автореферат диссертации по социологии, специальность ВАК РФ 22.00.04
диссертация на тему: Трансформация российского здравоохранения: взаимосвязь макро- и микроуровней

Полный текст автореферата диссертации по теме "Трансформация российского здравоохранения: взаимосвязь макро- и микроуровней"

На правах рукописи

Петрова Елена Анатольевна

ТРАНСФОРМАЦИЯ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ВЗАИМОСВЯЗЬ МАКРО- И МИКРОУРОВНЕЙ

22.00.04 - социальная структура, социальные институты и процессы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Р.

Ростов-на-Дону —,2014

Работа выполнена в ФГАОУ ВПО «Южный федеральный университет»

Научный руководитель

доктор социологических наук, профессор Марченко Татьяна Александровна

Официальные оппоненты

Пшегусова Галина Султановна

доктор философских наук, профессор; ФГАОУ ВПО «Южный федеральный университет», заведующий кафедрой английского языка гуманитарных факультетов

Сологуб Владимир Антонович

доктор социологических наук, профессор; Южно-Российский институт-филиал ФГБОУ ВПО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», профессор кафедры государственного и муниципального управления

Ведущая ГБОУ ВПО «Ростовский государственный

организация медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «06» марта 2014 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 212.208.01 по философским и социологическим наукам ФГАОУ ВПО «Южный федеральный университет» (344006, г. Ростов н/Д, ул. Пушкинская, 160, ИППК ЮФУ, ауд. 34).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГАОУ ВПО «Южный федеральный университет» (344000, г. Ростов н/Д, ул. Р. Зорге, 21 Ж).

Автореферат разослан «€>У» февраля 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.В. Верещагина

° ь 11 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В условиях сохраняющейся динамики всех сфер жизни российского общества, в контексте системных институциональных трансформаций неуклонно интенсифицируется взаимодействие социальных институтов, что оказывает существенное влияние на содержание и темпы процесса реформирования российского здравоохранения. В современном обществе здравоохранение представляет собой социальный институт, обеспечивающий широкомасштабную сеть культурных моделей и социальных отношений, ответственных за проблемы здоровья и болезни. Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благосостояния, а не просто как отсутствие болезней и физических дефектов»1. Однако здоровье населения российского общества, как показывает социальная практика, пока не соответствует таким высоким критериям.

Психическое и социальное благосостояние населения - прерогатива деятельности власти и институциональной системной политики. Наряду с другими социальными институтами система здравоохранения является мощным фактором социальной динамики: состояние здоровья людей влияет на направленность развития общества и государства, а в зависимости от своего содержательного наполнения оно может вызвать к жизни тенденции как прогресса, так и регресса.

На современном этапе конструктивных преобразований социальная политика российского государства строится на основе того, что для эффективного функционирования общества и его ускоренного развития задача сохранения жизни и здоровья населения становится приоритетной, о чем свидетельствует осуществление на-

'См.: Пятая министерская конференция по окружающей среде и охране здоровья «Защитим здоровье детей в изменяющейся среде». Парма, Италия, 10-12 марта 2010 г. Оригинал: Английский. Парма, 2010.

ционального проекта «Здоровье» и многочисленных программ в его рамках. «Если большое число людей окажется больными или нетрудоспособными ... возникают серьезные социальные проблемы: низкий уровень жизнеспособности, низкая производительность и бедность»'. Между тем последнее десятилетие ХХв. характеризуется очевидным снижением объема, качества и доступности общественного здравоохранения. Обострились проблемы профессиональной мотивации медицинских работников. Именно эти обстоятельства актуализируют потребность в системной модернизации здравоохранения как составной части социокультурной сферы развития российского общества.

Происходящие в сфере здравоохранения изменения при их высокой социальной значимости порождают потребность в глубоком теоретическом анализе, охватывающем различные уровни институционального функционирования. При этом особую актуальность приобретают исследования влияния институциональных реформ на изменение мотивационных ценностей акторов реформирования здравоохранения. Каким образом взаимодействуют изменения социально-экономической и социокультурной ситуации и профессионально ценностное сознание российского врачебного сообщества, по умолчанию являющегося основным субъектом модернизации российского здравоохранения?

Такая постановка вопроса свидетельствует о важности теоретической рефлексии проблемы взаимосвязи макро- и микроуровней трансформации российского здравоохранения как вполне определенного потенциала реализации принципиально новой системы российского здравоохранения.

Степень научной разработанности темы. Исследование особенностей функционирования и развития института здравоохранения, как и любого другого социального института, традици-

1 Герасименко Н.Ф. Кризис здоровья и здравоохранения как угроза национальной безопасности страны // Аналитический вестник / Федеральное Собрание. Парламент РФ. Гос. Дума. М., 1997. С.71.

онно входит в предметную область социологии. Трансформационные процессы приводят к возрастанию роли институционального подхода, который реализуется как в исследовании различных подсистем российского здравоохранения, так и при исследовании его институционального результата - «общественного здоровья»1.

В последнее время концептуальную основу приобретает анализ комплекса проблем, связанных с исследованиями различных вопросов здравоохранения на уровне специальных социологических теорий. Так, С.А. Варгина провела масштабную научную работу по «разработке нового исследовательского направления - интеграции социологии медицины и социологических теорий среднего уровня с целью повышения научной эвристичности и практической эффективности социальных исследований проблем охраны здоровья»2.

Что касается институционального подхода, то он широко применяется в социологических исследованиях различных аспектов здравоохранения: при анализе историко-культурного развития медицины как социального явления, при изучении моделей поведения социальных групп во время болезни и в периоды рекреации, при исследовании отношения различных групп населения к профилактическим мерам по сохранению здоровья3 и др. В рамках иссле-

1 Медик В.А., Осипов A.M. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ. М.: РИОР; ИНФРА-М, 2012; Мунаев Р.В. Модернизация социального института здравоохранения в условиях современной России: автореф. дис. ... канд. соц. н. М., 2008; Долгинцев В.И. Принципы развития отечественного здравоохранения // Электронный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 2010. №3 (15).

2 Варгина С.А. Взаимосвязь социологии медицины и социологических теорий среднего уровня. (На материале инициативных социологических исследований в стоматологии): дис. ... докт. мед. н. Волгоград, 2012. С. 12.

3 Решетников A.B. Становление и развитие социологии медицины // Социология медицины. М., 2002. С. 31; Он же. Эволюция и проблемы современной социологии медицины // Экономика здравоохранения. 2000. № 5, 6 (45); Он же. Социология медицины. М.: Медицина. 2002; Дмитриева Е.В. Социальное здоровье: методологические проблемы изучения // Общество и социология: новые реальности и новые идеи. СПб., 2001; Войцехович Б.А. Общественное здоровье и здравоохранение / Ростов н/Д: Феникс, 2007; Замараева З.П. Институционализация социальной защиты населения в условиях современной России: дис... .докт. соц. н. М., 2007 и др.

дований, посвященных дисфункциональным проявлениям реформ, следует отметить работы В. Гельмана, О. Сухарева, Е. Камко и др.1 В настоящее время интенсифицируется исследование природы и характера конфликтов в сфере здравоохранения , все большее внимание уделяется разработке этносоциологических проблем здравоохранения3. В социологическом дискурсе ставится проблема исследования этносов и как своеобразных популяций, и как определенных социокультурных общностей, специфика которых в некоторых аспектах предопределяет как состояние здоровья того или иного этноса, так и отношение к различным видам лечения4.

1 Гельман В. Россия в институциональной ловушке // Pro et Contra. 2010. Июль - октябрь; Пол-терович В.М. Институциональные ловушки и экономические реформы // Экономика и математические методы. 1999. Т. 35. № 2; Сухарев О.С. Вопросы методологии институционального анализа: нормативные оценки и теория // JOURNAL OF INSTITUTIONAL STUDIES (Журнал институциональных исследований). Т. 2, № 3. 2010; Камко Е.В. Централизованное управление инновациями в России: Институциональный анализ // TERRA ECONOMICUS. 2012. Т. 10. № 2; Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: Коллективная монография / Под ред. проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н.И.П. Катковой. М.: ИСЭПН РАН, 2009.;

Волчанский М.Е. Конфликт в медицине: монография. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2008; Лазарев С. Формирование предпринимательского и врачебного сообществ в России -трудный и длительный процесс // Журнал здоровья. 2012. № 4; Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: колл. монография / Под ред. проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н. И.П. Катковой. М.: ИСЭПН РАН, 2009.

3 Шляпникова М.Н., Виноградова C.B. Эгносоциологические факторы развития российской медицины // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): сб. трудов, поев. 70-летию Сталинградско - Волгоградского мед. инсти-туга-академии-университета. Волгоград, 2005; Клоков КБ., Красовская Т.М., Ямское АН. Проблемы перехода к устойчивому развитию районов расселения коренных народов российской Арктики // Исследования по прикладной и неотложной этнологии. Документ № 141. М.: Институт этнологии и антропологии РАН, 2001; Тишков В.А. Заключение // Современное положение и перспективы развития малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока: Независимый экспертный доклад. Ред. Тишков В.А. Новосибирск: изд-во Института археологии и этнографии СО РАН, 2004. с. 177-182; Виноградова C.B. Этнические особенности российской медицины // Философия и будущее цивилизации: 4-й Российский философский конгресс (Москва, 24-28 мая 2005г.): В 5 т. Т. 4. М.: Современные тетради. 2005; и др.

4 Биомедицинская этика. Практикум. Под ред. С.Д. Денисовой, Я.С. Яскевича. Минск. 2011; Дмитриева Т. Б., Б. С. Положний. Этнокультурные факторы, влияющие на здоровье // http://www.zenfiramed.ru; Нилов В.М. Социально-этнические аспекты проблем неравенств в здоровье и доступности медицинских услуг в Республике Карелия // Материалы интернет-конференции (30 января 2009 по 19 февраля 2009) «Здоровье граждан как общественная проблема (ответственность государства, личности, медицинских работников и гражданских организаций)» // http://www.socpolitika.ru/; Чернова И., Казарян Э. Северу пора вызывать скорую помощь. Как воссоздать в России систему арктического здравоохранения // Социальное партнерство. 2012. № 1 ; и др.

Неравенство доступа отдельных групп населения к медицинским услугам в связи с проблемами социально-экономического неравенства исследуется в работах Н. Вялых, И. Журавлевой, Л.Ивановой, В. Закировой и др.1

Проблемы здравоохранения рассматриваются при анализе уровня и качества жизни различных групп населения2, а также в работах, исследующих различные проблемы потребления3. Материалы многих конкретно-социологических исследований фиксируют факты того, что доходы многих социальных групп не соответствуют реальной стоимости медицинских услуг4, куда зачастую входят неформальные платежи5.

' Вялых Н А. О социальной дифференциации в доступе к институту здравоохранения в современной России // Наука и образование: хозяйство и экономика; предпринимательство; право и управление. 2011. № 4 (10); Он же. Теоретические и практические проблемы изучения социального неравенства в доступе к услугам здравоохранения // Материалы Всероссийской научной конференции «Методология, теория и история социологии» / под ред. В.И. Филоненко. Ростов н/Д: Изд-во СКНЦ ВШ, 2012; Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Отв. ред. C.B. Шишкин. М.: Независимый институт социальной политики, 2008; Закирова В., ЗакусД., Ларсон Ч., Гатауллин Р. Реформа здравоохранения в России: качественные медицинские услуги доступны ещё немногим. Сравнение с Канадой // Вестник ВЭГУ. 2010. № 2; Журавлёва И. В., Иванова Л. Ю. Улучшит ли национальный проект «Здоровье» состояние здоровья россиян? // Россия реформирующаяся. Ежегодник / Отв. ред. М.К. Горшков. Вып. 8. М.: Институт социологии РАН, 2009; Каткова И.П., Андрюшина Е.В., Катков В.И. Стратегические задачи преодоления социального неравенства в отношении здоровья населения РФ // Здоровье и социально-демографические процессы в России: Сб. статей / Под ред. д.э.н., проф. А.Ю. Шевякова. М.: ИСЭПН РАН, 2010; и др.

2 См. об этом: Региональные особенности уровня и качества жизни: Монография // Учреждение ИСЭПН РАН. М.: ООО «М-Студио», 2012; Социальные проблемы современной России: Московская специфика : колл. моногр. / [Г. Волкова и др.]; под ред. А.Ю. Шевякова; Учреждение ИСЭПН РАН. М.: ООО «М-Студио», 2009; и др.

1 Пациорковский В.В. Рынок потребительских услуг. М.: ИСЭПН РАН. 2006; Бармина Т.В. Культура потребления медицинских услуг в современном российском обществе: автореф. дис. ... канд. соц. н. Волгоград, 2009.;

4 Аронсон П. Утрата институционального доверия в российском здравоохранении // Журнал социологии и социальной антропологии. 2006. T. IX. №2 (53). С. 121; Шишкин C.B., Бесстремянная Г.Е. Чернец В.А., Чирикова А . Е., и др. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. М.: Независимый институт социальной политики, 2004; и др.

5 Неформальные платежи за медицинскую помощь в России / Авт. коллектив: C.B. Шишкин (отв. редактор), Т.В. Богатова, Е.Г. Потапчик, В.А. Чернец, А.Е. Чирикова, U.C. Шилова; Независимый институт социальной политики. М., 2002; Чирикова А.Е., Шишкин C.B. Неформальные платежи в медицине: динамика институциональных изменений // http://www.socpol.ru/publications: и др.

Достаточно разработанной в отечественной науке является тема взаимоотношений «врач - пациент»1. Намного скромнее представлен образ врача, а также врачебного сообщества в их теоретической и эмпирической ипостасях. Это относится и к исследованию тендерных проблем здравоохранения: и если тендерные особенности потребления медицинских услуг изучены достаточно полно, то тендерное распределение медицинских работников редко попадает в сферу исследовательского внимания. Это отмечают Т. Васильева, О. Семакова, А. Чумаков, Е. Засядкина, А. Руденко и др.2

Таким образом, как показывает анализ исследовательской практики, несмотря на всесторонность изучения трансформаций института российского здравоохранения, недостаточно разработанным ракурсом исследований институциональных изменений остается проблема системного взаимодействия макро- и микроуровней трансформационных процессов. Именно в плане такого взаи-

1 Назарова КБ. Взаимоотношения «врач - пациент»: правовые и социальные аспекты // Социологические исследования. 2004. №4; Воробьев A.A., Деларю В В., Куцепалов A.B. Влияние информированности пациента на структурирование взаимоотношений в системе врач - пациент // Социология медицины. 2004. № 4; Гуненкова И.В., Оспанова Г.Б. О роли печатной информации в профессиональном общении врача и пациента // Стоматология для всех. 2003. №2; Кузеванова А.Л. Семейная медицина: отношение пациентов к деятельности семейного врача // Социология медицины реформе здравоохранения. Волгоград, 2004; Силуянова И.В. «Патернализм» и «информированное согласие»: этическое и правовое регулирование отношений врач - пациент // Медицинское право. 2005. №2 (10); Шамшурин В.И., Танковский В.Э. Правовые взаимоотношения между врачом и пациентом // Здравоохранение. 1998. № 6; Ефименко С. А. Потребители медицинских услуг в бюджетных организациях и их самооценка здоровья // Социологические исследования. 2007. №9; Шилова Л. С. О стратегии поведения людей в условиях реформы здравоохранения // Социологические исследования. 2007. N9; и др.

2 Васильева Т.П., Голухов Г.Н., Мушников Д.Д., Васильев М.Д., Чумаков A.C. Медико-социальный и профессионально-личностный портрет врачебного персонала многопрофильной больницы // Социология медицины. 2003. №2; Греков И.Г. Отношение медсестер к своей профессиональной деятельности // Медицинская сестра. 2000. №1; Виноградова Т. В. Результаты социологического исследования среди врачей и руководителей лечебно-профилактических учреждений о деятельности учреждений здравоохранения в условиях нестабильности // Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением. Научные труды. Ижевск, 2006; Семакова О С., Ходырев В.Н. Язменение социального статуса врача в ходе реализации национального проекта «Здоровье» // Научный Вестник Уральской академии государственной службы. 2009. № 4 // http://vestnik.uapa.ru/ru-ru/issue/2009/04; Засядкина Е.В., Руденко А.Ю. Профессиональный статус врача: медицинские и социальные аспекты // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011. № 12; и др.

мовлияния требуют дальнейшей разработки проблемы, связанные с ценностными ориентациями профессиональной деятельности врачей, что в свою очередь выдвигает на первый план необходимость рассмотрения соотношения реального поведения врачей (микроуровень институциональных трансформаций) и процессов реализации основных принципов модернизации здравоохранения (макроуровень институциональных трансформаций).

Цель диссертационного исследования - выявление особенностей трансформаций российского здравоохранения в их взаимодействии на макро- и микроуровне.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие исследовательские задачи:

- определить концептуальные парадигмы, методологические основы, адекватные исследованию макро- и микроуровней трансформации российского здравоохранения;

- обозначить основные тенденции трансформации на макроуровне социального института здравоохранения;

- проанализировать микроуровень трансформации российского здравоохранения в дискурсе диспозиционной теории личности В.А. Ядова;

- выявить предписанные и реальные функциональные проявления российского здравоохранения;

- показать тендерную специфику институциональных трансформаций российского здравоохранения;

- выявить ценностные диспозиции врачебного сообщества.

Объект исследования - российское здравоохранение как социальный институт.

Предметом исследования является взаимодействие макро- и микроуровней трансформационных процессов института российского здравоохранения.

Гипотезой исследования выступает предположение о наличии специфики соотношения макро- и микроуровней трансформационных процессов российского здравоохранения, обусловленной особенно-

стями их взаимодетерминации, при которой социально-типическое поведение членов врачебного сообщества (микроуровень) значительно модифицирует реализацию институциональных реформ.

Теоретико-методологическую основу диссертации составили общеметодологические принципы изучения социальных явлений: социального детерминизма, историзма. Диссертационное исследование выполнено в рамках мультипарадигмального подхода и основывается на идее С.Г. Кирдиной и Ю.А. Александрова относительно наличия взаимного соответствия макро- и микроуровней социальной реальности в ее институциональном измерении. Трансформационные процессы здравоохранения на макроуровне рассматривались с позиций неоинституционализма (Д. Норт, С. Кир-дина, В. Гельман, О. Сухарев и др.). Исследование микроинституциональных процессов в российском здравоохранении проводилось в русле диспозиционной теории личности В.А. Ядова.

Эмпирическая база работы включает в себя:

- статистические данные, которые представлены Федеральной службой государственной статистики РФ (по 2013 г.), характеризующие социально-экономическое положение РФ и ее населения, состояние здравоохранения, демографическую ситуацию;

- материалы по определению индексов эффективности государственного управления в 212 странах мира «Интегральные показатели эффективности реформы государственного управления», подготовленные Институтом Всемирного банка для Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации;

- данные Всероссийских опросов ВЦИОМ, мониторинговых исследований сферы здравоохранения фонда «Общественное мнение», исследования ИСЭПН РАН1;

М.База данных ФОМ. Медицина - сегодня и завтра. Опрос населения в 100 населенных пунктах 46 областей, краев и республик России. Интервью по месту жительства 24 - 25 мая 2008 г. 1500 респондентов. Статистическая погрешность не превышает 3,6 % // bd.fom.ru;

2.База данных ФОМ. Опрос 20 - 21 февраля. 2010г. 100 населенных пунктов, 44 субъекта РФ, 2000 респондентов // bd.fom.ru;

3. Наше здоровье: что делать и кто виноват? // Пресс-выпуск ВЦИОМ №2084. 9 августа. 2012 //http://wciom.nj

- исследования Независимого института социальной политики (НИСП) по проблеме распространенности и правил неформальной оплаты медицинской помощи, а также данные Генеральной прокуратуры РФ по проверке исполнения законодательства об охране здоровья несовершеннолетних (май 2012г.);

- первичные данные исследований, проведенных автором во врачебном коллективе Городской больницы скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-Дону (ГБСМП №2): а) социологического опроса «Почему Вы избрали профессию врача?»; б) анализа должностной тендерной иерархизированности и тендерного распределения по врачебным профессиям1.

Научная новизна работы в содержательном плане заключается в следующем:

- определяя степень адекватности исследуемому явлению функционалистского, конфликтологического и неоинституционального подходов, актуализированы для социологического анализа трансформаций российского здравоохранения идеи С.Г. Кирди-ной и Ю.А. Александрова относительно наличия взаимного соответствия макро- и микроуровней социальной реальности в ее институциональном измерении;

- систематизированы основные тенденции трансформации на макроуровне социального института здравоохранения, проявляющие себя в виде ценностных диссонансов, влияющих на эффективность институциональных изменений;

- проанализирован микроуровень трансформационных процессов с позиций многоуровневого неоинституционального подхо-

'Исследование, проведенное в сентябре 2012 г., опиралось на выяснение экспертной оценки практикующих врачей различных специальностей. В качестве экспертов были привлечены 50 сотрудников ГБСМП №2 по квотной выборке. Полученные данные корре-лировались с данными репрезентативных исследований по выявлению социальных установок по методике О.Ф. Потемкиной в группах врачей хирургических и терапевтических специальностей (А.Д. Доника), а также с данными исследований ценностей российского медицинского образования, проведенных группой европейских ученых (Э. Трагакес, С. Лессоф).

да в дискурсе теории, позволяющей фиксировать взаимодействие проявлений типического поведения субъекта с иерархизированны-ми «ситуациями» на институциональном уровне (В.А. Ядов);

- выявлены и сгруппированы дисфункциональные проявления институциональных трансформаций здравоохранения, создающие феномен расхождения между предписанными и реальными институциональными проявлениями;

- показана тендерная специфика диспозиций врачебного сообщества в сочетании особенностей профессионально - статусной структуры здравоохранения и функционирования тендерных стереотипов;

- выявлена амбивалентность ценностных профессиональных диспозиций врачей с преобладанием предписанных профессионально-мировоззренческих ценностей, формирующих профессиональную мотивацию и поведение.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Для изучения проблем трансформации социального института здравоохранения в его системной целостности на макро- и микроуровне значительные эвристические возможности представляет мультипарадигмальный подход, аргументированный С.Г. Кир-диной и Ю.А. Александровым, в его адекватной исследуемому явлению социологически операциональной форме. Аккумулируя взаимодополняющие стороны функционалистского, конфликтологического и неоинституционального подхода именно он позволяет наиболее эффективно исследовать и определять меру соответствия макро- и микроуровней социальной реальности в ее институциональном измерении.

2. В процессе трансформации макроуровня социального института здравоохранения оформились ценностные диссонансы, влияющие на эффективность реформ, которые усиливают потребность в рассмотрении проблем здоровья в широком социокультурном контексте, что делает приоритетными возможности аксиологического (здоровье как универсальная социальная ценность) и ак-

меологического (здоровье как фактор самореализации человека) подходов. Это принципиально меняет проблемное поле теоретического анализа макроуровня институциональных трансформаций здравоохранения, включая в него ролевые конфликты между альтруистическим характером медицинской помощи и платными медицинскими услугами, прогрессом медицины и возрастающим влиянием обыденного знания на отношение к лечению и т.д. Таким образом, на макроуровне институциональных трансформаций формируется потребность влияния на изменение отношения людей к своему здоровью на основе последовательных изменений ценностного сознания. Такая тенденция ставит задачу развития принципиально иной функции института здравоохранения - преодоление состояния духовной нестабильности отдельных социальных групп населения России в условиях интенсивной социальной динамики и возрастающих рисков во всех сферах общественной жизни.

3. Методологический конструкт исследования институционального взаимодействия трансформационных процессов на макро-и микроуровне опирается на синтез мультипарадигмального подхода и диспозиционной теории личности, сочетание которых дает возможность увидеть проблему институциональных трансформаций вообще и трансформации института здравоохранения в ракурсе соотнесенности институциональной ситуации и деятельности субъектов институциональных изменений. Эвристичность диспозиционной теории для исследования институциональных трансформаций заключается в том, что в отличие от различных теорий человеческого поведения (бихевиоризм, марксизм, статусно-ролевые концепции личности) диспозиционная теория личности В.А. Ядова включает в сферу мотивирующих факторов, как субъективные детерминанты, так и определенным образом иерархизи-рованные «ситуации» - объективные условия жизнедеятельности социальных субъектов. В центре внимания диспозиционной теории -социально-типическое поведение, которое представляет собой социальный факт, подлежащий изучению - этот срез анализа адекватен ис-

следованию институциональных изменений на уровне действующего субъекта.

Поскольку диспозиционная теория позволяет фиксировать совокупные характеристики массового сознания и поведения в их единстве с ситуацией - объективно заданными условиями жизнедеятельности, она обладает достаточными эвристическими возможностями в рамках реализации идеи морфологической связи различных уровней институциональных проявлений, что делает продуктивным ее применение для исследования макро- и микроуровней институциональных изменений при социологическом анализе трансформационных процессов в сфере здравоохранения.

4. Проблема расхождения между предписанным и реальным уровнем выполнения социальных функций здравоохранения приобрела в процессе институциональных трансформаций достаточно устойчивый характер. Определяющие дисфункции выступают в виде: а) неравного доступа различных слоев населения к медицинским услугам; б) несбалансированности функций института здравоохранения с функциональной трансформацией других социальных институтов; в) распространенности неформальных платежей в медицине. В этом случае объективная ситуация, в которой действует актор институциональных изменений, представляет собой дисфункциональную социальную среду, нарушающую равновесное состояние правовой и нравственно-ценностной составляющих институционального пространства здравоохранения.

5. Здравоохранение становится сферой латентного, но институционально воспроизводимого и возрастающего рельефного различия тендерных диспозиций. При этом тендерные проблемы выступают как характеристики объективных условий, с одной стороны, дополняющих институциональную макрокартину, а с другой - детерминирующих тендерные распределения, которые входят в тендерные диспозиции медицинских работников. В институциональном пространстве здравоохранения они группируются следующим образом: а)меньшие, по сравнению с мужчинами, возмож-

ности женщин в реализации своих прав базируются не на институционально-правовой основе, а на устойчивом функционировании в обществе тендерных стереотипов; б) в профессионально-статусной структуре здравоохранения действует механизм «самоотбора» женщин, порождающий «естественную» дискриминацию и выражающийся в консерватизме позиций, в виде готовности женщины принимать ситуацию сниженной достижительной мотивации; в)самоидентификация мужчин и женщин содержит элементы тендерной асимметрии: так, если мужчина идентифицирует себя как представитель рода человеческого, то женщина зачастую рассматривает себя и свое служебное положение как нечто вторичное по отношению к мужчине; г) несмотря на то, что представительство женщин-врачей превосходит представительство мужчин, «должностной» подход предполагает и обнаруживает профессионально-статусную дискриминацию.

6. Интенсивный процесс институциональных изменений здравоохранения, имеющий, наряду с позитивной динамикой, и негативные явления (связанные с неразвитостью российской институциональной среды), не повлек за собой существенной деформации ценностного отношения врачей к своей работе. В то же время базовые социальные установки, направленность интересов, определяющих характер диспозиционного проявления, далеко не однозначны в моральном и правовом плане. В профессиональной группе врачей наблюдается амбивалентность ценностного сознания, что вызывает «отклонение» от целостности диспозиционной системы, выражающееся в ситуативном существовании. Гуманистические ценности характеризуют высшие диспозиции профессиональной деятельности врачей. Низшие диспозиции, отклоняющиеся от предписанных функций врача, характеризуются амбивалентностью ценностного сознания. При этом динамика диспозиций российского врачебного сообщества предстает как воспроизводство амбивалентности ценностной мотивации.

Практическая и теоретическая значимость исследования.

Практическое значение диссертационного исследования определяется возможностью применения полученных выводов и результатов в конкретной работе органов государственной и местной власти Российской Федерации по повышению эффективности решения практических задач в сфере реформирования здравоохранения. Практическая значимость работы связана также с возможностью использования результатов исследования при формировании социологических исследований в области здравоохранения. Материалы диссертации могут найти применение в высшей школе при чтении курсов социально-гуманитарных дисциплин при рассмотрении проблематики институционального развития российского общества, трансформационных процессов здравоохранения.

Теоретическая значимость диссертации определяется тем, что ее логика, структура и содержание направлены на исследование недостаточно изученных аспектов трансформационных процессов российского здравоохранения. Методологические наработки могут найти применение в дальнейших исследованиях проблемы эффективности институциональных изменений.

Апробация работы. Концепция и основные результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научных и научно-практических конференциях, в частности, на: Межрегиональной очно-заочной научной конференции «Методология, теория и история социологии» (г. Ростов-на-Дону, ноябрь 2010г.); Всероссийской научной конференции «Методология, теория и история социологии» (г. Ростов-на-Дону, ноябрь 2011г.); VIII Международных тендерных чтениях «Гендерная современность: векторы развития» (г. Ростов-на-Дону, март 2011 г.); IX Международных тендерных чтениях «Гендерный калейдоскоп в социальных науках» (г. Ростов-на-Дону, март 2012 г.); научной сессии преподавателей, студентов, аспирантов и соискателей факультета социологии и политологии ФГАОУ ВПО «ЮФУ» (г. Ростов-на-Дону, март 2012 г.); Всероссийской научной конференции «Мето-

дология, теория и история социологии» (г. Ростов-на-Дону, ноябрь 2012г.).

Основные положения и содержание диссертационного исследования отражены в 12 публикациях общим объемом 4,7 п.л., в том числе в трех статьях в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях из перечня ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, включающих 6 параграфов, заключения, приложений и списка использованной литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность выбора темы диссертации, анализируется степень ее научной разработанности, формулируются цель, задачи, выявляются объект и предмет исследования, определяется теоретико-методологическая основа работы, описывается ее научная новизна, излагаются положения, выносимые на защиту, представлены научная гипотеза и эмпирическая база исследования, раскрывается практическая значимость диссертационного исследования и основные направления апробации его содержания, а также указывается структура работы.

Глава 1. «Теоретико-методологические основы исследования институциональных трансформаций здравоохранения» посвящена анализу существующих подходов к исследованию институциональных изменений и выявлению на этой основе такой методологии, которая позволила бы исследовать трансформации российского здравоохранения на макро- и микроуровнях.

В параграфе 1.1 «Основные подходы к исследованию институциональных изменений» рассматриваются причины возрастающего значения институционального подхода в исследовании функций и дисфункций, проявляющихся в ходе трансформаций российского здравоохранения.

Автор отмечает, что неэффективность институциональной деятельности вызвана рядом причин, среди которых - выбор «ситуативных» вариантов, наиболее выгодных в краткосрочном периоде трансформаций, однако прогностически не состоятельных в долгосрочной перспективе и не эффективных с позиций дальнейшего развития институциональной структуры общества.

Следует сказать, что динамичные и системно организованные институциональные трансформации отвечают интересам институционального развития России. При этом автор отмечает обозначившуюся тенденцию того, что исследование макроуровня институциональных изменений выводит на проблемы их микроуровня, поскольку степень эффективности деятельности социального института в контексте институциональных взаимодействий формирует как моральную атмосферу общества, так и ценностное сознание индивидов, их мотивацию. Это обостряет проблему исследования степени системного взаимодействия трансформаций на разных ее уровнях.

С этой точки зрения диссертантом анализируются сложившиеся в исследовательской практике теоретические разработки трансформации российского здравоохранения с позиций функцио-налистского, конфликтологического и институционального подходов. Рассматривая эвристические возможности каждого из подходов, автор характеризует те направления, которые наиболее адекватно отражают реалии трансформационных процессов институционального характера.

Так, если функционалистская позиция исследования здравоохранения, идущая от Т. Парсонса и обосновывающая, что болезни должны подвергаться социальному контролю во избежание нарушения функционирования общества, выявляет потенциальные возможности межинституционального решения проблем современного здравоохранения, то конфликтологический подход не теряет своей актуальности в силу наличия социальной дифференциации, смягчить которую призваны различные социальные меры, не достигшие

пока эффективности. Однако не всегда институциональный подход, взятый в изоляции от возможностей рядом положенных подходов, позволяет охватить проблему эффективности институциональных трансформаций.

Автор привлекает внимание к тому, что сочетание функцио-налистского и конфликтологического подходов к исследованию здравоохранения в России и за рубежом позволило сделать интересный вывод прогностического характера: если существующее неравенство на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, на уровне домохозяйств, семьи и индивидуумов в отношении доступа к многообразным средствам поддержания здоровья, сократить до современного уровня европейских стран, то последуют значимые позитивные изменения1.

Учитывая то, что в настоящее время в российском обществе происходит интенсивное конституирование социального пространства, институционализуются новые структуры взаимодействий в экономической, политической и социокультурной сферах, диссертант рассматривает исследовательские возможности неоинститу-ционализма. При этом особое внимание она уделяет инкрементно-сти как необходимому признаку программируемых институциональных изменений. Немаловажными в инкрементных изменениях являются их постепенность, ориентация на «путь развития», оценка промежуточных результатов, наличие обратной связи.

В отечественной социологической мысли известный ученый, представитель неоинституционализма С.Г. Кирдина связывает институциональную эффективность с типами институциональных матриц: западной (федерация и субсидиарность) и восточной (унитарность и коммунитарность)2. Она считает, что примат индивиду-

'Потребности в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи сократятся приблизительно на 20 - 30 %, а стоимость медицинского обслуживания, соответственно - на 20 %. См.: Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: колл. монография / под ред. проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н. И.П. Катковой. М.: ИСЭПН РАН, 2009. С. 121.

2 Кирдина С.Г. Институциональные матрицы и развитие России. М., 2000. С. 104-108.

ального - не столько «прихоть» политической системы, сколько закономерная динамика институциональных матриц.

В заключении параграфа автор делает вывод: несмотря на огромную теоретическую и практическую значимость рассмотренных подходов, они не всегда могут быть подтверждены фактологически, что затрудняет адекватную социологическую интерпретацию социальной реальности. Между тем такая интерпретация является актуальной не только в теоретическом, но и в практическом отношении, поскольку именно она позволяет показать, как институциональные изменения здравоохранения, «проходя» от макроуровня (принятие и реализация соответствующих программ) до микроуровня (деятельность врачебного сообщества), значительно трансформируются в своих функциональных проявлениях. При исследовании российского здравоохранения обозначенная трудность, по мнению автора, может быть преодолена в категориальном поле социологических теорий среднего уровня.

В параграфе 1.2 «Трансформация проблемного поля макроуровня социального института здравоохранения» выявляются и анализируются тенденции межинституционального взаимодействия, которые, по мнению автора, могут быть представлены спецификой двух исследовательских пространств, отдифференцированных в социологическом дискурсе. Во-первых - это блок теорий, так или иначе входящих в специальную социологическую теорию «социология здравоохранения», которая в авторской интерпретации понимается как область знания, синтезирующая предметность и эвристические возможности «социологии медицины» и «социологии общественного здоровья»; во-вторых, это пространство изучения проблем здравоохранения в таких социологических теориях, как «социология семьи», «социология молодежи», «гендерная социология»; «этносоциология» и др.

Специфической чертой исследовательских практик, связанных с изучаемой проблематикой, выступают приоритеты аксиологического и акмеологического подходов, как наиболее социально

ориентированных и рассматривающих проблемы здоровья в широком социокультурном контексте. Причем, как утверждает автор, аксиологический подход, в котором здоровье предстает как универсальная ценность, во многом определяющая всю систему ценностных отношений, представлен намного шире, чем акмеологический. При акмеологическом подходе здоровье человека рассматривается, прежде всего, как необходимый фактор его самореализации в разные периоды жизни. Акмеологический подход разрабатывается преимущественно в рамках работ, посвященных исследованию детерминант ценностного отношения медицинских работников к выполнению своего служебного долга.

Проведенный анализ подходов, а также интерпретация данных репрезентативных социологических опросов позволили автору показать возникшие в ходе трансформации института российского здравоохранения ценностные диссонансы, влияющие на эффективность реформ. Во-первых, коммерциализация (формальная и неформальная) медицинской деятельности поставила под сомнение традиционные ценности отечественного здравоохранения - обязательность медицинской помощи независимо от материального положения пациента. С одной стороны, врачи оказались в ситуации ролевого конфликта, когда они должны оказывать помощь каждому в ней нуждающемуся, а нуждающиеся не всегда могут оплатить предоставленные услуги. С другой стороны, в массовом сознании альтруистический характер медицинской помощи был поставлен под сомнение, что вызывает недоверие к врачам и, соответственно, к власти. Во-вторых, автор обращает внимание на то, что в общественном сознании утверждается тенденция влияния традиционного, обыденного знания, вызывающая неоправданно высокую степень обращения к разнообразным «народным» целителям, которая провоцирует интерес к нетрадиционной медицине. Подкрепляемая широким и эффективным РЯ в СМИ эта тенденция, наряду с другими социальными диссонансами закрепляясь в социальных прак-

тиках, тормозит трансформационные процессы, создает негативное общественное мнение о здравоохранении в целом.

В связи с растущим диапазоном ценностных диссонансов, диссертант отмечает возрастающую потребность в необходимости изменения отношения людей к своему здоровью на основе последовательных изменений ценностного сознания. Эти изменения, известные в зарубежной социологии как «культурные течения», символизируют общие сдвиги в мышлении людей, и особенно по линии тех представлений, которые они имеют о самих себе, а также о своих правах и возможностях. Автор подчеркивает значимость этого направления развития здравоохранения для преодоления состояния духовной нестабильности отдельных социальных групп населения России в условиях интенсивной социальной динамики и возрастающих рисков во всех сферах общественной жизни.

С этой точки зрения на основе данных прикладных исследований отмечается значимость исследования проблем этносов как своеобразных популяций и определенных социокультурных общностей, специфика которых предопределяет в некоторых аспектах как состояние здоровья того или иного этноса, так и отношение к различным видам лечения. То же самое можно сказать о наличии прямой корреляции между религиозностью и стереотипами поведения, способствующими здоровью и обратной корреляции между религиозностью и поведением, наносящим вред здоровью.

Таким образом, утверждает автор, в результате проведенного анализа трансформации проблемного поля макроуровня социального института здравоохранения можно прийти к выводу о том, что институциональные изменения, модифицирующие ценностный мир медицинского работника, реализуются в соответствующей жизненной позиции и отношении к своему делу рядовых акторов трансформации здравоохранения. А значит, логика исследования требует рассмотрения институциональных изменений на микроуровне.

В параграфе 1.3 «Анализ социального института здравоохранения на микроуровне в дискурсе диспозиционной теории

личности» выявляется эвристичность диспозиционной теории для исследования институциональных трансформаций, происходящих на разных уровнях в их системной взаимосвязи.

В качестве исходных предпосылок теоретического анализа реального состояния социального института здравоохранения как целого автором обозначаются следующие обстоятельства. С одной стороны: а) практически отсутствие в отечественной научной литературе исследований, решающих проблемы макро- и микроуровня институциональных изменений в их взаимозависимости; б) неразработанность условий применения диспозиционной теории личности для исследования институциональных изменений в социологическом дискурсе. С другой стороны: а) очевидные дисфункции социальных институтов, в том числе и института здравоохранения; б) наличие в социальных практиках современного российского общества существенных расхождений между ценностными экспекта-циями населения и возможностями их реализации, которые представляют весьма длительный процесс в контексте модернизации.

Автор привлекает внимание к тому, что при всей теоретической емкости статусно-ролевых теорий (Дж. Мид, Р. Минтон, Т. Парсонс), показывающих, что содержательно предписываемые статусы и роли в той или иной мере не совпадают с реально реализуемыми, эти теории не вполне подходят в качестве методологического инструментария для исследования институциональных изменений на уровне действующего субъекта. К тому же идеальные модели социальных статусов и ролей в системе российского здравоохранения нельзя назвать операциональными и достаточно разработанными.

Именно с учетом этих обстоятельств диссертантом рассматривается эвристический потенциал мультипарадигмального подхода и диспозиционной теории, сочетание которых, по мнению автора, дает возможность увидеть проблему институциональных трансформаций вообще и трансформации института здравоохранения в ра-

курсе соотнесенности институциональной ситуации и деятельности субъектов институциональных изменений.

Что касается наличия некоего баланса между макро- и микроуровнями социальной реальности, то автор разделяет теоретическую позицию, предполагающую взаимное соответствие особенностей институциональной макроструктуры общества и типа ментальное™, который доминирует среди его членов (Ю.И. Александров, С.Г. Кирдина). Осмысление самого факта соответствия таких разноуровневых явлений приводит к вполне определенному выводу о возможности анализа в рамках диссертационного исследования как макро-, так и микроуровня институциональных изменений здравоохранения в их системном единстве.

С этой точки зрения в исследовательские процедуры может быть оптимально включена диспозиционная теория личности В.А. Ядова, поскольку, ставя в центр внимания социально типические проявления поведения действующего субъекта, она позволяет фиксировать взаимодействия людей с социальной системой на институциональном уровне. Автор обращает внимание на то, что диспозиционная теория включает в сферу мотивирующих факторов как субъективные детерминанты, так и определенным образом иерар-хизированные «ситуации» - объективные условия жизнедеятельности социальных субъектов. Таким образом, социологический ракурс диспозиционной теории личности ставит в центр внимания взаимосвязь между потребностями, поступками человека и ситуацией, в которой развертывается его деятельность по удовлетворению потребностей, достижению жизненных целей. Объективные условия жизнедеятельности субъекта действия в известной мере модифицируют саму потребность, предопределяют выбор средств ее реализации. Причем как потребности, так и ситуации являются определенным образом иерархизированными.

Автором последовательно проводится мысль о том, что оперирование разноуровневыми исследованиями не является «методологическим нонсенсом» и не требует построения теории среднего уровня.

Институт здравоохранения, как и прочие социальные институты, представляет собой надиндивидуальные образования, регулирующие совокупностью формальных и неформальных правил поведение людей. При этом следует учитывать то, что взаимодействие разных институциональных уровней выражено еще и в неравновесности влияния предписанных и реальных функций, характеризующих определенную степень дисфункциональное™. Более того, если функция «предписана», но не реализована, или реализована в модифицированном варианте, то на поведение людей будет влиять не предписанная, а реально реализуемая модифицированная функция, которая, в свою очередь, воплотится в дисфункциональность деятельности индивидов, социальных групп, общества в целом.

В заключение параграфа автор приходит к выводу о том, что поскольку диспозиционная теория позволяет фиксировать совокупные характеристики массового сознания и поведения в их единстве с ситуацией - объективно заданными условиями жизнедеятельности, она обладает достаточными эвристическими возможностями в рамках реализации идеи морфологической связи различных уровней институциональных проявлений. С этой точки зрения она может быть положена в основу предлагаемого методологического конструкта исследования институционального взаимодействия трансформационных процессов на макро- и микроуровне.

В Главе 2: «Взаимосвязь общественного и индивидуального уровня институциональных трансформаций российского здравоохранения» проводится анализ различных аспектов институционального взаимодействия трансформации объективных условий организации российского здравоохранения и компонентов диспозиций медицинских работников в условиях институциональных изменений. Так как охватить всю систему взаимообусловленностей в соотношении макро- и микроуровня функционирования института здравоохранения не представляется возможным, диссертантом выбраны существенные для данного исследования параметры: предписанный и реальный уровень реализации функций российского здравоохране-

ния; тендерные диспозиции врачебного сообщества; диспозици-онная динамика ценностей медицинских работников.

В параграфе 2.1 «Предписанный и реальный уровень выполнения социальных функций здравоохранения» фиксируются две проблемы реформирования российского здравоохранения, нерешенность которых может углубить дисфункции института, поляризуя интересы государства и общества. Это: а) проблема несоответствия в содержательном плане публичного и эмпирического уровней реализации реформ здравоохранения; б) расхождение между предписанным и реальным уровнем выполнения социальных функций здравоохранения, приобретшее достаточно устойчивый характер.

Автор анализирует дисфункциональные проявления процесса институциональных реформ здравоохранения. Во-первых, с этих позиций обращается внимание на то, что наиболее серьезной дисфункцией, характеризующей расхождение между предписанным и реальным уровнем функционирования российского здравоохранения, является факт неравного доступа различных слоев населения к медицинским услугам. На основе обширного статистического материала, а также данных репрезентативных социологических исследований показано, что следствием этой дисфункции являются: высокий уровень заболеваемости и смертности, низкая продолжительность жизни. Отмечается, что в отдельных регионах, где доступность к медицинским услугам ограничена практически для всего населения (коренные народы Севера), у 20 % детей - дефицит массы тела, до 57 % детей имеют нарушения зрения, у большинства - дефицит йода в организме, нарушения психики, что делает невозможной их последующую полную социализацию. У взрослых смертность от туберкулеза составляет 60 случаев на 100 тыс. человек (в среднем по России - 23).

Во-вторых, нарастающая дисфункциональность института здравоохранения, по мнению автора, связана с несбалансированностью его функций с функциональной трансформацией других соци-

альных институтов. Несмотря на вполне определенные успехи социально-экономических институтов в успешном решении важных для институционального развития России проблем, сохраняется серьезный дисбаланс в создании возможностей удовлетворения фундаментальных общественных, а отсюда - и индивидуальных потребностей населения. Так, по официальным статистическим данным, средние потребительские расходы на одного жителя российского общества остаются невысокими, а структура этих расходов неадекватна целям сохранения и совершенствования здоровья населения. На основе эмпирического материала показано, что уровень месячных расходов жителя страны не внушает оптимизма по поводу качества жизни населения.

Диссертант считает, что трансформационные задачи невозможно реализовать вне адекватного межинституционального взаимодействия, без ориентации на совокупность соответствующих культурных традиций, сопровождающих реализацию управленческих решений, в то время как достижения в сфере трансформации института здравоохранения в основном и являются заслугой института здравоохранения. Дисфункциональность социальных институтов обусловливает тот факт, что «прирост» продолжительности жизни населения отличается в российском обществе весьма низкими темпами. По международным данным, по ожидаемой продолжительности жизни Россия занимает 100-е место.

В-третьих, определенным проявлением институциональной дисфункции является распространенность неформальных платежей в медицине. В отличие от общепринятого мнения относительно лидерства здравоохранения и медицины в сфере неформальных платежей, обоснование такого лидерства диссертант считает не убедительным, так как при этом не используется показатель оборота денежной массы в данной сфере. Но широкое распространение неформальных платежей в медицине подтверждается данными репрезентативных опросов, согласно которым 45 % опрошенных врачей убеждены, что практики оплаты труда врачей в «конвертах» за

последние 5 лет расширились, а 42 % считают, что они остались прежними, и лишь 11 % отметили их уменьшение1.

Автор приходит к выводу о том, что объективная ситуация, в которой действует актор институциональных изменений, представляет собой дисфункциональную социальную среду. С этой точки зрения источник интеграции российского общества следует искать не столько в политико-идеологическом пространстве, сколько в системном совершенствовании институциональной деятельности.

Еще один вывод связан с пониманием того, что, несмотря на вполне правомерный подход к изучению социальных институтов в качестве «надиндивидуальной тотальности», они вполне реальны и воспринимаются обыденным сознанием на индивидуальном и коллективном уровне вполне адекватно. Эта адекватность обеспечивается именно принадлежностью индивида к различным уровням социальной реальности, которая формирует его жизнь и поведение.

В параграфе 2.2 «Объективные и субъективные компоненты гендерных диспозиций в российском здравоохранении» рассматривается один из главных вопросов, сформулированный на методологической основе диспозиционной теории: каким образом действующие субъекты конституируют и воспроизводят в системе здравоохранения тендерное неравенство на институциональном уровне.

Следует отметить, что проблемы тендерного распределения медицинских работников, в отличие от тендерного распределения пациентов, редко становятся предметом внимания исследователей. Вместе с тем на это распределение оказывают существенное влияние проанализированные выше проблемы развития институциональной среды современного российского общества, которые в контексте авторского подхода включены в «объективный» компонент диспозиций тендерного распределения.

'Чирикова А.Е., Шишкин С В. Неформальные платежи в медицине: динамика институциональных изменений // http://www.socpol.ru/publications

Автор полемизирует с мнением, согласно которому тендерное распределение медицинских работников не является проблемой при исследовании трансформационного процесса отечественного здравоохранения, ведь в настоящее время, по различным источникам, в России более 80 % докторов - женщины. Диссертантом обосновывается, что здравоохранение становится сферой скрытого, но рельефного социального неравенства мужчин и женщин. Тендерные проблемы предстают в работе как характеристики объективных условий, с одной стороны, дополняющих институциональную макрокартину, а с другой - детерминирующих тендерные распределения, которые входят в тендерные диспозиции медицинских работников.

Анализ обширного эмпирического материала позволил установить, что в качестве объективной составляющей тендерной диспозиции в здравоохранении выступает на макросоциологическом уровне ситуация тендерного неравенства; на микросоциологическом - женщины и мужчины выстраивают свое поведение на основе реальной ситуации, когда в индивидуальном поведении женщин проявляется их готовность принять ситуацию, которая влечет за собой сниженную, в отличие от мужчин, достижительную мотивацию, закрепляющуюся в стереотипах поведения.

Диссертант показывает влияние тендерных стереотипов относительно «мужских» и «женских» специализаций в здравоохранении. При этом она полемизирует с позицией, согласно которой женщины маскулинизируются и «захватывают» мужские профессии. Отмечается неаргументированность такой позиции - вне сферы внимания социологов остаются вопросы о том, каков процент «маскулинных» женщин, каковы критерии маскулинности. Анализ данных социологического опроса, проведенного автором в коллективе врачей Больницы скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-Дону, позволяет подтвердить закономерности тендерного распределения по профессиям. Так, 100 % женщины представлены в профессии врач-акушер-гинеколог, включая и гинекологический

операционный блок. Средний медицинский персонал остается практически 100 % женским. В травматологических отделениях общий процент женщин-врачей составляет 5%. Но это общий процент, в различных отделениях он намного ниже. Так, если в отделении 2-й травматологии (сочетанной и множественной травмы) ГБСМП №2 г. Ростова-на-Дону представительство женщин-врачей достигает 25 %, то врачи-травматологи-ортопеды на 100 % представлены мужчинами. Представительство женщин в ГБСМП №2 в категории руководителей незначительно. Этот факт, как и факты распределения по специализации, является репрезентативным для современного российского общества.

Проведенный автором анализ позволил выявить следующие особенности тендерных диспозиций врачебного сообщества: а) меньшие, по сравнению с мужчинами, возможности женщин в реализации своих прав базируются не на институционально-правовой основе, а на устойчивом функционировании в обществе, сознании мужчин и женщин тендерных стереотипов; б) на рынке труда действуют дискриминация и механизм «самоотбора» женщин, выражающийся в консерватизме позиций, согласно которым женщины, как правило, функционально не претендуют занимать положение одинаковое с мужчинами; в) самоидентификация мужчин и женщин содержит элементы тендерной асимметрии: так, если мужчина идентифицирует себя как представитель рода человеческого, то женщина зачастую рассматривает себя и свое служебное положение как нечто вторичное по отношению к мужчине; г) несмотря на то, что представительство женщин-врачей превосходит представительство мужчин, «должностной» подход предполагает и обнаруживает профессионально- статусную дискриминацию.

Таким образом, в условиях институциональных трансформаций представители врачебного сообщества, действуя в обозначенных ситуациях и реализуя постоянно поддерживаемые обществом тендерные стереотипы, конституируют и воспроизводят в своей

профессиональной сфере тендерное неравенство на институциональном уровне.

Параграф 2.3 «Ценностные диспозиции врачебного сообщества» построен автором на методологической предпосылке, состоящей в том, что ценностный (субъективный) аспект профессиональных диспозиций врачей преимущественно детерминируется основными профессионально-мировоззренческими ценностями, формируя личностные качества и свойства врача. При этом автор привлекает внимание к тому, что в основе процесса оформления диспозиций лежит диалектика качеств «свобода - ответственность», определяющая степень независимости профессиональной деятельности врача от политических, идеологических, этнических, религиозных и прочих предубеждений.

Анализ данных международных и всероссийских репрезентативных исследований, а также данных опроса, проведенного диссертантом, позволил обосновать вывод: интенсивный процесс институциональных изменений здравоохранения, имеющий наряду с позитивной динамикой и негативные явления (связанные с неразвитостью российской институциональной среды), не повлек за собой существенной деформации ценностного отношения врачей к своей работе.

Автор полемизирует с господствующей в обществознании точкой зрения относительно вытеснения высших духовных ценностей как установок на приобретение и реализацию врачебной профессии утилитарными ценностными ориентациями как эмпирически необоснованной. Так, в ходе опроса, проведенного автором, респондентам был задан вопрос: «Почему Вы избрали профессию врача?», ответы распределились следующим образом (в % к числу опрошенных):

• Достойный заработок.............................................4

• Престижность профессии.......................................2

• Достойные дополнительные доходы........................2

• С детства хотел(а) стать врачом.....

• Реальная польза людям и обществу

• Призвание................................

• Затрудняюсь ответить.................

..10 40 ..40 .2

В своем выводе по данным этого опроса, которые совпадают с данными репрезентативных исследований по выявлению социальных установок по методике О.Ф. Потемкиной в группах врачей хирургических и терапевтических специальностей (А.Д. Доника), а также с данными исследований ценностей российского медицинского образования, проведенных группой европейских ученых (Э. Трагакес, С. Лессоф), автор переносит акцент на личностные качества и свойства - профессию врача преимущественно выбирают люди, предрасположенные к добрым деяниям, которые по мере приобретения профессии и практической врачебной деятельности интериоризуют и реализуют высокие нравственные ценности.

Далее автором выявляется диспозиционная составляющая, характеризующая профессиональную ценностно-мировоззренческую дифференциацию. При этом автор опирается на методологический принцип, в соответствии с которым мировоззрение и образ жизни людей в социально-профессиональных группах могут столь различаться, что теряет смысл объединять их в какое-то заранее зафиксированное, формализованное понятие: ведь внутри этих групп существуют огромные различия по материальному достатку, по их целям, ценностям, потребностям и интересам. Однако объединяющей характеристикой в таком случае окажутся идеи, взгляды, мироощущение и практика их реализации (Ж.Т. Тощенко).

Признавая справедливость и методологическую ценность данного теоретического положения, диссертант аргументирует, что в профессии врача профессиональная составляющая образа жизни настолько значима, что прежде всего специфика профессии конституирует идеи, взгляды, мироощущение врачей. Гуманистические ценности характеризуют высшие диспозиции профессиональной

деятельности врачей, которъш подчинены низшие диспозиции, связанные с различными аспектами образа жизни в целом.

Отношение врачей к своей профессии как высокогуманному виду деятельности отражается в общественном мнении (данные ФОМ, ВЦИОМ). Так, по данным Всероссийского опроса (ФОМ, 2011г.), если о плохой работе ведомства говорит почти половина опрошенных (43 %), то о плохой работе врачей - вдвое меньше (23 %).

В тоже время автором показано, что во врачебном сообществе, как и в других профессиональных группах современного российского общества, наблюдается амбивалентность ценностного сознания, что свойственно переходным, трансформирующимся обществам. Исследования, проведенные в 2002-2003 гг. Независимым институтом социальной политики (НИСП), а также исследования ФОМ (2012 г.) показали, что базовые социальные установки, направленность интересов, определяющих характер диспозиционного проявления, далеко не однозначны в моральном и правовом плане. В профессиональной группе врачей наблюдается амбивалентность ценностного сознания, что вызывает «отклонение» от целостности диспозиционной системы, выражающееся в ситуативном существовании и воспроизводстве такой формы взаимоотношений с пациентом, как неформальные платежи.

Ожидаемая динамика диспозиций российского врачебного сообщества, по мнению автора, предстает как воспроизводство амбивалентности ценностной мотивации: на уровне высших диспозиций воспроизводятся институционально заданные, нормативные ценности. На уровне ситуационных диспозиций возможны проявление и реализация «отклонений» от целостности диспозиционной системы. Это зависит от обозначенного в работе устойчивого во времени варьирования условий жизнедеятельности врачей, воспроизводящего и актуализирующего девиантные проявления повседневных диспозиций.

В Заключении систематизируются результаты диссертационного исследования, формулируются основные теоретические и практические выводы.

В Приложении приводятся таблицы со статистическими данными и материалы авторского социологического исследования.

Основное содержание диссертации отражено в следующих научных публикациях:

В изданиях перечня ВАК Минобрнауки России:

1. Петрова Е.А. Тендерные проблемы отечественного здравоохранения // Гуманитарные и социально-экономические науки. Научно-образовательный и прикладной журнал. 2013. №1. С. 60-66. 0,8 п.л.

2. Петрова Е.А. Предписанный и реальный уровень выполнения социальных функций здравоохранения // Гуманитарные и социально-экономические науки. Научно-образовательный и прикладной журнал. 2013. № 2. С.73-77. 0,53 п.л.

3. Петрова Е.А. Институциональный подход в социологии (на примере здравоохранения) // Социально-гуманитарные знания. 2013. №11. 0,5 п.л.

В других изданиях:

4. Петрова Е.А. Теоретические аспекты социологии здоровья // Методология, теория и история социологии: Материалы межрегиональной очно-заочной научной конференции «Методология, теория и история социологии» (г.Ростов-на-Дону, 10 ноября 2010 г.) / под ред. д.с.н. В.И. Филоненко. Ростов н/Д: Изд-во СКНЦ ВШ, 2011. С. 176-177. 0,13 пл.

5. Петрова Е.А. Тендерное распределение медицинских работников (На примере «Городской больницы скорой медицинской помощи №2») // Тендерная современность векторы развития: Материалы восьмых международных тендерных чтений (г.Ростов-на-Дону, 25 марта 2011 г.) / Под ред. д.с.н. J1.A. Савченко. Ростов н/Д: Изд-во ЮФУ, 2011. С. 155-158. 0,3 п.л.

6. Петрова Е.А. Актуальные проблемы исследования здоровья россиян // Наука и образование: хозяйство и экономика; предпринимательство; право и управление. Научно-практический журнал. 2011. №2(8). С. 69-71.0,3 п.л.

7. Петрова Е.А. Институциональные проблемы врачебной помощи на селе // Наука и образование: хозяйство и экономика; предпринимательство; право и управление. Научно-практический журнал. 2011. №4(10). С.102-106. 0,41 пл.

8. Петрова Е.А. Тендерное неравенство медицинских работников // Методология, теория и история социологии: сборник научных статей. Материалы всероссийской научной конференции «Методология, теория и история социологии» (г. Ростов-на-Дону, 11-17 ноября 2011 г.) / Под ред. д.с.н. В.И. Филоненко. Ростов-на-Дону: Изд-во СКНЦ ВШ, 2012. С. 175-177. 0,23 п.л.

9. Петрова Е.А. Тендерные проблемы медицинских работников // Тендерный калейдоскоп в социальных науках: сборник научных статей по материалам девятых Международных тендерных чтений (г. Ростов-на-Дону, 16 марта 2012 г.) / под ред. д.с.н. Л.А.Савченко. Ростов н/Д: Изд-во ЮФУ, 2012. С.68- 71. 0,3 п.л.

10. Петрова Е.А. Институциональные ценности медицинских работников // Теории и методологии в социальных и политических науках: Материалы научной сессии преподавателей, студентов, аспирантов и соискателей / отв. ред. Л.А. Савченко. Ростов н/Д: Изд-во ЮФУ, 2012. С. 262-267. 0,58 п.л.

11. Петрова Е.А. Трансформация функций здравоохранения в контексте институциональных изменений // Методология, теория и история социологии: сб. научных статей. Материалы Всероссийской научной конференции «Методология, теория и история социологии» (г. Ростов-на-Дону, 23-24 ноября 2012 г.) / под ред. д.с.н. В.И. Филоненко. Ростов н/Д: Изд-во ЮФУ, 2012. С. 478^82. 0,5 п.л.

12. Петрова Е.А. Тендерная динамика в медицинских учреждениях // Социология в системе научного управления: Материалы

IV Всероссийского социологического конгресса / ИС РАН, ИСПИ РАН, РГСУ. М.: ИС РАН, 2012. ISBN 978-5-89697-210-5. С.1929-1030. 0,1 п.л.

Для заметок

Сдано в набор 3.06.14. Подписано в печать 3.06.14. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Times» Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Типография ЗАО «Центр Универсальной Полиграфии» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 140, офис 201 тел. 8-918-570-30-30

U--4535

Текст диссертации на тему "Трансформация российского здравоохранения: взаимосвязь макро- и микроуровней"

Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южный федеральный университет»

На правах рукописи

04201456302

Петрова Елена Анатольевна

Трансформация российского здравоохранения: взаимосвязь макро- и микроуровней

22.00.04 - социальная структура, социальные институты и процессы

Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Научный руководитель:

доктор социологических наук, профессор Марченко Татьяна Александровна

Ростов-на-Дону - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение..............................

Глава 1. Теоретико-методологические основы исследования институциональных трансформаций здравоохранения....................18

1.1. Основные подходы к исследованию институциональных изменений.......................................................................18

1.2. Трансформация проблемного поля макроуровня социального института здравоохранения................................................39

1.3. Анализ социального института здравоохранения на микроуровне в дискурсе диспозиционной теории личности..................................60

Глава 2. Взаимосвязь общественного и индивидуального уровня институциональных трансформаций российского здравоохранения......75

2.1. Предписанный и реальный уровень выполнения социальных функций здравоохранения................................................ 76

2.2. Объективные и субъективные компоненты тендерных диспозиций в российском здравоохранении.......................................... 96

2.3. Ценностные диспозиции врачебного сообщества................... 114

Заключение..............................................................................135

Литература..............................................................................138

Приложения........................................................................... 148

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. В условиях сохраняющейся динамики всех сфер жизни российского общества, в контексте системных институциональных трансформаций неуклонно интенсифицируется взаимодействие социальных институтов, что оказывает существенное влияние на содержание и темпы процесса реформирования российского здравоохранения. В современном обществе здравоохранение представляет собой социальный институт, обеспечивающий широкомасштабную сеть культурных моделей и социальных отношений, ответственных за проблемы здоровья и болезни. Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благосостояния, а не просто как отсутствие болезней и физических дефектов»1. Однако здоровье населения российского общества, как показывает социальная практика, пока не соответствует таким высоким критериям.

Психическое и социальное благосостояние населения — прерогатива деятельности власти и институциональной системной политики. Наряду с другими социальными институтами система здравоохранения является мощным фактором социальной динамики: состояние здоровья людей влияет на направленность развития общества и государства, а в зависимости от своего содержательного наполнения оно может вызвать к жизни тенденции как прогресса, так и регресса.

На современном этапе конструктивных преобразований социальная политика российского государства строится на основе того, что для эффективного функционирования общества и его ускоренного развития задача сохранения жизни и здоровья населения становится приоритетной, о чем свидетельствует осуществление национального проекта «Здоровье» и

1 См.: Пятая министерская конференция по окружающей среде и охране здоровья «Защитим здоровье детей в изменяющейся среде». Парма, Италия, 10-12 марта 2010 г. Оригинал: Английский. Парма, 2010.

многочисленных программ в его рамках. «Если большое число людей окажется больными или нетрудоспособными ... возникают серьезные социальные проблемы: низкий уровень жизнеспособности, низкая производительность и бедность»1. Между тем последнее десятилетие ХХ1в. характеризуется очевидным снижением объема, качества и доступности общественного здравоохранения. Обострились проблемы профессиональной мотивации медицинских работников. Именно эти обстоятельства актуализируют потребность в системной модернизации здравоохранения как составной части социокультурной сферы развития российского общества.

Происходящие в сфере здравоохранения изменения при их высокой социальной значимости порождают потребность в глубоком теоретическом анализе, охватывающем различные уровни институционального функционирования. При этом особую актуальность приобретают исследования влияния институциональных реформ на изменение мотивационных ценностей акторов реформирования здравоохранения. Каким образом взаимодействуют изменения социально-экономической и социокультурной ситуации и профессионально-ценностное сознание российского врачебного сообщества, по умолчанию являющегося основным субъектом модернизации российского здравоохранения?

Такая постановка вопроса свидетельствует о важности теоретической рефлексии проблемы взаимосвязи макро- и микроуровней трансформации российского здравоохранения как вполне определенного потенциала реализации принципиально новой системы российского здравоохранения.

Степень научной разработанности темы. Исследование особенностей функционирования и развития института здравоохранения, как и любого другого социального института, традиционно входит в предметную область социологии. Трансформационные процессы приводят к возрастанию

1 Герасименко Н.Ф. Кризис здоровья и здравоохранения как угроза национальной безопасности страны // Аналитический вестник / Федеральное Собрание. Парламент РФ. Гос. Дума. М., 1997. С.71.

роли институционального подхода, который реализуется как в

исследовании различных подсистем российского здравоохранения, так и при исследовании его институционального результата - «общественного здоровья»1.

В последнее время концептуальную основу приобретает анализ комплекса проблем, связанных с исследованиями различных вопросов здравоохранения на уровне специальных социологических теорий. Так, С.А. Варгина провела масштабную научную работу по «разработке нового исследовательского направления - интеграции социологии медицины и социологических теорий среднего уровня с целью повышения научной эвристичности и практической эффективности социальных исследований проблем охраны здоровья» .

Что касается институционального подхода, то он широко применяется в социологических исследованиях различных аспектов здравоохранения: при анализе историко-культурного развития медицины как социального явления, при изучении моделей поведения социальных групп во время болезни и в периоды рекреации, при исследовании отношения различных групп населения к профилактическим мерам по сохранению здоровья3 и др.

1 Медик В.А., Осипов A.M. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ. М.: РИОР; ИНФРА-М, 2012; Мунаев Р. В. Модернизация социального института здравоохранения в условиях современной России: автореф. дис. ... канд. соц. наук. М., 2008; Долгинцев В.И. Принципы развития отечественного здравоохранения // Электронный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 2010. №3 (15).

2 Варгина С.А. Взаимосвязь социологии медицины и социологических теорий среднего уровня, (на материале инициативных социологических исследований в стоматологии): дис. ... докт. мед. наук. Волгоград, 2012. С. 12.

3 Решетников A.B. Становление и развитие социологии медицины // Социология медицины. М., 2002. С. 31; Он же. Эволюция и проблемы современной социологии медицины // Экономика здравоохранения. 2000. № 5, 6 (45); Он же. Социология медицины. М.: Медицина. 2002; Дмитриева Е.В. Социальное здоровье: методологические проблемы изучения // Общество и социология: новые реальности и новые идеи. СПб., 2001; Войцехович Б.А. Общественное здоровье и здравоохранение / Ростов н/Д: Феникс, 2007; Замараева З.П. Институционализация социальной защиты населения в условиях современной России: дис.... докт. соц. наук. М., 2007; и др.

В рамках исследований, посвященных дисфункциональным проявлениям реформ, следует отметить работы В. Гельмана, О. Сухарева, Е. Камко и др.1

В настоящее время интенсифицируется исследование природы и характера конфликтов в сфере здравоохранения2, все большее внимание уделяется разработке этносоциологических проблем здравоохранения . В социологическом дискурсе ставится проблема исследования этносов и как своеобразных популяций, и как определенных социокультурных общностей, специфика которых в некоторых аспектах предопределяет как состояние здоровья того или иного этноса, так и отношение к различным видам лечения4.

1 Гельман В. Россия в институциональной ловушке // Pro et Contra. 2010. Июль - октябрь; Полтерович В.М. Институциональные ловушки и экономические реформы // Экономика и математические методы. 1999. Т. 35. № 2; Сухарев О. С. Вопросы методологии институционального анализа: нормативные оценки и теория // JOURNAL OF INSTITUTIONAL STUDIES (Журнал институциональных исследований). Т. 2. № 3. 2010; Камко Е.В. Централизованное управление инновациями в России: Институциональный анализ // TERRA ECONOMICUS. 2012. Т. 10. № 2; Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: Коллективная монография / под ред. проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н. И.П. Катковой. М.: ИСЭПН РАН, 2009.;

2 Волчанский М.Е. Конфликт в медицине: монография. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2008; Лазарев С. Формирование предпринимательского и врачебного сообществ в России -трудный и длительный процесс // Журнал здоровья. 2012. № 4; Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: колл. монография / под ред. проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н. И.П. Катковой. М.: ИСЭПН РАН, 2009.

3Шляпникова М.Н., Виноградова C.B. Этносоциологические факторы развития российской медицины // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): сб. трудов, поев. 70-летию Сталинградско -Волгоградского мед. института-академии-университета. Волгоград, 2005; Клоков КБ., Красовская Т.М., Ямское А.Н. Проблемы перехода к устойчивому развитию районов расселения коренных народов российской Арктики // Исследования по прикладной и неотложной этнологии. Документ № 141. М.: Институт этнологии и антропологии РАН, 2001; Тишков В.А. Заключение // Современное положение и перспективы развития малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока: Независимый экспертный доклад. Ред. Тишков В.А. Новосибирск: изд-во Института археологии и этнографии СО РАН, 2004. с. 177-182; Виноградова C.B. Этнические особенности российской медицины // Философия и будущее цивилизации: 4-й Российский философский конгресс (Москва, 24-28 мая 2005г.): В 5 т. Т. 4. М.: Современные тетради. 2005; и др.

4 Биомедицинская этика. Практикум ю// под ред. С.Д. Денисовой, Я.С. Яскевича. Минск. 2011; Дмитриева Т.Б., Б. С. Положний. Этнокультурные факторы, влияющие на здоровье // http://www.zenfiramed.ru; Нилов В.М. Социально-этнические аспекты проблем неравенств в здоровье и доступности медицинских услуг в Республике Карелия // Материалы интернет-конференции (с 30 января 2009 по 19 февраля 2009) «Здоровье граждан как общественная проблема (ответственность государства, личности,

Неравенство доступа отдельных групп населения к медицинским услугам в связи с проблемами социально-экономического неравенства исследуется в работах Н. Вялых, И. Журавлевой, Л. Ивановой, В. Закировой и др.1

Проблемы здравоохранения рассматриваются при анализе уровня и качества жизни различных групп населения2, а также в работах, исследующих различные проблемы потребления . Материалы многих конкретно-социологических исследований фиксируют факты того, что доходы многих социальных групп не соответствуют реальной стоимости медицинских услуг4, куда зачастую входят неформальные платежи5.

медицинских работников и гражданских организаций)» // http://www.socpolitika.ru/; Чернова H., Казарян Э. Северу пора вызывать скорую помощь. Как воссоздать в России систему арктического здравоохранения // Социальное партнерство. 2012. № 1; и др.

1 Вялых H.A. О социальной дифференциации в доступе к институту здравоохранения в современной России // Наука и образование: хозяйство и экономика; предпринимательство; право и управление. 2011. № 4(10); Он же. Теоретические и практические проблемы изучения социального неравенства в доступе к услугам здравоохранения // Материалы Всероссийской научной конференции «Методология, теория и история социологии» / под ред. В.И. Филоненко. Ростов н/Д: Изд-во СКНЦ ВШ, 2012; Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / отв. ред. C.B. Шишкин. М.: Независимый институт социальной политики, 2008; Закирова В., Закус Д., Ларсон Ч, Гатауллин Р. Реформа здравоохранения в России: качественные медицинские услуги доступны еще немногим. Сравнение с Канадой // Вестник ВЭГУ. 2010. № 2; Журавлёва И. В., Иванова Л. Ю. Улучшит ли национальный проект «Здоровье» состояние здоровья россиян? // Россия реформирующаяся. Ежегодник / отв. ред. М.К. Горшков. Вып. 8. М.: Институт социологии РАН, 2009; Каткова И.П., Андрюшина Е.В., Катков В.И. Стратегические задачи преодоления социального неравенства в отношении здоровья населения РФ // Здоровье и социально-демографические процессы в России: Сб. статей / под ред. д.э.н., проф. А.Ю. Шевякова. М.: ИСЭПН РАН, 2010; и др.

2 См. об этом: Региональные особенности уровня и качества жизни: Монография // ИСЭПН РАН. М.: М-Студио, 2012; Социальные проблемы современной России: Московская специфика : колл. моногр. / [Г. Волкова и др.]; под ред. А.Ю. Шевякова; ИСЭПН РАН. М.: М-Студио, 2009; и др.

3 Пациорковский В.В. Рынок потребительских услуг. М.: ИСЭПН РАН. 2006; Бармина Т. В. Культура потребления медицинских услуг в современном российском обществе: автореф. дис.... канд. соц. наук. Волгоград, 2009.;

4Аронсон П. Утрата институционального доверия в российском здравоохранении //

Журнал социологии и социальной антропологии. 2006. T. IX. №2 (53). С.121; Шишкин C.B., Бесстремянная Г.Е. Чернец В.А., Чирикова А.Е., и др. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. М.: Независимый институт социальной политики, 2004; и др. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России // авт. коллектив: C.B. Шишкин (отв. редактор), Т.В. Богатова, Е.Г. Потапчик, В.А. Чернец, А.Е. Чирикова, JI.C. Шилова. Независимый институт социальной политики. М., 2002; Чирикова А.Е.,

Достаточно разработанной в отечественной науке является тема взаимоотношений «врач - пациент»1. Намного скромнее представлен образ врача, а также врачебного сообщества в их теоретической и эмпирической ипостасях. Это относится и к исследованию тендерных проблем здравоохранения: и если тендерные особенности потребления медицинских услуг изучены достаточно полно, то тендерное распределение медицинских работников редко попадает в сферу исследовательского внимания. Это отмечают Т. Васильева, О. Семакова, А. Чумаков, Е. Засядкина, А. Руденко и

Таким образом, как показывает анализ исследовательской практики, несмотря на всесторонность изучения трансформаций института

Шишкин C.B. Неформальные платежи в медицине: динамика институциональных изменений // http://www.socpol.ru/publications; и др.

1 Назарова КБ. Взаимоотношения «врач - пациент»: правовые и социальные аспекты // Социологические исследования. 2004. №4; Воробьев A.A., Деларю В.В., Куцепалов A.B. Влияние информированности пациента на структурирование взаимоотношений в системе врач - пациент // Социология медицины. 2004. № 4; Гуненкова И.В., Оспанова Г.Б. О роли печатной информации в профессиональном общении врача и пациента // Стоматология для всех. 2003. №2; Кузеванова A.JI. Семейная медицина: отношение пациентов к деятельности семейного врача // Социология медицины реформе здравоохранения. Волгоград, 2004; Силуянова И. В. «Патернализм» и «информированное согласие»: этическое и правовое регулирование отношений врач - пациент // Медицинское право. 2005. №2 (10); Шамшурин В.И., Танковский В.Э. Правовые взаимоотношения между врачом и пациентом // Здравоохранение. 1998. № 6; Ефименко С. А. Потребители медицинских услуг в бюджетных организациях и их самооценка здоровья // Социологические исследования. 2007. №9; Шилова JI. С. О стратегии поведения людей в условиях реформы здравоохранения // Социологические исследования. 2007. №9; и др.

2Васильева Т.П., Голухов Г.Н., Мушников Д.Д, Васильев М.Д., Чумаков A.C. Медико-социальный и профессионально-личностный портрет врачебного персонала многопрофильной больницы // Социология медицины. 2003. №2; Греков КГ. Отношение медсестер к своей профессиональной деятельности // Медицинская сестра. 2000. №1; Виноградова Т. В. Результаты социологического исследования среди врачей и руководителей лечебно-профилактических учреждений о деятельности учреждений здравоохранения в условиях нестабильности // Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением. Научные труды. Ижев