» до сих пор не достигнуто. Каждый исследователь системных проблем опирается на свое понимание определения «система», как основоположники системного подхода (Л. Акофф, Ф Берталанфи О. Ланге, Дж. Риге, А. Холл и Р. Фейджи, Р. Ф. О. Эмери, С. Янг)! так и современные исследователи (В.В. Дружинин, Н.П. Иващенко, А.м' Немчин, Б.В. Прыкин, М.А. Шляйферт, Л.М. Чистов,).

Реализация системного подхода в ходе диссертационного исследования позволила диссертанту охарактеризовать здравоохранение как целостную систему основных составляющих ее элементов и компонентов в единстве их связей и взаимодействий. В рамках системного подхода система здравоохранения рассматривается с одной стороны, как система по отношению к его составляющим элементам, с другой, как элемент, включенный в структуру соответствующих медико-социальных, социально-экономических систем. Описаны этапы осознания принципов системности и системного подхода.

В диссертационной работе здравоохранение понимается как сложная система, представляющая собой совокупность подсистем, гармонично

взаимодействующих между собой в сфере охраны здоровья посредством выполнения определенного комплекса услуг и работ, востребованных населением, для достижения главного результата системы - сохранения и укрепления здоровья населения. Система здравоохранения является функциональной системой и обеспечивает жизнеобеспечение населения в конкретном месте проживания людей по критерию здоровья и обеспечивающая доступность мер сохранения, поддержания и укрепления здоровья для максимально большого числа людей.

В ходе диссертационного исследования выявлены требования к системным объектам и принципы определения объектов как системных. В качестве таких принципов определены общие и отличительные признаки системы. Если анализ общих признаков системы основан на системном подходе, то отличительные анализируются на основе структуралистского подхода. Учитывая множество подходов к пониманию «система здравоохранения» проведена группировка их понятий:

- все виды деятельности, главная цель которых в сохранение, укреплении и восстановлении здоровья;

- меры, непосредственно направленные на обеспечение медицинских

услуг;

- некоторые виды деятельности и услуги, которые не имеют первоначальной задачи обеспечения здоровья.

В ходе диссертационного исследования выявлены и описаны шесть базисных элементов системы здравоохранения: медицинский работник, медицинский аппарат, койка, медикаменты, материально-техническая база, бюджет. Каждому элементу дано универсальное определение. Базисные элементы системы здравоохранения создают организационную структуру -кабинеты, отделения, лаборатории, подразделения. Структурные элементы системы здравоохранения характеризуются по качественным, количественным, структурным и функциональным признакам. Выявлено, что система здравоохранения характеризуется сложной структуризацией и иерархичностью, которые особенно выражены на отраслевом уровне, а также по вертикале связей. Сложная структура здравоохранения обусловлена следующими ее характерными особенностями:

- персональной ориентацией медицинской деятельности на конкретных людей;

- проявлением деятельности по охране здоровья в виде единых, не поддающихся разделению материальных и нематериальных услуг;

- трудностью непосредственного качественного измерения результатов врачебной деятельности, выражения их в натуральных и стоимостных показателях;

- необходимостью постоянного совмещения диагностической, лечебной, профилактической деятельности;

- непрерывным увеличением видов и форм медицинской деятельности;

- сложным совмещением платных, бесплатных, смешанных видов оказания медицинской помощи и разных способов финансирования здравоохранения;

- отсутствием непосредственной, явной связи между локальными результатами медицинской деятельности и затратами на получение результатов;

- сильной зависимостью здоровья от факторов, не имеющих непосредственного отношения к медицине и значительным влиянием самолечения на здоровье;

- высокой ролью морально-этических факторов во взаимоотношениях лечебного персонала и пациентов.

Системный подход исследования позволил определить, что на учрежденческом уровне для системы здравоохранения характерно ослабление связей, а иногда и их нарушение. Это позволило автору сделать вывод что на этом уровне современная система здравоохранения России приобретает признаки не системы. Такой характер организации присущ большинству «систем» здравоохранения мира.

Во втором параграфе «Институциональный анализ системы здравоохранения» рассматриваются квалификационные составляющие социальных систем, выявляются признаки существования социальных систем Согласно квалификации, по своей природе системы бывают трех видов-биологические, технические и социальные. Определено, как объект исследования, системы охраны здоровья признаются сложными динамическими, социальными системами. Основываясь на принципах системного подхода к здравоохранению, автор рассматривает его как самостоятельную социальную систему и социальный институт, а также как подсистему всей общественной системы. Анализ уровней системы здравоохранения (государственное, региональное и муниципальное) позволил выявить наличие существенных проблем системы здравоохранения на каждом из них.

Здравоохранение как социальная система, подчинена влиянию основных социально-экономических законов и принципов, и на нее действуют внешние и внутренние системообразующие факторы. К внешним факторам воздействующим на систему здравоохранения можно отнести потребности и интересы (индивида, группы, общества), структуру и функции социального организма (общества). К внутренним факторам отнесем состояние самих организационных, функциональных структур и процесса управления внутри самой системы здравоохранения. Основой любой социальной системы являются совокупность норм и ценностей, которые обуславливают поведение элементов системы.

В ходе диссертационного исследования проанализированы различные подходы институционального анализа, позволяющие рассмотреть направления развития, обеспечивающие переход от действующих институтов к более эффективным. Определены подходы к исследованию института

здравоохранения в современной России, обозначены противоречия и проблемы функционирования. Институциональной особенностью здравоохранения, как было установлено, является то, что этот социальный институт взаимодействует с обществом и обеспечивает сохранение здоровья всем его членам. Современная система здравоохранения, как любой социальный институт, характеризуется наличием цели своей деятельности, определенным набором функций, обеспечивающих реализацию цели, набором социальных статусов субъектов системы здравоохранения, характерных для данного института. Установлено, что в процессе развития система здравоохранения трансформировалась, организовывалась, усложнялась и на современном этапе представляет собой отдельный социальный институт, который оказывает влияние, как на отдельного индивида, так и на общество в целом.

В своем функционировании здравоохранение опирается на систему разнообразных социальных практик. В зависимости от составляющих практики могут носить формальный и неформальный характер. Соотношение формальных и неформальных практик системы здравоохранения определяют перспективы развития социального института и вектор социальной трансформации ценностно-нормативных ориентиров.

Институциональный подход позволил диссертанту теоретически описать здравоохранение как явление макросоциологического уровня. Деятельность системы здравоохранения в качестве социального института организует жизнь общества в сфере охраны и укрепления здоровья, обеспечивает устойчивые связи и отношения в организации и оказание медицинской помощи населению, развитие медицинской науки и современных медицинских технологий! Институциональный анализ здравоохранения позволяет обнаружить, что одним из пусковых механизмов его социальных трансформаций выступают постоянно изменяющиеся потребности, требования и ожидания его субъектов. Здравоохранение как социальный институт решает одновременно ряд задач, входящих в сферу компетенций других институциональных структур! Социальный институт здравоохранения отличается от иных социальных институтов относительной устойчивостью своих целей и ограниченной возможностью субъектов корректировать институциональные цели в зависимости от своих потребностей.

Институциональный анализ внешних функций здравоохранения дает возможность установить отклонения, дисфункции в его деятельности, проявившиеся в современных условиях российского общества.

Таким образом, социальный институт здравоохранения можно рассматривать как относительно устойчивое, организованное взаимодействие социальных групп и индивидов, направленное на удовлетворение их реальных потребностей и прав, связанных с сохранением и поддержанием здоровья и воспроизводством, как самих индивидов, так и общества в целом.

В третьем параграфе «Социальное пространство здравоохранения -проблема определения границ понятия» исследуется проблема выделения социального пространства здравоохранения.

Здравоохранение как форма социального пространства исследуется в связи с социальным неравенством и социальной стратификацией, социальной дистанцией, человеческими ресурсами, локальным жизнеобеспечением. Поскольку, в социальном пространстве сосуществуют социальные события, процессы и отношения, то на уровне перехода от обобщенного социального субъекта к социальной группе, важнейшей формой человеческих ресурсов выступает социальная ниша, создающая необходимый уровень качества жизни, обеспечения жизнедеятельности человека и защиту его здоровья.

Пространственный подход исследования, основываясь на смыслах, вложенных П.Бурдье в понятие «пространство» позволил диссертанту быть нацеленным на изучение символического порядка пространства, отношения власти, дистанций, неравенства в здоровье и в системе здравоохранения. Пространственный подход позволяет очертить границы этой категории, метафорически представить ее как пространство социальных отношений между государством, здравоохранением, рынком медицинских услуг и гражданами -отношений, оформленных в виде институтов и практик. В этом смысле пространство здравоохранения может рассматриваться по аналогии с физическим - в границах государства, региона, административно-территориальной единицы или в каких-либо других географических параметрах. Этот подход позволил диссертанту увидеть картину территориально выраженного неравенства в сравнительных исследованиях здоровья, доступности социальных услуг, реформировании и модернизации здравоохранения, развития человеческого потенциала. Автором проведен анализ здравоохранения как социального поля, выявлены внутренние и внешние принципы иерархизации системы здравоохранения, дан анализ степени автономности поля здравоохранения, описаны социальные траектории и кодификационные требования к профессии врача. Социальные траектории характеризуют такие важные параметры, как скорость и последовательность трансформаций системы здравоохранения.

В системе здравоохранения неравенство можно рассматривать в отношении здоровья, в распределении ресурсов здравоохранения и в отношении доступа к службам здравоохранения. Социальное неравенство касается различий в состоянии здоровья различных социально-экономических групп.

Социальное неравенство в здоровье обусловлено тремя отличительными особенностями: моделью различий в здоровье, социальной обусловленностью (социальные факторы) состояния здоровья и социальным устройством. Различия в состоянии охраны здоровья отличаются в социально-политических системах, в различных социальных группах населения, между различными географическими областями внутри одной и той же страны.

Концепция социального пространства дала возможность рассмотреть профессию врача в пространственном измерении. Автор приходит к выводу, что эта профессия одна из наиболее кодифицированных. При вхождении в профессию выпускник медицинского вуза дает клятву врача, обременен

необходимостью прохождения интернатуры и ординатуры для осуществления возможности вступления в поле, серитфицированием своих профессиональных знаний, позволяющих заниматься теми или иными видами медицинской деятельности, должен постоянно совершенствовать свой образовательный уровень. Основываясь на концепцию П. Бурдье, - признание, престиж, уважение рассматриваются в качестве символического капитала. В работе уделяется внимание рассмотрению специфической власти врача, которую подробно анализирует Т. Парсонс.

Вторая глава «Концептуальные подходы исследования системы здравоохранения» включает два параграфа. В первом параграфе «Концепции и основные теоретические подходы исследования системы здравоохранения (социологический аспект)» обобщены теоретические подходы исследования здравоохранения, здоровья и здравоохранительной деятельности. Изучение информативных магистральных объектов исследования - теорий и концепций, помогло автору систематизировать знания, относящиеся к оценке функционирования систем здравоохранения и общественного здоровья.

По мнению автора диссертационной работы, теории и концепции выполняют некую прогностическую функцию, имеют значение при формировании оптимальной модели здравоохранения и его концепции, построении моделей здравоохранения, анализа поведения субъектов системы,' разработке мер, направленных на оптимизацию воздействия социальных условий на поведенческие установки в обществе. Диссертантом проанализированы наиболее важные для данного исследования - теории оптимума, «теория цивилизации и социальной адаптации», «порочного круга нищеты и болезней», теории социальной обусловленности здоровья, теория конвергенции общественных систем и др. Обращение к теории демографического детерминизма представляет интерес в контексте исследования дефицита ресурсного состояния отрасли и обеспечения потребности определенных социальных групп услугами здравоохранения. Теория этологии описывает основные тенденции, отличающие индустриальное общество от традиционного, и делающего его неустойчивым и противоестественным для жизни, что приводит к срыву привычных механизмов социальной адаптации, росту заболеваний и стрессовых состояний у населения.

Теория «порочного круга нищеты и болезней», выдвинутая английским деятелем общественного здравоохранения К. Уинслоу, объясняет состояние здоровья причинными зависимостями между всеми факторами общественной системы и состоянием здоровья населения. Общее положение этой социологической теории о «круговой причинной зависимости между всеми факторами общественной системы», таково: условия и факторы нищеты ведут к низкому уровню здоровья, недостаточности здравоохранения, которые в свою очередь индуцируют слабость экономики и нищету. В условиях расслоения общества эта теория приобретает особое значение.

Наибольший интерес для диссертационного исследования представляет теория конвергенции общественных систем, 'здоровья населения и здравоохранения. В процессе исследования установлено, что эта теория имеет отношение ко многим концепциям и, особенно к теории «болезней цивилизации и социальной дезадаптации». Она доказывает возможность и целесообразность создания единого общества - единой общей цивилизации с ее подсистемами - здравоохранением, просвещением, производством на основе сглаживания различий общественных систем. Положения концепции конвергенции общественных систем имеют подтверждение в общности законов формирования общественного здоровья и различных моделей функционирования здравоохранения, в разных странах. Теория конвергенции общественных систем описывает и обобщает позитивный опыт функционирования тех или иных социальных систем различных стран.

Во втором параграфе «Социальные факторы, детермнннрующие социальные взаимодействия субъектов системы здравоохранения в формировании здоровья» рассматриваются понятие здоровья, факторы, обуславливающие здоровье, потребности, ресурсы, формы взаимодействия в системе здравоохранения.

Анализ работ посвященных проблемам здоровья населения, демонстрируют широкое разнообразие представления о том, что такое здоровье и как оно измеряется. Такое положение является следствием различных методологических подходов и к определению здоровья и критериям его оценки. В процессе исследования установлено, что отсутствие методологического и понятийного аппаратов исследования проблемы здоровья, является камнем преткновения в достижении результативности многих исследований. Неоднозначность толкования «общественное здоровье», является основной причиной несводимости результатов проводимых исследований, разночтения полученных результатов, трудностью анализа процессов, определяющих общественное здоровье, но самое важное, трудностью формирования собственно здоровья населения. Несмотря на ряд проблем, связанных с формулировкой определения «здоровье» есть общее, что их объединяет: здоровье характеризуется как состояние; здоровье обусловлено, в первую очередь, социальным факторами; степень здоровья необходимо оценивать как количественно, так и качественно.

В формулировке, предложенной Всемирной организацией здравоохранения,«здоровье» определяется через «благополучие», которое в свою очередь также нуждается в уточнении понятия. Здоровье представлено как нечто идеальное, которое трудно оценить и недостижимо на практике

Для оценки общественного здоровья ВОЗ были рекомендованы следующие показатели: отчисление валового национального продукта на здравоохранение; доступность первичной медико-социальной помощи, охват населения медицинской помощью; уровень иммунизации населения; степень обследования беременных квалифицированным персоналом; состояние питания детей; уровень детской смертности, средняя продолжительность предстоящей

жизни; гигиеническая грамотность населения. Все перечисленное обуславливает здоровье населения.

Автор выделяет три группы факторов особенно обуславливающие здоровье населения. Первая группа включает макросоциальные факторы (социально-демографические: пол, семейное положение, возраст), факторы социальной структуры (социально-экономический статус, профессия, образование, доход), и культурные факторы (влияние социальных структур' процессов и институтов на здоровье). Вторая группа объединила влияние значения семейного положения и работы на здоровье. Наибольший интерес представляет третья группа, в которой представлены взаимосвязи социальных перемен с уровнем индивидуального и общественного здоровья и распространенностью заболеваний.

К факторам, имеющим негативное воздействие на здоровье населения, можно отнести нарушение перераспределение ресурсов здравоохранения в' самой системе здравоохранения - избыток врачей в городской местности и недостаток в сельской, увеличение числа специалистов узких специальностей. Одним из значимых социальных критериев является изменение отношения населения к самой системе здравоохранения, особенно у совсем молодого и пожилого населения.

В диссертационной работе выявлено, что для изменения

функционирования системы здравоохранения требуется изменение

потребностей общества в способах функционирования системы здравоохранения. Выявлены три группы причин, способных вызвать изменения:

- причины, связанные с недостатками существующей системой управления здравоохранением; причины,

- связанные с объективным ухудшением показателей здоровья населения России;

- причины, обусловленные нарастанием социальной напряженности, связанной с неудовлетворенностью населения организацией и качеством медицинской помощи.

В третьей главе диссертации «Модели организации, функционирования и трансформации национальных институтов здравоохранения» в структуре которой присутствуют три параграфа, в историко-социологической ретроспективе и перспективе рассмотрены вопросы эволюции социальных представлений о здравоохранении и его развитии в русле различньгх моделей национальных систем, а также проанализированы принципы построения зарубежных систем здравоохранения.

Под системой здравоохранения ВОЗ понимается совокупность различных организаций, институтов и ресурсов, предназначенных для действий в интересах здоровья граждан. Автором выявлено, что успешность функционирования национальных систем здравоохранения зависит от множества факторов. Одним из немаловажных условий является модель организации и финансирования здравоохранения (таблица 1).

В каждой стране существуют специфические организационные формы оказания медицинской помощи, которые являются ключевыми показателями нормативных ценностей общества.

Таблица 1 Классификация систем здравоохранения

Система здравоохранения (по способу организации)

Частное медицинское страхование финансируется работодателем или самим гражданином, услуги оказываются частными организациями (США)

Социальное медицинское страхование -страховые взносы на основе дохода, услуги оказываются организациями частного и государственного сектора (страны Европы)

Бюджетная медицина - финансируется за счет налогов, услуги оказываются в основном государственными учреждениями

(Великобритания)

Система здравоохранения (по методу финансирования)

Рыночная система здравоохранения рамках рыночной экономики (США)

Смешанная система здравоохранения в рамках рыночной экономики (развитые страны)

Государственная система здравоохранения в условиях рыночной экономии (Великобритания)

Источник: Чубарова Т.В. Экономика здравоохранения: теоретические аспекты (научный доклад) М • Институ экономики РАН, 2008. '

В здравоохранении применяется особый механизм хозяйствования, который базируется на природе медицинской услуги, являющейся сущностью и основой формирования всей системы. Он диктуется дихотомией двух начал: экономической эффективностью и социальной справедливостью. Социальная справедливость в здравоохранении проявляется, прежде всего, во всеобщей доступности медицинских услуг.

Опыт большинства стран показывает, что глубокие социально-экономические и политические преобразования обнажают ряд социальных проблем, требующих преобразований (реформирования) в отрасли. Особенно в условиях кризиса национальная модель демонстрирует устойчивость системы здравоохранения к происходящим переменам.

Для того чтобы составить более четкое представление о преимуществах и недостатках различных систем организации и экономики здравоохранения диссертантом изучены и проанализированы системы, функционирующие в различных странах мира, которые сопоставлены с точки зрения преимущественности источника финансирования и соблюдения принципов социальной справедливости в оказании медицинской помощи.

В первом параграфе «Принципы построения и механизмы трансформации государственной системы здравоохранения» представлен анализ государственной системы здравоохранения. Одним из наиболее характерных источников финансирования здравоохранения является государственный бюджет. В таком случае формируется государственная

27

система здравоохранения, которая финансируется из общих налоговых поступлений и гарантирует медицинскую помощь всем категориям населения. При этом основная часть лечебных учреждений принадлежит государству, управление осуществляется центральными и местными органами власти.

Подобный принцип положен в основу создания систем здравоохранения в странах Запада, где существуют государственная система здравоохранения (Великобритания, Италия, Ирландия, Норвегия, Швеция, Дания, Испании, Португалия) и система здравоохранения, основанная на страховании здоровья с той или иной долей участия государства в финансировании и управлении системой страховой медицины (Франция, Германия, Нидерланды, Бельгия, Австрия), а также Япония. Однако наличие единственного, крупного источника финансирования порождает ряд серьезных проблем. Так, проблема недостаточности ассигнований на здравоохранение проявляется в Великобритании намного острее, чем в других странах. Ресурсный дефицит сказывался в наличии больших очередей на госпитализацию.

Таблица 2 Показатели здравоохранения по отдельно развитым странам

США Канада Великобритания Германия Фракция Россия

Общие расходы на здравоохранение, % ВВП 15,3 10,0 8,2 10,6 11,0 5,3

Доля госрасходов в общих расходах на здравоохранение, % 45,8 70,4 87,3 76,9 79,7 63,2

Доля частных расходов в общих расходах, на здравоохранение,% 54,2 29,6 12,7 23,1 20,3 36,8

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет 78 81 80 80 81 66

Ожидаемые годы здоровой жизни при рождении, лет 70 73 72 73 73 60

Смертность взрослого населения в возрасте 15-60 лет на 1 тыс населения 108 72 89 80 89 312

Заболеваемость активным туберкулезом 3,0 4.0 12 5,0 11,0 125

Таким образом, система «социализированной медицины», как сейчас ее называют, гарантирует, на первый взгляд, равный доступ всем гражданам к необходимой по объему и качеству медицинской помощи. Однако государству приходиться вмешиваться в процесс потребления медицинских услуг посредством введения механизма нормирования.

Второй параграф «Современное состояние и тенденции развития страховой системы здравоохранения» посвящен анализу системы здравоохранения финансируемый из страховых фондов. Страховая медицина -второй путь развития здравоохранения. По этому пути идет большинство стран Западной Европы - Франция, Нидерланды, Германия, Бельгия, Австрия, а также Япония и Канада. В государствах, где национальная система здравоохранения построена по принципу страховой медицины, в управлении здравоохранением принимают участие государственные органы власти, а финансирование осуществляется из целевых взносов работодателей, личных средств работающих и, как правило, бюджетных ассигнований из общих или целевых поступлений.

Медицинское страхование - это система, предусматривающая передачу и накопление денежных средств в виде страховых взносов в страховые компании. Медицинское страхование охватывает отдельных граждан или группы через третью сторону, действующую п частном секторе. Размер страховых взносов устанавливается с учетом расчета стоимости лечения заболеваний и пользования медицинскими услугами.

Удельный вес взносов работодателей и работающего персонала в странах с такой системой здравоохранения составляет от 4 % до 20 % общего объема средств, расходуемых на здравоохранение.

Обязательным (базовым) страхованием здоровья охвачено почти все население стран с такой системой организации здравоохранения. Частное (добровольное) страхование выступает в роли дополняющего звена к обязательному страхованию здоровья. Система страхования в этих странах управляется государственными органами власти, но в отличие от государственных систем финансируется посредством целевых взносов предпринимателей и работников.

Классическим примером страховой медицины является система здравоохранения Германии. Федеральное правительство Германии играет незначительную роль в здравоохранении, поскольку основные властные и управленческие функции (например, по больничной помощи) переданы федеральным штатам, однако законодательство о поликлинической помощи все же относится к федеральному правительству. Фактическое отсутствие жесткой централизации делает систему здравоохранения Германии весьма многообразной и приводит к повышению роли различных частных, полуобщественных и государственных организаций.

В третьем параграфе «Организация и функционирование частной системы здравоохранения» рассматривается организация здравоохранения США. Организация здравоохранения США обладает важными особенностями:

ч™ГН0ВНаЯ Ф°РМа ФинансиР°™ медицинских услуг населению -частное медицинское страхование;

- в стране отсутствует общенациональная система здравоохранения Каждый штат решает вопросы охраны здоровья населения счет своих бюджетов. Средства федерального бюджета идут на финансирование программ «Медикэр» и «Медикейд». Частное медицинское страхование двух видов - индивидуальное и групповое меДИЦИнское

Для американского здравоохранения, как и для многих национальных систем здравоохранения характерны большие достижения в м^цГских

стоимостная ЧТ° ПРИВ0ДИТ К ЗНаЧИТел™У РО«у медицинских услуг и их эффективно^(таблиц^З)МЯ' ^ " ^-охранени/сйд как

Таблица 3 Показатели здравоохранения США

Показатель США Среднее значение показателя ОЭСР

Практикующие врачи 2,4 на 1000 населения 3.1 на 1000 населения

Консультации 3,8 на душу населения 6,8 на 1000 населения

Количество койко-мест в стационарах 2,7 на 1000 населения 3,8 на 1000 населения

Средняя продолжительность проведения интенсивной терапии 5,5 дн. 6,5 дн.

шмшчник-.иьси НаакН Оспа. 2009. --

Представленные в таблице показатели одни из худших, по сравнению с такими же показателями в других развитых странах. Главной причиной кризиса современного здравоохранения США является отсутствие необходимого доступа к качественным медицинским услугам.

В четвертой главе диссертации «Локальная специфика состояния системы здравоохранения России в условиях социальной трансформации» в параграфе «Особенности развития системы здравоохранения РФ на этапах социальной трансформации» система здравоохранения анализируется в структурном и организационном плане. Общественная система здравоохранения интегрирует различные типы предприятий и учреждений-федеральные, региональные и муниципальные органы и учреждения здравоохранения, частные медицинские учреждения и частнопрактикующих врачей, общественные, религиозные медицинские организации, фонды организации и учреждения милосердия и благотворительности

Согласно номенклатуре, в Российской Федерации выделяют следующие основные типы лечебно-профилактических учреждений (ЖГУ) ооеспечивающие медицинскую (медико-социальную) помощь: стационары и амоулаторно-поликлинические учреждения.

в России в основу наблюдения за населением положен принцип разделения территорий на врачебные участки, определяемые муниципальными властями. Принцип территориальности действует на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (поликлиника). Однако, в соответствии с законом «Об обязательном медицинском страховании» для населения принцип территориальности ничтожен, так как пациент имеет право выбора как медицинского учреждения, так и лечащего врача.

Историко-генетический подход позволил провести анализ развития системы здравоохранения России со времен эпохи Екатерины II до настоящего времени. Создание приказных лечебных учреждений не решало проблему оощедоступности медицинской помощи. Лечебные учреждения характеризовались как кадровым, так и финансовым дефицитом недостаточным лекарственным обеспечением, плохими условиями содержаний пациентов, высокой ценой лечения. Неудачи приказной медицины были очевидны, но важным достижением того периода стало создание во всех губерниях России государственной системы лечебных учреждений

К середине 60-х годов 19 века сложилось представление о рациональных формах организации доступной медицинской помощи для крестьянского населения России. «Положение о губернских и уездных земских учреждениях» в 1864 году закрепило за земствами обязанность «попечения о народном здравии». Земская медицина должна была обеспечить медицинской помощью сельское население земских губерний, в которых преобладало помещичье землевладение, а большинство крестьян были из крепостных.

Следующим этапом развития системы здравоохранения является государственное здравоохранение (модель Семашко). На протяжении длительного времени социальная ориентация советского здравоохранения имела существенные преимущества в сравнении с политикой развитых стран мира по такому критерию как ее социальная ориентированность и по способу организации предоставления медицинских услуг. Это преимущество обеспечивалось тем, что советское здравоохранение сохранило преемственность традиций национальной российской «системы земства» с его идеей массового доступа к бесплатной медицине.

Медицинское страхование, характеризующее следующий этап социальных преобразований здравоохранения России, следует рассматривать как заимствованную и чужеродную для отечественного здравоохранения форму организации системы здравоохранения. За более чем двадцать лет функционирования медицинское страхование не смогло решить все назревшие проблемы системы здравоохранения, а в некоторых случаях являлось и дестабилизирующим фактором развития региональных систем здравоохранения, что и стало «катализатором» для трансформаций в российской системе здравоохранение. Эти трансформации, как показано в параграфе, не принимаются населением однозначно и имеют серьезные социальные последствия, выливающиеся в недовольство тех, кто получает

медицинские услуги, т.е.снижением степени доверия со стороны населения к системе здравоохранения.

В параграфе «Критериальная оценка состояния системы здравоохранения Хабаровского края» анализируется современная ситуация регионального здравоохранения. Хабаровский край один из крупнейших по занимаемой территории субъектов Российской Федерации с численностью населения 1 342 475 чел., и плотностью населения 1,8 на 1 кв. км.

Динамику демографических показателей населения можно проследить по таолице 4. г

(тыс)

Таблица 4 Основные демографические показатели Хабаровского края

Наименование показателя 2010 2011 2012 2013 (прогноз)

Средняя численность населения 1346,0 1342,7 1342,3 1342,0

Детское население (0-17 лет) 238,7 239,0 241,1 244,7

1рудоспособное население 901,8 853,7 844,1 898,0

В структуре население в возрасте моложе трудоспособного составляет I б /о, трудоспособного 64 %, старше трудоспособного - 20 %. Тип структуры населения характеризуется как регрессивный, с тенденцией к прогрессивному В структуре общей заболеваемости преобладают болезни органов дыханий болезни системы кровообращения и болезни костно-мышечной системы (таблица 5).

Таблица 5 Структура заболеваемости взрослого населения 1

Класс заболеваний Заре гистрировано заболеваний (абсолютное число)

2008 2009 2010 2011 2012

Всего заболеваний 1355010 1369058 1373188 1359689 1342309

Болезни системы кровообращения 219126 225652 227783 234644 234101

Болезни органов дыхания 192856 198867 212317 188235 190463

Болезни костно-мышечной системы 127209 128149 127974 ■ 125279 126981

в крае складывается благоприятная демографическая ситуация, обусловленная повышением уровне рождаемости. Численность детского населения растет, однако появляются тенденции снижения численности в возрастной группе от 5 до 18 лет. Это объяснятся миграционными процессами когда с территории края выезжают трудоспособные граждане, увозя своих несовершеннолетних детей. Численность детского населения можно проследить по таблице б.

Таблица б Численность детского населения в Хабаровском

НОЯЯППР ППГПЧТЯ 2010 __.--

Наименование показателя Родилось

Детское население в возрасте от 0-17 лет

Дети в возрасте от 0-7 лет Дети и молодежь в возрасте от 5-18 лет

17,4

238,7

115,3

185,4

2011

17,4

239,0

116,3

183,2

2012

18,3

241,4

119,7

177,8

крае

2013

17,4

244,7

119,7

177,7

Состояние соматического здоровья детей и подростков в перспективе существенно влияет па состояние здоровья взрослого населения, в том числе и на репродуктивное здоровье и демографическую ситуацию в целом.

-Таблица 7 Структура заболеваемости детей (0-14 лет)_

Наименование показателя

2007

Российская Федерация всего заболеваний

Хабаровский край -всего заболеваний, в том числе:

Болезни дыхания

органов Травмы и отравления

402663

38140,5

129168,8

15337

2008

2009

390076

38293.8

122730,2

14815,6

449984

41302,0

152309,4

14258,9

2010

424372

40903,5

149510,4

15889

2011

426774

42055,8

151913,6

16736,5

2012

424446

42549,7

В крае сохраняется тенденция к ухудшению показателей здоровья детского населения. Среди детского населения отмечается высокий уровень заболеваемости органов дыхания и травматизм.

Важным условием доступности и качественности медицинских услуг является обеспеченность системы здравоохранения медицинскими кадрами За последние три года показатель обеспеченности врачами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения вырос на 1,2 процента и

составил 43,1 на 10 тыс. населения, средними медицинскими работниками - на 0,8 процента (87,1 на 10 тыс. населения).

Таблица 8 Общее количество врачей в учремодеииях здравоохранения Хабаровского края__

Территория 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Российская Федерация 707300 703800 711300 715800 732800 703200

Хабаровский край 8204 7994 8069 8200 8525 8027

Обеспеченность медицинским персоналом в Хабаровском крае характеризуется стабильностью и постоянным дефицитом среднего медицинского персонала и врачей в сельской местности

В третьем параграфе «Модернизация системы здравоохранения, как фактор и условие социальной трансформации (на примере Хабаровского края)» описываются причины и факторы модернизации. Анализируются факторы, способствующие внедрению программ модернизации или тормозящие ее реализацию, раскрываются особенности (географические, демографическая, социально-экономические) здравоохранительной ситуации региона. На основе анализа выявляются проблемы модернизации здравоохранения региона. Выявленные негативные тенденции, под воздействием которых развивается региональная система здравоохранения (неравномерность распределения медицинских кадров в системе, возрастные особенности медицинских кадров региона, проблемы кадрового обеспечения в отдаленных районах края, в результате миграционных процессов отсутствие научно обоснованного прогноза потребности в медицинских услугах и медицинских кадрах, демографические проблемы края и др.) требует совершенствование деятельности системы здравоохранения.

В соответствии с логикой исследования, автор рассматривает процессы изменений в региональном здравоохранении на трех уровнях. Макроуровень -модернизация системы здравоохранения в целом. На этом уровне система здравоохранения совершенствуется в соответствии с действующим законодательством, нормативными требованиями и стандартами. Мезоуровень - модернизация собственно медицинской деятельности и модернизация деятельности медицинских организаций. Этот уровень подразумевает улучшение ресурсного обеспечения системы здравоохранения и совершенствование оказания медицинских услуг в соответствии с требованиями и стандартами. Микроуровень - модернизацию отношений врача и пациента. Модернизация отношений между врачом и пациентом подразумевает изменение моделей взаимодействия в современной системе здравоохранения. Этот уровень включает изменения в: ответственности врача в

34

своей профессиональной деятельности; ответственности индивида, пациента за свое здоровье; правовых отношениях между врачом и пациентом

Анализ проводимых мероприятий продемонстрировал низкую социальную эффективность результатов модернизации. Это объясняется тем что модернизационные процессы рассчитаны на отдаленные позитивные социальные последствия. Таким образом, процесс модернизации нельзя рассматривать как завершенный. "<=льзм

В пятой главе «Изменение отношения субъектов системы здравоохранения» рассмотрены формы взаимодействия субъектов системы здравоохранения и их основные поведенческие стратегии, представлены мнения субъектов на социальные процессы, проводящие в систем здравоохранения. На основе анализа мнений врачей и населения (в том числе пациентов) выявляются проблемы функционирования системы здравоохранения региона. иисмы

В первом параграфе «Качественные .характеристики статуса врачей в современной системе здравоохранения» представлены данные социологического исследования профессионального сообщества системы здравоохранения Хабаровского края. Работниками здравоохранения являются «все люди, занимающиеся деятельностью, основным предназначением которой является укрепление здоровья населения».

В работе представлено авторское исследование - анкетный опрос врачей

^шТгГЛ^ТТИЧегИХ УЧреЖДе™Й проведенное в июне-ок!ября

2011 г. (п-440). Тип выборки - «типичный случай». Исследование проводилось с целью изучения социального положения врачей Хабаровского края их оценки происходящих изменений в системе здравоохранения. Краткий социологически« портрет участников опроса (п-440) выглядит следующим образом. Женщины составляют основную численность врачей медицинских учреждении края (79%), соответственно 21 % - это мужчины. В возрастном составе преооладают врачи в возрасте от 30 до 60 лет, что составляет 74 % от числа всех опрошенных и 26 % в возрасте до 30 лет. Возрастные группы представлены - от 31 -40 лет - 23 %, от 41 -50 лет - 25 %, от 51 - 60 лет - %

оСГт„Г70Ло'0Т °Т ЛеТ " СВЬШе В здравоохранения

отметили 70 от числа всех респондентов. Из 30 % опрошенных стаж их

профессиональной деятельности составляет менее 3 лет (6 %) и менее 10 лет

/о)■ 110 пРВДставленным данным можно предположить, что имеющаяся в

региональной системе здравоохранения разница в обеспечении врачебными

должностями, будет только усугубляться, так как полного восполнения

молодыми врачебными кадрами, более возрастных, не ожидается.

Таблица 9 Распределение ответов респондентов „а вопросы «Считаете ли профессию врача престижной» н «Удовлетворены ли своей профессиональной деятельностью»_

Считаете ли профессию врача престижной

да

Удовлетворены ли своей профессиональной деятельностью

57,0%

18,3 %

затрудняюсь 32,5 %

Всего 45,0%

нет 30,9 % 72,0% 43,2 % 42.1 %

затрудняюсь ответить 12,1% 9,7 % 24,3 % 12,9 %

всего 100% 100% 100% 100%

------------j --------" »V», iiwivfcucwiw, 11U MJLn mnШИЛ ИЗ

них важна их профессия, 64,9% респондентов своими ответами подтвердили удовлетворенность своей профессиональной деятельностью, 24,1 % разочарованы своей профессией, но продолжают работать в сфере здравоохранения, 11,0 % затруднились дать ответ.

Сопоставляя варианты ответов мы пришли к выводу, что более половины опрошенных врачей в своей деятельности делают акцент на альтруизм в профессии. Уровень своего дохода от основного вида деятельности врачи края оценивают следующим образом: высокий уровень дохода не отметил ни один респондент, выше среднего - 5 %, средний - 41 %, низкий - 35 %, и ниже среднего - 19 %. Такие результаты опроса подтверждают наше предположение кризисности положения по замещению врачебных кадров возрастных групп на более молодые.

Оценивая современное состояние регионального здравоохранения, только 20 % респондентов считают, что ситуация стабильна с тенденцией к улучшению, 69 % оценивают как близкую к кризисному положению с дальнейшей тенденцией к ухудшению, 11 % не смогли точно оценить сложившуюся ситуацию или не захотели. При постановке следующего вопроса мы попытались детализировать сложившуюся ситуацию в здравоохранении, а также оценить роль и положение врача, как в самой системе, так и обществе в целом (таблица 10).

Таблица 10 Распределение ответов респондентов на вопросы «Как вы оцениваете состояние современного здравоохранения» и «Удовлетворены ли своей профессиональной деятельностью»

Как вы оцениваете состояние современного здравоохранения Удовлетворены ли вы своей профессиональной деятельностью Всего

да нет затрудняюсь

все вполне благополучно 2,3 % - 2,4 % 1,7%

тенденции к улучшению 22,1 % 9,6 % 10,5% 17,8%

тенденции к ухудшению 26,2 % 39,8 % 34,5 % 32,4 %

ситуация близка к кризисной 37,2 % 45, 8 % 34,2 % 37,0%

затрудняюсь ответить 12,2 % 4,8 % 18,4% 11,1 %

всего 100% 100% 100% 100%

Так, по результатам ответов о роли врача в современной региональной системе здравоохранения ответы распределились следующим образом: это система, в которой врач обладает высокой ответственностью перед пациентом (76 %), с готовностью удовлетворять потребности и желания пациентов в сфере

здоровья (45 %), заинтересованный в увеличении численности здорового населения (54 %) и числа платежеспособных граждан (66 %), со средним уровнем информированности по вопросам профессиональной деятельности (46

По мнению респондентов, современное состояние здравоохранения характеризуется низкой технической оснащенностью отрасли (69 %), низким уровнем доступности медицинской помощи для всего населения (78 %), отсутствием справедливости в распределении ресурсов, необходимых для нормального функционирования системы здравоохранения (78%), отсутствием справедливости в удовлетворении необходимых медицинских потребностей населения (78%) и с низким качеством обслуживания (65 %).

Это может иметь проявление в вопросах взаимоотношений между субъектами системы здравоохранения (врачом и пациентом), и в, частности, в определенной степени способствует формированию у медицинского работника убеждений и мотиваций на адекватное материальное вознаграждение своего труда и не совсем честным способом, т.е. посредством «теневых отношений» между субъектами. Так наличие «теневых» отношений между врачом и пациентом отметили 10 % респондентов.

Можно утверждать, что у работников здравоохранения имеются тенденции к профессиональным изъянам, связанных с распространением практики неформальных платежей пациентов.

На основе приведенного исследования мы типизировали группы современных врачей, основываясь на их профессиональной деятельности и отношении к неформальным практикам:

- врачи-альтруисты (3-5 %), которые не берут деньги от пациентов в силу своего воспитания и менталитета;

- врачи - реалисты (составляют 30% всех врачей). Эта группа врачей отдает себе отчет в том, что такова реальность и кто-то вместо государства должен оплачивать оказанные медицинские услуги;

- сомневающиеся врачи, которые хотели бы что-то получить, но им никто не платит. Как правило, эта категория врачей работают в терапевтических или детских отделениях и не особо отличаются рыночным поведением;

- врачи-рыночники - хорошо усвоившие рыночные законы, извлекающие выгоды, от своей деятельности принимая неформальные платежи населения;

- врачи «от бога», (составляют 10%), которые продолжительный период времени работали «на имя», и которые, в ситуации, когда «имя работает на них» всю свою деятельность осуществляют только после оплаты, так как они обладают уникальными технологиями медицинской деятельности.

Отношение к неформальным платежам толерантное. Пациенты считают, что неформальные платежи позволяют получить качественную медицинскую услугу, ускорить медицинское обслуживание, но чаще выступают за скорейшее искоренение этой порочной практики.

Медицинские работники в теневых оплатах видят компенсацию своей низкой заработной платы и в меньшей степени заинтересованы в искоренении практики теневых расчетов.

Таким образом, обобщая результаты проведенного исследования, можно утверждать, что врачи, оценивая сложившуюся систему здравоохранения, подтверждают происходящие изменения в ней, т.е. социальные преобразования в системе здравоохранения вызвали трансформацию профессиональных и социальных установок среди профессионального сообщества.

Второй параграф пятой главы «Социальный портрет и стратегии поведения населения в отношении здоровья в современной системе здравоохранения» Для современной российской системы здравоохранения характерна высокая степень неравенства в распределении шансов на здоровье между отдельными гражданами и социальными слоями. В рамках диссертационного исследования с целью изучения мнения населения о состоянии современной системы здравоохранения, возможностях доступа к ней, степени ее отзывчивости на нужды населения проводился опрос населения Хабаровского края и г. Хабаровска.

Эмпирическую базу исследования составляют материалы целевого репрезентативного массового опроса взрослого населения Хабаровска (N=600 2010г, N=629, 2011г). Опрос проводился по специально разработанной анкете, включающей 120 признаков.

Респондентам в ходе опроса было предложено субъективно оценить свой уровень дохода. При ответе на этот вопрос все опрошенные были разделены на пять групп: с высоким уровнем дохода - 3%, выше среднего -12%, средним -49 %, ниже среднего - 21 % и низким - 15 %. В целом, не вызывает сомнения тот факт, что связь между представлениями людей о системе здравоохранения и уровне дохода отнюдь не проста и однозначна. Материалы нашего исследования свидетельствуют, что существуют зависимости и соответствия между взглядами и установками людей и их поведенческими стратегиями по отношению к системе здравоохранения, здоровью и уровнем дохода.

В процессе исследования выявлено, что большинство респондентов рассматривают здоровье как объект, подвергающийся воздействию множества разнообразных факторов, многие из которых, как они считают, вполне могут быть управляемы человеком.

Из предложенных вариантов ответов 35 % респондентов с высоким уровнем дохода выбрали образ жизни, как наиболее значимый, обуславливающий их здоровье. Из этой же группы 29 % респондентов считают, что таким фактором является экология, 18 % указывают прочие причины. В группе с низким уровнем дохода всего 13 % респондентов считают, что они несут ответственность за свое здоровье образом жизни, 43 % относят бремя ответственности на систему здравоохранения. Таким образом, общее мнение наших респондентов соответствует тому, что высокий и достаточный уровень дохода человека, позволяет поддерживать и соответственно нести ответственность за состояние своего здоровья.

Прямая зависимость от уровня дохода отмечается и в оценках респондентов частоты возникновения проблем со здоровьем. Если только у 24 % респондентов с высоким уровнем дохода проблемы со здоровьем возникают «иногда и часто», то в группе респондентов с низким уровнем дохода у 29% проблемы со здоровье возникают постоянно. В то же время, необходимо иметь в виду, что структура представлений об угрозах здоровью и причинах болезней вообще, и применительно к себе в частности, также отнюдь не идентична. Опыт исследований, проведенных в различных странах, подтверждает тот факт, что люди подходят к этим двум проблемам по-разному, и жители Хабаровска и Хабаровского края не оказались в этом смысле исключением (таблица 11).

Таблица 11 Распределение ответов респондентов на вопросы «Как часто у Вас возникают проблемы со здоровьем» н «Как вы оцениваете уровень своего дохода»_

Как часто у вас возникают проблемы со здоровьем Доход Всего

высокий выше среднего средний ниже среднего низкий

никогда 20,0 % 10.8% 6.5 % 0,8 % 3,4% 5,7 %

редко (1 -2 раз в год) 46,7 % 52,7 % 49,2 % 34,1 % 34,1 % 44,3 %

иногда (3-4 раза в год) 20,0 % 28,4 % 34,2 % 33,3 % 14,8 % 30,2%

часто (чаще 5 раз в год) 6,6 % 5,4 % 6,8 % 20,6 % 15,9% 10,8%

постоянно испытываю проблемы со здоровьем) 6,7 % 2,7 % 3,3 % 11,2 % 31,8 % 9,0 %

Всего 100% 100% 100% 100% 100% 100%

В то же время, если в группах с высоким уровнем дохода нет таких, которые обращаются за медицинской помощью только в крайних случаях, то в группе с низким уровнем дохода 34 % обращаются в медицинские учреждения лишь тогда, когда «терпеть заболевание нет уж сил». Отказываются от медицинской помощи по разным причинам (надежда на скорое выздоровление, отсутствие доверия врачам, отсутствие возможности лечиться) в группе с высоким уровнем дохода в 65 % случаев и в 60 % случаев в группах с низким уровнем дохода. Таким образом, можно говорить о сложившейся ситуации в массовом и индивидуальном ценностном отношении к здоровью, когда оно не входит в число приоритетных ценностей среди социальных групп и это особенно отмечается в группах с низким уровнем дохода.

В поведенческих стратегиях населения преобладает поведение обращения за профилактической медицинской помощью. Наибольшая активность отмечается в группах с высоким уровнем дохода. Для прохождения профилактических осмотров в группах с высоким уровнем дохода обращаются 82 % респондентов, в группах с низким уровнем дохода, за тем же видом услуг обращаются всего 37 %. При первых признаках заболевания за медицинской помощью с одинаковой частотой обращаются во всех группах (18 % респондентов с высоким уровнем и 17 % с низким уровнем дохода).

В ходе опроса мы не ставили перед собой задачу выявления причин теневой оплаты в сфере здравоохранения, но смогли зафиксировать наличие таких практик. Результаты опроса продемонстрировали, что имеют место факты теневой оплаты, непосредственно в карман исполнителю медицинских услуг. Респонденты с высоким уровнем дохода в два раза чаще прибегают к такому виду оплаты (12%), чем представители группы с низким уровнем дохода (6 %), Следует отметить, что пациенты наличие теневых оплат отмечают чаще, чем врачи. Получается, что российская система здравоохранения имеет как минимум два канала финансирования - систему медицинского страхования и конечного потребителя медицинских услуг.

Теневые практики в системе здравоохранения поддерживаются всеми субъектами отношений. Об участие в формировании теневых практик во врачебном сообществе мы упоминали выше. Различные категории пациентов поддерживают теневые отношения с одной стороны добровольно, с другой, под «нажимом» со стороны врачебного сообщества. Нами выделены следующие группы пациентов,участвующих в теневых отношениях.

Активные участники рынка (поддерживающие) - в процессе своего лечения действуют по принципу «спасение утопающих - дело рук самих утопающих». Неформальный платеж становится инструментом для «покупки» качественных услуг. Неформальный платеж, по мнению этой группы пациентов дает гарантию снижения риска и повышает мотивацию врача. Вторая группа пациентов («благодарные») поощряет врачей благодарностью по факту успешно выполненной работы, ее размер и формат устанавливаются добровольно. «Моралисты» - негативно относятся к практике неформальных платежей, не видя никакой пользы для себя, поэтому выступают либо за ее легализацию, либо за ликвидацию.

Основными причинами неформальных платежей со стороны пациента могут быть: отсутствие свободного времени, большие очереди у кабинета врача, страх перед болезнью и ее последствиями; полная зависимость пациента от врача; отсутствие специальных знаний у пациента, о необходимости того или иного лечения для него.

Оценить степень отзывчивости системы здравоохранения и ее состоянии нам позволил анализ блока, включающего вопросы о доступности системы здравоохранения, степени удовлетворенности потребностей. Респонденты с низким уровнем дохода по всем этим параметрам дают низкие оценки. Так, по мнению только 9 % респондентов система здравоохранения оценивается как доступная, 9 % респондентов оценивают состояние системы как «хорошее», 10 % из этой же группы считают, что имеются какие-то очевидные положительные изменения в системе здравоохранения. Положительные оценки отмечаются в группах респондентов с высоким уровнем дохода, 70 % респондентов оценивают систему здравоохранения доступную по потребностям, 24 % оценивают состояние здравоохранение как «хорошее» и такой же процент респондентов отмечает положительные сдвиги в системе здравоохранения, как результаты социально-экономических преобразований. Таким образом,

^=ГЕаНИЯ ЧреЗВЫЧаЙН0 Значимь1 формирования мнения среди населения об уровне доступности услуг здравоохранения

Осмысление результатов нашего исследования позволяет предположить что нашими респондентами демонстрируется неуверенность в существовании в тране справедливой и достойной системы здравоохранения^ которая соответствует ожиданиям населения и одинаково, без дискриминаций способна реагировать „а любой запрос населения. И особенно остра эта проблема для людей, находящихся на низших ступенях социальной иерархии. Мы приходим к заключению, что дифференциация в доступе к российскому здравоохранению обусловлена, прежде всего, общим социальным расслоением, стереотипами поведения, ценностями, жизненными практиками

п„г,пВ ТРе~ТЬеМ ПараГраФе «Модели социального взаимодействия региональной системы здравоохранения в условиях социальной трансформации» на основе проведенных диссертантом социологических исследован1щ разработана и представлена модель социального взаимодеГ™ в системе здравоохранения.

Модель селективной медико-социальной помощи можно представить в

Молеел7ГДЫ' В К0Т0Р°Й ВЬТДеЛеНЫ УР°ВНИ населения региона

Модель подвижна, так как критерием включения (избранности) является

прожиточный минимум в регионе. Таким образом, данный критерий позволяет

Ге™ЪвМ0ДеЛЬ К Т°ЧН0МУ - более нуждаются группы

населения в медико-социальной помощи. Целеориентированность модели ооеспечивается следующим - чем более точен охват необходимой медицинской помощью самых бедных и нуждающихся членов общества, тем меньшеТот^ ресурсов, выделяемых на программы иных социальных поддержек тем дешевле обходятся достижение желаемой цели. Модель включает в себя таи вида программ: универсальные, категориальные, адресные

Расчет потребностей:

-универсальные программы: (число жителей вегиона х X руб в год) х к- категориальная программа: (инвалиды + пенсионеры + пожилые гоажлане + др. категории) х (ХхЗ) руб в год) х к. граждане

- адресная программа: (число население с низким уровнем дохода с Гго°д)ТкНИЯМП ТребуЮЩИХ б0ЛЬШИХ Финансовых затрат на лечение) х (Хх5) руб

В предложенной модели используется механизм селективности основанный на методе оценки доходов и имущественного положения-' косвенном методе определения доходов и категориальном самоадресации; методе обеспеченности.

Для определения степени нуждаемости в социально-медицинской помощи используется формула оценки степени нуждаемости: Ы= (Ык-Кс-ЫгКГЬ-На-Ме-КЬ-ЫГ-ЫО + гг где, N - балл нуждаемости; Мк -принадлежность членов семьи к одной из социальных категорий; Кс - число нетрудоспособных членов семьи; № - место жительства; ЫЬ - жилищные условия; Ыа- наличия автомобиля личного

пользования; № - месячный расход электроэнергии; М) - отношение к предпринимательской деятельности; КГ - заключение территориального центра о материальном положении семьи; N1 - общий семейный доход, Ъъ -показатель состояния здоровья.

Ъъ - показатель состояния здоровья может принимать значения Ъ\, Х2, ЪЪ, ЪА. Ъ\ - первая группа здоровья (отсутствие заболевания); Ъ2 - наличие факторов риска для развития заболевания; ЪЪ - наличие хронического заболевания; ЪА - наличие инвалидности или заболевания требующего больших финансовых затрат для лечения.

Для исключения ошибок в применении формулы нуждаемости коэффициенты Иа, Ые, Мз, № приняты как фильтрующие коэффициенты. Если эти коэффициенты принимают значение «ноль»,, то и коэффициент нуждаемости будет равен нолю.

Минимально принимаемое значение степени нуждаемости 4 балла, при условии, что социальная нуждаемость будет равна нулю.

Для оценки социальной эффективности в модель предлагается ввести критерии позволяющие измерить оценку степени удовлетворённости потребителей медицинской помощью; оценку информированности населения; оценку взаимодействия потребителя и производителя медицинских услуг.

Предлагаемая модель позволяет оценить не только удовлетворённость населения, но и выделить объективные модели поведенческого взаимодействия потребителей услуг медицинского назначения со здравоохранением, оценить уровень профилактической и реабилитационной работы здравоохранения на основе сопоставления данных субъективной оценки с объективными данными медицинской документации.

Индикаторами уровня медико-социальной эффективности здравоохранения региона могут являться разработанные нами критерии макро-, мезо- и микросоциальной результативности, на основании которых могут быть разработаны стандарты для других уровней.

В модели выделены уровни взаимодействия потребителя и производителя медицинских услуг: лечебно-диагностический, профилактический, реабилитационный, профессиональное мнение о поведенческих стратегиях населения.

Таким образом, предложенная региональная модель селективной медико-социальной помощи имеет свою специфику и основывается на учете социальной дифференциации населения, сосредоточении общественных ресурсов на помощи нуждающимся в ней на равноправной основе, предотвращении социального иждивенчества, индивидуализации медико-социального обслуживания, а также использование в модифицированном виде, с учетом местной специфики региона.

В заключении подводятся итоги диссертационного исследования, формулируются основные выводы и определяются перспективы последующих исследований.

Основные положения диссертации изложены в следующих публикациях:

Статьи, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК:

1. Гареева, И. А. Роль социальных детерминант в общественном здоровье / И.А. Гареева // Власть и управление на Востоке России - 2009 - № 2 (47) -

С.114-121 (0,93 п.л.).

2. Гареева, И. А. Системообразующие признаки и свойства социальных систем / И.А. Гареева // Вестник Тихоокеанского государственного университета. -2009. - № 3 (14). - С. 201-206 (0,38 п.л.).

3. Гареева, И. А. Теоретические и методические основы исследования системы здравоохранения / И.А. Гареева // Власть и управление на Востоке России. - 2009. - № 4 (49). - С. 133-139 (0,68 пл.).

4. Гареева, И. А. Организационно-правовые проблемы регулирования предметов совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ в области здравоохранения / И.А. Гареева // Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России. - 2010. - № 2 (46). - С. 51 -56 (0,3 1 п.л.).

5. Гареева, И. А. Модели и национальные системы здравоохранения: состояние и тенденции развития / И.А. Гареева // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 12. Психология. Социология. Педагогика -2010.-Вып. 2.-С. 13—21 (0,5 п.л.).

6. Гареева, И. А. О теориях и концепциях здравоохранения: социологическая интерпретация / И.А. Гареева // Вестник Тихоокеанского государственного университета. - 2010. - №4 (19). - С. 221-230 (0,62 п. л.).

7. Гареева, И. А. Доступность системы здравоохранения для населения в условиях социальной дифференциации / И.А. Гареева // Власть и управление на Востоке России. -2012. -№ 1 (58).-С. 164-170 (0,88 п. л.).

8. Гареева, И. А. Мнение населения о системе здравоохранения в период социальных изменений (по материалам социологического исследования)/ И.А. Гареева // Вестник Тихоокеанского государственного университета - 2011 - № 4 (23).-С. 253-262 (0,66 п. л.).

9. Гареева, И. А. Динамика изменения отношения населения к системе здравоохранения на примере Хабаровского края / И.А. Гареева // Социальные и гуманитарные науки на Дальнем Востоке . - 2012. - № 1 (33). - С. 119-123 (0,56 п. л.).

10. Гареева, И. А. Социально-экономический статус врача в современной системе здравоохранения / И.А. Гареева // Вестник Тихоокеанского государственного университета. - 2012. — № з (26). - С. 277-286 (0,66 п. л.).

11. Гареева, И. А. Стратегии поведения субъектов системы здравоохранения в социологическом измерении / И.А. Гареева // Власть и управление на Востоке России . - 2013. - № 2 (63). - С. 85-91 (0, 81 п. л.).

12. Гареева, И. А. Институциональные и социальные трансформации системы здравоохранения / И.А. Гареева // Власть и управление на Востоке России . -2013.-№ 3 (64). - С. 122-127 (0,77 п. л.).

\

13. Гареева, И. А. Современные модели организации и развития системы здравоохранения Российской Федерации / И.А. Гареева // Вестник хихоокеанского государственного университета -2013 — № 3 пт г пп-х 278 (0,34 п. л.). ' К ~273~

14. Гареева, И. А. Селективная модель организации социально-медицинскои помощи в региональной системе здравоохранения / И А Гаоеева // Власть и управление на Востоке России. - 2013. - № 4 (65). - С. 122-126 (0 63

15. Гареева, И. А. Региональная модель организации медицинской помощи в современной российской системе здравоохранения / И А Гареева // Социальные и гуманитарные науки на Дальнем Востоке. - 2013 - № 4%» -С. 136-140. (0,56 п. л.). у >'

Гареева Ирина Анатольевна

с0^льная трансформация системы здравоохранения в современных условиях (социологический апализ на примере хабаровского края)

автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук

Подписано в печать 11.09.2014. Формат 60 х84 1/16. Бумага писчая Гарнитура «Тайме». Печать цифровая. Усл. печ. л. 2.56. Тираж 100 экз. Заказ 266.

Отдел оперативной полиграфии издательства Тихоокеанского государственного университета Тихоокеанский государственный университет 680035, Хабаровск, ул. Тихоокеанская" 136