автореферат диссертации по истории, специальность ВАК РФ 07.00.10
диссертация на тему: Становление и развитие здравоохранения Смоленской губернии

Полный текст автореферата диссертации по теме "Становление и развитие здравоохранения Смоленской губернии"

004605630 На правах рукописи

КОНОПЛЁВА Елена Леонидовна

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СМОЛЕНСКОЙ ГУБЕРНИИ (ВТОРАЯ ПОЛОВИНА XVIII ВЕКА - 1917 год)

07.00.10 - история науки и техники (история медицины)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010 1 О [¿ЮЦ 7д|0

004605630

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Остапенко Вероника Михайловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мирский Марк Борисович кандидат медицинских наук Поддубный Михаил Владимирович

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится " 25 " июня 2010 г. в И часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.047.01 при ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1

Автореферат разослан " // " мая 2010 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проводимые в настоящее время реформы здравоохранения обусловливают повышенный интерес к истории медицины. В дореволюционной России уровень оказания медицинской помощи населению во многом определялся децентрализованным характером здравоохранения, а также расширением прав и экономических свобод органов муниципального самоуправления, что созвучно ситуации сегодняшнего дня. Этим можно объяснить появление многочисленных исследований историков медицины, касающихся различных аспектов данной проблемы. Большинство из них посвящено, прежде всего, описанию отдельных форм здравоохранения -государственной, земской, городской медицине и др., при этом основное внимание традиционно уделяется столичным и крупным университетским городам, ведущим промышленным центрам или целым регионам. Однако представить целостную картину состояния дореволюционного здравоохранения невозможно без учета состояния провинциальной медицины. Смоленская губерния во многих отношениях являлась типичной аграрной губернией Центральной России, поэтому на ее примере можно воссоздать общую картину состояния медицины и здравоохранения провинциальной России в дореволюционный период.

Актуальность настоящего исследования определена и тем, что в нем особое внимание уделено деятельности губернских общественных объединений, эффективно дополнявших работу государственных и муниципальных органов здравоохранения дореволюционной России. В наши дни отечественный опыт медико-социальной деятельности губернских общественных организаций дореволюционного периода представляет особый интерес в контексте реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. Широкое участие общественности в решении кризисных явлений современной медико-социальной сферы принято считать одним из способов изменения общественного сознания и преодоления настроений социального иждивенчества. На решение этой проблемы направлен ряд

федеральных законов1. Изучение и анализ вклада неформальных общественных объединений в российское здравоохранение способствует возрождению традиций русской общественно-благотворительной медицины.

Научная актуальность изучаемой проблемы определена и ситуацией, сложившейся в историографии данного вопроса. Анализ литературы указывает на недостаточность и разрозненность информации об истории здравоохранения Смоленской губернии, на определённое количество фактических ошибок и разночтений. Монографические и диссертационные исследования обобщающего характера по данной проблеме отсутствуют.

Цель исследования — воссоздание истории здравоохранения Смоленской губернии на основании анализа основных этапов его становления и форм организации в дореволюционный период.

Задачи исследования:

1.Изучить состояние здравоохранения Смоленской губернии в доземский период.

2. Определить основные направления деятельности, организационные формы земской, городской, ведомственной и частной медицины, а также объемы оказываемой ими медико-санитарной помощи населению Смоленской губернии во второй половине XIX - начале XX вв.

3.Определить вклад общественных объединений в развитие губернского здравоохранения (Общество смоленских врачей, местное управление Российского общества Красного Креста и Смоленская община сестёр милосердия, губернские комитеты Земского и Городского союзов, Смоленское Благотворительное Общество).

^Проанализировать систему медицинских учреждений и путем сопоставления с показателями по Европейской России оценить уровень развития здравоохранения Смоленской губернии во второй половине XIX -начале XX вв.

'Российская Федерация. Федеральные законы. Об общественных объединениях.: принят Гос. Думой 14.04.1995г.: одобрен 19.05.1995.: ред.02.02.2006 г. № 82-ФЗ . - М., 2006. Российская Федерация. Законы. О благотворительной деятельности и благотворительных организациях: федер. закон: принят.11 августа 1995 года, N 135-ФЭ. - М.,1995.

Хронологические рамки исследования охватывают период со второй половины XVIII века по 1917 год. Начальная дата определяется учреждением Смоленского приказа общественного призрения и губернской врачебной управы как первых элементов оказания государственной медицинской помощи населению России, конечная - событиями октябрьской революции, в связи с которыми система здравоохранения претерпела коренные изменения.

Источниковая база исследования. В исследовании использованы сведения, содержащиеся в фундаментальных руководствах, монографиях, справочниках и энциклопедиях, диссертациях и научных статьях, посвящённых истории становления земской, городской, ведомственной и частной медицины, вкладу общественных организаций в создание системы общедоступной медицинской помощи в дореволюционной России. Изученные публикации позволили получить конкретные сведения по отдельным направлениям научного поиска. Вместе с тем, нами не обнаружено работ монографического или диссертационного характера, авторы которых ставили бы своей целью осуществление полной реконструкции системы здравоохранения Смоленской губернии.

Источниковой базой данного исследования являются опубликованные документы, местная периодическая печать, краеведческая литература второй половины XIX - начала XX века из редкого фонда Областной универсальной библиотеки имени А. Т. Твардовского и Смоленского Государственного музея-заповедника. Важную группу источников составили материалы Государственного архива Смоленской области (ГАСО) и Российского государственного архива литературы и искусства (РГАЛИ).

Методы исследования и анализа. Работа выполнена с применением историко-генетического, сравнительно-исторического, проблемно-хронологического методов исследования.

Научная новизна исследования. Настоящая диссертация является первым в историографии обобщающим исследованием, в котором на конкретном материале Смоленской губернии рассматривается проблема

становления провинциального здравоохранения в дореволюционный период. Данная работа воссоздаёт систему организации медицинской помощи в аграрной губернии, во многом типичной для российской глубинки.

Проанализирован многоукладный характер губернского здравоохранения и дана оценка эффективности сотрудничества различных ведомств и общественных объединений в сфере медико-санитарного дела, в том числе в периоды социальных бедствий.

Впервые воссоздана целостная картина деятельности общественности Смоленской губернии, прежде всего медицинской, включая местное отделение Российского общества Красного Креста, Общество смоленских врачей, Смоленское Благотворительное общество, губернские комитеты Земского и Городского союзов. Помимо санитарно-профилактического и медико-социального направлений, исследование освещает научную деятельность смоленских врачей, их вклад в развитие медицины российской провинции.

Введены в научный оборот новые архивные документы, представляющие основу для дальнейшей разработки вопросов в области истории смоленского здравоохранения.

Научно-практическая значимость. Результаты диссертационного исследования, отражающие состояние провинциального здравоохранения Российской империи, позволили восполнить пробел, существовавший в историко-медицинской науке.

Результаты исследования используются в процессе преподавания курсов «История медицины», «История сестринского дела», в музейной и краеведческой работе. Предполагается их использование при написании обобщающих работ по истории медицины и здравоохранения Смоленской области, для уточнения и дополнения данных в справочной и энциклопедической литературе.

В процессе работы систематизированы архивные материалы по теме исследования, собраны копии изобразительных и других материалов из различных архивов и музейных фондов. Комплекс материалов передан в фонд

научной библиотеки Государственного архива Смоленской области, в отделы краеведения областных библиотек. Разработана информационная основа экспозиции на тему «История здравоохранения Смоленской губернии» для музея истории Смоленской государственной медицинской академии (СГМА).

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе одна в ВАК-рецензируемом центральном научном издании. Результаты исследования были представлены на обсуждение ряда научно-практических конференций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основы государственного гражданского здравоохранения в Смоленской губернии были заложены во второй половине XVIII века в связи с введением должностей городовых и губернских врачей, учреждением приказа общественного призрения и врачебной управы.

2. Сложившаяся во второй половине XIX века система медицинского обслуживания населения Смоленской губернии являлась многоведомственной, что было характерно для организации здравоохранения земских губерний России. Она включала земскую, городскую, ведомственную, частную медицину. Земская медицина по основным показателям организации медико-санитарной деятельности занимала в этой системе ведущее положение.

3. Важным элементом в системе здравоохранения Смоленской губернии являлась медико-социальная деятельность таких общественных губернских организаций, как Общество смоленских врачей, местное управление РОКК, при котором действовала Смоленская община сестёр милосердия, губернские комитеты Земского и Городского союзов, Смоленское Благотворительное общество.

4. Система учреждений здравоохранения Смоленской губернии обеспечивала оказание медицинской помощи населению на уровне средних показателей Европейской России, что позволяет рассматривать её как иллюстрацию развития провинциального здравоохранения в Центральной России.

Апробация диссертации. Результаты исследования были представлены на обсуждение ряда научно-практических конференций: международной научно-практической конференции «Культура, искусство, образование: проблемы, перспективы развития» (Смоленск, 2007), международной научно-практической конференции «Образование, культура, просветительство в современном мире» (Смоленск, 2007), первой международной межвузовской конференции молодых учёных славянских государств «Медицинская наука, молодёжь и современность» (Смоленск, 2007), региональной научно-практической конференции «Современные проблемы взаимодействия культуры, искусства, образования» (Смоленск, 2007), третьей международной научно-практической конференции «Россия в мировом сообществе цивилизаций: история и современность» (Пенза, 2007), всероссийской научно-практической конференции «Авраамиевские чтения» (Смоленск, 2007), всероссийской научно-практической конференции «Наука и общество» (Смоленск, 2008), научной конференции «Медицинская профессура» (Москва, 2008), международном симпозиуме «История отечественной медицины» (Москва, 2008), международной научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основополагающий фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний» (Смоленск, 2008), 534-м заседании Московского общества историков медицины (апрель, 2009), на совместном заседании кафедр философии, общественного здоровья и здравоохранения, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии и Института патологии СГМА (апрель, 2009), III международном съезде Конфедерации историков медицины (май, 2009), на межотдельческой научной конференции ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (март, 2010).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения и выводов, списка литературы и источников, приложений. Список литературы и источников содержит 177 публикаций в научной и периодической печати, 130 документальных опубликованных источников, 170 архивных дел. Работа изложена на 199 страницах машинописного текста.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, охарактеризованы научная новизна и практическая значимость работы, дано описание источниковой базы, приведены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по теме диссертации и характеристике источников по проблеме. Анализ литературы позволяет утверждать, что до настоящего времени история становления и развития здравоохранения Смоленской губернии не являлась предметом специального историко-медицинского исследования.

Во второй главе «Здравоохранение Смоленской губернии в доземский период» даётся краткая географическая, социально-экономическая и медико-топографическая характеристика Смоленской губернии, излагается история становления сети медицинских учреждений в губернии во второй половине XVIII - первой половине XIX вв., оценивается уровень местной приказной медицины в сопоставлении с другими российскими губерниями, рассматриваются основные формы оказания медицинской помощи городскому и сельскому населению.

Смоленская губерния среди пятидесяти губерний Европейской России по площади занимаемой территории находилась на 22 месте; в её состав входили двенадцать городов с уездами. По природно-климатическим условиям, демографическим характеристикам, хозяйственно-бытовым традициям Смоленская губерния являлась типичной аграрной губернией центральной части страны, непосредственно граничившей с Московской, Тверской, Калужской, Орловской, Черниговской, Могилевской, Витебской и Псковской губерниями. Население губернии численностью 1121,8 миллиона человек состояло в основном из крестьян (94% общего числа жителей). Средняя продолжительность жизни не превышала 20 лет.

Начало развитию медицины в Смоленской губернии положили народная и монастырская медицина, оказание помощи в частных благотворительных

лечебных учреждениях. Согласно указам 1737 и 1756 года, Смоленск вошёл в число одиннадцати «знатных городов», в которых учреждались должности городских и губернских врачей. В 1781 году в Смоленске был сформирован приказ общественного призрения и введены должности уездных врачей. В 1797 году для осуществления общего правительственного управления и надзора была создана губернская врачебная управа. В 1804 году был открыт Смоленский военный госпиталь для лечения военнослужащих местного гарнизона и медицинского освидетельствования рекрутов.

В каждом уезде на службе состояли уездный врач, повивальная бабка, старший и младший лекарские ученики. Из двенадцати вакансий городовых врачей было занято семь. Всего в губернии работало 36 врачей; на одного врача в среднем приходилось 43 096 жителей и 1608 квадратных вёрст пространства губернии.

Положение Смоленского приказа общественного призрения являлось достаточно типичным. Если в середине XIX века на каждый российский приказ приходилось в среднем 14 учреждений и 2 850 призреваемых, Смоленский приказ содержал 21 учреждение и 2 612 призреваемых. Для оказания медицинской помощи Смоленский приказ располагал богоугодным заведением в губернском центре и небольшими больницами в уездных городах. В состав богоугодного заведения входили больница на восемьдесят коек, отделение для тридцати умалишённых, мужская богадельня на 25 человек и приёмный покой для подкидышей и малолетних сирот на сорок детей. Большинство уездных лечебных учреждений размещалось в арендованных частных домах, не пользовалось доверием местных жителей и занималось, в основном, оказанием помощи нижним чинам военного ведомства и арестантам за отдельную плату. Наличные суммы Смоленского приказа, наследуемые земскими учреждениями, равнялись 257 284 рублям (в целом по России приказные капиталы находились в пределах от 55 тысяч до 503 тысяч рублей).

Организация медицинской помощи сельским жителям лежала на ведомстве палаты государственных имуществ, ведомстве уделов, помещиках. В

и

Смоленске в заведывании губернского окружного врача находилась окружная лечебница на пятнадцать коек для пользования государственных крестьян. В двадцати селениях ведомство государственных имуществ содержало фельдшерские пункты и аптечки. Ведомство уделов оплачивало приглашение фельдшеров и оспопрививателей в селения удельных крестьян, по количеству которых Смоленская губерния занимала второе место после Костромской губернии (51 тыс. душ). В девяти уездах владельцы крепостных содержали в общей сложности двадцать лечебниц, половиной из которых заведовали врачи. Среди последних выделялась больница в имении графини Паниной в Сычёвском уезде, принимавшая на коечное лечение до тысячи больных в год. Однако в трёх уездах из двенадцати не было ни казённых лечебниц, ни частных лечебных заведений для лечения крестьян.

Таким образом, в конце XVIII - первой половине XIX века в Смоленской губернии, как и везде в России, в результате деятельности приказов и других ведомств, частных лечебных учреждений были заложены основы гражданского государственного здравоохранения. Медицинское дело обеспечивало оказание медико-санитарной помощи местному населению на уровне среднестатистических российских показателей.

В третьей главе «Медицина органов земского и городского самоуправлений, ведомственных и частных учреждений Смоленской губернии» рассматриваются медико-статистические показатели состояния здоровья местного населения, освещаются основные направления деятельности и организационные формы земской, городской, ведомственной и частной медицины, а также даётся оценка личного вклада в развитие губернского здравоохранения некоторых известных учёных и общественных деятелей.

Потребность в создании эффективной системы оказания медицинской помощи была обусловлена традиционно высоким уровнем заболеваемости населения, прежде всего инфекционной. Смоленская губерния занимала одно из первых мест в России по количеству больных сыпным тифом, сифилисом и туберкулёзом. О низкой санитарной культуре населения свидетельствовала

значительная распространённость чесотки и гельминтозов. В группе заболеваний внутренних органов преобладали болезни органов пищеварения (25%), достаточно часто регистрировались болезни органов дыхания (10%) и кожи (9,17%), поражение органов зрения (6,39%), опорно-двигательного аппарата (6%).

Косвенно об уровне общественного здоровья можно судить по показателям демографической статистики Смоленской губернии. За 25 лет, с 1886 по 1910 год, на каждую тысячу жителей ежегодно рождалось 53,5 человека и умирало 37, что сопоставимо со средними цифрами по России. Однако по уровню смертности грудных детей Смоленская губерния занимала среди 50 губерний Европейской части страны 12 место - из тысячи умерших детей 440 умирало на первом году жизни (по России в среднем 267 - 275 младенцев).

Ведущей формой организации медицинской помощи в Смоленской губернии являлось земское здравоохранение. Накануне первой мировой войны земству принадлежали две трети лечебных учреждений и коечного фонда губернии, помощь в земских лечебницах получали 78% стационарных и 90% амбулаторных больных; в системе земского здравоохранения служила половина всех врачей. Помощь оказывалась не только сельским жителям, но и горожанам, фабрично-заводским рабочим, нижним военным чинам.

Несмотря на то, что организация медицинской помощи не являлась обязательным требованием для органов местного самоуправления, расходы губернского земства на медицину в период с 1867 по 1917 годы возросли более чем в два раза (с 18,4% до 37,5% общей сметы). Отчисления на медицину составляли более четверти бюджета уездных земств.

Согласно данным земской статистики, смоленское земство по организации медико-санитарной помощи находилось на среднем уровне среди 34 российских земских губерний: по площади врачебного участка на 23 месте, по численности участка и размерам коечного фонда - на 19-м, по затратам на медицинское обеспечение одного жителя - на 13-м, по количеству квадратных

вёрст на больницу и числу жителей на одну койку - на 10-м. По показателям земско-медицинской деятельности, связанным с освобождением населения от платы за стационарную медицинскую помощь, ликвидацией разъездной системы и фельдшеризма, Смоленская земская организация занимала второе место после передового Московского земства. По данным Б. Б. Веселовского, уже в 1890 году бесплатным коечным лечением пользовалось население десяти уездов из двенадцати. Разъездная система была полностью ликвидирована к 1900 году, при этом прогрессивная стационарная система обслуживания сельского населения была утверждена в девяти уездах из двенадцати. В 1904 году врачи приняли 91,4% обратившихся за медицинской помощью (против 68% по земским губерниям); независимый приём вели всего шестнадцать фельдшеров. Местное земство раньше большинства других земств учредило уездные врачебно-санитарные советы, обеспечило оптовую закупку медикаментов для нужд уездных земств и предоставление субсидий на постройку лечебных учреждений, упорядочило систему оспопрививания.

Значительный научный и практический вклад в решение проблемы организации земско-медицинской помощи населению губернии внесли решения четырнадцати съездов земских врачей, первый из которых состоялся по инициативе Духовщинского уездного земства 27-30 сентября 1881 года, последний - в 1911 году.

Особых успехов смоленское земство достигло в организации специализированной помощи населению, прежде всего, хирургической и психиатрической, а также в санитарно-профилактической деятельности.

Хирургическое отделение 1убернской земской больницы являлось передовым научно-практическим центром. Все годы существования губернской земской больницы пациенты хирургического профиля составляли 55-60% коечных больных. Листеровская система была внедрена в 1878 году, на заре антисептики, первая полостная операция произведена в 1884 году. С. И. Спасокукоцкий за двенадцать лет работы в смоленском земстве внёс существенный вклад в становление основ хирургии желудка и кишечника,

усовершенствовал технику . грыжесечения, предложил новые методы диагностики и лечения заболеваний мочевыделительной системы; здесь произошло зарождение школы С. И. Спасокукоцкого. Старший врач губернской больницы С. А. Александров разработал и впервые осуществил оригинальную гинекологическую операцию, получившую название «операция Александрова - Шаута - Вертгейма».

Заведующий терапевтическим отделением губернской больницы, незаурядный врач и известный историк медицины Г. А. Колосов последовательно боролся с взглядом на терапевтическое отделение как необязательное для губернской больницы. Г. А. Колосову удалось добиться отказа смоленского земства от популярной идеи децентрализации терапевтической помощи.

Заслуги земства в области психиатрии состояли в строительстве передовой для своего времени специализированной больницы на 615 мест, в учреждении сельскохозяйственной колонии и введении семейного патронажа для душевнобольных. Видный психиатр В. И. Яковенко проводил в жизнь принципы гуманного отношения к психически больным, одним из первых в России использовал метод трудотерапии и осуществил перепись душевнобольных в пределах губернии. В ведении губернского земства находился приют для престарелых и физически слабых душевнобольных на 130 коек в селе Николо-Погорелое Дорогобужского уезда.

В сфере санитарного надзора к особым достижениям Смоленского земства следует отнести успешную работу медико-статистического бюро под руководством Д. Н. Жбанкова. Опираясь на прогрессивный опыт санитарной организации московского земства, Д. Н. Жбанков поднял смоленскую санитарную организацию до уровня одной из наиболее передовых в России. За период с 1892 по 1904 гг. Д. Н. Жбанков ввёл обязательную карточную регистрацию больных и привитых, обеспечил издание ежемесячных бюллетеней об инфекционных заболеваниях в Смоленской губернии, организовал серию специальных санитарно-статистических исследований,

борьбу с эпидемиями, школьный и фабричный надзор, принял активное участие в подготовке и проведении пяти губернских съездов врачей (VIII - XII), опубликовал свыше ста научных работ по актуальным проблемам общественной медицины. Его двухтомный труд, посвященный исследованию здоровья и санитарных условий жизни более семи тысяч рабочих 112 местных заводов и фабрик, послужил основанием для утверждения губернатором обязательных Санитарных постановлений для фабрик и заводов Смоленской губернии. Смоленская губерния входила в число семи земских губерний, учредивших собственные бактериологические институты.

Таким образом, результатом работы смоленского земства явилось существенное улучшение обеспечения населения медицинской помощью. Были заложены рациональные основы организации здравоохранения на селе, создана сеть лечебно-профилактических и противоэпидемических учреждений, обеспечено оказание специализированной медицинской помощи. За время существования земского здравоохранения количество медицинских участков и коек в губернии увеличилось в шесть раз, количество больниц и врачей - в четыре раза. Вместе с тем, к нерешенным проблемам смоленской земской медицины следует отнести слишком высокий процент амбулаторных участков (34,2% против 24,1% в целом по земской России).

Наряду с земской медициной, с 1870 года в развитии и совершенствовании медицинской помощи населению губернии принимали участие органы городского самоуправления. В условиях ограниченного бюджета городское самоуправление Смоленска оплачивало лечение горожан в губернской земской больнице, организовало собственную амбулаторию и пункт ночной медицинской помощи, учредило круглосуточные дежурства акушерок, содержало богадельню для неизлечимо больных и престарелых, оказывало систематическую финансовую помощь амбулатории Общества смоленских врачей. Смоленск принадлежал к числу немногих российских городов, имевших собственную санитарную организацию: городским управлением была создана постоянная санитарная комиссия, основано санитарное

попечительство, учреждён школьно-санитарный надзор, организована вакцинация против оспы и скарлатины, обеспечена изоляция инфекционных больных и дезинфекция по месту их жительства.

Органы земского и городского самоуправлений находились в тесном и постоянном взаимодействии. Однако, в результате отсутствия в существовавших законоположениях ясного разграничения «медицинских» обязанностей земств и городов, решение многих проблем, особенно связанных с преодолением эпидемий, города стремились переложить на плечи земств. Подобные ситуации были характерны для российского здравоохранения того времени.

Муниципальное здравоохранение Смоленской губернии дополняли учреждения различных ведомств: военного, железнодорожного, министерства юстиции и др. Из ведомственных учреждений наибольшее значение для здравоохранения губернии имела деятельность военного госпиталя. Накануне октябрьской революции госпиталь представлял собой многопрофильное лечебное учреждение на 180 коек в составе шести отделений (хирургического, терапевтического, офтальмологического, инфекционного и венерологического, оториноларингологического); его использовали для прохождения практики слушатели Военно-медицинской академии. В уездных городах Смоленской губернии находились полковые лазареты со штатом 23 врача, рассчитанные на 153 койки. Помимо военно-медицинских, население губернии обслуживали гражданские лечебные учреждения. Крупная заводская больница функционировала в уездном городе Ярцево на бумагопрядильной мануфактуре купцов Хлудовых и включала стационар на шестьдесят коек, амбулаторию, инфекционный барак, родильню и аптеку. В 1870 году, после ввода Риго-Орловской и Московско-Брестской железной дороги в эксплуатацию, в губернском центре была открыта железнодорожная больница, имевшая одного врача и рассчитанная на 26 мест. Собственный врач больницы тюремного замка служил в губернском центре, в остальных городах помощь заключённым оказывали уездные и городовые врачи. Однако в подавляющем большинстве

промышленных предприятий, светских и духовных учебных заведений, тюремных учреждений имелись лишь фельдшерские приемные покои. Вольнопрактикующие врачи и частные лечебные учреждения находились, главным образом, в губернском центре и для большинства населения были недоступны из-за высокой платы за лечение. Размеры коечного фонда правительственной и частной медицины значительно уступали земской медицине.

Таким образом, во второй половине XIX - начале XX вв. здравоохранение Смоленской губернии, во многом типичной аграрной губернии центрального Нечерноземья, отражало основные тенденции развития здравоохранения дореволюционной России. К его главным характеристикам следует, прежде всего, отнести многоведомственносгь. Наиболее существенный вклад в развитие и достижения системы губернского здравоохранения внесла муниципальная и правительственная медицина. Однако, не обеспечивая в полном объёме доступность медико-санитарных услуг, система оказания медицинской помощи населению губернии нуждалась в привлечении дополнительных ресурсов.

В четвёртой главе - «Медико-социальные аспекты деятельности общественных объединений в Смоленской 1убернии» - исследован вклад в здравоохранение общественности Смоленской губернии. Во второй половине XIX века в провинциальной России по примеру столичных городов создавалось множество губернских и уездных общественных объединений, прежде всего профессионального и благотворительного характера. Увлечение демократическими идеями этих лет объясняло частое введение в уставы этих организаций задач оказания медико-благотворительной помощи населению. Как следствие, система здравоохранения Смоленской губернии включала медико-социальную деятельность Общества смоленских врачей, местного отделения Российского общества Красного Креста, Смоленского Благотворительного общества, губернских комитетов Земского и Городского союзов.

Общество смоленских врачей, созданное в 1886 году «для способствования прогрессу русской медицины», носило универсальный характер, объединяя несколько десятков медицинских работников различных специальностей. В отсутствие высшей медицинской школы в губернии оно обеспечивало систематическое повышение квалификации местных врачей, развитие и пропаганду достижений медицинской науки. На его заседаниях проходили апробацию научные доклады таких известных деятелей отечественной медицины и здравоохранения, как Н. П. Энгельгардт, С. И. Спасокукоцкий, Д. Н. Жбанков, В. И. Яковенко, Г. А. Колосов, Д. В. Станиславский, С. А. Александров. Только за первые 25 лет существования Общества его участниками было прочитано более 350 научных докладов. Общество издавало свои научные труды. Члены Общества принимали участие в работе всероссийских съездов врачей и в международных медицинских конгрессах. Общество смоленских врачей внесло существенный вклад в организацию практической помощи населению, учредив бесплатную амбулаторию, городской пункт ночной медицинской помощи, развернув активную профилактическую и санитарно-просветительную работу.

Местное управление Российского общества Красного Креста, при котором с 1894 года действовала Смоленская община сестёр милосердия, способствовало восполнению острой нехватки средних медицинских кадров в губернии, организовало бесплатную амбулаторию в губернском центре, командировало сестёр в уезды в периоды общественных бедствий. Смоленские сестры принимали активное участие в оказании помощи пострадавшим во время русско-турецкой, русско-японской и первой мировой войн. Важной страницей истории Смоленского Красного Креста явилась деятельность его дальневосточного санитарного отряда под руководством С. И. Спасокукоцкого во время русско-японской войны, а также Варшавского отряда в период первой мировой войны. Построенная в 1914 году на средства общины больница Красного Креста сегодня является крупнейшим многопрофильным лечебным учреждением Смоленска.

Смоленское Благотворительное Общество содержало бесплатное отделение для бедных рожениц, оплачивало расходы на лечение городской бедноты. Однако наиболее значительной его акцией стала организация в 1872 году первой и длительное время единственной в Смоленске бесплатной лечебницы для приходящих больных, с собственной аптекой и четырёхкоечным стационаром. Если в первый год существования лечебницы Смоленского Благотворительного общества её посетило 870 больных, то на рубеже XIX - XX веков ежегодно обращалось не менее десяти тысяч человек. В 1903 году лечебница была переведена в ведение городского самоуправления, чем было положено основание городской амбулаторной медицинской службе.

В годы первой мировой войны особое значение имела медико-социальная деятельность Смоленских комитетов Всероссийского земского союза и Всероссийского городского союза. Деятельность губернских комитетов осуществлялась по четырём основным направлениям: внелазаретная поддержка больных и раненых воинов, госпитальная помощь, сбор пожертвований, помощь беженцам. Снятие больных и раненых с санитарных поездов и их дальнейшая эвакуация производились на перевязочных пунктах и в распределительном госпитале Земсоюза в Смоленске, на железнодорожных станциях Вязьма и Дорогобуж. Только в августе 1914 года через Смоленск прошёл 41 эшелон с ранеными, была оказана помощь двадцати тысячам человек, выполнено 9,5 тысяч перевязок. Все годы войны в ведении Земского союза и Городского союза находилось более половины лазаретов и коечного фонда Смоленской губернии. В частности, на первое января 1915 года из 58 смоленских госпиталей 38 принадлежали губернским комитетам этих организаций, обеспечивая 74% общего коечного фонда. Смоленская губерния одной из первых столкнулась с проблемой значительного количества беженцев. С 17 июня до 1 ноября 1915 года, то есть за неполных пять месяцев, через станцию Смоленск проследовало 628 200 беженцев, в среднем по десять тысяч человек в день. Для обеспечения их выживания в составе губернского соединённого комитета Земского и Городского союзов были созданы

квартирная, питательная, санитарно-медицинская комиссии и комиссия по трудоустройству беженцев. Помощь транзитным беженцам осуществлялась привокзальной организацией Смоленского губернского комитета Земсоюза, в состав которой вошли справочный отдел и врачебно-питательный пункт. Для облегчения движения беженцев с домашним скотом по шоссейным и грунтовым дорогам через каждые двадцать вёрст устраивались питательные пункты, а на расстоянии 2-3-х перегонов - врачебно-питательные пункты. К концу 1915 года в губернии общее число переселенческих пунктов достигло 34-х, среди них были такие крупные, как, например, пункт Рославльского уездного комитета Земсоюза, рассчитанный на полторы тысячи беженцев. Важными задачами губернского комитета стали точный учёт и оказание помощи осевшим беженцам, при этом из 45 ООО переселенцев трудоспособными числились всего восемь тысяч человек (18%). Для урегулирования неблагоприятной эпидемиологической ситуации был введён обязательный врачебный осмотр поездов, земские больницы получили распоряжение о расширении инфекционных отделений, дополнительно устроено шесть инфекционных бараков на четыреста коек, создано двенадцать противоэпидемических подвижных отрядов и губернский дезинфекционный отряд. Общие расходы Смоленского губернского комитета на оказание помощи беженцам превысили 2,5 миллиона рублей.

Анализируя содержание главы в целом, можно утверждать, что при условии государственной поддержки общественные организации способны на эффективное дополнение усилий правительственных структур в сфере здравоохранения, в том числе в периоды общественных бедствий. Более того, медико-социальная деятельность общественных организаций частично восполняла такие недостающие звенья системы губернского здравоохранения, как служба ночной медицинской помощи, подготовка среднего медицинского персонала, санитарное просвещение, медицинская помощь некоторым особым категориям населения.

В «Заключении» подведены итоги исследования, кратко обобщены сведения и материалы, изложенные в диссертации.

Таким образом, настоящая работа является первым в историографии исследованием, в котором на примере аграрной губернии центрального Нечерноземья воссоздана целостная система организации медицинской помощи населению в провинциальной дореволюционной России. В своем развитии система здравоохранения Смоленской губернии прошла ряд характерных этапов, она включала в себя сменявшие друг друга и взаимодополнявшие формы. Так, основы государственной организации медицинской помощи населению здесь были заложены в конце XVIII века учреждением приказа общественного призрения и губернской врачебной управы. Со второй половины XIX века земская медицина, унаследовав учреждения приказа общественного призрения, стала ведущей формой здравоохранения Смоленской губернии. Она дополнялась медициной органов городского самоуправления и других ведомств, фабрично-заводской, общественно-благотворительной и частной медициной. Как показало исследование, совокупность всех элементов сложившейся системы здравоохранения в Смоленской губернии обеспечивала оказание медицинской помощи населению на уровне средних показателей Европейской России, что позволяет считать историю здравоохранения данной губернии иллюстрацией развития здравоохранения в центральной российской провинции вообще. Сегодня, на фоне снижения государственного патернализма и децентрализации системы охраны общественного здоровья, опыт оказания медицинской помощи населению типичной дореволюционной российской провинции может быть востребован при решении конкретных задач современного муниципального здравоохранения, в руководстве которым должны учитываться исторически сложившиеся местные традиции.

ВЫВОДЫ

1. В доземский период оказание медицинской помощи городскому населению Смоленской губернии было возложено на городовых врачей и губернских врачей, приказ общественного призрения, губернскую врачебную управу. Их деятельностью были заложены основы государственного гражданского здравоохранения в губернии. В число городских лечебных учреждений входили также военный госпиталь, тюремные и благотворительные лечебницы. Оказание помощи сельскому населению находилось в компетенции палаты государственных имуществ, ведомств уделов, самих помещиков.

2. Во второй половине XIX - начале XX вв. организация медицинской помощи населению Смоленской губернии носила многоведомственный характер и складывалась из деятельности в области здравоохранения органов земского и городского самоуправлений, ряда государственных ведомств, общественных организаций, частных лиц.

3. Деятельность смоленского земства в области здравоохранения развивалась в соответствии с основными принципами земской медицины и по основным показателям организации медицинской помощи населению (числу лечебных учреждений, размерам коечного фонда, обеспеченности медицинскими кадрами, уровню доступности и т.д.) существенно опережала городскую, ведомственную и частную медицину. К особым заслугам смоленского земства следует отнести успехи в организации хирургической, психиатрической помощи, развитие медицинской статистики, регулярное проведение губернских съездов земских врачей.

4. Медико-социальная деятельность губернских общественных организаций являлась существенным дополнением к сложившейся системе организации медицинской помощи в Смоленской губернии, она восполняла отсутствие таких важных звеньев, как подготовка среднего медицинского персонала, организация службы ночной врачебной помощи, медицинская помощь особым категориям населения (слепые дети, городская беднота,

беженцы, раненые воины), санитарное просвещение, а также способствовала повышению квалификации врачей путем ознакомления с достижениями науки.

5. Объединение различных форм медицинской помощи в единую систему губернского здравоохранения обеспечивало оказание медицинской помощи населению на уровне средних показателей по Европейской России, поэтому на примере Смоленской губернии можно судить об уровне развития провинциального здравоохранения дореволюционной Центральной России вообще.

6. Формы взаимодействия государственных структур, местного самоуправления и общественных организаций Смоленской губернии в сфере здравоохранения являлись достаточно конструктивными и в современных условиях могут быть приняты во внимание при переходе к более гибкой, доступной и адаптированной к местным особенностям системе оказания медико-социальной помощи населению административных территорий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коноплёва, Е.Л. Деятельность Смоленского Благотворительного общества во второй половине XIX - начале XX века/Е. Л. Коноплёва // Современные проблемы взаимодействия культуры, искусства, образования: сборник научных трудов. - Смоленск: СГИИ, 2007. - Вып. IV. - С. 46-50.

2. Коноплёва, Е.Л. Участие Смоленской общины сестёр милосердия РОКК в событиях Первой мировой войны (1914-1918)/Е. Л. Коноплёва // Россия в мировом сообществе цивилизаций: история и современность: III Международная научно-практическая конференция: сборник статей. - Пенза: РИО ПГСХА, 2007. - С. 107-110.

3. Коноплёва, Е. Л. Вклад амбулатории Смоленской губернской земской больницы в оказание медицинской помощи беднейшим жителям Смоленска и Смоленской губернии в конце XIX - начале XX века / Е.Л. Коноплёва, В.М.

Остапенко // Вестник Смоленской Государственной медицинской академии. -Смоленск, 2007. - № 1. - С. 36 - 40.

4. Коноплёва, Е.Л. Городская медицина Смоленска во второй половине XIX -начале XX века / E.JI. Коноплёва, В.М. Остапенко, C.B. Нагорная // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2008. - № 1. - С. 110-113.

5. Коноплёва, E.JI. Вклад С. И. Спасокукоцкого в развитие медицины Смоленской губернии (1897-1909) / Е.Л. Коноплёва, В.М. Остапенко, C.B. Нагорная // Медицинская профессура. Краткое содержание и тезисы докладов научной конференции. - М.: Издательский дом «Русский врач», 2008. - С. 116118.

6. Коноплёва, Е. JL Медико-социальная деятельность смоленского научного Общества врачей в конце XIX - начале XX века/ Е. JI. Коноплёва, В. М. Остапенко // Медицинские вести регионов. - 2008 -№ 3. - С. 61-63.

7. Коноплёва, ЕЛ. Из истории медико-благотворительной деятельности общественных организаций в Смоленске / ЕЛ. Коноплёва, В.М. Остапенко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2009. - № 3. - С. 55-56.

8. Коноплёва, Е.Л. Заслуги Д. Н. Жбанкова в становлении земской санитарной организации Смоленской губернии / И.В. Егорышева, Е.Л. Коноплёва // Медицинские вести регионов. - 2009. - № 1 - С. 67 - 70.

9. Коноплёва, Е.Л. Медико-социальная деятельность Смоленского комитета Всероссийского земского союза / Е.Л. Коноплёва, В.М. Остапенко // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН // Материалы международного симпозиума «История отечественной медицины»: тез. докл. -М., 2009.-С.101-103.

10. Коноплёва, Е.Л. К вопросу оказания терапевтической помощи жителям Смоленской губернии в конце XIX - начале XX века // III съезд Конфедерации историков медицины (международный): краткое содержание докладов: в 2-х т. / Е.Л. Коноплёва, В.М. Остапенко, C.B. Нагорная,- М.: РАМН, 2009. - Т.1. - С. 192-195.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74