автореферат диссертации по политологии, специальность ВАК РФ 23.00.02
диссертация на тему: Юридическая институционализация субъектов биоэтики в правовом поле современной России

Полный текст автореферата диссертации по теме "Юридическая институционализация субъектов биоэтики в правовом поле современной России"

На правах рукописи

СЕДОВА Наталья Николаевна

ЮРИДИЧЕСКАЯ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ СУБЪЕКТОВ БИОЭТИКИ В ПРАВОВОМ ПОЛЕ СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

23.00.02 — политические институты, этнополнтическая конфликтология, национальные и политические процессы и технологии (юридические науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора юридических наук

Ростов-на-Дону - 2005

Работа выполнена в отделе этической и правовой экспертизы Волгоградского Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук

Научный консультант доктор юридических наук, профессор

Баранов Павел Петрович

Официальные оппоненты доктор юридических наук, доцент

Овчинников Алексей Игоревич

доктор юридических наук, профессор Шадже Азамат Мухамчериевич

член-корреспондент Российской академии наук, доктор философских наук, профессор Юдин Борис Григорьевич

Ведущая организация Ростовский государственный

университет

Защита состоится 20 сентября 2005 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д.203.011.01 по политическим и юридическим наукам при Ростовском юридическом институте МВД России по адресу: 344015, г.Ростов-на-Дону, ул.. Маршала Еременко, 83, ауд. 502.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского юридического института МВД России.

Автореферат разослан 10 августа 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ^Ол*^^ И.М. В акула

шщ

Актуальность темы исследования. 11ациоиальная полигика России в сфере охраны здоровья I раждан предполагает ком шекс мер, связанных с реформированием инстшуш здравоохранения. Однако, неудовлетворенность этими реформами в обществе с каждым годом стэдовтся все очевиднее; СобьптавснфугЗак^

2005 года показали, что неумелое реформирование системы здравоохранения может привести к социальным конфликтам. При зиял могут быть активизированы кшфликтообра-зующие состаапяющие самой медицинской деятельности.

Медицина, как правило, ассоциируется в массовом сознании с вьющими общечеловеческими ценностями- гуманизмом, добротой, состраданием. СЬциалыт опасность как результат медиципской деятельности, если и рассматривается, то лишь в контексте экстенсивного развития новых биотехнологий. В то же время, существует реальная возможность того, что врачи будут контролировать социальное поведение людей, не прибегая к специальным методам. В принципе, сии могут целиком подчинил. себе управление социально-политическими процессами, просто расширяя свои сугубо медицинские рекомендации и назначения. Разумеется, сами медицинские работники не допустж подобного развитая событий, в противном случае они утратит профессиональный статус. № возможности медицины могут бьпь использованы различными политическими силами в борьбе за власть. Такая опасность существует, ада плохо изучена, поэтому общество пока не расторгает сред ствами, которые можно ей противопоставить. № Западе она тлучига названия «иеди-цинааш империализм», а механизмом распространения этой опасности прюпана медика-твсщия.

Верош>юстьиотольэсшниемедакалюацтвподатическихцелях достаточно велика. Существуют два пути противодействия данному явлению: 1)ттейгрализациятех политических сил, которые способны использовать медицину для достижения собственных целей и 2) обеспечение такого уровня нормаганжй регуляции в медиан лил бы ей трансформироваться в инструмент политического влияния. Если первый путь достаточно хорошо изучен в отношении других институтов, то по поводу второго специальных исследований в России не проводилось.

Нормативная регуляция в области охраны прав граждштквалифищфсдаанную медицинскую помощь в демократических обществах и

биомедитцп кжой этикой. То, что они тесно взаимосвязаны, очевидно, но как именно - остается проблемой. В современной России данная проблема стоит особенно остро, посколькуи правовая система, и система здравоохранения находятся на стадии реформирования. Кроме того, само медицинское право пока только формируется как самостоятельная отрасль права. Что касается моральной регуляции, то она, теоретически, должна бьпъ основана на принципах биомедицинской эпики - дисциплины новой и малоизвестной в нашей стране. Все это создает дополнительные трудности в совершенствовании законодательной базы -здравоохранения и, тем самым, не позволяет завершить создание юридически гарантированной и этически обоснованной системы защиты прав пациентов. Депопуляционные процессы в современной России, которые уже приобрели харвкгер национальной опасности, -яркое тому подтверждение.

Законотворчество в указанной сфере не мсшет осуществляться успешно, поскольку не проработана методология взаимоотношений этики и трава в медицине. С одной стороны, в государстве имеется основополагающий документ - «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». С другой стороны, в нем есть статьи, адресующие граждан к документам, которые пока не приняты и даже не разработаны (ст. 16, например). В этом случае регламентирующими могут выступать межзгународнью документы, но отношение к ним тоже не однсш гачно - так, Россия присоединилась к Хельсинской декларации (1964 год и последующие редакции), но до сих пор не присоединилась к Конвенции по правам человека в биомедицине. Непрерывность и взаимосвязанное гь нормативной регуляции в здравоохранении обеспечивается, в отсутствии соответствующих законов, подзаконными актами, административными (ведомственными) директивными документами, правовыми обычаями, принципами и правилами биомед ицинской этики.

Только создание единой - згико-правовой - системы нормативной регуляции в медицине позволит сбалансировать ее реформирование с перестройкой других социальных институтов общества и оптимизировать государственную г юлигику в сфере охраны здоровья нации.

Степень разработанности проблемы. В связи с тем, что проблема юридической инсппуциалгаапии субектов биоэтики рассматривается впертые, трудно указать работы, где эти вопросы ставились бы именно в такой форме. Но разработка смежных ггроблем по-

зволяег -эксплицировать принципиальньге идеи, на которых построены выводы диссертации. Комплекс этих вдей можно условно разделить начешре блока.

1. Взаимосвязь морали и права Здесь наибольший интерес представляют иеследова-ния вопроса ооспвотения естественного и позитивного щзава. Начиная с древности (Мэн-даы, Прсгсагор, Горгий, Ангифонт, Аристотель, Лукреций, Эпикур, Марциан, Ульпиан), через противоречивые находки средневековья (Фома Аквинский, Суарес, Беллармино, Гетман, Беза) к юридическим открытям периода промышленных революций (Мильтон, Сид-н¡^Лилбepн,Уинcтэнли,Гoббc,Jkшc,Toмaзий,Baль^^

реяли, Мелье, Дидро, Дяоеферсон), идея естественного права как основы права позитивного нашла свое воплощение в работах Канта, Гегеля, ГШовгородцева, ЕТрубецкого, ВГессена, Б.Чичерина и др. В современном мире эта проблем таюкевькпупает как предакт исследования (СЛлексеев, ММарченко, В.Нерсесянц). В то же время, обратная связь в системе «мораль - право» пока не сгала предметом специального интереса в юридических науках.

2. Проблемы медицинского права. Медицинское право - формирующаяся отрасль права, причем, прикладные исследования занимают здесь ведущие позиции, хота теоретические наработай тоже есть. Наиболее интересными представляются рабсгшВ11Ашпова, АМБашю, В .В.Власова, НФРерасименко, АЛЗильбера, ВДИсакова, МЛЛСовалеваДО ЛЛисицина, ВЮКосарева, НСМалеина и МНМалеиной, ААМохова, ВЛНовоселова, АЛ Орлова, АЛПишрты, А.В.П?трова, ВЛСальникова, ЮДСергеева, СГ.Сгеценко, АВ.Тихомирова, В£.Филатова, ОЛЩепина, МЛЯровинского. Все исследователи медицинского права обязательно обсуждают вопрос соотношения этической и правовой регуляции в медицине или хотя бы упоминают о жй, однако, не выделяют вопрос овт^шипратвойре^'тг^1т эпшчвскиепредт Ишересш тэт факт, та) в области медицинского права работают, в основном, профессионалы медицины.

3. Проблема прав человека в медицине. В основном, речь идет о правах пациенте®, хотя уже раздаются отдельные голоса в защту прав медицинских работников. Специфичен ское преломление проблемы прав человека в медицине делает ее междисииплширпой, поэта^ юридический смысл приобретает каждая работа, госвящанная этому вопросу. Несомненный интерес представляют исследования В.В Абоймова, АЛ} Азарова, ЕПЖиляевой, ЕВ ЛСозьминых, А-МТаранова, ААСгарченко, ГЛЧеркЕсова, ИАПетровой, ЛАЗргепь

и др. Хам субъекты этико-правовой защиты прав пациента в медицине выделены, проблема координации их деятеяыикти пока не решена

4. Проблемы биоэтики. Они обсуждаются в трех аст гостах: в медицине, в философии и в юриспруденции. Переходный характер многих вопросов («уже не морали но еще не праг во») не позволяет пока отнести данную область знания к какой-то определенной группе наук Наиболее существенными для нашего исследования явились работы ЮМЛопухина, В.И.Пегрова, ИВ.Силуяновой, БГЮдина, ПДТищенко, А-С.Созинова, ГЛМикиртичян, ВЛЛопагина и др. Хорошо разработанная на Западе система биомедицинской этики тюка только адаптируйся в нашей стране, причем, принципиально трудным является вопрос о пршвдаши ее в соответствие с отечественным законодательством.

Цепь исследования - обосновать необходимость юридической инеппуциогализа-ции биомедицинской этики в современной России и разработать конкретные формы такой инештуционализации1.

Для реализации данной цели необходимо было решил, следующие исследовательские задачи:

• показать копфликтогенный потенциал медицины как неинеппуциопалы гой формы социального контроля;

• -эксплицировать политико-правовые риски развития медицинского империализма в современной России;

• проследить этносоциальные особенности сгашвлеттия политико-правовых институтов, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья нации;

• выявить юридический потенциал биомедицинской этики как нормативной деятельности в сфере медицины и здравоохранения;

• верифицировать юридическую легитимность щюцедур защиты прав пациента в биомедицинской этике;

• разработ ать модель I фавового регулирования деятелы юсти этических комитетов как субъектов биоэтики в демократическом обществе;

1 Диссертант не ни лит принципиальной разницы между понятием «институционализация» и его русскоязычными лексическими редукциями - «инеттуциализация» и «институализация», поэтому в работе они употребляют как синонимы.

• определить параметры институгдюгнлыю-юридического обеспечения деятельности этических комитетов, адекватные задачам модернизации российской государствегтносги.

Объект исследования - правовые аспекты национальной политики в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации.

Предмет исследования процесс юридической инегитуциализации субъектов этического контроля в системе здравоохранения.

Методологии исследования. Работа ост ювана на междисциплинарных исследованиях, поэтому в ней используются как общенаучные методы - системный подход структурно-функциональный анализ, принцип единства логического и исторического, так и специаль-ньк методы. К специальным методам относятся: а) аксиологический подход, традиционный для биептики, б) методы сравнительного правоведения и правового прогнозирования, традиционные доя юридических наук

Гипотеза исследования. Расширение медикализации объективно увеличивает властный ресурс медицины, который может быть использован заинтересованными социальными субъектами в политических целях. Главную роль в медикализации играют врачи, Вго-рая, по значимости, роль принадлежит пациентам, которые считают вмешательство врача необходимым. Третья сила в тюддержке медикализации-это фармацетическая индустрия, которая извлекает юмедасализшдшосдавнуючасж

нения в профессиональной группе российских врачей в процессе реформы здравоохранэ-ния их самих не удовлетворяют. Неудовольствие вызывает уровень заработной платы, условия труда, невозможность самореализации, трудности в предоставлении пациентам той помощи, которая, по мнению врачей действительно необходима В такой ситуации медикализации может стать формой реализации потребности врачей в гфофессиональном самоутверждении. Способом снижения социальных рисков медикализации является создание целостной системы эггиш-правового регулирования в здравоохранении. Принципиальным является вопрос о характере взаимодействия правовых норм и этических принципов в этой области.

Принято считать,что право является квинтэссенцией моральных норм. № пока мало исхледовшта офэттая связь -агшяние прага на мораль, особет^^ внут-

ри правового поля. В сфере медицины и здравоохранения нормативная регуляция проявгтя-

егся более жестко, чем в других сферах социальной жизни. Здесь зависимость моральной и правовой регуляции выступает не просто проявлением общих закономерностей взаимоотношения права и нравственности, но и фактором сохранения здоровья и жизни человека. Поэтому реализация моральных требований должна быть соотнесена с i юрмой закона

Но сами этические принципы не могут быть формализованы, это элиминирует специфику морали. Следовательно, формализация должна осуществляться методом институа-лизации субъектов этической регуляции, котфыми в современных общественных системах выступают этические комитеты. Они в своей деятельности осуществляют компарацию морального и юридического регулирования защиты прав человека в медицине. Их структурирование должно быть закреплено юридически, а их репламетттируюгцая деятельность остается в неформализованном поле морального регулирования.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

1. В экспликации конфликтогеншго потенциала медитщны как неинституализировшь ной формы ая шального контроля, политико-правовых рискда распространения «медицинского империализма» в России и методов их предопзратдатия.

2. В разработке с этой целью национально-правовой модели нормативной базы здравоохранения как социального института, основанной на взаимодополняемости юридических и этических норм при ведущей тенденции инсппуализации неформальных компонентов д анной системы.

3. В выявлении этносоциальных особенностей становления медицинского права и биомедицинской этики в системе политико-правовых институтов России.

4. В обнаружении закономерности этико-правового обеспечения зашиты прав пациентов как комшкментарности юридических норм и биоотических при! шипов, реализованной в деятельности ингтуализированных социальных субъектов - этических кимюегоа

5. В раскрытии диалектики гражданских прав и юридической ответсгвенносги личности в вопросах конфиденциальности, врачебной тайны, автономии и информированного согласия.

6. В определении юридического статуса независимых этических комитетов как субъектов биоэтики и права в плюралистических обществах и в условиях формирования Российского гражданского общества.

7. В обосновании параметров инстигутщшатыкморидического обеспечения деятельности этических комитетов, соответствующих задачам национально-правовой политики Российского государства в сфере охраны здоровья граждан.

8. В обосновании необходимости принятия Закона РФ о независимых этических комитетах в здравоохранении.

Научная новизпи исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. Национальная политика России в области здравоохранения не учитывает изменения, связанные с ростом властною ресурса медицины. Власть врачей обусловлена; а) их авторитетам как служителей медицины; б) финансовой независимостью; в) культурными отличиями; г) предписанным более высоким статусом (социальной ролью). Медиц ина приобретает функцию социального контроля, когда ее вгастный ресурс увеличивается. Но увеличение властного ресурга может осуществляться в леп^

тивный) и в нелиппимных (рост влияния на пациентов). Статусные изменения в профессиональной группе российских врачей показывают, что легитимный властный ресурс медицины в ходе современной реформы здравоохранения сокращается, а это может повлечь заообойстремлевдемедицинежихрабеттигавкраехпир

сурса (через расширение медикалюации). Формированию явления, которое уже получило на Западе название «медицинский империализм» способствует деятельность наднациональных фармацевтических корпораций на российском рынке медицинских услуг. Объективно они создают почву для использования властного ресурса медицины в социально-деструктивных политических целях. В России пока не существует система контроля за изменением неяиппимного атастного ресурса медицины. Данная функция предписана двум социальным институтам - праву и морали, однако, формы координации их деятельности не эксплицированы.

2. Развитие медицины регулируется различными социальными институтами -экономикой, религией, наукой, правом, моралью. Декларируемая независимость медицины от политики не представляется очевидной, хотя любая политическая власть, кроме экстремальных режимов, считает обязательным эту независимость подчеркнуть. 11а самом деле политическое влияние на медицину, так же как и влияние медицины па политику, осуществляется опосредованно - через вышеназванные институты. Исторически доминирующим в

области медицины и здравоохранения было эгико-правовое регулирование. При этом юридические нормы постепенно интегрировали в отделы юе направление - медицинское право, а нормы морали рефлексировали в дисциплину, получившую в 1969 году название «биоэтика».

3. Возможность юридической инсппуалтации биоэгики основана на том, что в ней существует тенденция преобразования любой (каждой) этической нормы в норму права. С другой стороны, сфера применения норм биомедицинской -этики 0[раничена сферой конкретной практической деятелыюстм, которая, всяою очередь, 0]раниченазакЕйюм.Сле* доваггельно, нормы биоэгики реализуются внутри кшкрепюго праююго поля. Очевцщия антиномия - «нормы биоэгики шпегрируктг в нормы права, нортлы биоэтики реализуются внутри правового поля» - па самом деле таковой не является, поскольку интеграция в закон какой либо моральной нормы не предполагает, что она возникла вне правового поля. В диссертации обосновывается трехуровневая дифференциация биоэгики: теоретическая, практическая и прикладная. Правовое оформление медш втской деятельности имплицитно связано с практической биоэтикой, постольку в ней предписания представлены в виде кодексов, клятв, хартий, деклараций и других подобных документе®, первоначально не являющихся юридическими, то затем оформляемых как законы, подзаконные акты и т.п. Определить основную фунвдию биоэгики можно слеп^ норммо-

рали в правовое тюле, отбор и экспликация тех этических детерминант, которые обладают юридическим потенциалом.

4. Период формирования механизма правового регулирования медицинской деятельности в России берег свое начало во второй четверги ХУШ а и продолжается в настоящее время. Основная его особенность заключается в том, что на эволюцию медицин стой деятельности в стране оказали непосредственное влияние формы правового регулирования. По своей сути, право созд ает границы, в рамках которых; функционирует сфера здравоохранения. В эпоху Российской Империи это дало возможность развития земской мед ицины, в советский период во многом определило общедоступность и бесплатность окавания медицинской помощи, в насгояпке время обеспечили возможность развития как государственного, так и частного сектора медицинской деятельности. Этнокультурные и исторические особенности развития России предполагают при создании эффективной сис-

темы взаимодействия правового и этического регулированга в здравоохранении и медицине учет таких факторов как: а) палиэтничность, б) мгадгсиданфессиональность в) влияние исторических традиций патриархальной общины на образ жизни россиян, г) ориентацию в моральных установках на авторитет личности, д) двойственное отдашение к власти, е) длительное существование режимов единоличие»} власти. Отсюда - гагериалим отечественной медицины, апологетом которого может выступать бисгэтика, но который должен быть еярашчен юридическими нормами.

5. В настоящее время в России происходит процесс институализаиии биоэтики в правовом поле. Под игтституалтацией понимается юридическое оформление социальных субъектов этического регулирования в сфере медицины - этических комитетов, а также формализация основных биоотических норм и санкций. Высокий уровень формализации способов защиты прав пациента, нашедший свое отражение в вегзникновении специально организованных субъектов этой деятельности- этических котдагетав, позволяет сгавигьво-прос о создании и приняпии закона об этических ксштепшвРоапш-Втатсугсгвиепт^ стоящее время делает национальную полигику в сфере охраны здоровья незавершенной и непоследовательной.

6. Оотожой задачей ващкятальнойгкотгпмт в области СРфанызд обеспечение прав граждан как пациентов. Зашита прав пациентов в современной России организована на двух уровнях—юридическом и этичесжомЦри этом юридрчесжому уровню соответствуют специально разработанные с целью охраны прав пациенте» законы и подзаконные акты. Зафиксированные в них права пациентов титюлогизированьг в работе по 1группам. С^ществукшдае юридические нормы но<этобобЬ^^

кретизация зашиты прав пациетгареализуетхжтауровнеморалыъ^ При этом этические комитеты могут выступать и реально выступают субъектами защиты прав шциенгов, но леппимизация этой функции требует предания им правового статуса -она должна бьпь законодательно оформлена. Система контроля за качеством оказания медицинской помещитаюкепредпогагает активное учаепте носга она не является целостней.

7. Анализ мирового опьгга существовали* этических комитетов показывает, что Национальные Этические Комитеты (Комиссии) создастся распоряжениями глав испсш-

нительной власти. Этические комитеты могут существовать только в плюралистических обществах, поэтому их деятельность связана с определенными демократическими институтами, с дифференцированными формами охраны общ ественного здоровья и с высшим уровнем технологического развития данного государства Оптимальной для России является разработанная диссертантом иерархическая система этических комитетов: Национальный — Региональные - Местные (ЛПУ). При этом правовая регламентация деятельности ЭК будет обешечшшъсжгоюрипической основе-го

—актом внутреннего действия; по издающим органам- актам исполнительных органов.

8. Создание зотюскихкомите1та должно отвечать след^ юридическим п^эаметрам:

Национальный этический комитет . Формируется УказомПрезидеша. Действует на постоянной основе. Численный состав определяется учредителем. Персональный состав обсуждается гласно в СМИ. Рекомендации по численному и персональному составу дает Государственная Дума Ротация членов комитета с трехлетним периодом обновления квалифицированного большинства

Региональный этический комитет. Формтфуется Распоряжением главы Администрации региона Д ействует на постоянной основе. Численный состав определяется учредителем. Персональный состав обсуждается гласно в СМИ. Рекомендации по численному и персональному составу дает Региональный Департамент Здравоохранения. Обязательным требованием к численному и персональному составу комитета является -численность не менее 7 человек, представители немедащшских профессий - не менее одной трети. Предпочтительно участие юриста, психолога, специалиста по биоэгике, журналиста Духовные лица привлекаются с учетом гкиишнфесоки сальности региона Ротация всех членов - в течи ши трех легг.

Местный этический комитет. Местный Этический Комитет учреждается Распоряжением руководителя (главного врача) ЛПУ. Список членов согласовывается с региональной Медицинской Ассоциацией и РЭК. Обязательным является представительство в МЭК среднего медперсонала, членов, не связанных профессиональными или дугами интересами с данным ЛПУ

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в разработке проблемы обратной связи в системе «мораль - право» и создании на этой основе институциональной модели взаимоотношения медицинского грава и биоэтики как составной части национальной политики в сфере ^правоохранямя.

Результаты исследования могут раилетриеться как обоснование для разработки Закога РФ обзгшческихкомиплах.Выюдь1 исследования могугбьпь полажены в основу программы создания этических комитетов в ЛПУ России, использоваться в медико-юрвдическихко1культациях,вучебньккурсж

поэтика, при организации работа облиственных объединений по защите прав пациенток На основе критериев, разработанных автором, может провод иться этическая эитер-таза правовых документов и юридическая шжртаъте£ш!ювл&пят1ж(т1этчесхях комитетов и этических консультантов.

Апробация работы. Материалыисхждованшобсуждалисьгашучнькконгрессах и конференциях разных уровней-XX и XXI Всемирньк Философских Конгрессах (Бостон, 1998; Стамбул, 2003), 5-м, 6-м и 7-м Всемирных Конгрессах по биоэтиюг (Лондон, 2000, Бразилиа, 2002, Сидней, 2004Х 1-м и 2-м №шижальнь1х Конгрессах по медицинскому праву (Москва, 2003), 1 -м и 2-м Национальных Конгрессах по медицинскому праву и биозшке (Киев, 2002,2004), Международной конференции по проблемам преподавания медицинского права и этики (Эйлат, 2002) и др.

Автор был од ним ш организаторш семинара Совета Европы <Огаческая экспертиза биомедицинских исследований с участием человека» (Волгоград,2002). Само исследование проводилось на базе первого в РЬссии отдела эшчесшй и правовой эктерпжВоягсв]эед-сиого научного центра РАМН, организатором которого является диссертант. Рекомендации диссертационного исследования используются в работе Регионального Этического Комитета Волгоградской области, созданного при участаи автора Ш проблеме исследования опубликовано пять монографий и од но учебное пособие, шесть пив в коллективных монографиях, сорок восемь научных брошюр, сшей и сообщений, в том чжле 8 статей опубликованы в изданиях Перечня ВАК Министерства науки и образования РФ. Общий объем публикаций - 86,7 печл.

Структура диссертация обусловлена целью и задачами исследования, а также избранной автором логикой их решения и состоит из введения, трех разделов, включающих семь глав, заключения и списка литературы (480источников). Объем докоергании - 347 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновываются цели и задачи работы, показывается актуальность проблемы и формулируется научная новизна исследования.

Первый раздел - <<Ипститупионал1>ное взаимодействие права и биоэтики как научная проблема» - включает постановку вопроса, анализ истории взаимодействия медицинского права и биогттки в России, обсуждение методологических принципов исследования.

В первой главе «Властный ресурс медицины в условиях модернизации российской государственности. (Постановка проблемы)» ставится вопрос о возможности исттсшьзования достижений современной медицины и самой медицинской деятельности как инструмента влияния 1И социальную жизнь, рассматривается значение расширения ме-дикалюации как инструмента политического влияния. Экспликация этих проблем позволила поставить задачу разработки единой системы зтико-правового регулирования как со-ставиой части национальной полигаки в области охраны здоровья.

В первом параграфе «Копфликгогеииый потенциал медицины как иеинсти-тунионалыюй формы социального контроля» диссертант, опираясь на известное определение социалыюго контроля, отвечает на вопрос, может ли медицина выступать в данном качестве и какие социальные причины и последствия связаны с присвоением ею д анных функций. В работе отвергается мысль о том, что врачи могут сознательно оказывать воздействие на социальную жизнь и политические процессы, пользуясь своим профессиональным положением. Но в обществе всегда есть силы, заинтересованные в использовании медицины в «немедицинских» целях. Поэтому важно выделить факторы, способствующие приобретению ею функций социального контроля. Важнейшим из них диссертатгг считает расширение медикализации. В работе медавсализация рассматривается как процесс, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения. При эта« отмечается, что медикализаияя - это не

простая случайность, скорее - это -закономерное следствие серии событий. Для того, чтобы медикализация стала социальной реальностью, одда или ботее организованные социальные группы должны быть заинтересованы в таком результате и иметь достаточно ресурсов (сил), (включая мнение общественности, позицию страховых компаний и органов здравоохранения) для принятия повой ситуации Автор отмечает, что медикализация обычно рассматривается как необходимость и как добро, поскольку способствует лечению болезней. Ощикп, она имеет и негативный социальный эффект.

Во-первых, определение конкретной персональной социальной ситуации как болезни отнюдь не означает повышение социального статуса человека. Второе, когда ситуация становится медикалюованной, врачи становятся единственными экспертами, следовательно, их власть над другими группами увеличивается. Третье, когда медикализуются условия, медицинское лечение становится единственным логическим ответом на них, хотя чаще всего, причины диспропорций сугубо социальные. Четвертое. Как показывают приведенные в работе примеры, медикализация звачигепыю расширяет ранг жизненного опыта под медицинским контролем. Однако, осношюй проблемой остается проблема манипулирования социальными ролями пациентов посредством медикалкзации. Разумеется, медицинские работники не ставят своей цепью такие манипуляг щи, но они, тем не менее, имеют место как результат медицинских вмешательств и могут бьпь использованы в политических целях.

Медикализация может оправдывать не только добровольное, тто и принудительное лечение. При некоторых обстоятельствах медикализация может быть благом, так как показывает озабоченность проблемой и предлагает достаточно действенные (медицинские) средства ее разрешения. Однако такое восприятие медикализации может привести к ее неконтролируемому расширению, а то, в свою очередь, к негативным индивидуальным и социальным последствиям.

Здесь диссертант обращается к зарубежному опыту. Так, из-за проблем, возникающих при насильственном медицинском вмешательстве, организации здравоохранения заняли амбивалентные позиции относительно этой стратегии. В 1990 г. Медшинская АсссюиацияДовертвСШАвьздвинудаткгмтчес^ категорически отвергало насильственное вмешательство, однако, прибавив, что оно может

быть оправдано в исключительных обстоятельствах. Расширение медицинского котпроля над важными областями жизни сокращает влияние других общественных авторитетов, включая судей, полицию, религиозных лидеров, законодателей и учителей. Такие вопросы, как: кто должен подвергаться абортам или трансплантациям органов, как обирство должно реагировать на прием наркотиков, и должны ли недееспособные дети подвергаться хирургическим операциям, недаюшим никаких гараншй, да необходимым для сохранения их жизни, были определены как строго медицинские, а не социальные, религиозные, экономические или этические, несмотря на всеобщую медикализацию.

Распространение медикализации может скрывать политическую подоплеку общественных акций. Например, и Китай, и бывший СССР убрали с общественной сцены многих диссидентов, разместив их в психиатрических лечебницах. Медикализация позволила этим правительствам депояитизировать социальную ситуацию, определить проблему как медицинскую, а не политическую.

Сила влияния медицины, как формы социального контроля, может проявиться и через международный проект' Геном Человека, поскольку он увеличивает потенциал генетического контроля выше всего ныне существующего.

Таким образом, медикализация имеет различные формы - от расширения лекЕрственнойтерапии до обязательного генетического консультирования-!» сущность ее остается инвариантной для всех этих форм. Бе можно описать как опростание зависимости людей от медицинских вмешательств. Диссертант выделяет три пгнвных социальных субъект медикализации: а) врачи, б) гициенгы, в) фармацевтические компании и обслуживающие их СМИ Врачи - потому что могут проводить медикализацию, пагтиетпы - потому что хотят этого, а фармацевтические компании и СМИ —потому ^что извлекают выгоду из продесса медикализации.

Во втором параграфе «Политико-правом >к риски распространения «медицинского империализма» в постсоветской России» отмечается, что осмысление роли врачей в обществе в контексте расширения медикализации привело к появлению термина «медицинский империализм», а вслед за этим и целой концепции медицинского империализма Она была разработана в рамках западной, в основном, американской и английской, политологии и сот тиологии медицины. В России об этом пока не говорят, у нас

другае проблемы. Но существует опасность, что решая свои проблемы реформирования здравоохранения, мы упустим момент формирования медицинского империализма в собственной стране. Потому диссертант считает необходимым рассмотреть подробно супдкхть вопроса о социоимпериализме и профессии медика, чтобы иметь всяхюжность прогнозировать нетатишьш эффект медшсализации в Рьссии

Для обоснования этого положения автор выделяет те особенности профессионализации в медицине, которые в наибольшей степени способствуют мещикализации и, соответственно, тому, что клиенты (т£. не только больные, но и здоровые потребители медицинских услуг) становятся "зависимыми" от профессионалов (медицинских или каких-либо других). Профессиональными ограничениями того, что называется медицинским империализмом, по мнению автора, выступают следующие: 1)финанеовое принуждение (способствует ограничяшю профессиональных алйиций) и 2) медицинский успех и прагматизм (демедагалюация возрастает в тех областях, где здоровье не является пивной ценностно).

Социальные ограничения медицинского империализма описаны в диссертации более подробно. Автор исходит го того, что пока существует монополия врачебной практики, это дает врачам практически "нелегальную власть подчинять поведение пациенто^.Нобпа1ифия1ныйэшномичесийишшгтическийютм т врачей не провоцирует ингерескэкспаи1ии<<медщ1инского№ -расширению медикализации)

Диссертант характеризует методологию исследования процесса трансформации вранебной профессии в России, анализ динамики социального ста^сароссийских врачей, а также их социальных установок и центюсгей. Исследование проводилось на материале Волгоградской области. В качестве иомпарации были использованы результаты международного проеюпалРсххмйскиеврагаи: социальные ус^

денного Институтом социологии РАН, гМхжва, университетом де Монтфорт, гЛестер (Великобритания), Финским Институтом профессионального здоровья.

В работе властные полномочия профессиональной группы врачей рассматриваются как цешралыю значимые, так как они определяют способность группы формировать собственную схщиальнуюпозттиювразличныхгамерениях.Имен^

степень досгутгашгв^ишгрупгшг к г«жомьмресурсш(^^ ная работа, свободное в|реш и пр.), а также возможности распоряжаться ими.Неогьемле-мым индикатором властных полномочий гфофессиотштоЙ1руппь1чхяея является автономия в щлштошрешешйш вьпкотнешюпивнсй функции, т.е. са диагностики и лечения.

Диссертант исходил из того, что в современном российском обществе существует две возможности повышения социального стилуса врачей С одной стороны, государство в процессе дальнейшего реформирования отрасли может повысить сотус врачей, увеличив их участие в принятии решений, касающихся регулирования их деятельности (пример «профессионализации сверху»), С другой стороны, врачи могут осознать свои коллективные интересы и самостоятельно попытаться увепичшь професоюиальную автономию. Так, часпюгфйктикуюшие специалисты уже пришли к понимаю того, что им необходимо «отвоевывать» свои права у государства

Автор приходит к выводу, что именно изменение социальных установок врачей, за-нзпък в государственном секторе, их стремление увепичшь собственный властный ресурс, способствует возникновению определенной профессиональной идеологии, коллегиальной культуры, которая, в послацующгм, приведет к трансформации социального статуса И здесь как раз известный риск представляет увлечение медикапшацией, которая видимо повышает профессиональный стэтус, но, на самом дав, увеличивает зависимость паллетов ог врачей и, следовательно, порождает новые социальные диспропорции.

Как показало исследование, большинство врача} свыклось с существующей ситуацией, в которой государственные служащие контролируют допуск в профессию. Уровень квалификации членов профессиональной группы и стандарты качества в первую очередь определяет бюрократический аппарат отрасли, а не само профессиональное сообщество. Медицинское образование, в основном, курируется государстаеннымислУжашими и научными (»грудниками.

Контроль деятельности частного врача осуществляется государственными инстанциями не менее, если га более итшашю, чем котроль врача государст В то же время важные аспекты, в которых врач-частник уже сегодня выигрывает, - зло увеличение свободы в принятии решений по выполнению главной функции, улучнкние усло-

вий труда и рост дохода. Кроме того, несмотря на размытый правовой и экономический статус, увеличивается культурный ресурс частнопрактикующих специалистов, понимаемый как возможность использовать собственное экспертное знание в целях создания позитивного образа труппы иш отдельного специалист действия пациентов.

Но не исключена и возможность того, что проюсйдегшдмегапредставленияовла-стном ресурсе. Если врач не имеет допуска к принятию решений в ЛПУ или этот допуск ограничен, он может компенсировать свое бесправие за счет расширения своего влияния на пащкнтов. Эш - самое опасное следствие деформации профессионального статуса врача в современной реформе здравоохранения.

Общим выводом данной главы является то, что национальная политика в области охраны здоровья должна препятствовать присвоению медициной функции социального контрст Этого мсжю достигнуть двумя способами: 1) повышением статуса врача в обществе (комплекс сопиальноэкономических мер) и 2) созданием единой системы нормативного регулирования медицинской деятельности.

Во второй главе «Национальные особенности эггичсаооп» и правового регулирования российской медицины. (История проблемы)» диесертнтгг выдвигает исходный тезис, согласно которому исторически доминирующим в облает шд ицины и здравоскра-неяия было этико-правовое регулирование. При этом юридические нормы постепенно интегрировали в отдельное направление-медицинское право, а нормы морали рефяексиро-вали в дисциплину, получившую в 1969 году название «бишгака».

В §1 «Генезис медицинского права в системе пагаггнкп-правовых институтов России» диссертант дискутирует с известным историком медицинского права доктором юридических наук СР.Огеценко, который выделяет три периода становления илгдшшнсмэ-го права в России: 1 - формирование предпосылок организационно-правового регулирования медицинской деятельности; П - становление механизма правового регулирования медицинской деятельности; Ш - функционирование механизма правового регулирования ме-дицшкжойдеягельност.Шмнениюдиссф1а^

медицинский деятельности» - это обычаи, традиции, моральные нормы. Поэтому нельзя согласиться с тем, что в микропериодизацию юридической регламентации медицинской

деятельности в России включают следующие -этапы: 1) регламентация врачевш шя в Древней Руси (Х-ХГУ ва)и2) регламентация медицинской деятельности в период Московского государства (XV - ХУЛ вв.). В диссертации обосновывается мысль о том, что собственно юридической регламентации медицинской деятельности тогда не было.

Д ело в том, что принципиально важным для понимания диалектики взаимоотношения права и морали в России является этап становления государсгвешгости, тот исторический момент, когда нравственные нормы ингегр|фовали в законы, а гшерналисгская тра-диция—в монархическую. В данном параграфе подробно анализируются -этапы становления медицинского права именно с этого момента. Д елается вывод о том, что в а) обшингюм характере образа жизни, б) распространении земской медит 1ины и в) народнической полиции российских врачей необходимо искать причины того, что для нашей медицины всегда был хг^тактерен принцип патернализма Отсюда-одно из современных противоречий не-комплемешарности отечественной и западной схем этако-прапошто регулирования медицинской деятельности. По западным образцам вся -эта работа основана на контрактной, кш-легиалыюй или, в крайнт случае, техницистской модели отношений врача и пациента, но уж никак не на патерналистской. В то же время для отечественной медипитты патерналистская модель является традиционной, интегрированной в культуру народа в целом.

В §2 «Современный шш развития медицинского права и тгшки: юри/огн-ская конфликгшюгическая жсперпппа» 0( вшивается развитие медицинского трава и лики в советскую эпоху и в современной ситуации сод

систематизация медицинского права происходит в двух плоскостях, в зависимости от основной идеи, положенной в основу этой систематизации. Во-первых, система медицинского права является квинтэссенцией системы б|«меяицинжойэтит Этот процесс опишва-ется в термигих состшотения права и морали, его методологической основой является концепция диалектического ед инства естественного и позитивного права. Во-вторых, эта система складывается вокруг целевой установки, не без основания приписываемой самому фе-номенумедицинсж>гопрат-вокругидеизаштъгт1равг1а1 егся подробным анализом юридических и этических дркуметоа

Диссергаг и выделяет основные особенгюсш развития медицинского права и этики в России:

Этнокультурные и исторические особенности развития России предполагают при оседании эффективной системы взаимодействия правового и этического регулирования в здравоохрш тении и медицине учет таких факторов как а) полюгптичность, б) многоконфес-сиональностъ в) влияние исторических традиций патриархальной общины на образ жизни россиян, г) ориентацию в моральных установках на авторитет личности, д) двойственное отношение к власти, е) длительное существование режимов единоличной власти.

Особенности развития отечественного здравоохранеттия ориентируют на учет таких факторов как а) очень высокий интеллектуальный потенциал, б) последовательность в нравственном обеспечении всех изменений в медицине и здравоохранении, г) длительное господство патерналистского принципа отношений врача и больного, д) уникальный опыт земской медицины, кюррелирующийся с обрезом жизни народа, е) персонификацию моральных ценностей медицинской науки, ж) опыт эффективней работы государственного (планового) советского здравоохранения, з) существование (пока еще) оригинальной и сильной системы подготовки медицинских кадров.

Особе*пюсти развития российского менталитета заставляют учитывать в интеграции правового и этического регулирования в медицине следующие факторы: а) антропоцентри-стский характер отечественного естествознания и медицины; б) особую роль духовности в жшни общества и, прежде всего, роль нравственных идеалов и принципов; в) прилет межличностных отношений над правовыми; г) «теургическое беспокойство», присущее русской ингтеллигентдти вообще, а врачам в большей степени; д) превалирование православных моральных ценностей в массовом сознании.

Третья глава — «Юридический потенциал биотшки как нормативной деятельности. (Методология решения проблемы)» посвящена выбору методологии исследования, которая включает решение принципиального вопроса об обра «мораль - право». Прямая связь в данной системе описана достаточно полно, ш для реализации целей исследования важно было выяснить, каким образом существующие правовые нормы влияют на аксиологическую конфигурацию морального поля. Этой проблеме в нашей литеротуре не уделялось должного внимания.

В первом параграфе «Ангиномичпая природа нормотворчества в биоэтике» утверждается, что взаимоотношение биоэтики и трава только на первый взгляд можно

трактовать в рамках диалектики позитивного и естественного права Для более глубокого понимания проблемы необходимо обнаружить многоуровневый характер указанного взаимодействия и определить векторы влияния в нем. Предметом биотгики является нравственное отношение ко всему живому. Д ля человека, чье отношение, собственно, и имеется в виду, среди всего живого самым ценным является он сам. Следовательно, отнотпеттие к человеку как живому существу является приоритетной ценностью биоэтики. Это и объясняет ггричитгы ее возтгикновения как науки именно в последней трети XX века. 11о эти же причины обусловливают и вьщеление медицинского права в особую отрасль права.

Биоэтика - это нравственная парадигма глобального общества, хотя в разных его структурах она имеет разное значение. Существуют три уровня биотгики как гауки и сферы практической деятельности (ЬШ.Пегров, НКСедова, 2002). Первый - теоретическая биоотика. Она представляет собой совокупность знаний об отношении человека к живому, выраженную в виде аксиологического дискурса Предмет теоретической бисгзтики-оп гашение к живому. Метод-открытое рациональное обсуждение. Язык-этические категории и понятия. Субъект четко не определен.

Второй уровегть-пршсгическая бисглика Эгошгститу11^^ нор-

мативная регулятщя и цент юстная экспертиза огнотпеггия человека к живому. Предписания оформляются в виде кодексов, клятв, хартий, деклараций и других подобных документов, не являющихся юридическими Субъекты практической бисгзтики - этические комитеты, комиссии, консультанты. Способ оценки - соотнесение поступков и намерений с указанными предписаниями. Санкции - неформальные.

Третий уровень - прикладная биоэтика. Она включает в себя описание конкретных ситуаций поведения человека по опюшению к живому. Споообы оценки сугубо индивидуализированные. Рекомендации носят частный характер. Прикладная биоэтика апеллирует к моральному сознанию конкретной личности.

Исходя из тгих оттределений, лепда заметить, что в практической и прикладной биоэтике имеет место очевидное пересечение их предмета с предметом медицинского права Вырисовывается примерная структура взаимодействия права и бисгзтики: Стру ктура взаимодействия права и бишшки Естественное право Позитивное право

Этика Теория права

Биоэтика Медицинское право

теоретическая Законодательство

практическая (гражданское, уголовное, адми-

прикладная нистративное, корпоративное)

Окявдно, что это только схема, 1ю на ней видно, в каком контексте следует рассматривать те или иные проблемы. Так, этика как теория морали коррелируется с теорией права, но теоретическая биоэтика имеет самостоятельное отношение к теории права, вне своего статуса как включенжя о множества по отношеггию к этике вообще. Практическая и, в меньшей ставни, прикладная биоэтика социально струкгур|фуюгся в рамках принятого законодательства, когда же происходит выход за пределы закона, вопрос решается в терми-I их теории права и, затем, его решение реализуется в изменении законодательства

Официально, взаимоотношения биоэтики и права оформлены в российском законодательстве. При этом существует как один общий документ - «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», так и несколько отдельных законов по на*йодее проблематичным отраслям охраны здоровья. Принципиальное соответствие и тенденцию комплиментарное™ права и этики можно увидеть уже в статье 2 «Основ...»: Закон Биоэтика

Основными принц ипами охраны здоровья граждан являются: Основными принципами бистлики являются:

1) соблюдение прав человека и гражд анина в области охрины здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 1. Принцип уважения автономии пациента

2)приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан 2 Принцип «делай добро»

3) доступность медикосоциальной помощи; 3. Принцип справедливости

Подробный анализ нормативной базы бионики дан в §§2 и 3.

§2 «Аксиологические основания политико-правовой инегшунлизации суб1>ек-тов биозггики» гюевяшен рассмотрению юридического потенциала трех из четырех основополагающих принципов биоэтики, поскольку они обладают, примерно, одинаковой возможностью интеграции в закон, и вогзможность эта достаточно ограничена Первый принцип - ненанесение вреда. По мнению БРЮдина, которому принадлежит наиболее точная в

23

отечественной литературе интерпретация этих принципов, первый из них может быть правильно понят только после выяснения смысла понятая "вред". Он предлагает рассматривать понятие вреда с поящий врача в четырех смыслах: а) вред, вызванный бездействием (неоказание помсмпиУ, б) вред, вызванный небрежностью или злым умыслом; в) вред, вызванный неквалифицированными (или необдуманными) действиями; г) вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями (Юдин Б.Г, 1999). И в этом смысле наблюдается известное несоответствие этических и правовых нормативов Главный законодательный документ в области охраны здоровья не предусматривает д ифференциации ответственности за различные вида вреда, которые могут нанести медицинские работники пациентам, кроме вреда, нанесенного противоправными действиями (поскольку субъект этих действий в законе не определен, им может быть и мед ицинский работник). Дисциплинарная, аоминистршивная и уголовная ответственность, та которую указывает Закон, определяется по факту нанесения вреда, но здесь существует вариант ухода от этой ответственности как раз из-за несогласованности правовых и этических нормативов.

Дело втом, что классификация вреда проводится первоначально в этическом поле. А здесь существует такое понятие, как вред, нанесенный по необходимости. В принципе, корпоративная эпика всегда позволяет коллегам оценить нанесенный их товарищем вред именно так. Но в этом случае правовая оценка уже не дастся, предмет рассмотри лвт выводится из правового поля. Следовательно, предметом интереса в i граве является вред здоровью как результат определенных действий. Г 1ричины и субъекты этих действий не персонифицируются и не идентифицируются. Г (редметом интереса в биозггике шляется вред как непосредственное действие, совершенное медицинским работником па основании определенных мотивов. Этическая классификация вреда может быть полезна три правовой оценке, но она имеет смысл тогд а, когда нанесение вреда является юридически установленным фактом.

Второй принцип - "делай добро". Добро - это основная моральная ценность, нравственная ценность сама по себе. Добро не является ни «добром по отношению к чему-то» (ошибка утилитаризма), ни «добром для кого-нибудь» (ошибка эвдемонизма). Оно не есть, как это иногда упоминают в теории права, «высшее благо». Другими словами, добро не есть нечто компаративное, оно суть простая позитивность. Человек палому (впрочем, как и п>

сударство, народ, любая социальная группа) не является ни добрым, ни злым, его этическая сущность состоит, скорее, в том, чтобы бьпь одинаково способным на добро и зло. Бели бы зто было не так, отпала бы необходимость в праве. Категории добра, зга и долга, хотя они и достаточно произвольны, субъективны, изменчивы, имеют право на существование, но не в рамках теории права Классшсию{вдическ(ях)позтивюмадешог1фиэтомочетсупкст-венную и точную оговорку: у них речь идет отеории позитивного права, а не права вообще - са*«я известная книга Остина называется: "Лекц ии, о кртсттр$дашии или философия позитивного права".

Верояпю, вследствие такого отношения очень трудно говорить о методологическом кроссинге юридического и этического понятий «добро» и «зло». В то же время, в области ооопюшения практической бигагики и законодательства, корреляция между ними может бьпь установлена. К сожалению, вопрос о соотношении добра и зла, риска и пользы в медицине возможно решать, в основном, в пределах этической компетенции участников взаимодействия. Апелляг щя к законодательству неэффективна, потому что неэффективно в этом отношении оно само. Вероятно, это объясняется методологическими трудностями адаптации понятия «добро» в праве. И все-таки, успешные попытки его решения есть. Так, например, в отечественном законодательстве существует Федералы тый закон от 17 сентября 1998 г. N157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"2 Этот закон как раз поддерживает эпический принцип «делай добро» - по содержанию. Но методы, которыми предлагается творить это добро, не этические, а юридические. Они формализованы и систематизированы по принципу « предписание - проступок - наказание».

В принципе, формализация идеи добра может принять недобрую форму. А это значит, что принцип «делай добро», действительно, по суш своей этический, а не юридический. Право вообще не декларативно, следовательно, и принцип добра оно не декларирует. Оно регламентирует действия, способные причинить дофо или зло.

Третий принцип биоэтики - принцип справедливости. Справедливость — важнейшая философсжая и тюлтическаяпроблсяуга,имекмнзясхх^^

рали, так и для теории государства и права, причем значение это возрастает в наши дни в

5 С изменениями от 7 августа 2000 г Принят Государственной Думой 17 июля 1998 гола. Одобрен Советом Федерации 4 сентября 1998 года

свят с: а) социальными реформами, обусловливающими изменение представлений о справедливости в области здравоохранения, и б) с распространением новых биомедацинских технологий, открывающих новые аспекты понятия «справедливость», пока не получившие правовой оценки.

Диссертант анализирует трактовки понятия «справедливость», существовавшие в истории права; ^справедливость — не только вечная, но и высшая ценность в праве. Все остальиые соизмеряются с ней и действительны лишь при условии, что они не противоречат справедливости (В-СНероесянца.), 2) право и справедливость не тождественны, 3) право—этоневесьмир,ачасть(хщиалыкжжизннитео{жщ5ашшавл^жична,несамодо(> таточна, не может быть "частот" вдухаГ.Кельтена (О.ЭЛейст), теория права обретает почву и корни в более широких, чем право и государство явлениях и в более широких теориях —филосхх}хжих, политических, ащштогических.

Диссертант считает, что последняя точка зрения интересна в теоретическом плане, но когда речь идет о практическом применении норм права, гораздо логичнее отождесга-лять право и справед ливость. В то же время, закон выступает лишь маркером «поля справедливости», внутри которого действуют моральные оценки, апеллирующие к тому же понятию, но уже в неформальном контексте. Именно так в медицине реализуется биоэггиче-ский принцип справедливости.

В биоотике принцип справедливости вообгпе носит [истолько обпдай характер, что его приходится уточнять и конкретизировать в каждом отдельном случае. При тгом следует различать справедливость как в распределении врачебной помощи, так и в оплате ее, справедливость в моральном смысле и в эстетическом, в религиозном и в политическом. Реализация на практике принципа справедливости связана не только с существующими в данной культуре критериями, но также с тем, по отношению к кому реализуется данный принцип, кто его реализует, с их возможностями и желаниями.

В §3 «Автономия пациента в контексте правового обеспечения его гражданских прав и свобода раомэтрипается четвертый ¡гринци! г бионики, ксгпрый, по мнению ашори, реализуется талыго тогда, когда выступает предгюсьткой соответствующих правовых норм. Это объясняется тем, что юридическим аналогом биотического принципа уважения автономии пациента является концепция прав человека Ее ксигкрепгация для мед и-

цины часто трешуется как концепция прав пациента, хотя нрава медицинских работников также существуют и нуждаются в защите.

В стандартных работах и учебниках по мед ицинское праву и этике автономия вообще понимается как право пациента на самоопределегше в том, что касается медицинских и исследовательских методов. В юридическом смысле - это граю на самоопределение является, прежде всего, отрицательным правам на невмешательство: право принимать решения относительно собсшеннсй жизни, исключая кошрешь других^сЬегтег М, 2002). Принцип уважения автономии, таким образом, функционирует как нравственное правило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешательства врачей и других профессионалов здравоохранения, и стало принципом, который руководит взаимодействием между пациентами и теми, кто заботится о здоровье. Принимая что опред еление, медицинская, юридическая и этическая литература обсуждает различные аспекты и проблемы связш шью с автономией пациенга^ЕКтойап К, 1993) Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, и если да, то что? Что составляет свободный или автономный выбор? Когда человек неспособен к при-гвггию такого решения, и как могут уважаться его права, когда он не способен их осуществить?

В целом, как показали мяжретно-социалогические исследования, проведенные диссертантом, представления об автономии пациента в медш щнской практике носят противоречивый характер. Врачи и мед ицинские сестры признают право пациентов на автономию, более того, соблюдают определенные правила поведения, соответствующие уважению принципа автономии. Однако, эти представления связаны у них не с правосознанием. Признание автономии в больничной практике опирается не на законодательное обеспечение прав I ициенга, и даже не на этические принципы, а, скорее, на этикет. Это создает опасность непоследовательного поведения по отношению к пациенту.

С другой стороны, у медперсонала нет мотива к содержательной интерпретации принципа автономии как принципа уважения и защиты прав пациента Это связано с тем, что 1) мед ицинская компетентность пациентов в глазах медработников является низкой, б) правовая компегеншость самих медицинских работников является нгакой и в) правовая компетентность пациентов ниже, чем их медицинская компетентность.

Но самой пивной причиной поверхностного отношения к принципу уважения автономии пацияпа является то, что не определен социальный субъект защиты нрава на автономию. Он не определен в том смысле, что таковым может являлся кто угодно: сам пациент, медицинские работники, администрация ЛПУ, социальные работники, этический комитет и т.я По суш дела, все законы, посвященные защите прав пациента, имеют в своей основе постулат уважения автономии. Отсутствие юридической конкретизации может вывести государство за рамки проц есса регулирования в данном вопросе.

Второй раздал диссертации «Юридические технологии и субъекты защиты прав пациента в современной России» посвящен формулировке и обоснованию выдвигаемой автпром концепции шктитуцио1 ильной комллементарности биоотики и права.

В главе 4 «Легальные прошяуры защиты прав мацисша в биолита» впервые в отечественной литературе проводится классификация указанных процедур по одному основанию - степени их формализации и верояп юсти интеграции в юридические нормы.

Охрана прав пат шента гарантируется законом. 11о может ли зако) 11 |редусмо1рсгь все случаи, которые встречаются в медицинской практике? Разумеется, нет, поэтому проблема соблюдения прав пациета остается актуальной всегда. В практической бигагикс разработаны четкие предписания по поводу гарантий прав пациентов путем строгого соблюдения принципа автономии. Соответственно, существуют предписанные ими процедуры. Первая - документальное оформление информированного согласия пациента на предложенное ему лечение. Вторая - правило кшфиденциалыюеш. Основными проблемами правового регулирования при этом являются а) отсутствие единой официальной фермы информированного согласия и б) несоблюдение принципа конфиденциальности в тех случаях, которые не предусмотрены в статье закона Эти проблемы рассмотрены в §1 «Законодательное обеспечение права на информацию и принятие решений в сфере медицинской деятельности».

Под информированным согласием понимают добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации Доктрина информированного согласия развивалась в рамках закона и меди-ццнекой практики, так же как и в медицинской этике, и ее развитие стимулировалось исго-рическими событиями и социальными изменениями, направлялось юридическими и прак-

тическими соображениями, социально-политическими движениями (такими как движение гражданских прав и движение прав пациентов), этической и философской теорией.

Так как информированное согласие - это и юридическая доктрина, и этическая концепция, и клиническая практика, не удивительно, что обзор литературы по информированному согласию и соответствующим проблемам показывает вновь возникшее напряжение между тем, что является нравственно желательным, что юридически требуется и что является выполнимым в клинической практике. Часто, эти аспекты так переплетаются, что их трудно отделить.

В рамках медицинской этики, информированное согласие, прежде всего, рассматривается как важное средство (согласно Dupuis П.М. & Beaufort LD,1988, - как единственное средства) для достижения цели автономии пациента или самоопределения. Если определить информированное согласие как автономное разрешение на мед ицинское вмешательство, то явно прослеживаются два этапа: 1) предоставление информации, 2) получение согласия. На первом этапе врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

а) характере и целях предлагаемого ему лечения—диагноз, методы лечения, прогноз, реабилитация;

б) связанном с ним существенном риске - возможные осложнения, длительность и болезненность процедур, вероятность отрицательного результата;

в) возможных альтернативах д анному виду лечения - манипуляции, лекарства, методы народной медицины, опасность самолечения,

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению считается центральным в идее информированного согласия.

Литература признает несколько исключений к требованию информирование« о согласия, которые являются общепринятыми. Первое: в срочных случаях, где должны бьпь предприняты немедленные действия для сохранения жизни пациента, или в других важных случаях, связанных со здоровьем, когда получение истинного информированного согласия невозможно, потому что пациент или некомпетентен (обычно, потому что он без сознания), или потому что это заняло бы слишком много времени, и таким образом, привело бы к серьезному риску для здоровья пациента. Другое исключение к требованию информированного согласия - это ситуация, в которой пациент отказывается от своего нрава на ин-

формацию и от права принять решения относительно своего собственного лечения. Если решяше отказаться от этих прав сделано сознательно и свободно, то есть при тех же самых условиях, которые применяются к получению имеющего силу информированного согласия, то это решяше должно уважаться. Следующее исключение - это «терапевтическая привилегия». В некоторых случаях, врач может быть оправдан в непредоставлении полной информации пациенту, потому что он боится, что это повредило бы пациенту. Последнее исключение к требованию информированного согласия -это некомпетентность пациента.

Быть компетентным означает быть способным или обладать вспмажтюстъю, требуемой для того, чтобы выполнить некоторую задачу. Таким образом, компетентность пациента - это и есть ег о способность принимать решения.3 Компетентность пациента устанавливается в том случае, если си:

- способен принять решение, осжшанное на равдокальньклюгавах;

- шособенприйга в результате решения к разумным целям;

- способен принимать решяшя вообще.

Исходя из злого, диссертант д аст следующее определение компет ентности nai тиента: пациент компетентен, если и только если он может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах.

В целом можно сказать, что поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жиэпт пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы болыюго, а згачит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляций. В современной медицине принято определение здоровья, данное ВОЗ, согласно которому главная цель медицины в этом плане — помощь в достижении пациентом благополучия. Врач содействует праву на самоопределение и признает самодостоинство пациентов, призывая их к участию в принятии решения при выборе вида лечения. Часто врач разговаривает с пациетпом с употреблением непонятных для последнего медицинских терминов. Но в любом случае врет ст^ается уважать личные и культурные различия пациентов.

3 Не путать с компетенцией в праве, т.е. совокупностью прав и обязанностей любого коллективного субъекта права

Второй параграф данной главы «Социально-правовые конфликты практики информированного согласия в России» посвящен анализу особенностей введения в медицинскую практику принципа информированного согласия. Первая - это то, что первоначально (яг реализовался только в поле клинических испытаний. Второй особа шосшо введения в медицинскую практику принципа информированного согласия является его первоначальная сугубо этическая (биоэтическая) трактовка Однако, в связи с раацххлранением контрактной и коллегиальной, а особенно техницистской модели взаимоогношешгя врача и пациета, инсппуализадия этических опюшений в медицине привела к структурированию принципа информированного согласия как юридической компоненты клинических испытаний. В настоящее время этот процесс коснулся и практического здравоохранения. Для юристов небезразличны должны быть такие вопросы, как: насколько широко должен быть информирован пациент, как должны быть распределены процедуры по своему типу, как субпроцедуру (не требующую отдельного согласия) отличил, от процедуры и тд.

Диссерпэдп особо подчеркивает, что у нас данная проблема актуалы и как ни в какой другой развитой стране, поскольку мы до сих пор не присоединились к Конвенции по правам человека в биомедицине и, следовательно, не можем использовать ее положения как юридический документ внутри страны. А национального аналога у нас 1 кг.

Основные правовые требования к практике информированного согласия содержаться в нескольких юридических документах. Но они касаются, в основном, клинических испытаний, проводимых с участием человека. Лишь в отдельных документах подразумеваются (но не формулируются) как негерапевшческие, так и терапевтические испытания. Но эти документы являются основой для возможного распространения цринципа обязательного информированного согласия, поэтому они должны быть упомянуты. В диссертации приводится список данных документов и их анализ с позиций соответствия концепции прав человека.4

Наиболее важное значение д ля выяснения взаимоотношений права и биоэтики имеет раздел IV Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Он называется «Лра-

4

Хельсинскская декларация (редакция 2001 г., Конституция РФ; Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (с изменениями от 20 декабря 1999 г), Федеральный Закон от 22 июня 1998 г № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»; Отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утверждено МЗ РФ от 29 декабря 1998 г); Приказы и инструкции Минздрава РФ.

31

ю граждан при оказании медицинской помощи». Диссертант сосредоточил внимание на тех статьях, которые содержат нормы биоэтики, интегрировавшие в закон, и на тех, которые отдельными законами пока не стали, но очень нуждаются в юрид ическом оформлении.

Чтобы ответить на вопрос, почему так жестко прописывает закон то, что еще совсем недавно было только моральной нормой, причем, далеко не всеми разделяемой, в диссертации рассматривается вопрос о правовом нормировании медицинского вмешательства. Вмешательство - не тождественно воздействию, так как вмешательство изменяет объект воздействия целенаправленно. В целом, вмешательство - это аксиологический синоним воздействия. Следовательно, воздействие можно обсуждать в терминах социологических, психологических, в терминах естественных наук, а вмешательство - в терминах этики и права.

Все современные руководства по этому вопросу для практического здравоохранения в нашей стране разработаны на основании Хельсинкской Декларации Всемирной Организации Здравоохранения, впервью опубликованной в 1964 году. Но в России пока мало применяются другие важные международ ные документы по данной проблеме, хотя они активно разрабатываются такими организациями как ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы, Европейский Союз, BMA (Всемирная медицинская ассоциация), CIOMS (Международный совет медицинских научных обществ).

Рассматривая отношеттие между этими документами и российским законодательством, актор приходигк выводу, что законодательство в вопросе информированного согласия должно быгь дополнено соответствующими подзаконными актами, поскольку в биоэтике данные процедуры уже достигли такой высокой степени формализации, что нуждаются в юридическом закреплении. Такое закрепление предполагает, прежде всего, выработку еда-ной документированной формы информированного согласия и предписаний по поводу его возможных модификаций. Безусловно, присоединение России к Конвенции по биоотике позволит решить эту проблему.

В §3 «Диалектика гражданских прав и юридической ответственности личности в решеггии проблемы конфиденциальности и врачебной гайны» отмечается, что в настоящее Еремя в России достаточно хорошо отработаны процедуры защиты права паци-енгов на тайну медицга гского обслед ования, лечения и персональных данных. Они основа-

ны на прга щипе конфиденциальности. Принцип конфиденциальности является принципом биоэтики. Однако он может рассматриваться как правовой обычай, поскольку находит свое логическое завершение в статье «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ». Аналогичные законы имеют, практически, все страны. Естественно, что граница между этической трактовкой и юридическим применением этого принципа очень гибкая. Определить ее можно, опираясь на концепцию прав человека в интерпретации каждого конкретного случая. Указанная статья, как известно, регламентирует деятельность медицинских ра-бспниюж Она не распространяется на людей, не входящих в медицинское сообщество. В то же время этический принцип может быть отнесен ко всем.

Конфиденциалы юсть - строгое, но не абсолютное обязательство. Существуют такие принт дшы и обстоятельства, которые оправдывают исключения из правил соблюд ения медицинской этики. Цгга юсть конфиденциалы юсти требует, чтобы врач, идущий на нарушение, имел бы для этого очень серьезные основания. Этическая оправданность нарушения конфиденциальности основана на принципе правосудия и зависит от контекстных особенностей случая. В целом можно выделить два основания для исключения из правил соблюдения медицинской этики: угроза безопасности других людей и угроза для общественного благосостояния. В то же время, отсутствие единых норм регулирования доступа к конфиденциальной информации представляет проблему, как для медицш тских учреждений, так и для тех, кто формирует политику здравоохранения.

Принцип кот тфиденииальности нельзя интерпретировать изолированно от правового принципа сохранения врачебной тайны. Поскольку сведения, составляющие врачебную тайну, являются сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, их можно отнести к конфиденциальной информации. При этом они одновременно подпадают под определение как "служебной" тайны, так и "персональных дш тных".

В пределах, определенных законом, принцип конфиденциальности может регулировать отношения конкретных людей (врача и пациента). При этом он регламентирует варианты применения статьи закона Например, если пациент хочет, чтобы некоторые сведения о его заболевании стали д оступны определенным лицам, врач, согласно требованиям биоэтики, должен пойти ему навстречу. Это не есть нарушение закона о врачебной тайне. Но

библиотека 1

СЯетсрвург | » О» М |

шт*4

если при этом разглашается стужебная или коммерческая таш и, то руководствоваться этическим принципом нельзя, следует руководствоваться статьей закона

Сложный вопрос соотношения юридической и этической регламентации конфиденциальности в медицине может быть решен путем разработки дополнительных подзаконных актов о пределах допустимой к разглашению по просьбе пациента информации о его здоровье.

На основании этих выводов в главе 5 «Комплеменггарносгь этико-деонтологического и юридического регулирования в обеспечении прав пациентов»

проведен компаративный анализ документов и эмпирических данных, касающихся защиты прав человека в медицине.

В §1 «Взаимодействие государственных и общественных институтов в этико-правовом регулировании медицинской деятельности» рассмотрена вся совокупность законодательных актов в сфере охраны здоровья, показана их взаимообусловленность и выделены некоторые противоречия. Диссертант ашечаст, что разработанные в биоэтике процедуры зашиты прав пациента расширяют возможности нормаггиы гой регуляц ии в этом поле. В то же время, они основываются на положениях законодательства и, более того, не выходят за предписанные ими границы. Это - обязательное условие komi итеметпарт юсти этической и юридической регламентации в охране прав т шциеттгоа В работе проанализированы основные документ в облает естественного права, гарантирующие права пациентов.5

В России также принимались подобные документы, но они не получили широкого распространения, поскольку носили, в большинстве случаев, отраслевой характер (например, документы, которые принимали Всероссийские Пироговские съезды врачей). С другой стороны, в России имеется пакет юридических актов, гарантирующих права пациентов, причем, достаточно полный.6

5 Рекомендации Совета Министров Совета Европы относительно пациента как активного участника лечения (1980); Амстердамская декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994); Копенгагенская декларация (ВОЗ, 1994); Конвенция «О защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины» Совета Европы (1996); Люблянская хартия по реформированию здравоохранения в Европе (ВОЗ, 1996); Стратегия ВОЗ «Здоровье для всех в 21-м веке» (1998).

6 Конституция Российской Федерации (ст ст. 21,22, 23, 29,41), Гражданский кодекс Российской Федерации (ст.ст. 8,11,12,15,150,208,307,393,401, 1084,1085,109J, 1096,1097,1100,1101); Гражданский процессуальный кодекс (ст.ст 4, 49, 50, 74, 99, 126); Уголовный кодекс Российской Федерации (стст. 109, 118, 120, 122, 123, 124, 137, 233, 235, 236, 237); Федеральный закон «Основы законодательства об охране здоровья

34

Контент-анализ этих документов позволяет составить перечень юридически гарантированных нрав пациентов:

1. Право гражд ан на охрану здоровья

2. Право гравдан на бесплатную медицинскую помощь

3. Право граждан на обязательное медицинское страхование

4. Право граждан на выбор страховой медицинской организации

5. Право граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения

6. Право граждан на выбор врача

7. Право на льготное лекарственное обеспечение

8. Право на планирование семьи

9. Право на трансплангагогическую помощь

10. Право на охрану здоровья, при распространении рекламы

11. Право на охрану здоровья граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и ВИЧ-инфекцией

12. Права граждан, страдающих психическими заболеваниями

13. Право на добровольное согласие на медицинское вмешательство

14. Право на допуск адвоката

15. Право на допуск священослужигеля

16. Право на защиту субъективных прав

17. Право на отказ от пагшлотошгатомичесшго исследования

18. Право на возмещение ущерба

Право и этика, нормы законодательства в области охраны здоровья граждан и положения медицинских этических кодексов в целом регулируют реализацию одтшх и тех же прав—прав и обязанности врачей, пациентов и общества, определяют нормы и правила их взаимоотношений При этом пространство этической оценки оказывается много больше

граждан»; Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в РФ»; Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г); Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1993 г), Закон «О донорстве крови и ее компонентов» (1993 г), «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызванного вирусом Иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (1995 г), Федеральный закон «О гарантиях и защите прав ребенка» (1998 г); К реализации прав граждан как прав пациентов имеет отношение целый ряд статей других федеральных законов и подзаконных нормативных правовых актов. «Об охране окружающей природной среды» (1991 г), «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991 г), «О защите прав потребителей» (1995 г ), утвержденные Постановлением Правительства РФ «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» (1996 г) и др.

правового пространства, что позволяет ей одновременно бьпь и своеобразной лабораторией права. Это значит, что предметом этической регуляции выступает большее число случаев, чем предметом правовой регуляции. Но, с другой стороны, мораль не может разрешить то, что запрещает закон, ибо каждый закон есть квинтэссенция моральной нормы. Следовательно, нормы биоэтики и нормы права по объему и содержанию имеют обратно пропорциональную зависимость.

Исходя из этого, диссертантом сформулированы наиболее важные современные направления этического обесттеченш прав пациента:

а)1ж}х)рш1№вю<1бр<хюватемюе—г греподавание осгюв медицинской этики, деонтологии, биоотики в медицинских учебных заведениях, чтение гоответсгвуютцих курсов в рамках разнообразных квалификации*гтгых цикле®, а также издание соответствующей, в том числе периодической литературы;

б) прганижарюнно-экспергтюе - организация и проведение этической экспертизы— качества оказанной медицинской помощи, проектов нормативных документов и научно-исследовательских работ в области биомедицины и охраны здоровья.

В качестве социальных субъектов данной деятельности диссертант выделяет две целевые труппы. К основным органам и организациям государственного сектора досудебного уровня защиш прав пациента в Российской Федерации относятся:

• органы законодательной и исполнительной власти;

• органы упривления здравоохршкятием;

• администрации лечебно-профилактических учреждений;

• территориальные фонды о обязательного медицинского страхования;

• страховые медицинские организации;

• лицешионно-аккредщационные комиссии;

• межведомственные комиссии;

• отделение гю вопросам охраны здоровья и защиты прав пациента при уполномоченном по правам человека в РФ.

Легитимными общественными структурами, которые защищают права пациента, являются в РФ следующие:

-этические комитеты (комиссии);

-общестенные объединения по защите прав пациента;

-общества защит прав потребителя;

-профессиональные медицинские и фармацевтаческие организации и их ассоциации;

-третейские суды;

-попечительские советы;

-общественные движения по защите прав граждан на охрану здоровья и др.

Анализируя их функции и отношение к ним самих пациентов (на материале авторского социологического исследования) диссертант отмечает, что правовой статус общественных объединений, движений и организаций определен в законодательстве, а статус этических комитетов пока официально оформлен только в ряде зарубежных стран, Россия делает первые шаги в этом направлении.

Специально обсуждается вопрос, заявленный в названии второго параграфа данной главы - «Этико-правовые мсюды контроля за качеством оказания медицинской помощи». Оценивая существующую классификацию ошибок, гфоступков, правгаируше-ний и преступлений медицинских работников, диссертант отмечает, что деятельность этического комитета ЛПУ позволяет избежать многих ошибок три оценке вышеперечисленных действий. Д алеко не всегд а можно дать однозначную оценку в проблемных ситуациях, в то же время, административные и юридические санкции не ориешированы на профилактику кот третных «незаметных» правонарушений, а вот этические меры воздействия помогают их избежать. Существование в ЛПУ этического комитета предполагает участие его в принятии решений об ответственности медицинских работников за нарушение трудовой дисциплины. Это участие может выражаться в двух формах; а) экспертная информация о статусных характеристиках личности провинившегося (авторитет в коллективе, отношения с пациентами, морально-психологические качества) и б) профилактика нарушений трудовой дисциплины, принятие решений в "пограничной апуации", когда нарушение еще не совершено, но существует большая вероятность его совершения.

В первом случае экпергаое заключение ЭК может повлиял, на выбор вида взыскания. Так, например, этическая компонента может изменить меру наказания - от строгого выговора до выговора, от выговора до замечания и т.п. В настоящее время субъектом мо-

ральной оценки, которая неизбежно присутствует в административных санкциях, является администрация. Она действует при этом на основе собственно! о личного жизг тетшого опыта и той системы ценностей, которую разделяет, но специальной этической подготовки ее представители, как правило, не имеют. Кроме того, присутствие в эпическом комитете представителей общестенности позволяет полнее учитывать социальный резонанс проступка и посмотреть на него как бы со стороны. Это повышает степень объективности при наложении взыскания. Однако, неформальность решений этического комитета предполагает, что его советы и рекомендации могут выносится и доводиться до сведения администрации только с согласия провинившегося. Здесь действует принцип уважения автономии личности, то уже не пациента, а медицинского работника.

От преступлений следует отличал, врачебные ошибки, ятрогенные заболевания (к которым относятся все заболевания, вызванные врачебным вмешательством) и несчастные случаи, связанные с неблагоприятным исходом в лечении. В этих случаях этическая экспертиза необходима В случаях же доказанного преступления мнение этического комитета не будет информативным, хотя следсгветшые органы и суд могут запросить его заключение.

В згой связи специально рассмотрено соотношение этической регуляции и клинических требований к оказанию медицинской помощи Разрешение этических конфликтов, возникающих в медицинской практике, подразумевает разрешение противоречия между ожиданиями пациента и качеством реальной медицинской немощ и, которую ему оказывают. Следовательно, этические комитеты должны занимать определенное место в системе контроля качества этой помощи. Можно утверждать, что данная система ориентирована на их существование, но до сих пор ее незавершенность и несовершенство связано именно с их отсутствием. Этическая регуляция в признаваемых средствах контроля никак не отражена. Видимо, подразумевается, что ежа является составляющей каждого из них. Но в этом случае возникают естественные трудности экспликации, поскольку административные и юридические нормы псоюшэют моральные, являясь более сильным регулятором. Следовательно, в перечень средств контроля качества медицинской помощи необходимо включать этические принципы как специальное средство, обеспечивающее неформальную регуляцию.

Стацдартообразующими здесь следует признал, международные докуметпы, такие как Женевская клятва врачей, Международный кодекс медицинской этики, Хельскинскую декларацию, документы Комитета по этике Совета Европы и документы Национального Этического Комитета. Экспертная оценка в этике носит неформальный характер и не может являться аналогом специальной медицинской экспертной оценки. Она принимается в соответствии с указанными документами, но содержит, кроме знаний еще и мнения, основанные на личном опыте, этической культуре и гуманистических установках членов этического комитета Она не может быть сравнима с медицинской экспертной оценкой еше и потому, что принимается коллективно, с обязательным участием лиц, не имеющих медицинского образования и ведомственно независимых от администратпти ЛПУ или других органов здравоохранения. Приходится признать, что механизмы контроля качества медицинской помощи являются несовершенными, во многом спорными, а потому сопоставление с ними механизмов этического контроля не представляется возможным. Разработка механизмов контроля качества МП предполагает определенный уровень алгоритмизации, которого пока нет, но даже если он будет, этическая компонента в него "не впишется", в силу своей специфики. Поэтому в работе указаны только те общие методы этического контроля, которые существуют в других областях и могут применяться в медицине. Эш методы последовательно применяются в процессе этической экспертизы, которая включает следующие этапы: подача документов заявителем в этический комитет - предварительное обсуждение (дискуссия) - назначение эксперта (экспертов), знакомого с аналогичными проблемами -работа эксперта (собеседование, знакомство с докуметпами, pea оме) - обсуждение результатов экспертизы - принятие решегшя и рекомендаций.

В третьем разделе работы «Юридический статус С}{гьекгов биотгики в условиях форч»«ровшшя Российского гражданского общества» обоснована разработанная диссертантом модель инеппуализации этических комитетов в России.

Глава 6 «Правовая регламентация деятельности этических комитетов в демократическом обществе» содержит обобщение зарубежного опыта и результатов работы самого зягора по организации этических комитетов

§1 «Этические комитеты в зарубежных странах: история, типология, правовое обеспечение» содержит информацию о деятельности этических комитетов в США, Вели-

кобритании, Италии, Франции, Болгарии, Малайзии, Австралии, Израиле, Бразилии, Португалии, Нидерландах, собранную и систшатизированную автором как на основе литературных источников, так и в результате личных наблюдений и интервью. Результатом этих обобщяшй является заключение диссертанта о зависимости структуры и особенностей функционирования системы этических комитетов от модели здравоохранения. Эш зависимость выражается так

• Государственная сис тема финансирования здравоохранения предполагает согласованную с ним систему этических комитетов, построенную по централизованному принципу, во главе с постоянно действующим Национальным Комитетом по Этике, но со слабо развитой системой местных ЭК;

• Страховая модель здравоохранения предполагает резкое повышение роли этических комитетов в обществе с «привязкой» к территориальному или финансовому полю деятельности страховых фирм, компаний, добровольных обществ. При регулируемом страховом финансировании такая система достаточно стабильна и функции комитетов разных уровней не пересекаются;

• Модель частной медицины содержит внутренне противоречивую установку, которую можт ю сформулировать так; частная медицина уэюе содержит в себе этические регуляторы, в против/юм случае она обанкротится Но потребитель медицинских услуг этого не видит, поэтому ЭК существуют, но часто носят временный характер и не структурированы по иерархическому принципу.

Из всего сказанного следуют несколько выводов, опираясь на которые можно более продуктивно рассмотреть вазможг тости существовш тия этических комитетов в России. Мировой опыт в данном отношении полезен как то, от чего можно отталкиваться, но что нельзя перенимать вслепую. Более того, перенимать необходимо только процедуры, позволяющие отечественным комитетам по этике интегрировать в систему междут гародных орт ани-заций. Международные требования в д анном вопросе зачастую приходит в диссонанс с положениями национальных законодательств и моральных традиций. Тем не менее удается разграничить общее и особенное, сотрудничая в общих вопросах и самостоятельно решая специфические. Более того, серьезная разница в организации здравоохранения в США и Европе приводит к тому, что в этих частях света существуют и разные модели этической

регуляции. Не удивительно, если в России мы столкнемся с проблемами, которые равно чужды и непонятны как в Европе, так и в США.

Во втором параграфе «Становление этических комитетов в современной России как объектов правового регулирования и субьекшв биоэтики» отмечается, что когда определится окончательно поле деятельности ЭК, когда оно будет поделено согласно функциям, которые способны выполнять именно эти, а не другие комитеты, тогда пространственно-функциональная определенность субъектов этического регулирования станет стабильной и это самым положительным образом скажется на их работе. № уже сейчас можно сказать, что до тех пор, пока принципы интеракции субъектов этического регулирования биомедицинской деятельности не определены, судить о прогрессе в этой области можно по комитетам-лидерам, то есть по тем, чья работа лучше вид! га, потому что объем ее больше, чем у других.

В результате проведенного автором анализа деятельности данных комитетов, удалось выяснить, что существует одна главная причина всех трудностей в создании и функционировании этических комитетов в России - отсутствие правовой базы. То, что она должна бьгть, в законе зафиксировано, но поскольку ее нет, создание комитетов регламентируется самыми различными положениями и предписаниями, часто просто заимствованными из западных практик. Это создает предпосылки будущей правовой коллизии, когда деятельность комитете» будет узаконена, но может войти в противоречие с уже адаптированными зарубежными образцами. В настоящее время, например, деятельность зарубежных (транснациональных!) фармацевтических компаний на территории России включает этический контроль со стороны отечественных комитетов... работающих в соответствии с законами других стран.

В связи с этим необходимо выяснить, какими могут быть правовые нормы, регламентирующие этическую экспертизу в России и деятельность ее субъектов (этических комитетов и этических консультантов). Если исходить из существующего понятия и видов правовых актов, то можно сказать, что регламентация деятельности ЭК должна обеспечиваться:

по юридической основе - подзаконным актом по сфере действия - актом внутреннего действия

по издающим органам—актом исполнительных органов Последнее нуждается в пояснении. Поскольку в «Основах...» рассматриваемая регламентация возлагалась на законодательный орган власти, но в течение 12 лет не была им осуществлена, следует признать нецелесообразным оставлять данную функцию законодателям. Учитывая опыт зарубежных стран можно сказать, что исполнительная власть традиционно осуществляет регламентацию деятельности этических комитетов, патгому данный международный опыт может быть использован и в России. Это означает, что Президент может издать соответствующее Распоряжение, а главы администраций регионов и руководители ведомству которым адресовано данное Распоряжение, действуют в соответствии с ним. Но в этом случае необходимо изменить законодательство в части той статьи «Основ. ..», которая предписывает Государственной Думе решение данного вопроса

Другой пуп. - выступление с законодательной иниц иативой и рассмотрение Думой Закона об этических комитетах. С законодательной инициативой могло бы выступил. Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Российская Медицинская Ассоциация, Российская Академия Наук. И уже на основе принятого высшим законодательным органом Закона, издается президентский Указ. Диссертанту представляется более логичным второй путь, поскольку первый связан с изменением законодательства и, следовательно, с возможностью возникновения «правовой паузы», когда соответствующей статьи в Законе уже не будет, а подзаконных актов исполнительной власти еще г те будет.

В главе 7 <<Инсппуционально-юрц2Щческое обеспечение деятельности эпических комитетов» рассматриваются необходимые (юридические) и достаточные (этико-эмпирические) условия создания и работы комитетов по этике лечебно-профилактических учреждений России. Необходимые условия рассматриваются как разработка и приняше Закона РФ об этических комитетах. Достаточные условия определяются как те предпосылки правового регулировштия, которые уже имеются в деятельности этических комитетов, их востребованность как медицинской общества п гостью, так и пациешами, наконец, существующая система защиты прав пациента, частью которой являются этические комитеты.

В §1 «Порядок формирования, регламент работы и финансовые параметры деятельности этических комитетов» обосновываются принципы организации работы этических комитетов. К репгамегпу работы этических комитетов относятся: 1.механизми

порядок формирования ЭК; 2. статус членов ЭК, распределение функций, правила ротации; 3. порядок проведения засед аний, экспертиз и принятия решений; 4. стандартные операционные процедуры (СОГГы) - ведение собственной документации, номенклатура представляемых документов, сроки и порядок рассмотрения, формат принимаемых решений; 5.

независимый аудит. В связи с тем, что диссертант предлагает в качестве оптимальной иерархическую систему этических комитетов, то и регламент их работы рассматривается отдельно на каждом уровне.

1. Национальный этический комитет

2. Региональный эпический комитет

3. Местный этический комитет

В работе привод ятся сведения о работе местных и Регионального ЭК Волгоградской области, которые создавались при участии автора по разработанной им модели, а также обобщается опыт работы Волгоградского государственного медицинского университета и Волгоградского Научного Ц ентра РАМН

Диссертант предлагает два варианта обучения членов этических комитетов: а) долговременную программу подготовки и б) краткосрочную программу подготовки. Смысл первой аккумулируется в создаваемой сейчас в стране системе биотического образования. Первой ступенью этого образования является введение курса биомедицинской этики в медицинских учебных заведениях России. В работе обосновывается целесообразность объединения в медицинском образовании курсов биомедицинской этики и медицинского права.

В работе особо отмечается, что система этических комитетов предполагает выделение определенных финансовых средств на их содержание. При этом:

• Члены этических комитетов не получают вознаграждения за свою работу, она носит общественный характер;

• Случаи, предполагающие сложную медико-этическую экспертиз}' должны предусматривать компенсацию за работу эксперта и потраченное им гремя;

• Техническое обеспечение работы комитетов (ведение документации, средства связи, транспортные средства и т п.) предполагают также определенные затраты на них.

Таким образом, необходимо решить два вопроса: кто выступает субъектом финансирования деятельности этических комитетов и из каких источников финансирования здравоохранения могут гюречисляться тти средства

Вопросам профилизации этических комитетов посвящен последний параграф ра-бо1Ъ1-<<Социалын>нправовьюусловия и отраслевые особенности функционирования этических комитетов ».

Обшие требования к этическим комитетам различного уровня конкретизируются, когда речь идет о специализированных мед ицинских учреждениях и структурах. К ним автор относит следующие: ЛПУ стоматологического профиля, ЛПУ психиатрического профиля, струюурные подразделения фармацевтической отрасти, детские ЛПУ, структурные подразделения системы обязательного медицинского страхования.

Этические комитеты стоматологических ЛПУ. Очевидно, что для этического комитета стоматологического учреждения сохраняются все те параметры, которые существенны для любого местного комитета, кроме того, региональный комитет является высшей инстанцией и для стоматологического комитета. Кроме указанных параметров в регламентацию деятельности стоматологического комитета по этике вводятся дополнительные, связанные со спецификой стоматологической практики. Эта специфика, в этическом отношении, выражается в следующем- незначительная, по сравнению с другими медицинскими отраслями, доля стационарных больных; высокая этическая значимость эстетических характеристик лечения; наличие профессиональной группы зубных технике® как активных участников лечения, которые, в то же время, не вступают в личный контакт с пациентом; большое количество частных стомагоикмических кабинетов, как правило, небольших и достаточно автономных; высокая диффере! щированность платных услуг, в социальной группе стоматологических пациентов представлены все, без исключения, половозрастные, расово-этнические, профессиональные группы, а также пациенты со всеми возможными видами доходов или их отсутствием;

Этические комитеты психиатрических ЛПУ. Зд есь более ярко выраженная персонификация врачебной помощи- Следует отметить, что этическое регулирование здесь наиболее тесно связано с правовым. Система психиатрической зшки итерирована в концепцию Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав гражд ан при ее оказании»,

действующим в России с 1993 года. В работе рассмотрены также основные этические и правовые международные документы, составляющие документальную основу работы этических комитетов психиатрических ЛПУ.7 Большое значение для работы данных комитетов имеет принятый в 1994 г. в России «Кодекс профессиональной этики психиатра». Назначение Код екса состоит в тем, чтобы обозначить нравственные ориентиры, дать психиатрам «ключи» к принятию решений в сложных, проблемных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить психиатров от возможных неправомерных к ним претензий, а также способствовать консолидации психиатров России. Подробное толкование Кодекса дано в книге «Этика практической психиатрии», изданной в Центре им.Сербсюого. С учетом выраженной специфики судебной психиатрии сотрудниками Центра Сербского составлен «Свод этических принципов и правил проведения судебно-психиатрической экспертизы», который включает в себя следующие части: 1. Этические основания. 2. Эксперт и врач. 3. Взаимоотношения эксперта и испытуемого. 4. Методы обследования. Информированное согласие. 5. Независимость эксперта. 6. Профессиональная компетентность. 7. Конфиденциальность. 8. Экспертное заключение. 9. Ответственность.

В данном «Своде» конкретизированы положения общепсихиатрического Кодекса применительно к экспертной деятели юсти врача и предпринята попытка объед инения двух систем профессиональной этики - мед ицинской и судебной.

Особенности деятельности этических комитетов в фсрмацевтической отрасли. Весь материал, который имеется в литературе и как-то касается этической регуляции фармацевтической отрасли, содержит ссылки только на исследовательские этические комитеты. Почему-то считается, что в фармации только проблемы клинических испытаний нуждаются в этическом регулировании со стороны специально организованных субъектов регуляции - этических комитета На деле же проблема котпроля и регламентации в фармации очень остро стоит как раз «на выходе» из стадии клинических испытаний. Более того, собственно КИ лишь отчасти связаны с фармацией. Главный г гредмет этической регуляции в этой сфере противодействие расширению медикализации, приносящей фармацевтическим фирмам доходы, соизмеримые с доходами от нефтяг того бизнеса

'Такие как «Гавайская» (1977,1983 гг.) и «Мадридская» ([996 г.) декларации, принягые Всемиртй психиатрической ассоциацией, «Принципы защиты лиц. страдающих гкихическим заболеванием, и улучпкягия здравоохранения в облает психиафии» ООН (1991 г), а также имеющая общее значение для медицины и биологии Конвенция «О щявах человека и бномеднцинем, принятая Парламентской Ассамблеей Совета Европы (1996 г).

45

Известно, что лицензирование и аюфедигация фармацевтической деятельности основывается на правилах GLP, GCP, GMP, GPP. Однако, возникает мною проблем чисто человеческого характера, которые не могут был, ранены только га основании данных предписаний. Что же касается непосредственно торговли лекарствами, то здесь число и многообразие такие проблем неизмеримо возрастает. Не касаясь таких, сугубо юридических, вопросов, как отмывание нелегальных денет путем создания фармацевтических фирм и фирмочек, диссертант указывает только на те вопросы, которые требуют вмешательства этических комитетов именно ради охраны здоровья пациетгга. Это

• Ценообразование в фармацевтике на стадии доведения товара до потребителя - нарушение принципа справедливости.

• Несоответствие отдельных аспектов фармацевтической деятельности законам «О лекарственных средствах» и «О рекламе», которые, кстати, сами в некоторых моментах не согласуются друг с другом - нарушение принципа не навреди

• Проблема безрецетурного отпуска лекарств - нарушение принципа информированного согласия (неполнота предоставляемой информации).

• Недостаточно обоснованное назначение врачом препарата, который та или иная фирма внедряет на наш рынок - нарушение принципа автономии личности.

Предметом для этической экспертизы может быть как деятельность фармацевтических фирм и компаний, так и отдельных их предегавигелей, а также агпек, фармацевтов и провизоров, менеджеров и производителей рекламы. Однако, статус этического комитета во всех подобных случаях не определен. Диссертант предлагает выделить подкомиссии по фармэтике при Региональном Этическом Комитете. Это позволило бы включить и производителей, и поставщиков, и тех, кто назначает то или иное лекарство в единое ноле этического регулирования. Но, главное, это создало бы условия для широкой образовательной и просветительской деятельности сред и населения.

Этические комитеты детсюалечебночрофишагшческгссуреэюдений Оквидно, что требования к работе этическихкомитеговдеяскихЛПУ являются более жесткими,чал юэ всем другим комитетам. Сложностей в их работе также больше. Очевидно, что в состав этих комитетов обязательно должен входить социальный работник, педагог-психолог и, возможно, представитель службы семьи, если таковая имеется в регионе. Среди нормзти»-

пых документов, которые лежагг в основе экспертных оценок этического комитета здесь должны присутствовать законодательные акты по охране материнства и детства, начиная с Международной хартии по правам ребенка и кончая актами местного законодательства

Этические комитеты в системе обязательною медшр/нскаго страхования. Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации не является пока устоявшейся структурой. Достаточно сказать, что совсем недавно на федеральном уровне было принято решение об объединении мед ицинского и социального страхования. Сейчас идет оггряпстгка i ¡ORníí системы Вое это усложняет задачу этического регулирования в дан-нот сфере. А то, что такое регулирование необходимо, очевидно. Когда речь идет об сяшаге медицинских услуг, всегда возникают моральные проблемы ют^ствя л^тужителтя справедливости оплаты и TJL Значит ли это, что страховые учреждения должны иметь собственные этичегкие хпмитетм? Дэ, их существование облегчило бы решение целого ряда «проблем роста» отечественной страховой медицины и способствовало бы повышению качества медицинской помощи. Какими конкретно проблемами могут заниматься данные комитеты? Естествешю, улаживанием конфликтов между страховнщками и их клиентами, между страховщиками и нанятыми ими д ля обслуживания своих клиентов мед ицинскими учреждениями. При этом этической оценке может быть подвергнута только функция субъектов ОМС как нанимателей, арендаторов медицинских услуг. В этом случае этические комитеты в системе ОМС не будут вш туты в разбирательства между пациетпами и мединин-скими работниками, для чего существуют ЭК ЛПУ.

В Заключении подводятся итоги работы и показываются перспективы дальнейших исследований в данной области

По материалам исследования опубликованы следующие работьп

Монографии

1. Седова НН Правовые основы бдаэлики.М, «Триумф». 2004-15,5 пл.

2. Седова НН, Эргель JLA. Право и этика в педиатрии: проблема информированного согласия. М «Прогресс», 2004-10 пл..

3. Седова НН, Петров АВ. Котщепция прав человека в медицине. - Волгоград: Изд-юВолГМУ (Рекомендовано Ш и CP РФ), 2004.-10 тит.

4. Петров В Л, Седова НН Практическая биоетика. - М.: «Триумф», 2002. -12 пл..

5. Седова НН, Дмитриенко С.В. Ваш бизнес - стоматология. Нормативная регуляция в стоматологии. - М: «Медицинская книга», 2001. -8 пл.

6. Петров В.И., Седова НН Проблема качества жизгти в биоотике. - Волгоград: «Издатель», 2001.-8 пл.

Малые научные издания

7. Седова ПН Эгико-правовые нормы проведения социологических исследований в медицине. - Волгоград: Изд-во ВН11 РАМН, 2003. -1Д пл.

8. Седова НН Правовые гарантии качества оказания медицинской помощи. - Волгоград: Изд-во ВГМА 2002.-2 пл.

9. Седова НН Конфиденциальность и врачебная тайна. - Волгоград «Издатель», 2001.-1^1 пл.

10. Седова НН Основы биоэтики. -Волгоград: «Офсет», 1996.-2^5 пл.

Статьи в журналах и главы в коллективных монографиях Перечень ВАК

11. Седова НН Основные направления научных исследований в области медицинского праваибиоэтики//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2005.-№11.-0,4 пл..

12. Седова 11Н. Новый егзптяд на медицинскую этику и право // Человек. - 2005,- № 1.0,5 пл.

13. Петров ВН, Седова НН, Аджиенко В Л Социальньгй инсппут клинических исследований И Социология медицины. - 2004. - №2. - 0,7 пл.

14. Седова НН, Эргель ЛА. Отношеггие врачей и родителей к практике информированного согласия в педиатрии // Сот гиология медицины. - 2004.- №1.-0,6 пл.

15. Седова НН, Чижова ВМ, Волчанский МЕ., Сфгеева НВ. Междисциплинарные связи в преподавании бидагики // Весгник Волгог радсшго государственного медш гпнског о университета. -2004. - № 10.-0,6 пл..

16. А^рнгргтктсий В.А., Седова Н.Н. Сопцально-психологические и правовые условия деятельности руководителя санаторно-курортного учреждения в ситуации реформы здравоохранения // Социология медицины. -2003. - №2. - 0,6 пл.

17. Седова ШТ., Аджиенко ВЛ. Методология междисггиплинарного анализа клишгче-ских испытаний// Вестник Волгоградского государственного мед ицинского университета. -2003. №9.- 0,6 пл.

18. Седова Н.Н. Биоотика всгоматшопги//Де1хжаястоматсшогия.-2002.- №3.-0,7 пл.

Другие центральные издания

19. Седова НН Правовые основы создания этических комитетов: международный опыт и задачи для России //Медицинское I граво. -2004. - №1.-0,6 пл

20. Седова НН Правовой статус биоэтики в современной России//Медицинекое право. -2005.- №1.-0,6 пл.

21. Седова IИI- Соопкн на ше юридической, здминистраггиш юй и этической регуляции деятельности медицинских работников//Медицинское право.-2003. - №3.-0,5 пл.

22. Седова НН, Петров АВ. Национальные особенности этико-правового регулирования в российской медицине // Медицинское право. -2003. - №4. - 0,6 пл.

23. СрдгваН.Н,НедогодаС.В.Генерические препараты. (Социально-правовые нормы производства и распространения) // Практическая фармакоэкономика: Коллективная моно! рафия под ред академика Петрова В Л - М.: «ГЗОТАР-МЕД», 2004. - пт.8.- 0,8пл.

24. Седова КН. Эгико-правовые регуляторы научного познания // Философия биомедицинских исследований: Коллективная монография под ред. чл-корра РАМН БГЮдина. -М.:Изд-воРАН2004.- га.3,- 1пл.

25. Седова Н.Н Концепции клинических испытаний: методологические подходы// Там же.-гл_6.-0,8пл.

26. Седова НИ О статусе этических комитетов // Там же. - пт.8. 0,7 пл.

27. Петров В Л, Седова Н.Н. Качество жизни и здоровье. // Здоровье человека: социо-гуманитарные и медико-биологические аспекты.: Коллективная монография под ред. член-корра РАН Юдина БГ. - М..: №д-во РАН 2003. - пл.. 3. - 0,7 пл.

28. Седова НН. Правовые основы функционирования этических комитеговУ/ Биоэтика в современном мире: Коллективная монография под ред. академика П.Витге- Киев: «Наукою Думка», 2002. - 0,5 пл.

29. Седова НН, Петрова НА. Интеграция России в мировую культуру: унификация или гармония? // Наука, искусство, образование на пороге третьего тысячелетия. - Волгоград, 2000. - ОД пл

Статьи в научных сборшках

30. Седова Н.Н Права медицинских работников // Ученые записки. - выпД. - Волгоград: №д-во ВИЭП 2005. -0,7 пл.

31. Седова НН Роль медицинского трава в развитии российского здравоохранения// Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты). - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. -0,4 пл.

32. Седова НЛ I. Биопггика и право в медицинской культуре // Гуманитарное образование в медицинском вузе. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. - ОД пл.

33. Седова Н.Н Опыт создания этических комитетов в России // Бисгэтика в современной России. - М.: Бюро ЮНЕСКО по России и странам СНГ, 2005. - ОД пл..

34. Седова НН, Петров АВ. Комплементарность преподавания биоэтики и медицин-ското права в профильном вузе // Вектор: научнснуктодический и правовой журнал - Волго 1рад:ВАМВДРоссии,2005.-№1.- 0,6пл.

35. Седова Н.Н. Сотрудничество в сфере социально-! равового обеспечст тия подготовки семейного врача // Семейная медицина: опыт рюссийско-амерюканского сотрудничества. -Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2004.-0,4 пл..

36. Седова НН Социология патернализма и российская медицина // Сея [иология медицины -реформе здравоохранения. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2004. - 0,4 пл.

37. Седова НН. Что знают пациеты о своих правах // Социология медицины - реформе здравоохранения. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2004. - ОД пл.

38. Седою I Т.Н. Юридические технологии и субъекты защиты прав пациента в России. // Новые технологии в экспериментальной медицине и клинической практике. - Волгоград: Иадчю ВГМУ, 2004. -0,4 пл.

39. Седова НИ, Петров А.В. Проблема изучения koi щеппии прав человека в современной высшей шкале // Учебно-воспитательный процесс: традиции, проблемы, перспективы. -Волгоград: ВА МВД Рйссии, 2003.-0,7 пл.

40. Седова Н.Н. Междисциплинарные связи в преподавании биоэтики и медицинского права//МедштинскоеобразованиеXXI века. - Витебск: Изргво ВГУ, 2000. - 0,4 пл.

41. Седова Н.Н. Здоровье человека и здоровье этноса: эпико-праяовые аспекты. // Человек - здоровье - экология. - Ставрополь: Изд-во СГУ, 2000. -0,4 пл.

Тексты докладов и тезисы сообщений на научных форумах.

42 Седова Н.Н, Бударин ГЮ, Виноградова С.В. Пациент как субъект защиты своих прав // 2-й Национальный съезд (Конгресс) по медицинскому праву. - М, 2005. -0,4 пл.

43. Седова I Т.Т I. Правовое оформление деятелыюеш этических комитетов в России // 2-й Национальный съезд (Конгресс) по медицинскому праву. - М, 2005.-0,4 пл.

44. Седова НН Взаимосжпь в преподавании бтюэтики и медицинского // Всероссийская конференция по проблемам преподавания биоэтики. - М, МЗ и CP РФ, 2005. - 0,4 пл.

45. Петров ВИ, Седова НН. Этические и правовые особенности системы учета клинических испытаний // Международная научная конференция « Проблемы и перспективы клинической фармакологии». - Барнаул, 2004. — 03 пл..

46. Седова НИ Автономия личности как ценность // Международная конференция «Человек в современных философских концепциях» - Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2004. -0,4 пл.

47. Седова КН. Патернализм в мед ицине: pro&ccmtra // 2-й Национальный Конгресс тю биоэтике. - Киев, 2004. - 0,4 пл..

48. Седова Н.Н. Правовые гарантии и этические условия охраны репродуктивного здоровья женщин // Всероссийская конференция «Пути улучшения репродуктивного здоровья женщин». - Волгоград, 2004. -0,4 пл.

49. Седова ILH Цоавовые основы деят ельности этических комитетов в России// Международная конференция «Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традищш». - Самара: <Лот ос», 2004. - 0,4 пл.

50. Седова Н.Н, Петров А.В. Этические комитеты ЛГТУ в системе зашиты прав пациентов // 2-я Всероссийская конференция с международным участием «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности». - М, 2004.—0,4 пл..

51. Седова НН. Перспективы этических комитетов в России//1 кучно-практический семинар Совета Европы « Этическая экспертиза биомедищпгских исследований с участием человека». -Волгоград, 2003. - 0,4 пл.

52. Седова НН Соотношение правовой и моральной регуляции деятельности медицинских работников'/ 1-й Национальный съезд (Конгресс) по медицинскому праву -. М., 2003.-0,4 пл.

53. Петров А.В., Седова НН. Исторические особемюсги этико-правового регулирования медицинской деятельности в России // 1-й Национальный съезд (Конгресс) по медицинскому прагу.- М,2003.-0,4пл.

54. Седова Н.Н Опыт преподавания биоэтики и права в Волгоградской Медицинской Академии// Всероссийская научно-практическая конференция «Пути совершенствования гуманитарного образования в медицинских и фармацевтических вузах России». - М.,2001. -0,4 пл.

55. Sedova N. Paternalism in medicine// Z1 World Congress of Bioethics. - Sydney: SWU-Press,2004. -0,1 пл..

56. Sedova N. Axiolcgy cfpstemalian. //21th Wodd Congress ofPhilosophy. Istanbul, 2003. -Istanbul, ffPS-press, 2003.—03 пл.

57. Sedova N. Whom Independent Ethical Committees in Russia Depend On//6th World Congress ofBioethics. Brazil, 2002 Brazilia, MPHpress, 2002. - 0,2 пл.

58. Sedova N., Lopatin Y. Are there the Independent Ethical Committees in Russia ?// "Eu.OjjC&nF!ii!<fii/phyо ЛLalilicaieaiidBiocihics". XVIihEuiOjxanConference onPhilosophyof Medicineand Healthcare.Malta, August21 -24,2002. -QawraUnipress, 2002-0,4пл.

59. Sedova N. Law and Bioelhics: the Logjc of Edtication // 2th Infrrotim?! Conferrre of Medical Ethics. Eilat, 2001. -Eilat HUPress, 2001. - 03 пл.

60. Sedova N. Insdiualisaiion of Bioethics as a social ptobiem//' 5* World Congress of Bioethics. Ijondon, 2000. - Bristol University-press, 2001. ■-0,2 пл.

Седова Наталья Николаевна Юридическая иксгнгуалнзация субъектов бишшки в правовом поле современной России

Автореферат диссертации

Подписано в гкчшь 13.072005 Форшг60»84»1611?игь офсет. Бумлии№ 1. Уамгал. 2,0. Тираж 100 зна Заказ 1350

Отпечатано с готового ориплвл-макгга В типографии издательства ООО <dTpon» 400120, г. Волгоград, ул. Череповецкая, 3.

И32?

РНБ Русский фонд

2006-4 9170

Л

И

Оглавление научной работы автор диссертации — доктора юридических наук Седова, Наталья Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

Раздел 1. ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СУБЪЕКТОВ ПРАВА И БИОЭТИКИ КАК НАУЧНАЯ ПРОБЛЕМА

Глава 1. ВЛАСТНЫЙ РЕСУРС МЕДИЦИНЫ В УСЛОВИЯХ

МОДЕРНИЗАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОСТИ

1.1. Конфликгогенный потенциал медицины как неинституциональной формы 17 социального кошроля

12. Политико-правовые риски распространения "медицинского империализма" в 41 постсоветской России

Глава 2. НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТИЧЕСКОГО И 66 ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНЫ

2.1. Генезис медицинского права в системе политико-правовых институтов 66 России

22. Современный этап развития медицинского права и этики: юридическая 82 конфликтологическая экспертиза

Глава 3. ЮРИДИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ БИОЭТИКИ КАК

НОРМАТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 3.1. Антиномичная природа нормотворчества в биоэтике

3.2 Аксиологические основания политико-правовой инстшуализации субъектов 110 биоэтики

3.3. Автономия пациента в контексте правового обеспечения его гражданских 128 прав и свобод

Раздел П. ЮРИДИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ И СУБЪЕКТЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

Глава 4. ЛЕГАЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТА В

БИОЭТИКЕ

4.1. Законодательное обеспечение права на информацию и принятие решений в 147 сфере медицинской деятельности

42. Социально-правовые конфликты практики информированного согласия

4.3 Диалектика гражданских прав и юридической ответственности личности в 183 решении проблемы конфиденциальности и врачебной тайны

Глава 5. КОМПЛЕМЕНТАРНОСГЬ ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОГО И ЮРИДИЧЕСКОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРАВ

ПАЦИЕНТОВ

5.1. Взаимодействие государственных и общественных институтов в этико- 200 правовом регулировании медицинской деятельности

52. Эгико-правовые методы контроля за качеством оказания медицинской 223 помощи

Раздел III. ЮРИДИЧЕСКИЙ СТАТУС СУБЪЕКТОВ БИОЭТИКИ В УСЛОВИЯХ ФОРМИРОВАНИЯ РОССИЙСКОГО ГРАЖДАНСКОГО

ОБЩЕСТВА

Глава 6. ПРАВОВАЯ РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ В ДЕМОКРАТИЧЕСКОМ ОБЩЕСТВЕ

6.1. Этические комитеты в зарубежных странах: история, типология, правовое 249 обеспечение

62. Становление этических комитетов в современной России как объектов 279 правового регулирования и субъектов биоэтики

Глава 7. ИНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЮРИДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ 294 ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ

7.1. Порядок формирования, регламент работы и финансовые параметры 294 деятельности этических комитетов

12. Социально-правовые условия и медико-отраслевые особенности 309 функционирования этических комитетов

Введение диссертации2005 год, автореферат по политологии, Седова, Наталья Николаевна

Аюуалыюсп» темы исследования. Национальная полигака России в сфере охраны здоровья граждан предполагает комплекс мер, связанных с реформированием института здравоохранения. Однако, неудовлетворенность этими реформами в обществе с каждым годом становится все очевиднее. События вокруг Закона о монетизации льгот зимой-весной 2005 года показали, что неумелое реформирование системы здравоохранения может привести к социальным конфликтам. При этом могут быть активизированы конфликгообразующие составляющие самой медицинской деятельности.

Медицина, как правило, ассоциируется в массовом сознании с высшими общечеловеческими ценностями - гуманизмом, добротой, состраданием. Социальная опасность как результат медицинской деятельности, если и рассматривается, то лишь в контексте экстенсивного развития новых биотехнологий. В то же время, существует реальная возможность того, что врачи будут контролировать социальное поведение людей, не прибегая к специальным методам. В принципе, они могут целиком подчинить себе управление социально-политическими процессами, просто расширяя свои сугубо медицинские рекомендации и назначения. Разумеется, сами медицинские работники не допустят подобного развития событий, в противном случае они утратят профессиональный статус. Но возможности медицины могут быть использованы различными политическими силами в борьбе за власть. Такая опасность существует, она плохо изучена, поэтому общество пока не располагает средствами, которые можно ей противопоставить. На Западе она получила названия «медицинский имщуисишм», а механизмом распространения этой опасности признана медишлгвсщия

Вероятность использование медикализации в политических целях достаточно велика. Существуют два пути противодействия данному явлению: 1) нейтрализация тех политических сил, которые способны использовать медицину для достижения собственных целей и 2) обеспечение такого уровня нормативной регуляции в медицине, который не позволил бы ей трансформироваться в инструмент политического влияния. Если первый путь достаточно хорошо изучен в отношении других институтов, то по поводу второго специальных исследований в России не проводилось.

Нормативная регуляция в области охраны прав граждан на квалифицированную медицинскую помощь в демократических обществах обеспечивается медицинским правом и биомедицинской этикой. То, что они тесно взаимосвязаны, очеввдно, но как именно -остается проблемой. В современной России данная проблема стоит особенно остро, поскольку и правовая система, и система здравоохранения находятся на стадии реформирования. Кроме того, само медицинское право пока только формируется как самостоятельная отрасль права Что касается моральной регуляции, то она, теоретически, должна быть основана на принципах биомедицинской этики - дисциплины новой и малоизвестной в нашей стране. Все это создает дополнительные трудности в совершенствовании законодательной базы здравоохранения и, тем самым, не позволяет завершить создание юридически гарантированной и этически обоснованной системы защиты прав пациентов. Депопуляционные процессы в современной России, которые уже приобрели характер национальной опасности, - яркое тому подтверждение.

Законотворчество в указанной сфере не может осуществляться успешно, поскольку не проработана методология взаимоотношений этики и права в медицине. С одной стороны, в государстве имеется основополагающий документ - «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». С другой стороны, в нем есть статьи, адресующие граждан к документам, которые пока не приняты и даже не разработаны (ст. 16, например). В этом случае регламентирующими могут выступать международные документы, но отношение к ним тоже не однозначно - так, Россия присоединилась к Хельсинской декларации (1964 год и последующие редакции), но до сих пор не присоединилась к Конвенции по правам человека в биомедицине. Непрерывность и взаимосвязанность нормативной регуляции в здравоохранении обеспечивается, в отсутствии соответствующих законов, подзаконными актами, административными (ведомственными) директивными документами, правовыми обычаями, принципами и правилами биомедицинской этики.

Только создание единой - этико-правовой - системы нормативной регуляции в медицине позволит сбалансировать ее реформирование с перестройкой других социальных институтов общества и оптимизировать государственную политику в сфере охраны здоровья нации.

Степень разработанности проблемы. В связи с тем, что проблема юридической инсппуциализации субектов биоэтики рассматривается впервые, трудно указать работы, где эти вопросы ставились бы именно в такой форме. Но разработка смежных проблем позволяет эксплицировать принципиальные идеи, на которых построены выводы диссертации. Комплекс этих идей можно условно разделить на четыре блока

1. Взаимосвязь морали и права Здесь наибольший интерес представляют исследования вопроса соотношения естественного и позитивного права Начиная с древности (Мэн-дзы, Протагор, Горгий, Антифонт, Аристотель, Лукреций, Эпикур, Марциан, Ульпиан), через противоречивые находки средневековья (Фома Аквинский, Суарес, Беллармино, Готман, Беза) к юридическим открытиям периода промышленных революций (Мильтон, Сидней, Лилберн, Уинстэнли, Гоббс, Локк, Томазий, Вольф) и эпохи Просвещения (Руссо, Морелли, Мелье, Дидро, Джеферсон), идея естественного права как основы права позитивного нашла свое воплощение в работах Канта, Гегеля, ГШовгородцева, Е.Трубецкого, ВХессена, Б.Чичерина и др. В современном мире эта проблема также выступает как предмет исследования (САлексеев, ММарченко, ВНерсесянц). В то же время, обратная связь в системе «мораль - право» пока не стала предметом специального интереса в юридических науках.

2. Проблемы медицинского права Медицинское право - формирующаяся отрасль права, причем, прикладные исследования занимают здесь ведущие, позиции, хотя теоретические наработки тоже есть. Наиболее интересными представляются работы ВЛАкопова, АМБалло, ВТШласова, НФГерасименко, АЛЗильбера, ВДИсакова, МЛКовалеваДОЛЛисицина, В.Ю.Косарева, НСМалеина и МЛМалеиной, ААМохова, ВЛНовоселова, АЛ Орлова, АЛПищиты, АВЛетрова, ВЛСальникова, Ю.Д Сергеева, СТ.Сгеценко, АВ.Тихомирова, ВБ.Филагова, ОЛЩепина, МЯЛровинского. Все исследователи медицинского права обязательно обсуждают вопрос соотношения этической и правовой регуляции в медицине или хотя бы упоминают о ней, однако, не выделяют вопрос о влиянии правовой регуляции на этические предписания. Интересен тот факт, что в области мед ицинского права работают, в основном, профессионалы медицины.

3. Проблема прав человека в медицине. В основном, речь идет о правах пациентов, хотя уже раздаются отдельные голоса в защиту прав медицинских работников. Специфическое преломление проблемы прав человека в медицине делает ее междисциплинарной, поэтому юридический смысл приобретает каждая работа, посвященная этому вопросу. Несомненный интерес представляют исследования ВВЛбоймова, АВАзарова, ЕЛЖипяевой, ЕБКозьминых, АМТаранова, ААСгарченко, ГНЧеркесова, ИАПетровой, ЛАЭргель и др. Хотя субъекты этико-правовой защиты прав пациента в медицине выделены, проблема координации их деятельности пока не решена

4. Проблемы биоэтики. Они обсуждаются в трех аспектах: в медицине, в философии и в юриспруденции. Переходный характер многих вопросов («уже не мораль, но еще не право») не позволяет пока отнести данную область знания к какой-то определенной группе наук. Наиболее существенными для нашего исследования явились работы ЮМЛопухина, В.ИЛетрова, ИВ.Силуяновой, БГЮдина, ПДТшценко, АС.Созинова, ГЛМикиртичян, ВЛЛопатина и др. Хорошо разработанная на Западе система биомедицинской этики пока только адаптируется в нашей стране, причем, принципиально трудным является вопрос о приведении ее в соответствие с отечественным законодательством.

Цель исследования - обосновать необходимость юридической инстшуционализации биомедицинской этики в современной России и разработать конкретные формы такой инстшуционализации1.

Для реализации данной цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

• показать конфликтогенный потенциал медицины как неинституциональной формы социального кошроля;

• эксплицировать политико-правовые риски развития медицинского империализма в современной России;

• проследить этносоциальные особенности становления политико-правовых институтов, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья нации;

• выявить юридический потенциал биомедицинской этики как нормативной деятельности в сфере медицины и здравоохранения;

1 Диссертант не видит принципиальной разницы между понятием «институционализация» и его русскоязычными лексическими редукциями - «институциализация» и «институализация», поэтому в работе они употребляютя как синонимы.

• верифицировать юридическую легитимность процедур защиты прав пациента в биомедицинской этике;

• разработать модель правового регулирования деятельности этических комитетов как субъектов биоэтики в демократическом обществе;

• определить параметры институционально-юридического обеспечения деятельности этических комитетов, адекватные задачам модернизации российской государственности.

Объект исследования - правовые аспекты национальной политики в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации.

Предмет исследования - процесс юридической инсштуциализации субъектов этического контроля в системе здравоохранения.

Методология исследования. Работа основана на междисциплинарных исследованиях, поэтому в ней используются как общенаучные методы - системный подход, структурно-функциональный анализ, принцип единства логического и исторического, так и специальные методы. К специальным методам относятся: а) аксиологический подход, традиционный для биоэтики, б) методы сравнительного правоведения и правового прогнозирования, традиционные для юридических наук

Гипотеза исследования. Расширение медикализации объективно увеличивает властный ресурс медицины, который может быть использован заинтересованными социальными субъектами в политических целях. Главную роль в медикализации играют врачи. Вторая, по значимости, роль принадлежит пациентам, которые считают вмешательство врача необходимым. Третья сила в поддержке медикализации - это фармацевтическая индустрия, которая извлекает из медикализации основную часть своих доходов. Статусные изменения в профессиональной группе российских врачей в процессе реформы здравоохранения их самих не удовлетворяют. Неудовольствие вызывает уровень заработной платы, условия труда, невозможность самореализации, трудности в предоставлении пациентам той помощи, которая, по мнению врачей действительно необход има В такой ситуации медикализация может стать формой реализации потребности врачей в профессиональном самоутверждении. Способом снижения социальных рисков медикализации является создание целостной системы этико-правового регулирования в здравоохранении. Принципиальным является вопрос о характере взаимодействия правовых норм и этических принципов в этой облает.

Принято считать, что право является квинтэссенцией моральных норм. Но пока мало исследована обратная связь - влияние права на мораль, особенности развитая морали внутри правового поля. В сфере медицины и здравоохранения нормативная регуляция проявляется более жестко, чем в других сферах социальной жизни. Здесь зависимость моральной и правовой регуляции выступает не просто проявлением общих закономерностей взаимоотношения права и нравственности, но и фактором сохранения здоровья и жизни человека. Поэтому реализация моральных требований должна быть соотнесена с нормой закона.

Но сами этические принципы не могут быть формализованы, это элиминирует специфику морали. Следовательно, формализация должна осуществляться методом институализации субъектов этической регуляции, которыми в современных общественных системах выступают этические комитеты. Они в своей деятельности осуществляют компарацию морального и юридического регулирования защиты прав человека в медицине. Их структурирование должно быть закреплено юридически, а их регламентирующая деятельность остается в неформализованном поле морального регулирования. Научная новизна исследования заключается в следующем:

1. В экспликации конфликгогенного потенциала медицины как неинстшуализированной формы социального контроля, политико-правовых рисков распространения «медицинского империализма» в России и методов их предотвращения.

2. В разработке с этой целью национально-правовой модели нормативной базы здравоохранения как социального института, основанной на взаимодополняемости юридических и этических норм при ведущей тенденции институализации неформальных компонентов данной системы.

3. В выявлении этносоциальных особенностей становления медицинского права и биомедицинской этики в системе политико-правовых институтов России.

4. В обнаружении закономерности этико-правового обеспечения защиты прав пациентов как комплементарности юридических норм и биоэтических принципов, реализованной в деятельности инппуализированных социальных субъектов - этических комитетов.

5. В раскрытии диалектики гражданских прав и юридической ответственности личности в вопросах конфиденциальности, врачебной тайны, автономии и информированного согласия.

6. В определении юридического статуса независимых этических комитетов как субъектов биоэтики и права в плюралистических обществах и в условиях формирования Российского гражданского общества.

7. В обосновании параметров институционально-юридического обеспечения деятельности этических комитетов, соответствующих задачам национально-правовой политики Российского государства в сфере охраны здоровья граждан.

8. В обосновании необходимости принятия Закона РФ о независимых этических комитетах в здравоохранении.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. Национальная политика России в области здравоохранения не учитывает изменения, связанные с ростом властного ресурса медицины. Власть врачей обусловлена: а) их авторитетом как служителей медицины; б) финансовой независимостью; в) культурными отличиями; г) предписанным более высоким статусом (социальной ролью). Медицина приобретает функцию социального контроля, когда ее властный ресурс увеличивается. Но увеличение властного ресурса может осуществляться в легитимных формах (внутрикорпоративный) и в нелигитимных (рост влияния на пациентов). Статусные изменения в профессиональной группе российских врачей показывают, что легитимный властный ресурс медицины в ходе современной реформы здравоохранения сокращается, а это может повлечь за собой стремление медицинских работников к расширению нелеппимного властного ресурса (через расширение медикализации). Формированию явления, которое уже получило на Западе название «медицинский империализм» способствует деятельность наднациональных фармацевтических корпораций на российском рынке медицинских услуг. Объективно они создают почву для использования властного ресурса медицины в социально-деструктивных политических целях. В России пока не существует система контроля за изменением нелигитимного властного ресурса медицины.

Данная функция предписана двум социальным институтам - праву и морали, од нако, формы координации их деятельности не эксплицированы.

2. Развитие медицины регулируется различными социальными институтами -экономикой, религией, наукой, правом, моралью. Декларируемая независимость медицины от политики не представляется очевидной, хотя любая политическая власть, кроме экстремальных режимов, считает обязательным эту независимость подчеркнуть. На самом деле политическое влияние на медицину, так же как и влияние мед ицины на политику, осуществляется опосредованно - через вышеназванные институты. Исторически доминирующим в области медицины и здравоохранения было этико-правовое регулирование. При этом юридические нормы постепенно интегрировали в отдельное направление - медицинское право, а нормы морали рефлексировали в дисциплину, получившую в 1969 году название «биоэтика».

3. Возможность юридической институализации биоэтики основана на том, что в ней существует тенденция преобразования любой (каждой) этической нормы в норму права С другой стороны, сфера применения норм биомедицинской этики ограничена сферой конкретной практической деятельности, которая, в свою очередь, ограничена законом. Следовательно, нормы биоэтики реализуются внутри конкретного правового поля. Очевидная антиномия - «нормы биоэтики интегрируют в нормы права, нормы биоэтики реализуются внутри правового поля» - на самом деле таковой не является, поскольку интеграция в закон какой либо моральной нормы не предполагает, что она возникла вне правового поля. В диссертации обосновывается трехуровневая дифференциация биоэтики: теоретическая, практическая и прикладная. Правовое оформление медицинской деятельности имплицитно связано с практической биоэтикой, поскольку в ней предписания представлены в виде кодексов, клятв, хартий, деклараций и других подобных документов, первоначально не являющихся юридическими, но затем оформляемых как законы, подзаконные акты и т.п. Определить основную функцию биоэтики можно следующим образом - трансляция норм морали в правовое поле, отбор и экспликация тех этических детерминант, которые обладают юридическим потенциалом.

4. Период формирования механизма правового регулирования медицинской деятельности в России берег свое начало во второй четверти ХУШ в. и продолжается в настоящее время. Основная его особенность заключается в том, что на эволюцию медицинской деятельности в стране оказали непосредственное влияние формы правового регулирования. По своей сути, право создает границы, в рамках которых; функционирует сфера здравоохранения. В эпоху Российской Империи это дало возможность развития земской медицины, в советский период во многом определило общедоступность и бесплатность оказания медицинской помощи, в настоящее время обеспечили возможность развития как государственного, так и частного сектора медицинской деятельности. Этнокультурные и исторические особенности развития России пред полагают при создании эффективной системы взаимодействия правового и этического регулирования в здравоохранении и медицине учет таких факторов как: а) полиэтничность, б) многоконфессиональность в) влияние исторических традиций патриархальной общины на образ жизни россиян, г) ориентацию в моральных установках на авторитет личности, д) двойственное отношение к власти, е) длительное существование режимов единоличной власти. Отсюда - патернализм отечественной медицины, апологетом которого может выступать биоэтика, но который должен быть ограничен юридическими нормами.

5. В настоящее время в России происходит процесс институализации биоэтики в правовом поле. Под институализацией понимается юридическое оформление социальных субъектов этического регулирования в сфере медицины - этических комитетов, а также формализация основных биоэтических норм и санкций. Высокий уровень формализации способов защиты прав пациента, нашедший свое отражение в возникновении специально организованных субъектов этой деятельности - этических комитетов, позволяет ставить вопрос о создании и принятии закона об этических комитетах в России. Его отсутствие в настоящее время делает национальную политику в сфере охраны здоровья незавершенной и непоследовательной.

6. Основной задачей национальной политики в области охраны здоровья является обеспечение прав граждан как пациентов. Защита прав пациентов в современной России организована на двух уровнях - юридическом и этическом. При этом юридическому уровню соответствуют специально разработанные с целью охраны прав пациентов законы и подзаконные акты. Зафиксированные в них права пациентов типологизированы в работе по 18-ти группам. Существующие юридические нормы носят обобщающий характер, конкретизация защиты прав пациентов реализуется на уровне моральных решений и действий. При этом этические комитеты могут выступать и реально выступают субъектами защиты прав пациентов, но легитимизация этой функции требует придания им правового статуса - она должна был» законодательно оформлена Система контроля за качеством оказания медицинской помощи также предполагает активное участие этих комитетов, без их деятельности она не является целостной.

7. Анализ мирового опыта существования этических комитетов показывает, что Национальные Этические Комитеты (Комиссии) создаются распоряжениями глав исполнительной власти. Этические комитеты могут существовать только в плюралистических обществах, поэтому их деятельность связана с определенными демократическими институтами, с дифференцированными формами охраны общественного здоровья и с высоким уровнем технологического развитая данного государства Оптимальной для России является разработанная диссертантом иерархическая система этических комитетов: Национальный - Региональные - Местные (ЛПУ). При этом правовая регламентация деятельности ЭК будет обеспечиваться: по юридической основе -подзаконным актом; по сфере действия - актом внутреннего действия; по издающим органам - актом исполнительных органов.

8. Создание этических комитетов должно отвечать следующим институционально-юридическим параметрам:

Национальный этический комитет . Формируется Указом Президента. Действует на постоянной основе. Численный состав определяется учредителем. Персональный состав обсуждается гласно в СМИ. Рекомендации по численному и персональному составу дает Государственная Дума Ротация членов комитета с трехлетним периодом обновления квалифицированного большинства

Региональный этический комитет. Формируется Распоряжением главы Администрации региона Действует на постоянной основе. Численный состав определяется учредителем. Персональный состав обсуждается гласно в СМИ Рекомендации по численному и персональному составу дает Региональный Департамент Здравоохранения. Обязательным требованием к численному и персональному составу комитета является -численность не менее 7 человек, представители немедицинских профессий - не менее одной трети. Предпочтительно участие юриста, психолога, специалиста по биоэтике, журналиста. Духовные лица привлекаются с учетом поликонфессиональносги региона Ротация всех членов - в течении трех лет.

Местный этический комитет. Местный Этический Комитет учреждается Распоряжением руководителя (главного врача) ЛПУ. Список членов согласовывается с региональной Медицинской Ассоциацией и РЭК. Обязательным является представительство в МЭК среднего медперсонала, членов, не связанных профессиональными или другими интересами с д анным ЛПУ.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в разработке проблемы обратной связи в системе «мораль - право» и создании на этой основе институциональной модели взаимоотношения медицинского права и биоэтики как составной части национальной политики в сфере здравоохранения.

Результаты исследования могут рассматриваться как обоснование для разработки Закона РФ об этических комитетах. Выводы исследования могут бьпъ положены в основу программы создания этических комитетов в ЛПУ России, использоваться в медико-юридических консультациях, в учебных курсах таких дисциплин как медицинское право и биоэтика, при организации работы общественных объединений по защите прав пациентов.

На основе критериев, разработанных автором, может проводиться этическая экспертиза правовых документов и юридическая экспертиза материалов деятельности этических комитетов и этических консультантов.

Апробация работы. Материалы исследования'обсуждались на научных конгрессах и конференциях разных уровней - XX и XXI Всемирных Философских Конгрессах (Бостон, 1998; Стамбул, 2003), 5-м , 6-м и 7-м Всемирных Конгрессах по биоэтике (Лондон, 2000, Бразилиа, 2002, Сидней, 2004), 1-м и 2-м Национальных Конгрессах по медицинскому праву (Москва, 2003), 1-м и 2-м Национальных Конгрессах по медицинскому праву и биоэтике (Киев, 2002, 2004), Международной конференции по проблемам преподавания медицинского права и этики (Эйлат, 2002) и др.

Автор был одним из организаторов семинара Совета Европы «Этическая экспертиза биомедицинских исследований с участием человека» (Волгоград, 2002). Само исследование проводилось на базе первого в России отдела этической и правовой экспертизы

Волгоградского научного центра РАМН, организатором которого является диссертант. Рекомендации диссертационного исследования используются в работе Регионального Этического Комитета Волгоградской области, созданного при участии автора. По проблеме исследования опубликовано пять монографий и одно учебное пособие, шесть глав в коллективных монографиях, сорок восемь научных брошюр, статей и сообщений, в том числе 8 статей опубликованы в изданиях Перечня ВАК Министерства науки и образования РФ. Общий объем публикаций - 86,7 печл.

Структура диссертации обусловлена целью и задачами исследования, а также избранной автором логикой их решения и состоит из введения, трех разделов, включающих семь глав, заключения и списка литературы (480 источников). Объем диссертации -347 стр.

Заключение научной работыдиссертация на тему "Юридическая институционализация субъектов биоэтики в правовом поле современной России"

Выводы к главе 7.

1. Правовое оформление деятельности этических комитетов ЛПУ может обеспечить их нормальное функционирование и, следовательно, многие проблемы будут решены в этическом поле, что существенно облегчит деятельность правоохранительных органов.

2. Существует вариант оформления этических комитетов как общественных объединений156. Но, во-первых, у нас в стране уже достаточно общественных объединений, которые защищают права пациентов (см. предыдущие главы). Во-вторых, описанные выше особенности деятельности этических комитетов не позволяют отнести их ни к одной из существующих классификационных форм общественного объединения (общественные организации, общественные движения, общественные фонды, общественные учреждения, органы общественной самодеятельности и ассоциации общественных объединений).

3. Высокий уровень формализации способов защиты прав пациента, нашедший свое отражение в возникновении специально организованных субъектов этой деятельности - этических комитетов, позволяет ставить вопрос о создании и принятии закона об этических комитетах в России.

156 Как известно, общественное объединение - это добровольное, самоуправляемое некоммерческое формирование, созданное по инициативе граждан, объединившихся для реализации общих целей, указанных в уставе общественного объединения (чЛ ст.5 Федерального закона «Об общественных объединениях»).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возрастающее влияние медицины как социального института на все сферы жизни современного общества заставляет отнестись к ней как к реальной общественной силе, способной оказывать как позитивный (охрана здоровья граждан), так и негативный (расширение медикализации, нарушение прав человека) социальный эффект. Для снижения рисков негативного влияния медицины необходимы специально организованные формы социального контроля. Такими формами являются право и этика. Однако, закономерности их взаимодействия в этом направлении пока не эксплицированы.

По сути дела, положения закона очерчивают рамки, в которых действуют принципы биоэтики. С другой стороны, сами эти принципы есть результат обобщения многолетнего опыта поколений, поэтому формулировка их не есть результат администрирования или законотворчества. Это констатация факта. И в этом смысле принципы биоэтики выступают по отношению к пунктам закона как правовые обычаи.

Правовой обычай, как известно, это санкционированное государством исторически сложившееся правило поведения, причем, санкционирование осуществляется путем отсылки к обычаю, а не текстуального закрепления его в законе. Как мы могли убедиться при обзоре принципов биоэтики и их интерпретации, они регулируют поведение как бы «внутри закона».

Разумеется, любая моральная регуляция является, в то же время, выражением одного нравственного требования - уважения к закону. Но, с другой стороны, все что находится «внутри закона», регулируется моралью.

Вопрос только в том, является ли правовая норма одновременно моральной или там, где начинает действовать закон, она «поглощает» моральные принципы? В области биоэтики можно четко увидеть, что принципы морали шире по сфере применения, чем нормы закона. Закон является концентрированным выражением моральных требований, иначе они не могли бы рассматриваться как правовые обычаи. Важность применения принципов

330 биоэтики в медицине объясняется, в первую очередь, общезначимостью данной сферы знания и деятельности.

Современный статус биоэтики в мире ассоциируется, в основном, с научными достижениями. В то же время ее регулятивная роль в обществе предполагает существование определенной системы организаций, документальную базу, некоторый инвариант подготовки квалифицированных кадров. Эти три компонента составляют структурную основу институализации биоэтики. Функциональная сторона данного процесса включает формирование специфического поля в контексте социальной жизни, где регламентирующее влияние биоэтических норм и принципов носило бы обязательный характер.

Здесь возникает коллизия, которую редко удается разрешить. Нормативный характер биоэтических принципов не может, по определению, быть формализованным. Следовательно, долженствование в сфере влияния биоэтики изначально подчинено долженстованию политическому, юридическому, экономическому. Наиболее ярко это проявляется в деятельности этических комитетов медицинских учреждений, которые должны решать конфликтные ситуации, но решения эти не имеют обязательного смысла для социальных служб и административных структур. Аналогичное положение складывается с принятыми национальными и международными документами по биоэтике, применение которых ограничено нормативной составляющей формализованных регламентаций (политических, юридических и т.д.). Таким образом, идея ценности жизни как центральная проблема биоэтики остается желаемой, но ее актуализация зависит от иных факторов, лежащих вне компетенции биоэтического сообщества. Формализация биоэтических нормативов не может быть удачным решением этой коллизии, поскольку в этом случае мы будем иметь дело не с этикой, а с правом. Поэтому единственным надежным выходом представляется юридическое закрепление институциональных компонентов биоэтики, о которых говорилось выше. Только так будет обеспечен переход от неформального регламентирования отношения людей к жизни как высшей ценности к формальному регулированию этого отношения в системе политических институтов.

Реализация отмеченной закономерности взаимосвязи права и биоэтики возможна путем юридического оформления статуса социальных субъектов биоэтического регулирования - этических комитетов. Иерархическая система этих комитетов, организация обучения и подготовки кадров для них, профилизация этической экспертизы - предмет законотворческой деятельности. Можно выразить надежду, что выводы данной диссертации помогут заинтересованным органам в разработке Закона РФ об Этических Комитетах.

Список научной литературыСедова, Наталья Николаевна, диссертация по теме "Политические институты, этнополитическая конфликтология, национальные и политические процессы и технологии"

1. Абелева ЭА Очерки научной жизни. Эгака цемент жизни /ЭА Абелева, Г.И. Абелев//Онгогенез.-1993. -№5.-С.82-110.

2. Абрумова АГ. Психология самоубийства /АГАбрумова //Соц.и клинич лсихиатрия. -1996. Т. 6, вып.4.- С. 14-21.

3. Авдеев АА Аборт и рождаемость /АА Авдеева //Соц.исследования-1989. № 3 - С. 52-54.

4. Азаров Я. Права человека /ЯАзаров. М, 1995 -243 с.

5. Азбука СПИДа /Подред.МАдлера,Пер.санпп.-М., 1991-218 с.

6. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы /Отвред. АИАкопов.- Ростов н/Д; 1994.-188 с.

7. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах /В ЛАкопов. М, 2000-144 с.

8. Аксельрод АЛО. Оживление без сенсаций /АЮ Аксельрод. М, Знание,1974-64 с.

9. Алексеев С.С. Теория права / С.С Алексеев М, 1994 - 386 с.

10. Алмазов Б.Н. Закон о психиатрической помощи как попытка неловкого покаяния /БНАлмазов//Независим. психиатрич. журн-1992. Вып.3-4-С. 10-13.

11. Англо-русский словарь терминов, используемых при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов.- М, 1998 521 с.

12. Аргунова ЮН. Врачебная тайна: закон и ведомственное нормотворчество /ЮЛАргунова //Независим, психиатрич. журн.-1994. -№ 3. С. 31-32.

13. Аргунова ЮН О недостатках регулирования правового положения психически больных в законодательстве о браке и семье / КХНАргунова //Независим, психиатрич. журн.-1992.-Вып.3-4.-С. 13-15.

14. Аргунова ЮН Ответственность за разглашение врачебной тайны/ ЮНАргунова /Независим, психиатрич. журн. -1995. № 1. - С. 435.

15. Аргунова ЮН Права и льготы психически больных в области семейного и жилищного законодательства /ЮН Аргунова //Независим, психиатрич. журн. 1992. -Вып.3-4.-С. 81-86.

16. Ардашева НА Эвтаназия как метод искусственного прерывания жизни. Правовые условия ее применения /НА Ардашева//Весш. РАМН -1996- С. 34-35.

17. Аристотель. Политика/Аристотель; Пер. САЖебелева. М, 1911 -332 с.

18. Аристотель. Сочинения/Аристотель. -М, 1983.-Т.4-584 с.

19. Аскалонов А Закон не волшебная палочка/ААскалонов //Мед.газета.-1992.-12 янв.

20. Ауэрбах Шарлотта. Генетика в атомном веке /Ш. Ауэрбах М, 1959 -117 с.

21. Бабаев BiC, Баранов В.М., Толстк В А Теория права и государства/ ВЛСБабаев, ВМ Баранов, В А Толстк- М, 2003. -181 с.

22. Бадрин Л Общечеловеческая мораль как основа профессиональной морали /Л. Бадрин, А Загрядская //Нижегор. медокурн -1992.-№ 1.-С.12-15.

23. Баев А "Геном человека": некоторые этико-правовые проблемы настоящего и будущего/А Баев//Человек -1996. -№2-С.54-63.

24. Балашов ОН. Искусственное оплодотворение: что думают православные? /ОН. Балашов//Человек.-1995. -№1 -С. 48-51.

25. Банковский 3. Эгака и здоровье /3. Банковский //Здоровье мира.-1989. № 4. - С. 26.

26. Баран В. Постигая биоэтику /В. Баран //Мед.газета-1997. № 26, апрель.

27. Бари НА Здоровье категория нравственная /НА Бари, Г ^Константинов //Здоровый образ жизни-Новгород 1990.-12 с.

28. Баргко АН. Биомедицинская этика: к вопросу о философских основаниях концепций субъективности и современная теория морали /АН. Баргко //Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. М,1993.- С. 126-137.

29. Батаев В Г. Новая ответственность /ВГ. Батаев //Независим, психиатрич. журн-1992.-Вып.34.-С22-27.

30. Белоусов ЮБ. Вопросы этики биомедицинских исследований в педиатри/ ЮБ.Белоусов// Научно-практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенешка в педиатрии» Москва, 26-28 сентября 2000 г. -С. 7-8.

31. Белоусов ЮБ. «Руководства по методологическим и этическим вопросам проведения исследования на детях»/ ЮББелоусов, ДЮБелоусов, ГЛСеменов // Фармагека, 2001 г., №5 С. 32 -36.

32. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей /ФЮБердичевский- М, 1970-124 С.

33. Бердяев НА Истоки и смысл русского коммунизма /НА Бердяев. М., 1989 -256 С.

34. Бережное А Г. Права личности: некоторые вопрос теории /АГ. Бережнов. М, 1991 -124 С.

35. Биокибернетика и биофизика.- Тбилиси., 1988-317 С.

36. Биотехника новое направление компьютеризации. - М, 1990 - 234 С.

37. Бишоф XJL Право на лечение и отказ от лечения пациентов в специальных психиатрических больниц (медицинские аспекты проблемыУ ХЛБишоф //Соц. и клинич.психиатрия-1993. ТЗ, вып.1- С. 34-40.

38. Блиев Ю. Четыре этюда о коррупции / ЮБлиев //Медгазета,-1996. -23 дек.

39. Богорад Н.В. «Национальный этический комитет — некоторые направления деятельности» /ИВ. Богорад- М, 1998 -46 С.

40. Болдырев Ю. Что делать с коррупцией? /ЮБолдырев //Независим, газета,-1999 -15 окт.

41. Большая медицинская энциклопедия. 3-е изд. доп. и перераб. - М,1974.

42. Бочков HJ1 Эгако-деонтологические проблемы медицинской генетики /НЛ Бочков, АФ. Захаров //Мед. этика и деонтология М, 1983 - 240 С.

43. Бочков НЛ Медицинская генетика /НЛ Бочков, АФ. Захаров, В Л Иванов. М., 1984.

44. Братусь Б.С. Аномалии личности /Б.С. Бршусь. М,1988 -228 С.

45. Быкова С. Эвтаназия: мнение врачей /СБыкова, БЮдин, Л Ясная //Человек. -1994. -№2.-С. 147-154.

46. Вагнер Е А Раздумья о врачебном долге /Е АВагнер. 2-е изд.,испр. и доп. - Пермь: Кн.изд-во, 1991. - 245 с.

47. Введение в биоэтику /Под ред БГЮдина. М, 1999 - 388 С.

48. Вельтшцев ЮЕ. Этика, медицинская деонтология и биоэтика в педиатрии ЮЕБельтищев //Рос.весгн. отоларингологии и педиатрии. -1995. № 1. - С. 545.

49. Вересаев ВВ. Записки врача: Собр. соч.: В 4-х т. М, 1993. -Т. 1.

50. Взаимодействие правоохранительных органов и экспертных структур при расследовании тяжких преступлений Суд-медэкспергиза: Материалы межвед межрегион. науч-пракгконф.-СПб.: Санкт-Петербургская акад. МВД России, 1997 - 4.1. -С. 312.

51. Взаимоотношения медицинских работников: Конспект лекции/ Проф. МЯЛровинский//Мед.помощь,-1996. -№ 8. С. 33-39.

52. Вич Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений /РВич // Вопр. философии -1994. № 3. - С. 67-90.

53. Вишняков НИ Качество медицинской помощи и система его обеспечения /НЛВишняков, ВВ.Сгожаров ВВ. //Общественное здоровье и здравоохранение. СПб., 2000-С. 83-84.

54. Власов ВВ. Деонтологические проблемы инструментальных диагностических исследований/ВВВласов /ЛОшнич. медицина,- 1991.-№3.-С. 107-109.

55. Власов ВВ. Международные этические требования к медицинским исследованиям с участием человека /ВВВласов //Терапевтич.архив-1996. -№1. С. 58-62.

56. Власов ВВ. Основы биоэтики/ ВВВласов. Саратов, 1998 - 92 С.

57. Власов ВВ. Этические проблемы прогнозирования течения заболеваний и их исхода /ВВВласов //Терапевтич.архив-1995. № 6. - С. 72-74.

58. Вогралик В Г. Трудные и нерешенные вопросы медицинской деонтологии и врачебной этики /В ГВогралик //Нижегород мед. журн.-1991. -№ 1. С. 36-39.

59. Волынский В. Закону нужны механизмы /ВВолынский // Медгазета. -1991. 11 нояб.

60. Воск А Этические и философские проблемы реаниматологии: американский взгляд. 4.1/ АВоск //Вестн. интенсив, терапии. -1993. № 1. - С. 65-71.

61. Врач и пациент: Этико-правовой аспект: Научн.аналитач.обзор /Ин-т научн. информ. по общестанаукам АН СССР; Огв.ред СМ Белоцкий. М, 1990. - 29 с.

62. Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. Укрепление здоровья. Дискуссионный документ Концепции и принципы. Копенгаген, 1984.-14 с.

63. Всеобщее право на здоровье и его реализация в различных странах мира /Под ред ДДВенедиктова,- Я, 1972 264 С.

64. Габриелян Э.С. Система комплексной оценки деятельности врача / Э.С. Габриелян, АЛ Оганесян,ЮА Мнацаканян//Совдцравоохранение.-1988. -№ 12.-С. 39.

65. Ганнушкин ПБ. Постановка вопроса о границах психического здоровья: Избрлр. /ПБ. Ганнушкин МД964-136 С.

66. Гаряев П Квантовая генетика: оружие или лечение?/ПГаряев //Медгазета.-1996. 8 окг.

67. Гедыгушев ИА О парламенских слушаниях по актуальным вопросам судебно-медицинской экспертизы в РФ /ИА Гедыгушев, В.ОЛлаксин, ГЛ Заславский // Альманах суд. медицины. 2003.-№4-С.94.

68. Гемохрамотоз и войны //Мед. газета. -1997. -18 марта.

69. Германов ВА Медицинская патология как система и важнейший аспект современной медицинской деонтологии /ВАГерманов // Казатшеджурн.-1992. № 1. - С. 15.

70. Гидденс Э. СоциологияУ Э. Гидденс М, 1999 - 642 С.

71. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греч. /Гиппократ М., 1936.

72. Глушков ВА Правовое значение согласия больного /ВАГлушков // Клиничлирургия.-1989. № 3. - С. 63-65.

73. Глушков ВА Социологические и правовые аспекты эвтаназии /ВАГлушков //Социс.-1992. № 7. - С. 12-19.

74. Гоббс Т. Избранные произведения: В 2-х т. ЛТоббс.- М,1965.-Т2.

75. Гордон X Судебная психиатрия в России: происходит ли ее возрождение? /ХГордон, КМекк. //Соц. и клинлсихиатрия.-1996. Т.6, вып.4. - С. 131-138.

76. Граццо АА Врачебная этика: Пособие. /АА Грандо Киев.: РРИА 'Триумф", 1994. -255 С.

77. Громов АЛ Эвтаназия /АГХГромов //Суд.-мед. экспертиза.-1992. № 4. С. 36.

78. Громов АС. Прогресс медицины. Деонтология и право //Акт.вопр.суд медицины: Сб.научлр. /АСГромов; Гос.комло нар.образ.; Под ред. В ЛАлисиевича М., 1990. - С. 311.

79. Гумилев ЛЛ Конец и вновь начало/ЛЛ Гумилев-М, 1994-412С.

80. Гурвис А Право на жизнь /А Гурвис //Медгазега,-1992, июль.

81. Гурович ЛЯ. О Всероссийской конференции по правовым и этико-деоьпологическим аспектам психиатрической и наркологической помощи /ЛЯТурович //Журн. невропатологии и психиатрии им. С.СКорсакова-1990. № 11. - С. 138-139.

82. Гурович ЛЯ Современные тенденции в организации психиатрической помощи за рубежом MJL Гурович, ЯА Сторожакова, АБ. Жмуклер. М: ВНИИ мединформ.,1988 -76 С.

83. Гусейнов АА Золотое правило нравственности /ААГусейнов М, 1988 -214 С.

84. Д анилова А Чудак, породивший науку о смерти /АД анилова // Аргументы и факты. <8доровье».-1996.-№ 17.

85. Демин А В зеркале статистики /АДемин //Медгазега. -1996. -13 окт.

86. Деонтология в медицине: В 2-х Т. /ЕМВихляева, ВЛГамов, С.ЗРоршков, ЛЕ. Гранат, Под общредБВ Летровского: АМН СССР.-М, Медицина, 1988. -'Т2-268 С.

87. Деонтология в мед ицине: В 2-х Т. /Под общредБВ Летровского. М,1987 - 254 С.

88. Дмитриева Т.Б. Защитники пациентов в психиатрических больницах: одна из форм практической реализации закона в области психиатрии (обзор) /ТБ. Дмитриева, ЛЯ. Гурович //Жур. невропат, и психиатрии. -1991. Т.9.1, вып.П. - С. 94-97.

89. Долецкий СЛ. Жизнь, смерть и эвтаназия /СЛ. Долецкий //Здравоохр. Таджикистана. -1991.-№ 3.

90. Дом для жизни //Человек. -1994. № 5 - С. 96 - 98.

91. ДргонецЯ. Современная медицина и право /Я. Дргонец, П. Холлендер Пер. со словац. -М,1991.-252 С.

92. Дроздов В Л М.З.Беридзе, ПСРазин. Медицинские, философские и религиозные аспекты смерти человека /В Л Дроздов, МЗ. Беридзе, ПСРазин.- Киров, 1992 233 С.

93. Еренкова Н.В. Деонгологические основы проведения болезненных процедур и манипуляций в педиатрии /НВЕренков //Медкурьер.-1991. № 4. - С. 51 -54.

94. Еренкова ЛВ. Ятрогения в педиатрии и ее профилактика: Лекция /ЛВЕренкова //Педиатрия-1989. № 7. -С. 81-86.

95. Еренкова ЛВ. Этика и деонтология в педиатрии / ЛВ. Еренкова, Ф.С. Шамсиев. -Ташкент Изд-во им. Ибн СиныД991. -198 с.

96. Женевская декларация: Международный кодекс медицинской этики //Здоровье мира.-1979.-№7.

97. Жизнь земная и последующая. М, 1991 -420 С.

98. Жизнь после смерти. М, 1992 - 360 С.

99. Задачи по достижению здоровья для всех. Региональные задачи в поддержку региональной стратегии достижения здоровья для всех /Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. Копенгаген, 1985. - 238 с.

100. Заказы на гениев временно прекращаются //Комслравда. -1996. -11 февр.

101. Закон о трансплантации органов и тканей человека. М.,1993.

102. Закон Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.-М, 1992.

103. Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР // Нормативные акты и другие документы в медицинском страховании граждан. М: Из-во. Верховного Совета РФ, 1992.-56с.

104. Закон РФ «О защите прав потребителей». М, -1997.

105. Закон РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». -М.,1992.

106. Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».- М.,1991.

107. Защита прав человека в современном мире. М.,1993 - 286 С.

108. Зорза BP. История Джейн Зорза. Путь к смерти: Пер. с англ. /ВР.Зорза М, 1990 -344 С.

109. Ибн-Сина. Канон врачебной этики: Пер. с араб: В 5-ти кн. /Ибн-Сина. М, 1993.

110. Иванюшкин АЛ Новая медицинская этика приходит из хосписов / АЛ. Иванюшкин //Человек.- 1994.-№5-С. 44- 52.

111. Иванюшкин АЛ Профессиональная этика в медицине Философские очерки /АЛ. Иванюшкин-М,1990-146С.

112. Иванюшкин АЛ. О соотношении понятий "медицинская этика" и "биоэтика" / АЛ. Иванюшкин, ГГ. Цдрегородцев, ЕВ. Карамзина // Вест АМН СССР-1989. -№4. -С. 53-60.

113. Иеринг Р. Цель в праве/РИеринг М., 1997.

114. Изборник Великого князя Святослава Ярославича. 1073. //Чтения в обществе истории древностей России. 1882, октябрь-декабрь. кн.4.

115. Изучение причин невыполнения больными рекомендаций врача /ЯП Пукач, ВМ Саблин, Г.И Емельянова и др. //Здравоохранение РФ. -1989. № 10.-С. 41-42.

116. Иорданишвили AJC Социальные аспекты медицинской деонтологии /АКМорданишвили //Нижегор.меджурн. -1991.-№4.-С. 53-55.

117. Поппер К. Логика и рост научного знания /КЛоппер М, 1983 274 С.

118. Казаковцев Б А Реализация психиатрического законодательства и планирование развития психиатрической службы/БА Казаковцев//Соц. и клинич. психиатрия. -1996. Т.6, - вып.4. - С. 66-72.

119. Кант И Сочинения /ИКант-М., Т.4.

120. Капустин МЛ. Основные вопросы земской медицины /МЯКапусгин СПбю, 1889 -74 С.

121. КаушикВ. Неравноправное большинство человечества? /ВХаушик // Человек. -1991. -№1-С.56- 60.

122. Кашанина Т. В. Происхождение государства и права/ТВ. Кашанина М, 1999 - 223 С.

123. Кириленко Т.С. Знания о психических состояниях человека важный фактор совершенствования деонтологической тактики врача /Т.СЛСириленко, АФ. Никифорова //Филос.юпрл1едицины и биологии. Республ. Межвед do J МЗ УССР. 1988. -126 с.

124. Кистаковский БА Философия и социология права/Б А Кисгяковский СПб., 1998.

125. Клюев АГ. Некоторые аспекты эвтаназии как моральная проблема медицинской деятельности /АГ. Клюев //Пробл. соц.гигиены и история мед ицины. -1994. № 6. - С. 33-36.

126. Ковалев С. Права человека в современной России /С. Ковалев // Человек -1995. № 1. -С. 65-76.

127. Кодекс врачебной этики. Присяга-кодекс российского врача; проект // Мед. газета. -1997.-№36, май.

128. Кодекс профессиональной этики психиатра //Соц. и клинич. психиатрия -1994 №3.-С. 150.

129. Комаров Ф.И. Философия и нравственная культура врачевания / Ф.И. Комаров. -Киев.: Здоровя, 1988. -159 с.

130. Комаров Ю. Пока бесправие. О концепции защиты прав пациента в России / Ю. Комаров, Т. Сибурина //Мед.газета. -1996. -№ 57.

131. Комаров ЮМ Здравоохранение США: уроки для России ЛОМКомаров. М, 1998 -346 С.

132. Кон И. С. Социология личности/И.СКон-М, 1967-216С.

133. Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и мед ицины: Конвенция о правах человека и медицины // Мед. вестн. -1997. № 7(74), март.

134. Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине, Овьедо, 4 апреля 1997-МД997.

135. Коновалова Л. Правила и исключения (дискуссии об этических проблемах аборта) /Л. Коновалова//Человек-1995. -№ 1.-С. 107-113.

136. Конституция Российской Федерации и совершенствование механизмов зашиты прав человека. -М, 1994.

137. Конституция Российской Федерации.- М, 1997.

138. Конституция Российской Федерации: Проблемный комментарий-М, 1997.

139. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (проекту/ Мед-газета. -1997. № 39, май.

140. Корепанов В. Больной не должен платить дважды /ВЛСорепанов // Медгазега. -1992.-февраль.

141. Коротких Р.В. Проблемы и перспективы развития медицинской этики /Р.В. Коротких //Здоровье и здравоохранение: Пробл. и перспективы. М, 1991С. 247-256.

142. Коротких РБ. Медицина и права пациентов /РВ. Коротких, С.СРьпвинский //Бкш. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НАСемашко- 1994. -ВыпА-С. 15-30.

143. Косарев ИМ. Смертная казнь и медицина /ИЛ Косарев // Мегодологич. и соц. пробл. медицины и биологии. М, 1993. - С. 98-103.

144. Косарев ИЛ Этика пациента /ИЛКосарев // Мегодологич. и соц. пробл. медицины и биологии. М, 1993. - С. 103-108.

145. Косарев ИЛ Нравственная ответственность врача в современном мире /ИЛ Косарев, АВ. Сахно. Кр. медэнциклопедия: В 3-х Т. М, 1989.- Т.З.

146. Краснов ВН. Некоторые организационные и правовые аспекты современной психиатрической помощи в России /В.НКраснов // Соц. и клинич. психиатрия. -1996. Т.6, -вып.4.-С. 64-66.

147. Кубарь ОМ. Современное состояние и перспективы совершенствования этической экспертизы биомедицинских исследований в России /ОМ. Кубарь //Акт. пробл.биоэтики в России.- М,2000-С.34-45.

148. Кузнецов BJC Законодательства об аборте в странах мира / ВК. Кузнецов, ЕВ. Баранова // Здравоохранение РФ. -1980. № 5 - С. 62- 67.

149. Лазутова М Н Права человека история и современность /ММЛазутова. М, 1992— 284 С.

150. Лалаянц И. "Дети из пробирки" /ИЛалаянц //Семья и школа. -1987. № 7.

151. Лебедев АА Учреждение здравоохранения как юридическое лицо /ААЛебедев // Гл.врач. -1994. Вып. 1. - С. 25-38.

152. Лебедева ИВ. Лицензирование. Аккредитация. Сертификация /ИВ. Лебедев //Гл. врач.- 1994 ВыпП.-С.49.

153. Леглер В А Наука, квазинаука и лженаука / ВАЛептер // Вопр. философии. 1993. -№2-С.76-88.

154. Лившиц AJE. Неотложные проблемы психиатрии в современный период /АЕЛившиц //Соц и кпиничпсихиатрия. -1996. Т.6, - вып.4.- С. 81 -83.

155. Лихтерман Б. Врачи за права человека /Б Лихтерман //Врач.-1996. № 2 - С. 63 - 64.

156. ЛоккДж., Сочинения: В 3-х Т./ДЛокк-М, 1988.-Т.З

157. Лопатин ПВ. Биоэтика в фармации / ПВ Лопатин // Введение в биоэтику. Под ред. ЮМЛопухина. М, 1998 -218 С.

158. Лопухин ЮМ Биоэтика ЛОМ Лопухин //Веспн. РАМП -1996. № 9. - С. 4147.

159. Лопухин ЮМ Биоэтика в России ЮМ. Лопухин // Акглроб.биоэтики в России. -М,2000-С.7-16.

160. Лукашев А Общественное здравоохранение как система/ АЛукашев //Врач. -1996. -№1.

161. Лурия РА Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания / РАЛурия М, 1977 - 86 С.

162. Мадридская декларация (1996) //Соц. и клинич. психиатрия -1996. -Т.6, вып.4.- С. 8587.

163. Макарова ТМ Об особенностях тарифов на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию /Т.Н Макарова //Гл.врач. 1994. - № 1. - С. 59.

164. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве /МНМалеина.- М, 1995 -245 С.

165. Мальцев ГВ. Социальная справедливость и право /ГВМальцев.- М, 1977-154 С.

166. Мамут ЛС. Государство в ценностном измерении / ЛСМамут. М, 1999 - 292 С.

167. Мансуров XX Оправдана ли эвтаназия? /ХХМансуров //Здравоохранение. Таджикистана.-1991.- №3. С.84-86.

168. Материалы судебного процесса по делу бывших военнослужащих японской армии, обвиняемых в подготовке и применении бактериологического оружия. М, 1950.

169. Медицина и права человека. Свод документов и казусов по биомедицинской этике /Пер. с англ. М: Прогресс, 1995. - 213 с.

170. Медицина и средства массовой информации. М,1991 -176.

171. Медицинский оккультизм. Парамедицина: Пер. с нем.-М,1971 -216 С.

172. Международная Конференция по гармонизации требований к регистрации фармацевтических продуктов, используемых человеком (ICH) Женева, 1995.

173. Международное руководство по этике биомедицинских исследований с вовлечением человека /Совет Междунар.организаций по мед. науке (CIOMS), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).-Женева, 1993.

174. Международное руководство по этической экспертизе эпидемиологических исследований/CIOMS.-Женева, 1991.

175. Международный Кодекс по медицинской этике /Всемирная медицинская ассоциация (ВМА). Лоццон, 1949,1983.

176. Мерфи ЭА Основы медико-генетического консультирования. /ЭА Мерфи ГА Чейз. -МД979-146 С.

177. Миллард ДУ. Эвтаназия: дебаты в Британии /ДУМиллард //Соц. и клинич. психиатрия. -1996. № 4. - С. 101-119.

178. Моисеев B.C. Лекарства и качество жизни /В.СМоисеев // Клинич. фармакология и терапия.- 1993.-№1-С.18-24.

179. Мохов АА Врачебная тайна/ ААМохов, ИБМохова- Волгоград, 2003 -136 С.

180. Мудров МЛ. Слово о способе учить и учиться медицине практической.УМЛ.Муров //Хрестоматия по истории медицины. МД968 - С. 38 -46.

181. МуфФ. История пересадки органов: Пер. с англ.-М, 1978 -211 С.

182. Мухин АЛ Этика врача психофизиолога /АЛМухин // Воен.- мед., журн. 1993. -№3.-С. 11-13.

183. На грани жизни и смерти: Очерк американской биоэтики /ДУиклер, Д Брок, ФЛСаплан и др. М,1989-288 С.

184. Назаров И.П. Биоэтика: для врача, студента, гражданина /ЛГШазаров //Мед.газега-1996. №82, август.

185. Наркомания как проблема здравоохранения //Здоровье мира -1995.-№ 4.

186. Наркотики и закон //Здоровье мира -1995. № 4.

187. Научные труды П Всероссийского съезда (Национального Конгресса) по медицинскому праву. Россия, Москва, 13-15 апреля 2005 г.

188. Не хотим быть клонами! (Проблемы современной евгеники) //Человек -1996. № 5. -С. 21-38.

189. Неговский В А Некоторые методологические проблемы современной реаниматологии // Вопр.философии. -1978. № 8 - С.78 - 92.

190. Нежмегдинова Ф.Т. Право и медицина биоэтические основы /Ф.ТНежметдинова, НЛИсланова-Казань, 1998.-280 с.

191. Нерсесянц B.C. Общая теория права и государства /В.СНерсесянц.- М, 1999 386 С.

192. Нерсесянц B.C. Право и закон/В.СНерсесянц.-М, 1983-312С.

193. Нерсесянц B.C. Философия права / В.СНерсесянц. М, 1998 - 423 С.

194. Нианзон Б. Убийство или милосердие?/БНианзон //Медгазега -1997. -№ 3. январь.

195. Никитин А Ф. Права человека/АФНикигин. М, 1993 -112 С.

196. Новолодский В. Экспертиза качества медицинской помощи: в поисках согласованных подходов/В. Новолодский//Медгазега -1996.-13 окт.

197. Новоселов В Л Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения /В Л Новоселов. Новосибирск, 1998 - 96 С.

198. О медицинской этике /Антоний, Митрополит Сурожский (Лоццон) //Независим, психиатрич. журн. -1995. Вып. 1. - С. 46-54.

199. Обеспечение и защита прав пациента в Российской Федерации /Под ред О ЛЩепина, ВБ.Филагова -М: «Грант», 2003 -144 С.

200. Общая теория государства и права. Акад. курс в 2-х Т. /Под ред. НММарченко. М, 1998.-Т. 2.

201. Общество частных лиц (за "круглым столом) обсуждаются проблемы защиты прав граждан//Человек.-1994.-№2.-С. 101-115.

202. Оганов РГ. О предупреждении возможных негативных последствий профилактической медицины / РГ.Оганов, ИАГундаров //Сов. здравоохранение. -1989. № 1. - С. 17-23.

203. Огурцов АЛ Эгика жизни или биоэтика: аксиологические альтернативы АЛ Огурцов //Вопр. философии -1994. № 3. - С. 49-62.

204. Орлов А Биоэтика. Избр. Лекции /АОрлова. Красноярск, 1996-220С.

205. Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан // Ведомости Российской Федерации. -1993.-№33.

206. Остапенко АЛ. Врачебная тайна и гласность в работе с больными /АЛ Остапенко Юэв.медицина. -1989. №5.-С. 48-51.

207. Островская Е.В., Фетисов ВА Об оценке качества медицинской помощи /ЕВ.Осгровская //Материалы научно-практической конференции молодых специалистов. -СПб.:Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000.-С. 118-120.

208. О Федеральных целевых программах на 2001-2002 годы: Постановление Правительства Российской Федерации //Собрзаконодательства Рос. Федерации.-2000.-№37.

209. Об утверждении перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности: Постановление правительства РФ от 8.05.1996г. № 567. -М.,1996.

210. Об упорядочении применения методов психологического и психотерапевтического воздействия: Приказ МЗ и МП РФ от 13.06.1996г. № 374. -М, 1996.

211. О совершенствовании системы информационного обеспечения проблем детской инвалидности в РФ: Приказ МЗ и МП РФ от 18.03.1996г. № 95. М, 1996.

212. О порядке ввоза в РФ и вывоза из РФ наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых веществ: Приказ МЗ и МП РФ от25.04.1996г. № 166. М.,1996.

213. О государственном учете и регистрации баз и банков данных: Приказ МЗ и МП РФ от26.03.1996г. № 105.-М, 1996.

214. О правилах предоставления платных медицинских услуг населению: Приказ МЗ и МП РФ от 29.03.1996г.№ 109.-М.,1996.

215. О координационном совете по гомеопатии: Приказ МЗ РФ от 13.11.1996г. № 373. -М, 1996.

216. О лицензировании медицинской деятельности: Приказ МЗ РФ от 18.04.1996г. № 148 -МД996.

217. О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ: Приказ МЗ РФ от24.10.1996г. № 363/77. М,1996.

218. О некоторых вопросах принудительного лечения: Приказ МЗ РФ от 29.01.1997г. № 33.-М., 1997.

219. О расширении опыта по применению метода искусственной инсеминации спермой донора по медицинским показаниям: Приказ МЗ СССР от 13.05.1987г. №669.-М, 1987.

220. О разрешении проведения хирургической стерилизации женщин: Приказ МЗ СССР от 14.12.1990г.№484.-М, 1990.

221. О порядке решения операции искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям: Приказ МЗ СССР от 31.12.1987г. № 1342. М,1987.

222. О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста: Приказ Минздрава Российской Федерации от05.05.99 №154 // Качество медломогци. -1999.-№3.

223. Палермо Г.Б. Тюрьмы или психиатрические больницы: социальная дилемма /ГБЛалермо, МБ.Смиг, Ф.ДЛиска//Соц. и клиничлсихиатрия. -1993. ТЗ, выпЗ. - С. 127134.

224. Панкратьева Н.В. Здоровье социальная ценность /ШЗ. Панкратьева В.ФЛопов. Ю В. Шиленко. - М,1989-186 С.

225. Пелегрино Э. Медицинская этика в США: настоящее и будущее /ЭЛелегрино //Человек. -1990.-№2-С26-38.

226. Пестов ИД Научно-практическая конференция "Этический контроль биомедицинских исследований: научный и практический аспекты" /ИДПестов, ТАСмирнова //Успехи физиоллаук. -1995.- № 2.- С. 107-108.

227. Петров АВ. Концепция прав человека в медицине /АВЛегров, НН Седова Н.Н.Волгоград, Изд-во ВолГМУ, 2004, ч.1-130 С.

228. Петров В Л Практическая биоэтика/ВЛПегров, ННСедова.- М, 2002-212 С.

229. Петров ВЛ Проблема качества жизни в биоэтике /ВЛПегров, ННСедова. -Волгоград, 2001-112 С.

230. Петрова ИА Россия в этническом времени. /ИАПегорва Волгоград, 2000 - 236 С.

231. Петровский БВ. Об этике, и не только профессиональной /БВ. Петровский // Вопрлсихологии. -1989. -№ 3. С. 132-137.

232. Петровский БВ. Вопросы врачебной этики и современность /Б.В. Петровский //Вест. Рос АМН -1996. -№11.-С. 35.

233. Петухова ВВ. Требования к условиям представления медицинской помощи застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования /ВВЛетухова, ЕЛАндреева //Гл.врач. -1994. -№ 1. -С. 54-59.

234. Пирогов НИ. Анналы хирургической практики /НИЛирогов СПб., 1879. - С. 83.

235. Поздняков B.C. Некоторые специфические вопросы принудительного лечения душевнобольных /В.СЛоздняков //Журн. невропатологии и психиатрии. 1991. -Т.91, вып. 11.-С. 125-127.

236. Полишук ЮЛ Актуальные этические вопросы психиатрии / ЮЛПолишук //Обозрение психиатрии мед. психологии им. ВМБехгерева. -1991.-№ 1.-С. 127-129.

237. Положение о Национальном этическом комитете // Мед.газета.-1996.апрель. Резолюция V Всероссийского совещания по судебной психиатрии// Соц. и клинич. психиат-рия.-1996. Т.6, вьгп.4. - С. 85-87.

238. Помарнцева ВЛ Сотрудничество врача и больного /ВЛЛомарнцева //Клинич. медицина.-1989.-№11.-С.38.

239. ПоповА Аборты в России /АЛопов//Человек.-1995.-№ 1.-С. 113-119.

240. Попов В JL Теоретические основы судебной медицины /АЛопов СПб, 2000 -176 С.

241. Попов BJL Курс лекций по судебной медицине: для студентов медицинских вузов /В JL Попов, PJB. Бабаханян, Г Л Заславский. СПб.,1999-260 С.

242. Попов В JL Правовые основы медицинской деятельности /В JL Попов, НЛ. Попова -СПб.,1999-124С.

243. Попова JLM. Этические проблемы, возникающие при диагностике смерти мозга: Обзор /ЛМПопова //Анестезиология и реаниматология.-1992.- №56.- С. 69-72.

244. Поппер К. Логика и рост научного знания/КЛоппер-М, 1983-312 С.

245. Права человека в России международное измерение. - М, 1995 -246 С.

246. Права человека и межнациональные отношения. М: Ин-т государства и права РАН, 1994-290 С.

247. Права человека. История, теория и практика Уч. пос. /Огв.ред. БЛНазаров. М, 1995 -188 С.

248. Право и психиатрия -М, 1991 -142 С.

249. Правовые основы здравоохранения в России /Под ред. ЮЛШевченко.- М, 2000 -218 С.

250. Проблемы, связанные с потреблением алкоголя: Доклад Комитета экспертов ВОЗ /ВОЗ. Женева, 1982. 82 С- Сер. техн. докл. 650.

251. Программная деятельность Всемирной организации здравоохранения. Все аспекты здоровья /Всемирный форум здравоохранения: Междунар. журн. по вопр. развития здравоохранения. -1989. Т.9, вьтп. 4. - С. 168.

252. Профилактика наследственных болезней //Здоровье мира -1993. № 6.

253. Прудон. Что такое собственность или исследование о принципе права и власти /Прудон-М, 1919.

254. Радченко MB. Проблемы гражданской и уголовно-правовой ответственности за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности /МВРадченко //Рос. юрццич. журн. 2001.-№ 2 - С. 88 - 91.

255. Рейчелс Дж. Активная и пассивная эвтаназия /Д Рейчелс //Этическая мысль: Научно-публицистические чтения. -М,1990-218 С.

256. Ресустация. Теория и практика оживления / Под ред МСыха Варшава, 1986-112С.

257. Решит ли проблему еще один закон? Материалы "круглого сгола//Мед. газета.-1996-№25.

258. Ржевский ВА Субъекты Российской Федерации: типология и конституционные основы организации /ВАРжевский, АВ. Киселева // Государство и право.- 1994,- № 10 -С.92.

259. Рожденные in vitro //Человек. -1995. -№3. -С. 69-71.

260. Руководство по Качественной Клинической Исследовательской Практике //Совет Северных Стран по Медикаментам. Упсала, 1989.

261. Руководство по Качественной Клинической Практике //Междунар. Конф. по Согласованию /Европейское Сообщество, Япония, США М., 1997.

262. Рязанцев С. Танатология/СРязанцев.-СПб.: Мир, 1994.-402 с.

263. Сабанов В.И Актуальные проблемы общественного здоровья и медицинского страхования/В Л Сабанов. Волгоград, 1996-238 С.

264. Сассон А Биотехнология: свершения и надежды/АСассон. МД987-177 С.

265. Сашко С.Ю. Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации /СЮ.Сашко, AM Балло. СПб., 2001 - 56 С.

266. Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы /Под редакцией В ЛУранова. М:ПАИМС,1995.-96с.

267. Свод нормативных актов ЮНЕСКО Конвенции и соглашения, рекомендации, декларации. -М, 1991.

268. Свод этических правил проведения клинических испытаний и медико-биологических экспериментов на человеке /Под ред. ПД Тшценко// Вопр. философии.-1994- № 3. С. 9194.

269. Седова НН. Ваш бизнес стоматология. Нормативная регуляция в стоматологии / ННСедова, СБ Дмитриенко-М, 2001 -124 С.

270. Седова НН. О статусе этических комитетов /ННСедова, СВНедогода //Философия биомедицинских исследований. М, 2004- С. 76 - 94.

271. Седова НН. Право и этика в педиатрии: проблема информированного согласия /ННСедова, JIA Эргель. М, 2004-148 С.

272. Семичев СБ. Антипсихиатрическое движение его современное состояние //Медицина и идеология/СБ. Семичев. М, 1985- С.54.

273. Сергеев Ю. Врачебная тайна и ее правовое обеспечени / Ю.Сергеев // Мед. вестн. -2000.-№1.

274. Сергеев Ю. Незаконное врачевание /Ю. Сергеев //Медгазега.-1997.-№ 11.

275. Сергеев Ю. Согласие и право на медицинское вмешательство /Ю. Сергеев //Мед. газета,-1996.-№40

276. Сергеев Ю.Д. Ответственность медицинского персонала за неоказание помощи больному ЮД Сергеев//Гл.врач. -1994. -Вып.1. С. 3846.

277. Сергеев Ю Д Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи /ЮДСергеев, СБ .Ерофеев. Москва; - Иваново, 2001 - 92 С.

278. Сигель Б. Чему меня научили пациенты /Б.Сигель //Человек. -1994. № 4. - С. 153159.

279. Сидорова И. Когда одно лечат, а другое калечат /ИСидорова //Мед. веспт. -2000.-№2.

280. Силуянова ИВ. Биоэтика в России: ценности и законы /ИБ.Силуянова -М, 1998 -158 С.

281. Сколле Ф. Эгака здравоохранения и закон / Ф.Сколле, С. Коннор, JL Хернан // Здоровье мира. -1989. -№4. -С. 10-13.

282. Словарь прав человека и народовОгв ред. Р. А. Тузмухамедов, В. Кузнецов. М., 1993.

283. Смертная казнь и психиатрия//Независим, психиатрич журн. -1995 Вып.1 - С. 54-55.

284. Совместное заявление министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ и министра здравоохранения и социального обеспечения США по медико-санитарному просвещению детей// Медгазега.-1996. № 18.

285. Сондерс С. Помощь умирающим /С.Сондерс //Здоровье мира. -1982 № 1.

286. Сгеценко AT. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы /АГ.Сгеценко //Рос.следователь. 2002. - №5.

287. Сгеценко AT. Медицинское право /АГ.Сгеценко. М, 2004 - 428 С.

288. Стеценко АР. Право и медицина; проблемы соотношения / АГ.Сгеценко. М, 2002-288 С.

289. Стеценко AT. Проблемы юридического беспечения медицинской деятельности / АГ.Стеценко //Вестн. Рос. нового ун-та. Сер. «Юриспруденция». 2003. - Вып. 1.

290. СукКС. Врач как личность /ИС.Сук М. ,1984.- С.86-89.

291. Существует ли право на смерть? /МЛ Гулямов и др. И Здравоохранение. Таджикистана.-1991.-№ 3.

292. Тарасенко АД Что вы знаете о своей наследственности? /АДТарасенко, ГЛЛушанова. Новосибирск., 1991 -98 С.

293. Текст Всеобщей декларации прав человека //Действующее международное право. -М, 1996. -Т. 1

294. Теория государства и права: Курс лекций /Под ред. НЛМатузова, АБМалько. М, 1997.

295. Теория государства и права. Теория государства /Под общ ред. АБВенгерова. М, 1995.-Ч. 1.

296. Тихоненко В А Вопросы соотношения морали и права в психиатрической практике /В АТихоненко //Соц-правовые аспекты психиатрической помощи. М., 1990-С. 124-134.

297. Тшценко Л Д Феномен биоэтики /ПДТищенко //Вопр. философии. -1994. № 3. - С. 104-113.

298. Требования биоэтики.-Париж; Киев, 1999-230 С.

299. Уайтли Дж. Ст. Свобода и принуждение. Пристальный взгляд на судебную психотфапию/ДС.Уайтли//Соц.иклиничпсихиатрия.-1996.-Т.6, вып.4.-С. 119-131.

300. Файнштейн АА, Седова НЛ Что знают пациенты о своих правах / ААФайнштейн, НЛ Седова// Новые технологии в клинической науке и практике. Волгоград, 2003-С. 7684.

301. Фарбер МА Взаимоотношения врача и больного в современных условиях /МАФарбер //Здравоохранение Казахстана. -1989. № 1. - С. 54-55.

302. Федеральный Закон о лекарственных средствах. М, 1998.

303. Федеральный Закон «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» от24.07.98 № 124-ФЗ//Собр. законодательства РФ. 1998. -№31.

304. Филатов В.Б. Ответственность медицинских работников, связанная с их профессиональной деятельностью в контексте нового уголовного законодательства ВБ.Филатов, АВРешетников//Здравоохранение.-1999.- №1 С.3-12.

305. Филиппов ЛМ Судебно-медицинская экспертиза по гражданским делам: теория и практика /ПМФилиппов, ААМохов. -М, 2001-164 С.

306. Фролов ЛТ. Начало пути (краткие заметки о неоевгенике) /ИТ.Фралов // Человек.-1997.-№1.-С.34-38.

307. Фролов ЛТ. О человеке и гуманизме / И.Т. Фролов. М, 1989 - 342 С.

308. Фулфорд КБ. Концепция болезни и злоупотребление в психиатрии в СССР /КВ.Фулфорд, АСеменов, Е. Сноу. //Обозрение психиатрии и медпсихологии имБМБехтерева. -1994.-№3. С. 516.

309. ФутФ. Эвтаназия/Ф.Фуг//Филос.науки. -1990. -№ 6-С. 112-114.

310. Хакимов МС. Право больного на смерть /МСХакимоа //Здравоохранение Таджикистана. -1990. -№ 6. С. 74-80.

311. Харьковский А Медицины без чудес не бывает /А Харьковский // Человек. -1994. -№4.-С. 159-161.

312. Хельсинкская декларация: Рекомендации для врачей в биомедицинских исследованиях с включением человека, -Хельсинки, 1964 -1996.

313. Хёффе О. Полигака, право, справедливость /ОХёффе. М, 1994.

314. Хироши Накаджима Здоровье для всех: предстоящий путь// Всемирный форум здравоохранения /ЛХироши //Междунар.журн. по вопр. развитая здравоохранения /ВОЗ. -Женева, 1989.-Т.9, №4.-С47.

315. Хохлов В. Ответственность: медицинские правонарушения / В .Хохлов, ЮХозяинов -Смоленск, 2000-108 С.

316. Царелородцев Г.И. Современный пациент /ПИ. Царегородцев //Совддравоохранение. -1989.-№10.-С. 12-16.

317. Чащин ДА Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной фактики /ДАЧащин. -Новосибирск: Ассоциация «Судебные медики Сибири»-1997- Вып2-48 С.

318. Черфас ЗМ У постели больного /ЗМЧерфас. Рига: Зинатне, 1990. - 224 с.

319. Чистое учение о праве Ганса Кельзена М, 1987. - Вып. 1.

320. Шрамка М Правовые и этические аспекты нейротрансплантации /МШрамка, МРатгай //Вопр. нейрохирургии им. НЛБурденко. -1992. № 6. - С. 12-13.

321. Щепин О Л Защита прав пациента / ОЛЩепин, ИАПетрова, В.Б.Филатов М, 2003-180 С.

322. Щепин ОЛ Задачи развития биомедицинской этики в России /ОГНЦепин, РБКоротких //Пробл.соц.гигиеньт и история медицины. -1994. № 3. - С. 36.

323. Эвтаназия это клятвопреступление и уголовный беспредел// Мед газета -1996. - № 72-79.

324. Экимов АЛ Справедливость и социалистическое право /АЛЭкимов.- JI, 1980 224 С.

325. Эрисман Ф.Ф. Профессиональная гигиена умственного и физического труда /Ф.ФЗрисман М., 1903.-С.144-145.

326. Эгака биомедицинских исследований: Реф.сб. МЛНИОН,1989.

327. Этика, гуманизм и охрана здоровья: Реф.сб. М:ИНИОН,1985.

328. Этическая экспертиза биомедицинских исследований с участием человека Семинар Совета Европы. Волгоград., 2002-112 С.

329. Юдин Б .Г. Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований // Философия биомед. Исслед- М, 2004- С. 32 54.

330. Юридическая энциклопедия/ Под ред. МЮ.Тихомирова М: Юринформцентр,1997.

331. Allsop J. Working conditions and earning options of physicians in the Russian Federation: Acomparative case study1, in Mansourov, V. (ed) Russia Today: Sociological Outlook -M.: Russian Society of Sociologists, 1999.

332. AnnandaJe W. Audit Commission Lying in Wait /W. Annandale. London: HMSO, 1998.

333. Anspach R Pathways to the Doctor from Person to Patient// Social Science and Medicine. -1990.-№7.- P. 677-689.

334. Appelbaum P.S. Informed Consent / C.W. Lidz, AM. & Meisel. New York Oxford Un. Press, 1997.

335. AikseyD. Applied Knowledge ID. Arksey/ New York Dodd, Mead & Co, 1998.

336. Beauchamp T.L. Prindples of biomedical ethics.- 3th ed / T.L. Beauchamp, J.F.Childress. -Oxford: Un. Press, 1994.

337. Beck M. H. (1992) The Health Belief Model and Personal Health Behaviour / MR Beck. -New Jersey, 1992.

338. Bewrey J. Slack Inc.Patients and their Doctors: A Study of General Practice / J. Bewrey, B. Charles. London: Routledge and Kegan Paul, 1985.

339. Biopolitics the Bioenveronmenta - Athence, 1998. - Vol. VII.

340. Biopolitics the Bioenveronmenta - Budapest, 1999. - Vol.VIII.

341. Bloor M Conflict and Conflict Resolution in Doctor-Patient Interactions / M Bloor, G. Horobin //A Sociology ofMedical Practice. London: СоШег-Macmillan, 1975.

342. Bodenheimer B. The Constitution of Good Societies IB. Bodenheimer. N.Y., 1999.

343. Bowling A The process of outpatient referral and care: the experiences and views of patients, their general practitioners, and specialists /А Bowling. J. Redfem //Br. J. Gen. Pract 2000. - Vol. 50, N451.-P. 116-120.

344. Britten N. Qualitative research: qualitative interviews in medical research / N. Britten // B.M J. -1995.-N311.-P.251-253.

345. Brock D.W. Paternalism and Autonomy / D.W. Brock//Ethics, -Vol.5. P. 105 -112.

346. Brown A Contemporary Russian Politics /А Brown. Oxford: Oxford University Press, 1995.

347. Buchanan AE. Deciding for other /АЕ. Buchanan, D.W. Brock Cambridge: University Press, 1990.

348. Cahn S. (1998). Philosophical Explorations: Freedom, Good and Goodness / S.Cahn. N. Y, 1998.

349. Cahn E. Justice //International encyclopedia of Social sciences. London, 1968.- Vol.8.-P.346.

350. Callahan D. Setting Limits/ D. Callahan. -N.Y.: Simon &Shuster, 1998.

351. Callahan D. Biomedical Ethics: An Anglo-American Dialogue /D.Callahan, G.R. Dunstan //Annals of the New York Academy of Sciences. N.Y., 1988. - vol. 530.

352. Calnan M The Health Belief Model and Participation Programmes for the Early Detection of Breast Cancer: A Comparative. Analysis /М Calnan //Social Science and Medicine. 1984. - №19. P. 823-830.

353. Campbell J. Inappropriate admissions: thoughts of patients and referring doctors /J. Campbell //J. R Soc. Med. 2001. - N94. - P.628-631.

354. Cartwrite F. Communication Skills Training for Health Professionals An Instructor s Handbook- London, 1967.

355. Childress J.F. Who should deside? / J.F. Childress //Paternalism in healthcare. N.Y.: Oxford Un. Press, 1982.

356. Christakis J. Feudtner,H. The different feces of autonomy /J.Christakis, HFeudtner.-Doidrecht Kluwer Academic publishers, 1997.

357. Coast J. Alternatives to hospital care: what are they and who should decide? J. Coast //BMJ-1996.-N312.-P. 162-166.

358. Cohen A Mirage of Health. /А Cohen. -New York, 1998.

359. Conrad D. The Cultural Crisis of Modem Medicine ZD. Conrad London: Monthly Review Press, 1992

360. Contribution to the Philosophy of Medicine the Basic Models of the Doctor Patient Relationship Archives of International Medicine/A. Becker et al. New York, 1961.

361. Coombs G. Time, Freedom and Common Good: An Essay in Public Philosophy /G. Coombs.-N.Y., 1993.

362. Comwell S. Role Theory and Illness: a Sociological Perspective IS. Comwell. New Haven: College and University Press, 1984.

363. Craib R. Professions and Power/RCraib. London: Macmillan Education Ltd, 1997.

364. Davision H. Science and the Professional Dilemma /Н. Davision //Gould J. (ed.). Penguin Social Sciences Survey. Harmondsworth: Penguin,1992.

365. Dicker A. Patients' views of priority setting in health care: an interview survey in one practice /А Dicker// BMJ.- 1995.-N311.-P. 1137-1139.

366. Diller I. Politics of the National Health Service Я. Diller. London: Longman, 1998.

367. Dingwall F. The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis /F. Dingwall. Oxford, Blackwell, 1994.

368. Douglass R£. Liberalism and the Good /R.B.Douglass, G.MMara, H.S.Richardson. N.Y., 1992.

369. Dunleavy P. Theories of the state /PJDunleavy, B. O'Leary. London, 1987.

370. Dworkin R. Life's domination /R. Dworkin. N.Y. Alfred AKnopf Inc., 1993.

371. Elston C. Social Networks, Lay Consultations, and Help-Seeking Behaviour // Social Forces. -1994.- №51- P. 255-292.

372. Erickson P. Modeling health-related quiity of life: The bridge between psychometric and utility-based measures /Р. Erickson //Journal of the National Cancer Institute. Monograph. 1996-№20.

373. The Experience of Illness / J.Coombs et al. London: Tavistock, 1992.

374. Faden R.R& Beauchamp N.L A history and theory of informed concsent/ R.R Faden., N.L Beauchamp. N.Y., Oxford Un. Press, 1986.

375. Fadiman Anne liberalism and the Good / AFadiman. N.Y., 1997.

376. Feinberg J. Harm to self The moral limits to the clinical law /J. Feinberg.- N.Y.: Oxford Un.Press,1986.

377. Field M Doctor and Patient in Soviet Russia /М Field. Cambridge: Harvard University Press, 1957.

378. FigertP. Medical Sociology: A Selective View/Р. Figert -New York, Free Press, 1996.

379. Fisher L. The Good Society /L. Fisher. Berkeley, 1986.

380. Forth Annual Conference of the International Society for Quality of Life Research: Abstracts //Qualityof life Research.-1997.-№7/8.

381. Fox F. Illness Behaviour and Medical Diagnosis /F. Fox. // Journal of Health and Human Behaviour.-1999.-№1.- P. 86-94.

382. Freidson E. Profession of Medicine: A Study in the Sociology of. London: Longman, 1970.

383. Freidson E. Professional Dominance /Е Freidson. Chicago: Atherton Press, 1975.

384. Freidson E. Patients Views of Medical Practice /Е Freidson New York: Russell Sage Foundation, 1991.

385. Freidson E Professionalism Reborn Cambridge: Polity Press, 1994.

386. Friedman M. Autonomy and social relationships /М Friedman. Boulder. Westview Press, 1999.

387. Geib R Sociological Approaches to Health and Medicine / RGeib DXahlnan. London Routledge and Kegan Paul, 2000.

388. Gertman P.M, Restuccia J.D. The appropriateness evaluation protocol: a technique for assessing unnecessary days of hospital care /PM.Gertman, J.D. Restuccia //Medical Care. -1981.-Vol. 19, N 8. P. 855-871.

389. Goldworth A Informed Consent revisited /А Goldworth //Cambridge Quartelry of Healthcare Ethics.-1992.-Vol.5.-P.214-220.

390. Gonzalez P. Bioethics/P.Gonzalez.- Santjago:EditiriaUnivensitaria,1999

391. Gordon G. Role Theory and Illness: a Sociological Perspective /G. Gordon. New Haven: College and University Press, 1996.

392. Greenbeig R Sociology as Applied to Medicine /R Greenberg. London: Bailhere Tmdl,1999.

393. Guillemin F. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines //J Clin Epidemiol. -1993. Vol. 46, №12.

394. Haas R The Case for Conservatism / RHaas. S.Shaffir. London: Penguin, 1987.

395. Hafferty J. The Politics of the National Health Service /J. Hafferty. London: Longman, 1991.

396. Hall J. The limitations of Social Research/IHall. London Longman, 1949. .

397. Halperin H. The Contribution of Psychology and Social Phenomena to an Understanding of the Aetiology of Disease and Illness //Social Science and Medicine.-1990.-Vol. 15.-P. 337-342.

398. HartmannN. Ethik /N. Hartmann. Berlin, 1949.

399. Hayek FA The constitution of liberty/FA Hayek-Chicago, 1968.

400. Health Care Systems in Transition. Russian Federation / WHO Regional Office for Europe: Denmark, 1998-P. 345.

401. Hicks NR Some observations on attempts to measure appropriateness of care /N.R Hicks // BMJ.-1994. N 309. - P.730-733.

402. Highlights on health in the Russian Federation / WHO Office for European Region -Denmark, 1999.-P. 2-25.

403. Holdsworth N. The Beautiful and the Damned /N. Holdsworth. London Andre Deutsch,2000.

404. Hulst ЕЛ Empirical medical Ethics /Е.Н. Hulst //Journal of Medical Ethics. -1995, Vol.14.-P. 209-221.

405. Dlich I. Medical Nemesis H Dlicfa. London: Calder Boyars, 1974.

406. Inkeles A Industrialisation, modernisation and quality of life /А Inkeles// International Jomal of Comparative Sociology. -1993 N1.

407. Jonsen RA, Siegler M, Winslade J.W. Clinical Ethics 4 ed. /RAJonsen, M Siegler, J.W.Winslade. - New York,1998.

408. Whose priorities? Listening to users and the public /J Jordan J, TDowswell, S. Harrison // BMJ.-1998.-N316.-P. 1668-1670.

409. Juncerman Ch. Practical Ethics for students, interns, and residents / ChJuncerman, D.Schiedermayer. Hugerstoun: Maryland Univ.Publ.Group, 1998.

410. KatzT. The silent world of doctor and patient /TKatz. N.Y.: The Free Press, 1984.

411. Keller H. Medical Power and Social Knowledge. -London: Sage Publications Ltd, 1994.

412. Kelly I. Common Sense Beliefs about Illness a Mediating Role for the Doctor / IXelly.G, McKeon//Lancet -1976.-№1 l.-P. 8522:1435.

413. Kennedy F. Autonomy and social relationships /FKennedy. Boulder Westview Press, 1998.

414. Klein R The Politics of the National Health Service/R. Klein. London: Longman, 1993.

415. Knafl P. Professional Dominance /P.Knafl, M.Burkett Chicago: Atherton Press, 1975.

416. Konrad J. The Sociological Imagination /LKonrad, RShneider. New York : Oxford University Press, 1992.

417. Larson M The Rise of Professionalism: A Sociological AnalysisM Larson Berkeley. University of California Press, 1977.

418. Leape H. Patients Views of Medical Practice /Н. Leape. New York Russell Sage Foundation, 1994.

419. Light G. Cultural components in response to pain /G. Light //Journal of Social Issues. -1988. -№8.-P. 16-30.

420. Lubitz J. Beebe J., Baker C. Longevity and medical care expenditures /J.Lubitz, JBeebe, C. Baker//New England Journal of Medicine.-1995. -N332.-P. 999-1003.

421. Ludmerer F. Biomedical Ethics: An Anglo-American Dialogue //Annals of the New York Academy of Sciences.-N.Y., 1985.-Vol.530.

422. Lupton A Invitation to Sociology: A Humanistic Perspective /А Lupton. Harmondsworth: Penguin, 1994.

423. MacKreaG. The Sociology of the Professions/G. MacKrea. London: Sage, 1983.

424. Mays N. Qualitative research: rigour and qualitative research // BMJ. -1995. -N 311. P. 109-112.

425. Medical Ethics. 2nd edition. H. Barzansky et al. - New York: Bartlett and Jones, 1998.

426. McCrea T. Philosophical Explorations: Freedom, Good and Goodness /Г. McCrea N. Y., 1983.

427. McKee M The health consequences of the collapse of the Soviet Union' /MMcKee //Poverty. Inequality and Health ID. Leon, G. Walt (eds). Oxford: Oxford University Press, 2001.

428. McKinlay P. Religion and the Public Good: A Bicentennial Forum /Р. McKinlay J Arches. -N.Y.,1990.

429. Millenson G. Everyday Health Care, a Consumer Study of Self-Medication in Great Britain /G. Millenson. London: The Proprietary Association of Great Britain, 1997.

430. Mizrahi R Conflict and Conflict Resolution in Doctor-Patient Intaactions/R Mizrahi // A Sociology of Medical Practice /C.Cox ME. Mead (eds.). London: Collier-Macmillan, 1986.

431. Moran M Governing the Health Care State: A Comparative Study of the United Kingdom /М. Moraa The United State Germany. - Manchester. Manchester University Press, 1999.

432. Morris A The use of quality of life data in clinical practice /А Morris, DPerez, B. McNoe //Quality of Life Research. -1998.- Vol.7.436. • Morrison W.E. Jon Austin/ W/EMonison. Stanford (Calif), 1982. - P. 64.

433. NaylorF. Paternalistic intervention /F.Naylor. Prinston NJ: Prinston University Press, 1995.

434. Nicolson D. McLufflin. F. 1987) Clinical intervention trials: the ACE unit / D.Nicolson, FMcLufflin //Clin. Geriatric. Med.-1998. -N 14.-P. 831-849.

435. Ors Yaman. Defining bioethics/Yaman Ors-N. Y.: Bartlett and Jones, 1992.

436. Parkin F. 'Strategies of Social Closure in Qass Formation' //The Social Analysis of the Qass Structure /F.Parkin (Ed). London: Tavistock Publications, 1974.

437. Parsons T. The Social System ЛГ. Parsons. London: Free Press, 1951.

438. Panlich S. Contribution to the Philosophy of Medicine the Basic Models of the Doctor Patient Relationship /S. Paulich //Archives of International Medicine. -1983.- №97. P. 585-592.

439. Payne SMC. Identifying and managing inappropriate hospital utilization: a policy synthesis /S.M.C. Payne//Health Service Res.-1987. -N22.-P. 709-769.

440. Penchansky R. The concept of access. Definition and relationship to consumer satisfaction /RPenchansky,W.Thomas//Medical Care.-1981.-Vol. 19,N2.-P. 127-140.

441. Pope C. Qualitative research: reaching the parts other methods cannot reach: an introduction to qualitative methods in health and health services research /С. Pope // BMJ. -1995. N 311. - P. 4245.

442. Potter W.R Bioethics a Bridge to the Future/WRPotter- N.Y.: Englwood Cliffs, Prentice Hall, 1969.

443. Press I. Social structure and status of the aged: towards some valid cross-cultural generalizations /I.Press, M.McCool //Ageing Hum. Dev. -1972. -N 3. P. 297-306.

444. Prospectiv Evalution of Prognostic Variables from patient-completed questionnaires /CLoprinzi, AJ. Laurie, B.Wieand et al. //J.Clin.Qncol.- 1994. № 12.

445. Raffel M Health services in the Union of Soviet Socialist Republics' M Raffel, (ed). -Comparative Health Systems. Pennsylvania State University Press, 1984.

446. Rawls J. A Theory of Justince. Oxford, 1972.

447. Reily Harm to self The moral limits of the aiminal law /Р. Reily. N.Y.: Oxford University Press, 1987.

448. Saltman RB. A methodological note on combining health and social care expenditures into a single statistic for policy-making purposes / RB. Saltman, G. Berieen, В A Larsson // Eur. J. Public Health.-2001.-Vol. 11,N1 .-P.93-96.

449. Schermer M. The different feces of autonomy /М. Schermer Dordrecht: Kluwer Academic publishers, 2002.-P. 311.

450. ScullyS. Risk, Decision and Policy/S. Scully. Cambridge: University Press, 1994.

451. Seier M Time, Freedom and Common Good: An Essay in Public Philosophy /М Seier.-N.Y., 1997.

452. SelfP. Political Theories of modem government, its role and reform/Р. Self -London, 1985.

453. Singer P. Practical Ethics 2th ed. /P.Singer. - Cambridge: University Press, 1995.

454. Setting Limits /W. Martin et el. N.Y.: Simon &Shuster, 1988.

455. Soltan K.E. The Constitution of Good Societies /KJE. Soltan,S.L.Ekin.- N.Y., 1996.

456. Stacey M. Regulating British Medicine: The Case of the General Medical Council /М. Stacey. Chichester. John Wiley & Sons,1992.

457. Stimmel A Practical Ethics for students, interns, and residents /А Stimmel. Hugerstoun: Maryland. Univ. Publ. Group, 1992.

458. Stimson Webb. Going to See the Doctor / W.Stimson, G.V. Stimson, B.Webb. London: Routledge, Kegan, 1975.

459. Stoller ЕР. Patterns of physician utilization by the elderly: a multivariate analysis /Е.Р. Stoller //Medical Care.-1982.-Vol. 20, Nll.-P. 1080-1089.

460. StreetJ. Empirical medical Ethics /J. Street //Journal of Medical Ethics, 1991,- Vol. 14.- P. 209 -221.

461. Strong Phil. Socioimperislism and Medicine / Phil Strong. N.Y.: Barlett and Jones, 1979.

462. Strong Phil. Medical Imperislism and Professional's Values / P.Strong. N.Y. - Oxford UoPress, 1998

463. Szasz T. S. A Contribution to the Philosophy of Medicine the Basic Models of the Doctor Patient Relationship /T.S.Szasz, MLLHollaider //Archives of International Medicine. 1996. - № 97.

464. Thomas K. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines / bCThomas, G.Szasz, Marc Hollander // J Clin Epidemiol. -1996. -Vol. 46,№12.

465. VanDeVeer D. Paternalistic intervention /D. VanDeVeer. Prinston NJ: Prinston University Press, 1986.

466. Waitzkin W. Who should deside? Paternalism in healthcare /W. Waitzkin. N.Y.: Oxford Un. Press, 1991.

467. Wear S. Informed consent: patient autonomy and phisicient beneficence within clinical medicine /S.Wear. Dondrecht Kluwer Academic Publishers, 1993.

468. West R. Principles ofbiomedical ethics. 3th ed/RWesL -N.Y. - Oxford Un. Press, 1994.

469. Woodwell I. Religion and the Public Good: A Bicentennial Forum Д. Woodwell. N.Y, 1997.

470. Wright G.H.von. The varieties of goodness/GH. Wright- N.Y.,London, 1963.

471. World Congress of Bioethics, 5th- London: Bristol Univ. Pr., 2000.

472. World Congress of Bioethics, 6th-Brasilk BUP,2002.

473. World Congress of Bioethics, 7th- Sydney. SWU, 2004.

474. World Philosophical Congress, 20th-Boston: Univ. Press, 1998.

475. World Philosophical Congress, 21th-Istanbul :TBA, 2003.

476. Zola IK. Pathways to the Doctor from Person to Patient /I.KZola //Social Science and Medicine.- 1983.-№7.