автореферат диссертации по социологии, специальность ВАК РФ 22.00.04
диссертация на тему: Качество жизни и социальная реабилитация онкологических больных

Полный текст автореферата диссертации по теме "Качество жизни и социальная реабилитация онкологических больных"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи Бояркина Санин Исааковна

Качество жизни и социальная реабилитация онкологических больных.

Специальность 22.00.04 - социальная структура, социальные институты

и процессы.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата социологических наук

Санкт- Петербург 2004

Диссертация выполнена на кафедре философии и социологии Санкт-Петербургского Государственного Морского Технического Университета.

Научный руководитель: кандидат философских наук,

доцент Ломовицкая Валентина Михайловна

Официальные оппоненты: доктор философских наук,

профессор Карсаевская Тамара Викторовна

кандидат социологических наук, доцент Дудина Виктория Ивановна

Ведущее учреждение: Социологический институт Российской Академии Наук

Защита состоится «¿9»ц*>цЯ 2004 г. в <{& часов на заседании Диссертационного совета Д.212.232.13 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: Россия, 193060 Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 1/3, подъезд 9, факультет социологии

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке им. М.Горького Санкт-Петербургского государственного университета

СПбГУ, ауд.205

Автореферат разослан «_»

2004 г.

Учёный секретарь диссертационного«сов кандидат социологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время Россия находится в сложной ситуации по многим социальным, экономическим и политическим показателям. Население страны испытывает все трудности переходного периода. С этой точки зрения проблема качества жизни человека стала для России одной из самых острых.

Проблема качества жизни стоит наиболее остро для таких социально неблагополучных категории населения как: хронически больные, инвалиды, пенсионеры, безработные, бездомные и другие группы, требующие повышенного внимания со стороны общества и государственных социальных служб.

Среди названных достаточно многочисленны группы хронически больных и инвалидов. Существует ряд заболеваний, при различной степени тяжести которых человеку присваивается та или иная группа инвалидности. Однако есть одно заболевание, при котором инвалидность присваивается всегда, независимо от степени тяжести. Это заболевание - рак.

В настоящее время стало ясно, что, изучая качество жизни больных, недостаточно оценивать только степень сохранности физических функций и способность к активности. Социально-психологические аспекты качества жизни не менее важны, но нередко остаются на втором плане. В современной системе здравоохранения специальные учреждения, оказывающие помощь онкологическим больным, по ряду причин не способны осуществлять комплексную реабилитацию. Неразвита система социальной, юридической и экономической поддержки данной группы населения. Крайне мало исследований посвящено проблемам качества жизни онкологических больных в Санкт-Петербурге.

Цель исследования - проанализировать качество жизни онкологических больных как комплекс проблем социального, психологического, юридического характера, требующий для своего решения объединения усилий общества и государства, семьи и медицинских

качества жизни онкологических больных на этапе ранней реабилитации, поскольку возможность полноценного восстановления больного и его возвращения к нормальной жизни во многом зависит от мониторинга качества жизни прежде всего, на данном этапе реабилитации. Результаты эмпирического исследования позволят разработать рекомендации по эффективному повышению КЖ пациентов как комплексную программу реабилитации больных.

Задачи исследования.

1. Провести социологический анализ социальных и экономических проблем качества жизни онкологических больных.

2. Описать социальные процессы, приводящие к возникновению выше обозначенных проблем.

3. Адаптировать к особенностям российской культуры специфический инструментарий для количественного измерения качества жизни онкологических больных.

4. Выявить практические социальные и экономические проблемы, препятствующие повышению качества жизни онкологических больных.

5. Выявить условия труда врачей, а также значение материальной базы стационара, влияющие на качество жизни онкологических больных,

6. Предложить основу для разработки комплексных программ реабилитации.

Научная новизна.

1. Разработан специфический инструментарий (дополненная и адаптированная к особенностям российской культуры анкета FACT-G - The functional Assessment of Cancer Therapy - General и специально составленная в социологической лаборатории СПбТМТУ «Анкета врача»);

2. Осуществлен комплексный подход к оценке качества жизни онкологических больных с запущенными стадиями заболевания состоящий в анализе отечественной и зарубежной литературы по данной проблематике, а также оригинальном эмпирическом исследовании.

3. Проведен дифференцированный анализ результатов анкетирования пациентов и врачей, в результате чего сопоставлены данные и сделаны общие выводы:

онкологические больные являются одной из причин возникновения проблемы сохранения трудовых ресурсов;

онкологическая патология является фактором психологической дезадаптации больных, в связи с чем особую роль играет внутрисемейная поддержка онкологического больного;

в связи с особым психотравмирующим значением онкологической патологии, среди онкологических больных более вероятно совершение суицидальных попыток;

стационары не располагают профессионально подготовленными кадрами для проведения психологической и социальной реабилитации больных, практически вся ответственность за проведение реабилитации ложится на лечащих врачей, что значительно увеличивает нагрузку на них;

4. Разработаны рекомендации по оптимизации качества жизни онкологических больных, включающие ряд мер государственного контроля над социально-экономическим и социально-правовым аспектами, локальных мер по повышению качества ранней реабилитации пациентов, а также внутрисемейной поддержки, повышающей качество коммуникационной среды онкологических больных.

Апробация работы

Материалы по диссертации были доложены на заседании XVI сессии Международной школы социологии науки и техники, а также в рамках круглого стола на заседаниях XVII и XIX сессий Международной школы социологии науки и техники. Прочитан курс лекций по психологии девиантного поведения.

Материалы могут быть использованы для осуществления более широкого подхода к решению проблем качества жизни онкологических больных. Результаты исследования позволят акцентировать внимание на комплексном характере проблем качества жизни онкологических больных, а также дадут возможность разработать практическую программу улучшения качества жизни страдающих данной патологией.

Публикации

По теме опубликовано 3 статьи общим объемом 1.2 п.л.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, двух основных глав, заключения, библиографии, включающей 115 наименований, и приложения, в котором представлены практические материалы по работе. Материал изложен на 180 страницах, содержит 21 график, 12 таблиц, 4 рисунка и 2 схемы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение. Во введении обосновывается актуальность темы, проводится краткий обзор публикаций по теме работы, определяются цели и задачи и методы, объект и предмет исследования, раскрывается научная новизна работы и положения, выносимые на защиту.

Глава I. Теоретико-методологические основы изучения качества жизни и социальной реабилитации онкологических больных.

В первом параграфе данной главы на основании изучения данных социологической литературы рассматривается понятийный аппарат описывающий проблему качества жизни (КЖ), даются основные определения понятий, связанных с качеством жизни, таких как «образ жизни», «уклад жизни», «уровень жизни», «стиль жизни», «стандарт жизни». Проводится социологический анализ таких тесно связанных с качеством жизни понятий, как «адаптация» и «реабилитация», их связи и отличия, а также отношение к категории КЖ. Формулируется следующее рабочее определение качества жизни: качество жизни - социологическое понятие, включающее в себя

сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического и социального благополучия и самореализации. Определяются, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, медико-социальные аспекты качества жизни, такие как субъективные и объективные критерии оценки КЖ, его индикаторы, а также классификация КЖ. Подвергаются анализу трудности, связанные с измерением и оценкой качества жизни, формулируются ответы на три базовых методологических вопроса: кто должен оценивать качество жизни? Что должно оцениваться? Как можно стандартизировать оценку качества жизни (КЖ)? Описываются основные характеристики инструментария, применяемого в оценке КЖ, в том числе используемого для проведения опросов среди онкологических больных. Рассматриваются следующие цели измерения качества жизни: определение направлений повышения качества жизни того или иного конкретного человека, контроль над эффективностью проводимых мероприятий. Выявляется ряд типичных ошибок, которые допускают исследователи при изучении этого понятия. Делается заключение, что КЖ является многокомпонентной структурой, и задача исследователя состоит в оценке всех критериев, составляющих КЖ в большей степени, чем концентрация внимания на самом этом понятии.

Во втором параграфе качество жизни онкологических больных рассматривается как результат социальной реабилитации. В этом контексте подвергаются анализу следующие аспекты:

♦♦♦ Роль социальной диагностики в создании реабилитационной программы. Здесь имеется в виду тот факт, что в силу тяжести заболевания реабилитант, находясь в состоянии социальной недостаточности, нуждается в общении, поддержке, понимании. Он не обладает прежним социальным потенциалом. Задача реабилитологов состоит в том, чтобы четко представить, что следует включить в перечень реабилитационных мероприятий, конкретизировать процесс социальной реабилитации индивида. Решение задач такого рода начинается с диагностики. Диагностика касается всех основных элементов,

составляющих базис социальной сферы жизнедеятельности человека, а также процесса восстановления прежних и освоения новых социальных ролей. В ходе социальной диагностики выявляются основные социальные компоненты, затрагиваемые в ситуации «болезнь», и ее проведение является необходимым условием для создания базы, на которой стала бы возможной разработка индивидуальной программы реабилитации больного.

❖ Инвалидизация онкологических больных в свете социально-психологической реабилитации. Онкологические заболевания нередко являются причиной инвалидизации больных; В связи с этим проблема инвалидности онкологических больных крайне актуальна. Удельный вес злокачественных новообразований в структуре причин инвалидности составляет приблизительно 10.0%. В структуре инвалидности населения Санкт-Петербурга злокачественные новообразования стабильно занимают второе место и составляют 6.3%.

Лица, утратившие прежний уровень здоровья нуждаются в социально-психологической реабилитации, осуществляемой специально подготовленными специалистами. При помощи системы мер может быть достигнуто не только уменьшение воздействия инвалидизирующих факторов, но и создание возможностей для инвалидов достичь социальной интеграции, адаптироваться к жизни в обществе. Реабилитация должна способствовать выработке у инвалида новой системы целей и ценностей, способствующих его свободной самоактуализации и самореализации. Этим усилиям должен быть чужд "инвалидный" подход, замыкающий больного в узком мирке, усиливающий его изолированность. Напротив, активное формирование социальных установок, развитие и обогащение личности за счет возрастания самостоятельности и ответственности в межличностных отношениях, умения оптимально соотнести собственные интересы с интересами группы, в которой инвалид сам сможет приносить пользу своим близким и обществу в целом, будет способствовать его личностной и социальной независимости.

Далее проводится исследование таких проблем как:

> Роль общественных организаций в процессе реабилитации онкологического больного. Речь идет о том, что замкнутость онкологических больных, как следствие трудностей адаптации, приводит к потребности поделиться с кем-нибудь, кто уже побывал в аналогичной ситуации и знаком с ней не по чужим рассказам. Изоляция пагубна, и многие пациенты стихийно, неосознанно, идут на образование групп самопомощи.- Однако наиболее активные из них считают это недостаточным и хотят сами поддерживать себе подобных.

Возникают противораковые организации. Некоторые из них объединяют пациентов и их близких, другие - родителей больных детей, третьи -специалистов, а многие - открыты для всех, кого волнует проблема борьбы с раком. Так же различаются сферы деятельности этих организаций. Это -научные исследования и подготовка специалистов, просвещение населения, предоставление услуг онкологическим больным и многое другое.

На данный момент в России функционирует более 65 общественных организаций в самых разных городах, оказывающих различную помощь онкологическим больным и их семьям.

Функционирование волонтерских организаций, которые своей безвозмездной работой способны повлиять на улучшение ситуации в сфере социальных отношений, является одним из действенных путей повышения качества жизни онкологических больных, путем восстановления нарушенных связей между обществом и конкретными людьми.

> Религия как реабилитирующий фактор. Сталкиваясь с неизлечимым заболеванием, многие люди находят в религии утешение и средство к дальнейшему существованию. Больные вступают в религиозные общины, где могут получать необходимую поддержку и заботу. В данном случае религиозный подход выступает как средство облегчения страданий больного, как мотив для возвращения к жизни, поскольку у больного появляется близкая ему социальная среда, в которой он находит понимание и утешение.

> Видимо, учитывая психотерапевтическое воздействие церкви на больных, на территориях многих лечебных учреждений нашего города строят, готовятся к открытию и уже функционируют небольшие часовни и церкви, в которых люди могут получить необходимое понимание, поддержку и, возможно, новую жизнь.

> Хоспис как модель организации поведения общества по отношению к онкологическим больным. Гуманистические принципы хосписного движения позволяют сфокусировать все внимание на создании должного качества жизни пациента. Качество жизни - это принцип, позволяющий перевести бессмысленность последней борьбы в достойный уход из жизни.

Подобный гуманистический подход, действующий в хосписной системе, необходимо распространить в обществе. Хосписная служба может служить моделью для формирования адекватного отношения к онкологическим больным.

В третьем параграфе «Онкологическая патология как фактор

психологической и социальной дезадаптации больных» проводится анализ:

Причин девиантного поведения онкологических больных. В случаях хронической соматической патологии, в том числе онкологической, девиантные формы поведения человека следует рассматривать как формы психического реагирования, которые с течением времени и при сохранении симптомов болезни преобразуют личность или блокируют личностное развитие, приводя к ее своеобразной деформации.

^ Онкологическая патология как фактор психологической и социальной дезадаптации больных. Онкологическая патология имеет особое психотравмирующее значение. Основное различие терапевтической и хирургической патологии с точки зрения психологического отношения к ним и формирования девиантных форм поведения заключено в характере протекания болезненных процессов. Частота и выраженность поведенческих реакций на онкологическую патологию зависит во многом от локализации и характера

болезненного процесса, наличия метастазов и некоторых других факторов. Однако не только локализация и характер онкологического заболевания влияют на частоту появления психических нарушений. Немаловажную роль играют такие факторы, как особенности характера человека, заболевшего онкологическим заболеванием.

Важнейшим и принципиальнейшим фактором в социальной адаптации больных с онкологической патологией является семейная поддержка. Роль семейных взаимоотношений возрастает в случаях появления у онкологических больных психологических проблем и психических расстройств. Купирование психопатологических симптомов и синдромов и адаптация больных к новому для них статусу онкологического больного эффективнее проходит в семьях, строящихся по принципу сплоченности.

Суицид и эвтаназия онкологических больных как формы социально-психологических девиаций. Вследствие перечисленных патогенных для психики факторов у онкологических больных резко возрастает риск суицидальных тенденций (суицидального поведения). Количество суицидальных попыток при онкологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при иных соматических заболеваниях. Этот факт указывает на то, что, во-первых, существуют некоторые отличительные особенности психических переживаний при онкологических заболеваниях, во-вторых, ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль.

Постоянные боли приводит к возникновению у пациентов желания умереть. В связи с этим встает проблема эвтаназии. Внутри медицинского сообщества ведутся дебаты по поводу легализации эвтаназии. Это не только социально-психологическая, но и этическая проблема. Возникает множество вопросов: должны ли существовать суициды с помощью врача? Кому их разрешать? Должны ли все врачи иметь право совершать акт эвтаназии или это должны быть избранные? В случае легализации эвтаназии возникнут психологические проблемы со стороны непосредственных исполнителей.

В четвертом параграфе первой главы «Социально-экономические и социально-правовые проблемы онкологической службы» рассматриваются:

■ Социально-экономические факторы в онкологии. Проблемы онкологической службы обусловлены как динамикой заболеваемости, так и социально-экономическими условиями. Проводимые в стране реформы, в том числе в здравоохранении, негативно отразились и на онкологической службе. Учреждения, призванные обеспечить выполнение Закона о медицинском страховании, до сих пор не выполнили эту обязанность. На этом фоне возникли значительные затруднения с развитием материальной базы учреждений здравоохранения, в том числе онкологических, а также с возможностью сохранения квалифицированных кадров. Привлечение Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в качестве альтернативы государственному фонду не дало нужного эффекта. Более того, это привело к существенно меньшему финансированию здравоохранения и онкологической службы в частности.

• Социально-экономические проблемы_паллиативной онкологии.

Наиболее важные проблемы, с которыми сегодня сталкивается паллиативная медицина, — нехватка специалистов и медикаментов. Существующая система медицинского обеспечения онкологических больных, находящихся на амбулаторном излечении, невероятно громоздка, дорога и неэкономична. Терапия боли является важной проблемой, включающей медицинские, гуманные и социальные аспекты, однако вопросы ее финансовой и правовой деятельности мало изучены.

Возникает проблема экономических потерь. Экономические потери обусловлены высокой стоимостью лечения, профилактических и реабилитационных мероприятий, длительной, часто необратимой утратой трудоспособности, затратами на социальное обеспечение и страхование. Социальные программы поддержки инвалидов финансируются за счет налогоплательщика, вызывая раздражение, мешающее интеграции инвалида в

общество здоровых людей. Ситуацию можно изменить медико-социальными методами с помощью повышения мотивации инвалида к реабилитации.

■ Нормативно-правовые акты в онкологии. Правовые аспекты функционирования онкологической службы являются не менее значимыми, чем экономические. Следует констатировать, что на сегодняшний день ни один из принципов охраны здоровья, гарантированных Конституцией РФ; в частности государственные гарантии в области охраны здоровья, доступность квалифицированной медико-социальной помощи, социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья, приоритет профилактических мер и др., не соблюдается или не выполняется в полной мере.

Глава II. Эмпирическая оценка качества жизни онкологических больных.

В данной главе описывается база и программа исследования, а также проводится подробный анализ результатов анкетного опроса онкологических больных и их лечащих врачей.

Исследование было проведено на базе Городского клинического онкологического диспансера, который является крупнейшим медицинским онкологическим центром в Санкт-Петербурге.

В исследовании использовался кластерный метод построения выборки. Были отобраны 45 врачей онкологов и 113 онкологических больных проходящих лечение на восьми отделениях, расположенных в двух зданиях диспансера.

Исследование включало в себя два взаимосвязанных этапа.

Этап I. Для изучения качества жизни онкологических больных использовалась последняя четвертая версия анкеты FACT-G - The functional Assessment of Cancer Therapy - General, разработанная в США в 1998 году, которая используется для проведения исследований среди относительно гомогенной выборки онкологических больных [96, 1064].

Анкета FACT-G, использованная в исследовании, модифицирована с учетом особенностей российской культуры и менталитета в соответствии с целями и задачами исследования. Так, исключен вопрос «боитесь ли Вы смерти», поскольку задавать подобный вопрос тяжелым онкологическим больным показалось крайне некорректно. Добавлены вопросы: «чувствуете ли Вы себя здоровым и бодрым», «чувствуете ли Вы прилив сил и энергии» - в первом блоке, что несколько уравновесило количество позитивных и негативных утверждений; «считаете ли Вы свою болезнь заразной», «чувствуете ли Вы себя изолированным», «я испытываю дискомфорт в общении с близкими» - во втором блоке, для более углубленного изучения социального аспекта и выявления уровня информированности больных о раке как заболевании; «я верю в выздоровление», «я совершенно спокоен» - в третьем блоке, что позволило правильнее оценить психологический статус пациентов и в четвертом блоке - «меня беспокоит, что моя работа «простаивает» в мое отсутствие» и «меня беспокоит будущее моих детей» -эти утверждения также направлены на выявление социального и психологического аспектов, в свете прогноза заболевания. Внесенные изменения технически допустимы, поскольку анкета FACT-G предполагает модульный принцип ее составления, то есть основная часть остается неизменной плюс дополнительные вопросы, которые могут быть добавлены исследователем самостоятельно в соответствии с целями и задачами каждого конкретного исследования.

Опросник включает в себя 27 стандартных вопросов и 8 дополнительных. Все вопросы разбиты на 4 группы - физическое благополучие, социальное/семейное, эмоциональное и функциональное благополучие.

Пациент оценивал предложенное утверждение по 5 бальной шкале, где О означает «нет, полностью не согласен», 1 - «практически не согласен», 2 -«затрудняюсь ответить», 3 - «практически согласен» и 4 — «полностью согласен» (оценочная шкала). Анализ результатов проведен по всей выборке с разделением по половому признаку.

Этап II. Для исследования возможностей проведения реабилитационных мероприятий в стационаре врачам была предложена «Анкета врача», включающая в себя 17 вопросов, а также раздел, предполагавший внесение предложений по вопросам, касающимся улучшения качества жизни онкологических пациентов в России.

Кроме анкетирования в исследовании был использован еще один метод сбора информации. Врач после заполнения «Анкеты врача» заполнял «Приложение к анкете врача», в котором он описывал каждого из своих пациентов, включенных в исследование. В «Приложении к анкете врача» лечащий врач отмечал, выражал ли больной желание умереть и, если да, - то как - (суицид, эвтаназия); с чем может быть связано подобное желание; были ли в роду пациента суицидальные попытки; способен ли больной совершить суицид, и пытался ли он это сделать; просил ли он помощи в намерении умереть и, наконец, какие меры предусмотрены в стационаре для предотвращения суицидов. Кроме того, врач отмечал наличие или отсутствие признаков депрессии у каждого больного. Подобная методика позволила сформировать представление о психологическом статусе пациента, не задавая ему такие психологически травмирующие вопросы, как: «Не посещают ли Вас суицидальные мысли», «Есть ли у Вас в роду история суицидальных попыток» и т. п.

В соответствии с целями и задачами исследования выполнялись:

- построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных;

- определение типов распределений данных;

- расчет частотных таблиц;

- сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования;

- проверка статистических гипотез на основе непараметрического метода тест d - Соммер.

Выводы, сделанные на основании анкетирования врачей следующие:

На данный момент стационар не располагает достаточной материальной базой и трудовыми ресурсами для проведения комплекса реабилитационных мероприятий.. Вероятно, возникшие трудности связаны с расширением диспансера и будут устранены в ближайшее время.

Практически вся ответственность за проведение реабилитации ложится на лечащих врачей, что значительно увеличивает нагрузку на них. Это не может не сказываться на качестве работы или состоянии здоровья персонала.

Стационар не располагает профессионально подготовленными кадрами для проведения психологической и социальной реабилитации больных. Желательно ввести в штат специалистов, которые могли бы оказывать профессиональную помощь больным и снимать эту часть работы с лечащих врачей.

Выводы, сформулированные по результатам опроса больных: Физическое, социальное/семейное благополучие.

1. Большинство опрошенных онкологических больных старше 50 лет. В этом возрасте люди выходят на пенсию, их материальное благосостояние падает, возрастает количество бытовых проблем, социальные контакты становятся менее обширными. Социальная значимость пенсионеров, с точки зрения экономических прибылей для государства, сводится к нулю. Обычно в этом возрасте человек имеет ряд хронических заболеваний, что накладывает определенный отпечаток на его психо-эмоциональное состояние. Все это резко снижает качество жизни.

2. В данной выборке такие неприятные состояния, как тошнота и боль, проявляются не у большинства больных, хотя у значительной доли опрошенных они присутствуют. Примерно половина пациентов жалуются на плохой сон и ощущение потери сил. Подавляющее большинство онкологических больных отметили, что чувствуют себя совершенно больными людьми и что их физическое состояние мешает им удовлетворять нужды семьи.

3. Большинство онкологических больных не считают свою болезнь заразной, однако есть и такие, кто абсолютно уверен в заразности своего заболевания (8,0% мужчин и 6.0% женщин), кроме того, велик процент сомневающихся (14.3% мужчин и 28.0% женщин). Это наглядно демонстрирует недостаточную информированность больных раком относительно заразности заболевания.

В результате проведения непараметрического теста ё-Соммер для выявления значимости, силы и направления зависимости между двумя переменными в ненормально распределенных выборках, где в ответах использованы порядковые шкалы, выявлена обратная зависимость между уровнем образования и ответом на утверждение о заразности заболевания равная 10.4%. При вычислении теста ё-Соммер выявлена прямая зависимость между представлением о заразности заболевания и ощущением изолированности равная 4.4%.

4. Подавляющее большинство опрошенных получают поддержку со стороны семьи и друзей, за исключением тех, у кого нет семьи или друзей, которым известно о болезни. По результатам анкетирования первостепенную значимость имеет эмоциональная поддержка со стороны семьи.

Большинство больных удовлетворены общением с семьей относительно болезни. Значит, члены семьи оказывают поддержку больному, не отказываются обсуждать с ним заболевание и в свою очередь, пациент открыт для общения.

5. Подавляющее большинство больных (81.0% мужчин и 78.0% женщин) не ответили на вопрос об удовлетворенности сексуальной жизнью безотносительно своего нынешнего состояния. Это произошло по нескольким причинам. Во-первых, нельзя забывать, что мы имеем дело с онкологическими больными, находящимися на лечении в стационаре. Они находятся в чужеродной для них атмосфере и вряд ли чувствуют себя настолько комфортно, чтобы обсуждать подобную тему. Во-вторых, менталитет нашей страны таков,

что раньше тема секса открыто не обсуждалась, это было сугубо интимной сферой.

Итак: анализ результатов блоков вопросов относительно физического, социального и семейного благополучия респондентов позволил сформулировать следующее:

I. Онкологическое заболевание непосредственно влияет не только на физическое состояние больного, но и на его социальные контакты. Физическое состояние влияет на социальную роль, выполняемую пациентом в таком микросоциуме, как собственная семья.

II. Онкологические больные недостаточно информированы относительно своей болезни, в частности, ее заразности. Необходимо публичное всестороннее обсуждение онкологических заболеваний и их основных аспектов.

III. С момента постановки диагноза и на всем протяжении лечения крайне важную роль играет эмоциональная поддержка со стороны семьи и друзей. Эмоциональное благополучие.

1. Можно сказать, что среди опрошенных пациентов мужчины более подвержены грусти, чем женщины. Это связано с тем, что в психологическом отношении мужчины значительно хуже женщин переносят такие аспекты болезни, как болевые ощущения и ограничение подвижности, а это именно то, с чем пациентам приходится сталкиваться.

2. Надо отметить, что процент теряющих надежду на выздоровление очень велик (33.4% мужчин и 40.0% женщин), хотя преобладают оптимисты, не теряющие надежду на выздоровление. Обширные оперативные вмешательства, повторяющиеся курсы химиотерапии, длительное пребывание в стационаре -все это угнетающе действует на эмоциональный статус онкологических больных. Кроме того, при формировании субъективного отношения к болезни важную роль играет фактор возраста. В выборку вошли люди зрелого и пожилого возраста. Лица зрелого возраста психологически тяжело реагируют

на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано с системой ценностей, поскольку человек зрелого возраста стремится удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности. Удовлетворение этих потребностей блокируется возникновением хронического или инвалидизирующего заболевания, поэтому онкологическая патология попадает в разряд психологически тяжелых патологий. Что касается пожилых людей, для них наиболее травмирующими являются болезни, приводящие к смерти. Поэтому рак страшен для них не потерей трудоспособности, а тем, что он ассоциируется со смертью.

3. Большинство больных настроены довольно оптимистично, они удовлетворены собой, тем как они справляются с заболеванием и как переносят все трудности лечения.

4. Большинство пациентов чувствуют себя довольно спокойно и не боятся ухудшения своего состояния. Подобный оптимизм, выявленный предыдущими утверждениями, вызван тем, что на «послеоперационном» психологическом этапе резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больных, наступает своеобразное психологическое облегчение.

Итак: анализ блока эмоционального благополучия подтвердил, что имеет место как возрастная и гендерная зависимость реакции на заболевание.

Функциональное благополучие.

1. Количество опрошенных онкологических больных, посчитавших себя нетрудоспособными, очень велико. В целом в выборке 45.2% полагают, что они не в состоянии работать и еще 46.9% не смогли подтвердить, что выполняют свою работу. Таким образом, можно сказать, что проблема восстановления трудоспособности онкологического больного является одной из наиболее актуальных, наряду с другими социальными проблемами данной категории населения.

2. Количество не смирившихся с болезнью преобладает, однако количество тех, кто смирился с ней также очень велико (42.8% мужчин и 38.0% женщин).

3. Количество больных обеспокоенных будущим своих детей, преобладает. Поскольку в выборке преобладают люди старше 50 лет, то среди тех, кто не согласился с утверждением, основным пояснением было то, что дети уже взрослые и могут сами о себе побеспокоиться.

По результатам теста d-Соммер выявлена очень незначительная прямая зависимость между обеспокоенностью будущим детей и полом респондента.

4. Подавляющее большинство опрошенных онкологических больных на сегодняшний день не довольны качеством своей жизни. По выборке их число составило 69.0% против 29.2% удовлетворенных. Из этого следует, что проблема является действительно крайне актуальной.

Величина прямой зависимости между удовлетворенностью качеством жизни и возрастной группой пациента равна 8.2%.

Итак: анализ блока вопросов функционального благополучия выявил:

I. Наиболее актуальными для онкологического больного являются проблемы восстановления трудоспособности, улучшения качества жизни. Причем чем старше респондент в данной выборке, тем сильнее его неудовлетворенность качеством жизни. И. Необходима психотерапия больных для усиления их мотивации к выздоровлению и снижению уровня обеспокоенности за будущее свих детей.

По итогам результата анализа зависимостей отдельных показателей в выборке можно сказать, что наибольшая зависимость (обратная, равная 10.4%) выявлена между уровнем образования и ответом на утверждение о заразности заболевания. На втором месте зависимость (прямая, равная 8.2%) удовлетворенностью качеством жизни от возрастной группы. На третьем -зависимость (прямая, равная 4.4%) между представлением о заразности заболевания и ощущением изолированности. И самая незначительная

зависимость (прямая, равная 1.9%) между обеспокоенностью будущим детей и полом (незначимая). Нельзя также забывать, что эти данные справедливы только для данной выборки и статистически значимыми не являются. Это связано с недостаточно большим размером выборки. Для получения статистически значимых результатов выборка должна быть в несколько раз больше.

По результатам анализа «Приложения к анкете врача» выводы следующие:

1) На момент проведения исследования больные, пребывающие в депрессивном состоянии, были в подавляющем меньшинстве. Этот показатель сохраняется трудами врачей стационара, которые значительную часть времени посвящают беседам с больными и их родственниками, выполняя психотерапевтические функции.

2) Относительно суицидальных попыток на момент проведения исследования врачами были отмечены, как склонные к совершению суицида, 6.0% женщин и 1.6% мужчин.

3) Подобная ситуация может быть связана с большей эмоциональной лабильностью женщин, а также их способом психологического реагирования на ситуацию.

4) По мнению врачей в ряду факторов, влияющих на возникновение у пациента желания умереть, находятся болевой синдром, усталость онкологических больных от своего состояния, страх.

В заключение работы сформулированы общие выводы, которые в совокупности с результатами эмпирического исследования позволяют сформулировать некоторые рекомендации, системное и комплексное выполнение которых позволит оптимизировать качество жизни онкологических больных.

Рекомендации:

1. Социального и социально-психологическогохарактера:

создавать государственные центры комплексной- поддержки онкологических больных, где стало бы возможным получать медицинскую, социальную, психологическую и юридическую помощь, на льготных основаниях;

разработать образовательную программу по специальности «реабилитация»;

- ввести в штат социальных служб, ответственных за проведение реабилитационных мероприятий с онкологическими больными и инвалидов по онкологическому заболеванию профессиональных психологов;

- поощрять и развивать деятельность общественных организаций, в том числе религиозного характера, способствующих социальной реабилитации онкологических больных;

- родственникам нужно оказывать всяческую поддержку больному в течение всего периода лечения, а после окончания лечения и стабилизации состояния здоровья относиться к болевшему родственнику так же, как до заболевания

2. Медико-социальногохарактера:

- увеличить объемы производства средств медицинского и бытового назначения для инвалидов по онкологическому заболеванию и их доступность для данной категории населения;

- расширить сеть амбулаторных онкологических служб, за счет специализированных выездных бригад;

- назначать консультацию невропатолога больным с суицидальными попытками в анамнезе, депрессивными состояниями и неустойчивой психикой, а также организовать отдельные специализированные палаты с видео наблюдением для больных с суицидальными попытками в анамнезе с целью предотвращения совершения суицида;

- организовать просветительскую работу с больными и их родственниками относительно онкологических заболеваний, их патогенеза, чтобы люди могли получать информацию относительно онкологических заболеваний только от профессионально подготовленных специалистов и специальной литературы;

3. привлечь средства массовой информации к проведению повсеместной просветительской работы среди населения относительно социально значимых заболеваний, в частности, онкологических с целью;

Предложенные рекомендации позволят существенно оптимизировать качество жизни онкологических больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ:

1. Социально-психологические аспекты деятельности врачей// Проблемы деятельности ученого и научных коллективов. Выпуск XVII. - СПб.: Издательство СПбГТУ, 2002, с. 162

2. Проблемы измерения качества жизни и инструментарий, применяемый для его оценки// Проблемы деятельности ученого и научных коллективов. Выпуск XVIII. - СПб.: Гидрометеоиздат, 2002, с.259

3. Эвтаназия и суицид в онкологической практике как социальная проблема// Проблемы деятельности ученого и научных коллективов. Выпуск XVII. - СПб.: Гидрометеоиздат, 2003, с. 182

Отпечатано ООО "АБЕВЕГА" ул.Савушкина д.12 тел.242-09-94 подписано в печать20.05.2004г. тираж 100 экз.

«M 2 4 3 9

Оглавление научной работы автор диссертации — кандидата социологических наук Бояркина, Сания Исааковна

ВведениеЗ

Глава I. Теоретико-методологические основы изучения качества жизни ициальной реабилитации онкологичих больных

1.1 Качво жизни какциологичая категория

1.2 Качество жизни онкологических больных как результат социальной реабилитацииЗ

1.3 Онкологическая патология как фактор хологичой ициальной дезадаптации больных

1.4 Социально-экономичие ициально-правовые проблемы онкологичойужбы

Глава II. Эмпирическая оценка качества жизни онкологических больных

2.1 Методологические подходы к социологической оценке качества жизни онкологичих больных

2.2 Качво жизни в оценках пациентов

2.3 Качво жизни больных глазами врачей

2.4 Рекомендации по оптимизации качва жизни онкологичих больных

Введение диссертации2004 год, автореферат по социологии, Бояркина, Сания Исааковна

В последние столетия общество стремительно развивалось во всех направлениях. Разумная деятельность человека дала огромные возможности для изменения среды его обитания с целью создания условий, наиболее комфортных для жизни и способствующих продуктивному удовлетворению своих физиологических потребностей. В результате жизнедеятельности человека значительно изменился химический состав воды, воздуха, продуктов питания.

Существование в новой, неестественной, а зачастую достаточно агрессивной для человека среде, функционирование, отличающееся от естественного, приводит к всевозможным нарушениям тех или иных его систем. Ухудшается как физическое, так и психическое и духовное здоровье индивида.

Одной из актуальных социальных проблем наших дней стали онкологические заболевания. В 1999 г. в России заболели 213 625 мужчин и 227 813 женщин (всего 441 438 человек) и умерли 163 874 мужчины и 131 191 женщина . (всего 295 665 человек). По смертности от всех форм злокачественных образований среди мужчин Россия занимает второе место в мире после Венгрии. Сейчас эта патология стоит на втором месте после сердечно-сосудистой среди причин смерти населения России. Санкт-Петербург занимает первое место в России по заболеваемости онкологическими заболеваниями (в городе и области более 100 тыс. онкологических больных). В связи с этим возникает проблема качества жизни онкологических больных.

В настоящее время стало ясно, что, изучая качество жизни больных, недостаточно оценивать только степень сохранности физических функций и способность к активности. Социально-психологические аспекты качества жизни не менее важны, но нередко остаются на втором плане. В современной системе здравоохранения специальные учреждения, .оказывающие помощь онкологическим больным, по ряду причин не способны осуществлять комплексную реабилитацию. Неразвита система социальной, юридической и экономической поддержки данной группы населения. Крайне мало исследований посвящено проблемам качества жизни онкологических больных в Санкт-Петербурге. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности избранной темы.

Проблема качества жизни онкологических больных не является новой в литературе. Она рассматривается различными авторами в их трудах с точки зрения отдельных аспектов данной проблемы. Так, социальный аспект (качество жизни онкологических больных как социальная проблема, влияние социальной сферы на состояние человека, социальные контакты на разных стадиях заболевания, социальная реабилитация инвалидов и др.) исследован в работах таких авторов как Андреева О.С., Антипова Г.В., Барчук A.C., Бацков С.С., Блинов H.H., Бялик М.А., Великолуг А. Н., Великолуг Т.И., Войтенко P.M., Гнездилов A.B., Гришина Л.П., Дементьева Н.Ф., Демин Е.В., Дрегало A.A., Добровольская Т.А., Дятченко О.Т., Захарьян А.Г., Зелинская Д.И., Ионова Т.И., Исаев И.И., Казнин Ю.Ф., Казаков М.С., Кайнд П., Ковшарь Ю.А., Конищев В.А., Куценко Г.И., Лаврова Д.И., Либман Е.С., Манихас Г.М., Мерабишвили В.М., Морозова Г.Ф., Нечкин Б.В., Новик A.A., Пузин С.Н., Степанова Е.В., Субетто А.И., Суслова М.Ю., Ушаков Е.В., Холостова Е.И., Худолей В:В., Чулкова В.А., Шабашова Н.Я., Шабалина Н.Б., Эффендиев М.К. и др. Экономический аспект (экономические потери вследствие заболевания людей онкологическими заболеваниями, затраты на лечение, финансирование сферы и т. п.) рассмотрен в работах следующих авторов Аксель Е.М., Анташкова H.H., Беляев Д.Г., Великолуг А. Н., Великолуг Т.Н., Галкин Е.Б., Двойрин В.В., Дятченко О.Т., Залятина H.A., Ковалев Г.А., Когаленко В .Я., Манихас Г.М., Мерабишвили В.М., Михин А.Е., Новик A.A., Г.А.Новиков, Орлов O.A., Осипова H.A., Пирковская Т.Н., Поздняков В.В., Прейс В.Г., Прохоров М.Б., Рябов Ю.В., Смирнов А.И., Старинский В.В., Хансон К.П.,

Чиссов В.И., Шабашова Н.Я., Шамшурина Н.Г. и др. Психологический аспект (влияние заболевания на психологический статус больного и его семьи, взаимоотношения с близкими, самовосприятие от нормы к патологии, психологическая реабилитация) изучали: Барчук A.C., Беляев Д.Г., Блинов H.H., Бялик М.А., Великолуг А.Н., Великолуг Т.И., Войтенко P.M., Володин Б.Ю., Володина Л.Н., Ганцев Ш.Х., Гнездилов A.B., Демин Е.В., Дергало A.A., Занадворов М.С., Зотов П.Б., Комяков И.П., Куликов Е.П., Лактионова А.И., Манихас Г.М., Менделевич В.Д., Моисеенко Е.И., Николаева В.В., Новиков Г.А., Припутин A.C., Пушкова Э.С., Рахматулин А.Г., Савин А.И., Слуцкий A.C., Тхостов А.Ш., Урядницкая H.A., Усманский С.М., Чаклин A.B., Черникова Т.В., Чулкова В.А., Шиповников A.A., Шилко В.А., Юлдашев В.Л. и др. Юридический аспект (правовые акты, касающиеся данной сферы) описали Валентей Л.В., Юркин Г. Медицинский аспект (медицинское качество жизни больных с опухолями различной локализации, хосписное обслуживание онкологических больных с целью оказания качественной паллиативной помощи) рассматривали: Аксель Е.М, Барина H.H., Барчук A.C., Волков О.Н., Гнездилов A.B., Гоцадзе Д.Т., Довгалюк А.З., Зеленская Т.М., Ионова Т.И., Каган A.B., Ковалев Г.А., Липтуга М.Е., Манихас Г.М., Миллионщикова В.В., Михновская Н.Д., Новик A.A., Новиков Г.А., Петрова Г.В., Пирцхалаишвили Г.Г., Плавунов Н.Ф., Ременник Л.В., Столяров В.И., Старинский В.В., Тришкин В.А., Фролова А.И., Чиссов В.И. и др. Проблемой оптимизации работы с онкологическими больными занимались: Асеев A.B., Барчук A.C., Блинов H.H., Горбунов В.Я., Дементьева Н.Ф., Демин Е.В., Дятченко О.Т., Емельянов Д.Е., Комяков И.П., Константинова М.М., Лазо В.В., Манихас Г.М., Мерабишвили В.М., Мурашева З.М., Припутин A.C., Хансон К.П., Чайковский Г.Н., Чулкова В.А., Шабашова Н.Я., Ярицин С.С. и др.

Однако, с нашей точки зрения, имеющиеся работы по рассмотрению отдельных аспектов качества жизни онкологических больных не выявили

• главного - общего, комплексного подхода к изучению качества жизни онкологических больных.

Цель исследования - проанализировать качество жизни онкологических больных как комплекс проблем социального, психологического, юридического характера, требующий для своего решения объединения усилий общества и государства, семьи и медицинских учреждений. Проведение мониторинга качества жизни онкологических больных на этапе ранней реабилитации, поскольку возможность полноценного восстановления больного и его возвращения к нормальной жизни во многом зависит от мониторинга качества жизни прежде всего, на данном этапе реабилитации. Результаты эмпирического исследования позволят разработать рекомендации по эффективному повышению КЖ пациентов как комплексную программу реабилитации больных.

Объект исследования - онкологические больные с запущенными стадиями заболевания и их лечащие врачи.

Предмет исследования - качество жизни как параметр, требующий комплексного подхода, в связи с чем, исследование можно разделить на две части. Одна - качество жизни с точки зрения самих больных (физический, психический, социальный аспекты). Другая, - с точки зрения врачей - качество жизни пациентов в зависимости от возможности проведения реабилитационных мероприятий в стационаре.

Задачи исследования.

• 1. Провести социологический анализ социальных и экономических проблем качества жизни онкологических больных и описать социальные процессы, приводящие к возникновению выше обозначенных проблем. 2. Адаптировать к особенностям российской культуры специфический инструментарий для количественного измерения качества жизни онкологических больных.

3. Выявить практические социальные и экономические проблемы, препятствующие повышению качества жизни онкологических больных.

4. Выявить условия труда врачей, а также значение материальной базы стационара, влияющие на качество жизни онкологических больных,

5. Предложить основу для разработки комплексных программ реабилитации.

Методы исследования. Выбор методов исследования обусловлен характером исследовательских задач. Основные методы исследования включали:

1. Теоретические: анализ социологической, методологической и медицинской литературы, посвященной проблеме качества жизни онкологических пациентов с точки зрения их социального, экономического, юридического и психологического благополучия.

2. Эмпирические: формализованный анкетный опрос, программированное интервью.

3. Статистические: непараметрический метод тест d-Соммер применяемый для сравнения категориальных переменных в ненормально распределенных выборках.

Обоснованность и достоверность полученных в эмпирическом исследовании данных обеспечивалась организацией эксперимента в соответствии с целями и задачами исследования, репрезентативной выборкой (113 пациентов и 45 врачей, всего 158 человек), рациональным сочетанием теоретического и экспериментального исследования, корректным применением методов статистической обработки данных.

Базой для проведения исследования стал Санкт-Петербургский Городской клинический онкологический диспансер.

Научная новизна.

1. Разработан специфический инструментарий (измененная в соответствии с российским менталитетом анкета FACT-G - The functional Assessment of Cancer Therapy - General и специально составленная в социологической лаборатории СПбГМТУ «Анкета врача»);

2. Осуществлен комплексный подход к оценке качества жизни онкологических больных с запущенными стадиями заболевания состоящий в анализе отечественной и зарубежной литературы по данной проблематике, а также оригинальном эмпирическом исследовании.

3. Проведен дифференцированный анализ результатов анкетирования пациентов и врачей, в результате чего сопоставлены данные и сделаны общие выводы:

- онкологические больные являются одной из причин возникновения проблемы сохранения трудовых ресурсов;

- онкологическая патология является фактором психологической дезадаптации больных, в связи с чем, особую роль играет внутрисемейная поддержка онкологического больного;

- в связи с особым психотравмирующим значением онкологической патологии, среди онкологических больных более вероятно совершение суицидальных попыток;

- стационары не располагают профессионально подготовленными кадрами для проведения психологической и социальной реабилитации больных, практически вся ответственность за проведение реабилитации ложится на лечащих врачей, что значительно увеличивает нагрузку на них;

4. Разработаны рекомендации по оптимизации качества жизни онкологических больных, включающие меры социального, социально-психологического и медико-социального характера по повышению качества жизни и социальной реабилитации пациентов, а также внутрисемейной поддержки, повышающей качество коммуникационной среды онкологических больных.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, двух основных глав, заключения, библиографии, включающей 115 наименований, и приложения, в котором представлены практические материалы по работе. Материал изложен на 178 страницах, содержит 21 график, 12 таблиц, 4 рисунка и 2 схемы.

Заключение научной работыдиссертация на тему "Качество жизни и социальная реабилитация онкологических больных"

ВЫВОДЫ

Стационар не располагает профессионально подготовленными кадрами для проведения психологической и социальной реабилитаций больных. Практически вся ответственность за проведение реабилитации ложится на лечащих врачей, что значительно увеличивает нагрузку на них. Это не может не сказываться на качестве работы или состоянии здоровья персонала.

На данный момент стационары не располагают достаточной материальной базой и трудовыми ресурсами для проведения комплекса реабилитационных мероприятий. Это станет возможно только после введения в штат специалистов, которые могли бы оказывать профессиональную помощь больным и снимать эту часть работы с лечащих врачей.

Надо отметить, что в стационаре функционирует центр реабилитации стомированных больных, в задачи которого входит, в том числе, и социальная реабилитация пациентов. Это дает надежду на последующее расширение деятельности центра за рамки выше обозначенной категории.

2.4 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОПТИМИЗАЦИИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ . ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Проведенное исследование позволило сформулировать некоторые рекомендации, обращенные к соответствующим службам федерального и регионального уровня, а также администрации медицинских учреждений, комплексное и системное выполнение которых позволит повысить уровень качества жизни онкологических больных.

Государственным службам целесообразно:

- создать льготные категории товаров медицинского и бытового назначения для онкологических больных;

- наладить систему социальной помощи инвалидам по онкологическому заболеванию, в том числе помощь в трудоустройстве;

- организовать проведение просветительской работы среди населения относительно онкологических заболеваний (СМИ, профессиональная литература);

- расширить сеть амбулаторных онкологических служб, возможно, за счет организации коммерческих кабинетов;

- ввести в штат социальных служб, работающих с инвалидами специалистов психологов;

Администрации стационаров нужно:

- организовать проведение просветительской работы среди пациентов отделений онкологического профиля относительно их заболевания;

- ввести в штат специалистов психотерапевтов, которые могли бы оказывать профессиональную психологическую помощь больным и снимать эту часть работы с лечащих врачей, а также проводить разъяснительную работу с родственниками пациентов, акцентируя внимание на важности эмоциональной поддержки, оказываемой ими больному на протяжении всех этапов лечения и после выписки;

- организовать отделения сестринского ухода для паллиативных больных и больных в послеоперационном периоде;

- предусмотреть меры по предотвращению совершения суицидов, возможно создать палаты с видео наблюдением;

- закупить необходимое количество аппаратуры медицинского назначения, в том числе диагностической и компьютеризировать отделения;

Разумеется, данные предложения не исчерпывают задачи повышения качества жизни, однако, комплексное применение, этих рекомендаций, сделанных на основании проведенного нами эмпирического исследования, позволят значительно повысить эффективность работы стационаров в отношении социальной реабилитации онкологических больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение диссертационного исследования нами были сформулированы некоторые итоговые позиции. В процессе исследования были решены такие поставленные при определении темы задачи и цели, как:

1. проведение социологического анализа качества жизни онкологических больных по литературе отечественных и зарубежных издательств;

2. описание комплекса проблем данной категории больных;

3. адаптация стандартного инструментария к специфике российской культуры, а также создание собственного для объективизации количественной оценки качества жизни онкологических больных;

4. выявление практических проблем социального и экономического характера, как в отношении больных, так и в отношении врачей базового стационара, препятствующих повышению эффективности мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологических больных посредством мониторинга качества жизни данной категории на раннем этапе реабилитации;

5. предоставление рекомендаций администрации стационара и государственным службам с целью разработки программы комплексной реабилитации онкологических больных;

При проведении социологического анализа по данным литературы был рассмотрен понятийный аппарат, связанный с понятием качества жизни, реабилитации и адаптации, а также такие аспекты как: роль социальной диагностики в создании реабилитационной программы; инвалидизация онкологических больных в свете социально-психологической реабилитации; роль общественных организаций в процессе реабилитации онкологического больного; религия как реабилитирующий фактор; хоспис как модель организации поведения общества по отношению к онкологическим больным; причины девиантного поведения онкологических больных; онкологическая патология как фактор психологической и социальной дезадаптации больных; суицид и эвтаназия онкологических больных как формы социально-психологических девиаций; социально-экономические факторы в онкологии, в том числе, социально-экономические проблемы паллиативной онкологии, а также нормативно-правовые акты в онкологии.

Теоретический анализ, позволил сделать следующие общие выводы:

1. Необходим комплексный подход к решению проблем реабилитации онкологических больных. В процессе социальной реабилитации онкологического больного особо важную роль играет социальная диагностика. Она является первым этапом реабилитационного процесса, на основании которого формируются последующие действия в отношении пациентов. В ходе социальной диагностики выявляются основные социальные компоненты, которые проявляются тогда, когда индивид попадает в особую био-социо-психологйческую ситуацию -«болезнь», и ее проведение является необходимым условием для создания базы, на которой стала бы возможной разработка индивидуальной программы реабилитации больного. В свою очередь, индивидуальная программа реабилитации составляется с учетом личностных особенностей индивида и охватывает все аспекты жизнедеятельности пациента, а именно: социальный, психологический и медицинский, что подтверждает необходимость комплексного подхода к реабилитации онкологических больных.

2. Не развита индустрия по выпуску приспособлений бытового назначения для инвалидов. В связи с тем, что онкологические заболевания носят крайне тяжелый характер, в том числе с точки зрения соматических проявлений, с ними тесно связана проблема инвалидизации онкологических больных. Инвалидность является не только проблемой индивида, но и всего общества, что позволяет говорить о ее социальном характере. Больше всего трудностей связано с жизнью инвалидовколясочников, поскольку люди, не имеющие возможности самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, требуют особого внимания со стороны общества и властей. Необходимо расширение производства приспособлений, способных облегчить жизнь данной категории инвалидов. Для сравнения: в отличие от наших, в европейских аэропортах стоят коляски, которыми можно безвозмездно воспользоваться для передвижения инвалида с борта самолета до автомобильной стоянки; в отличие от отечественных, в каждом вагоне поездов, курсирующих между городами Европы имеется по два туалета для инвалидов-колясочников.

3. Необходима социальная поддержка трудовой деятельности инвалидов. С проблемой инвалидизации связана трудовая изоляция индивида. В этом отношении необходимо проведение двухсторонних мер: с одной стороны - это повышение трудовой мотивации онкологического больного за счет социальной и психологической реабилитации, с другой - это государственный контроль над работодателями, относительно политики, проводимой предприятиями по отношению к инвалидам. Имеется в виду их правовая защищенность в отношении предоставления рабочих мест, соответствующих физическим возможностям больных и их квалификации, а также оплата труда в соответствии с занимаемой должностью.

4. Общественные организации являются социально значимым звеном в процессе социальной реабилитации онкологических больных. Следствием выпадения из трудового процесса и коллектива является недостаток общения или социально-коммуникативная изоляция. Восстановление нормальных для возраста и социального статуса коммуникаций является основной задачей реабилитации. Реабилитация должна способствовать выработке у инвалида новой системы ценностей и целей, которые способствовали бы его самореализации. Социальной независимости инвалидов способствует возможность реализации их духовных запросов, организация культурного досуга, общения. В связи с этим особо важную роль играют социальные связи онкологических больных с пострадавшими от тех же заболеваний. Возникают противораковые организации. Основная работа в них проводится волонтерами. Волонтеры стараются помочь инвалидам не только оказывая социально-психологическую поддержку, но и стараясь изменить отношение общества к онкологическим больным. Таким образом, можно говорить о социальной значимости общественных организаций и их важности в деле реабилитации онкологических больных.

5. Религия является реабилитирующим фактором. Религиозный подход является средством облегчения страданий онкологического больного и мотивом для возвращения к жизни. У пациента появляется близкая ему социальная среда, в которой он находит понимание и утешение. Формируется цель - служить Богу, чтобы после смерти его душа попала в рай. Таким образом, можно сказать, что религиозная община проводит социальную реабилитацию больного, возвращает его в общество, и наделяет целью в жизни. Поверив в Бога, пациент приходит в церковь для молитвы. Молитва в некотором смысле является способом психологической адаптации к факту болезни. Человек выговаривается перед иконой с верой в то, что всевышний поможет ему. Можно сказать, что религия является фактором психологической реабилитации больного.

6. Хосписы могут служить моделью для формирования адекватного отношения к онкологическим больным. Принципы хосписного движения направлены на создание не столько количественной стороны, сколько качества жизни. Такой подход позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд больного, и сфокусировать внимание на создании должного качества жизни пациента. Качество жизни - это принцип, позволяющий перевести бессмысленность последней борьбы в достойный уход из жизни. Подобный гуманистический подход, действующий в хосписной системе, необходимо перенести и распространить в обществе.

7. Семья для онкологического больного выступает как адаптационный фактор, так как онкологическая патология является фактором психологической дезадаптации. Не только локализация и характер онкологического заболевания влияют на частоту появления психических нарушений, но и характер человека, заболевшего онкологическим заболеванием. По данным некоторых авторов социально-психологическая дезадаптация личности онкологического больного является провоцирующим фактором для возникновения рецидива заболевания. В данной ситуации особую роль играет внутрисемейная поддержка онкологического больного. Купирование психопатологических синдромов и скорейшая адаптация индивидов к новому для них статусу онкологического больного эффективнее проходит в семьях, строящихся по принципу сплоченности.

8. Необходима разработка специальной психо-социальной программы реабилитации больных, склонных к суициду, включающая психиатрическую экспертизу. В связи с особым психотравмирующим значением онкологической патологии, среди онкологических больных особенно велико число суицидов. Суициды, совершенные онкологическими больными, составляют по России примерно 5% среди всех совершенных самоубийств. Основной причиной желания онкологических пациентов ускорить свою смерть являются постоянные боли. Боль негативно влияет на когнитивные функции. Социальные контакты с окружающими значительно снижаются с усилением болей. Таким образом, очевидно, что боль является не только причиной физических страданий, но и значительно влияет на социально-психологические аспекты качества жизни онкологических больных.

9. Необходима медико-социальная реабилитация инвалидов, с целью повышения трудовой мотивации. Онкологические больные, в силу заболевания, являются одной из причин возникновения проблемы сохранения трудовых ресурсов. Высокая смертность в связи с онкологической патологией, большой процент инвалидов, а также родственники, вынужденные прекращать работу, чтобы ухаживать за больным - все это обусловливает экономические потери государства. Кроме того, одной из важнейших задач паллиативной медицины является устранение хронических болей. Отсутствие боли у онкологических больных позволяет им в доступной мере трудиться, обслуживать себя и не отвлекать работающих членов семьи.

Ю.Проводимые в стране реформы, в том числе в здравоохранении, негативно отразились и на онкологической службе. Привлечение Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в качестве альтернативы к государственному фонду не дало нужного эффекта, поскольку при сокращении госбюджетного финансирования фонды, не располагая необходимыми средствами, не в состоянии выплачивать необходимые онкологическим службам суммы. Таким образом, это привело к существенно меньшему финансированию здравоохранения и онкологической службы в частности. Это объясняется неслаженной работой различных финансовых и административных звеньев, как на уровне бюджета, так и на уровне страховой медицины.

1 ¡.Необходим контроль за соблюдением законодательства на уровне региональных органов власти. Правовые аспекты функционирования онкологической службы являются такими же значимыми, как экономические. Разработанные законы учитывают все нужды инвалидов, однако на сегодняшний день ни один из принципов охраны здоровья, гарантированных Конституцией РФ, в частности государственные гарантии в области охраны здоровья, доступность квалифицированной медико-социальной помощи, социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья, приоритет профилактических мер и др., не соблюдается или не выполняется в полной мере.

Сделанные выводы в совокупности с результатами эмпирического исследования позволяют сформулировать некоторые рекомендации, системное и комплексное выполнение которых позволит оптимизировать качество жизни онкологических больных. Рекомендации:

1. Социального и социально-психологического характера:

- создать государственные центры комплексной поддержки онкологических больных, где стало бы возможным получать медицинскую, социальную, психологическую и юридическую помощь, на льготных основаниях; разработать образовательную программу по специальности «реабилитация»;

- ввести в штат социальных служб, ответственных за проведение реабилитационных мероприятий с онкологическими больными и инвалидов по онкологическому заболеванию профессиональных психологов;

- поощрять и развивать деятельность общественных организаций, способствующих социальной реабилитации онкологических больных;

- родственникам нужно поддерживать в больном в течение всего периода лечения уверенность в выздоровлении, а после окончания лечения и стабилизации состояния здоровья относиться к болевшему как к здоровому человеку;

2. Медико-социального характера:

- ввести специализированные выездные бригады в сеть амбулаторных онкологических служб;

- сделать обязательной консультацию психиатра больным с суицидальными попытками в Лкмнезе, депрессивными состояниями и неустойчивой психикой, а также организовать отдельные специализированные палаты с видео наблюдением для таких больных; - привлечь средства массовой информации к проведению повсеместной просветительской работы среди населения относительно онкологических заболеваний;

Предложенные рекомендации позволят существенно повысить на данный момент низкое качество жизни онкологических больных.

Список научной литературыБояркина, Сания Исааковна, диссертация по теме "Социальная структура, социальные институты и процессы"

1. Алферова М.Н., Бабинцев В.П., Белов A.A. О возможном подходе к разработке региональной концепции и программы улучшения качества жизни населения//Технологии качества жизни. - 2002. - т. 2. - №2

2. Андреева О.С. Принципы формирования и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалидов//Профессиональная реабилитация и занятость инвалидов. Доклады межведомственной конференции. М.: Комитет труда и занятости Правительства Москвы, 1999

3. Антипова Г.В., Бацков С.С. Программа психосоциальной поддержки онкологических больных на базе общественной организации «Союз онкологических больных»//Паллиативная медицина и реабилитация. -2001.- №2-3

4. Асеев A.B. Отношение студентов медицинского института к онкологическим больным/УВопросы онкологии. 1992. - №7

5. Асеев A.B., Васютков В.Я. Качество жизни больных раком молочной железы. Тверь, 1999

6. Ахметзянов Ф.Ш., Рувинский Д.М. К вопросу о деонтологии при работе с инкурабельными больными//Паллиативная медицина и реабилитация. -2001.-№2-3

7. Барчук A.C., Манихас Г.М. Роль общественных организаций в улучшении противораковой борьбы//Вопросы онкологии. 1995. - №2

8. Блинов H.H., Гнездилов A.B., Беляев Д.Г. Некоторые проблемы реадаптации онкологических больных//Вопросы онкологии. 1990. - №9

9. Ю.Блинов H.H., Комяков И.П., Лазо B.B. Пути повышения качества жизни онкологических больных. Пособие для врачей, онкологов и научных работников. СПб., 1996

10. П.Блинов H.H., Комяков И.П., Шиповников A.A. Об отношении онкологических больных к своему диагнозу//Вопросы онкологии. 1990. - №8

11. Блинов H.H., Комяков И.П., Чулкова В.А., Припутин A.C., Комплексное паллиативное лечение путь к улучшению качества жизни онкологических больных//Вопросы онкологии. - 1997. - №1

12. И.Блинов H.H., Чулкова В. А. Роль психоонкологии в лечении онкологических больных//Вопросы онкологии. 1996. - №5

13. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. СПб.: «Питер», 1999

14. Вагнер Р.И., Герасименко В.Н., Зырянов Б.Н. Актуальные проблемы клинической онкологии и пути их решения//Вопросы онкологии. 1991. - №7-8

15. Варчук В.В. Социология права отрасль социологии//Социологические исследования. - 1996. - №10

16. Великолуг А. Н. История хосписов//АиФ Здоровье. 2003. - № 12

17. Великолуг А.Н., Дрегало A.A., Великолуг Т.И. Влияние социальной сферы на личность онкологического больного в процессе реабилитации//Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2000. -№1

18. Войтенко P.M. Экспертная психология. Схемы и таблицы. СПб., 2002

19. Войтенко P.M. Экспертная психология. Внутренняя модель болезни. -СПб., 2002

20. Володин Б.Ю., Куликов Е.П., Савин А.И., Володина Л.Н. Значение психологической реабилитации в онкологии//Паллиативная медицина и реабилитация. 1999. - №3

21. Ганцев Ш.Х., Юлдашев В.Л., Рахматулин А.Г. Прогнозирование психических расстройств у онкологических больныхУ/Паллиативная медицина и реабилитация. 2001. - №2-3

22. Гидденс А. Социология. -М.: «Эдиториал», 1999

23. Гланц С. Медико-биологическая статистика. -М.: «Практика», 1999

24. Гнездилов A.B. Проблемы общения онкологических больных в терминальной стадии с родственниками//Медицинские технологии. -1995.-№1-2

25. Гнездилов A.B. Терминальные состояния и паллиативная терапия. -СПб., 2000

26. Гнездилов A.B. Христианское служение в хосписе//Психологическая газета. Христианская психология. 1997. - №6

27. Гнездилов A.B., Леоненкова С.А., Репина М.Т. Некоторые социальные проблемы в хосписной службе среди онкологических больных// Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - №3

28. Гришина Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема//Здравоохранение РФ. 1993. -№12

29. Громов A.B. Эвтаназия//Врач. 1993. - №9

30. Гусев Л.И. Совершенствование деятельности онкологических диспансеров//Здравоохранение РФ. 1992. - №3

31. Девятко И.Ф. Методы социологического исследования. М.: «Книжный дом «Университет», 2002

32. Дергало A.A., Великолуг А.Н., Великолуг Т.И. Социальное как базисная категория прикладной социологической теории//Паллиативная медицина и реабилитация. 1999. - №1

33. Демин Е.В. Общество и рак поиск взаимопонимания//Вопросы онкологии. 1999. - № 6

34. Демин E.B. Рак молочной железы как социальная проблема и вопросы общения с онкологическими больными//Вопросы онкологии. 1998. - т. 44. - № 2

35. Демин Е.В., Чулкова В.А. Возможности улучшения качества жизни онкологических больных//Вопросы онкологии. 1992.- №1

36. Демин Е.В., Чулкова В.А., Блинов H.H. Качество жизни онкологических больных: методика изучения физической, социальной и психологической адаптации женщин при раке молочной железы и тела матки//Вопросы онкологии. 1990.- №3

37. Добровольская Т.А., Шабалина Н.Б. Как живется семье с нетрудоспособным?//Социальные исследования. 1993. - №8-9

38. Дятченко О.Т., Анташкова H.H., Шабашова Н.Я., Мерабишвили В.М., Экономическая оценка затрат на лечение онкологических больных в клинике НИИ онкологии им. проф. Петрова//Вопросы онкологии. -1998.- №2

39. Захарьян А.Г., Пузин С.Н., Куценко Г.И., Ковшарь Ю.А. Влияние профессиональной реабилитации больных и инвалидов со злокачественными новообразованиями на социально-трудовой прогноз//Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2000. - №2

40. Зеленская Т.М., Липтуга М.Е. К вопросу организации и планирования работы хосписа//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №3

41. Зотов П.Б., Новиков Г.А., Усманский С.М. Суицидальное поведение онкологических больных/ЛПаллиативная медицина и реабилитация. -1997. №4

42. Иванов В.П., Захарьян А.Г., Аникин А.Д., Волков В.Д. Динамика первичной инвалидности и реабилитация инвалидов//Здравоохранение РФ.- 1997. №3

43. Илларионов В. Основы реабилитологии//Врач. 1997. - №3

44. Исаев И.И., Нечкин Б.В. Качество жизни и сертификация//Стандарты и качество. 1994. - №12

45. Каган A.B. Михновская Н.Д., Фролова А.И. Роль и место хосписной службы в структуре онкологической помощи Санкт-Петербурга//Паллиативная медицина и качество жизни. Материалы международной конференции. СПб., 2001

46. Казаков М.С. Интеграция инвалидов молодого возраста в общество//Медицинская помощь. 1999. - №5

47. Капитонов Э.А. Социология XX века. Ростов-на-Дону: «Феникс», 1996

48. Копнин В. Принципы качества жизни//Стандарты и качество. 2003. -№2

49. Кувшинникова В.А., Потолова JI.M. Социальное положение нуждающихся людей//Социологические исследования. 1997. - №2

50. Лоренц К. Агрессия (так называемое «зло»). СПб.: «Амфора», 2001

51. Максимова Т.М., Какорина Е.П., Королькова Т.А., Исмаиллова Д.И. Заболеваемость и особенности медицинского обслуживания инвалидов//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 1995. - №2

52. Маркович Д-Ж. Глобальные проблемы и качество жизни//Социологические исследования. 1998. - №4

53. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М.: «МЕДпресс-информ», 2002

54. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. М.: «МЕДпресс», 2001

55. Миллионщикова В.В., Плавунов Н.Ф. Хоспис последний приют на земле//Врач. - 1997.- №3

56. Михновская Н.Д., Барчук A.C. Организация медико-социальной помощи онкологическим больным в поздних стадиях заболевания//Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 2

57. Михновская Н.Д., Софиева З.А. Роль и место службы хоспис в организации онкологической помощи//Паллиативная медицина и реабилитация. 2001. - № 2-3

58. Мурашева З.М., Асеев A.B., Горбунов В.Я. Реабилитация больных раком молочной железы//Вопросы онкологии. 1992. - № 2

59. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»//Русский медицинский журнал. Специальное приложение. 1998. - т.2 - №2

60. Новик A.A., Ионова Т.И. Модель паллиативной помощи в онкологии Национального центра исследования и лечения рака//Паллиативная медицина и качество жизни. Материалы международной конференции. -СПб:, 2001

61. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: «Элби», 1999

62. Новиков Г.А., Осипова H.A., Старинский В.В., Организация паллиативной помощи онкологическим больным й перспективы ее совершенствования/ТВопросы онкологии. 1995. - № 2

63. Новиков Г.А., Осипова H.A., Старинский В.В., Прохоров Б.М. Организация паллиативной помощи инкурабельным больным с хроническим болевым синдромом//Российский онкологический журнал. -1996.-№2 |

64. Новиков Г.А., Осипова | H.A., Старинский В.В., Прохоров М.Б. Современное состояние помощи инкурабельным больным//Медицинская помощь. 1995. - №5

65. Ньюман П. Анализ качественных данных//Социологические исследования. 1998. - №12

66. Овчаров В.К. Проблемы инвалидности: медико-статистические аспекты/УПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 1997. - №1

67. Овчарова Р.В., Великолуг А.Н. Психологический статус онкологических больных и проблемы их реабилитации//Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 1

68. Орлова И.Б. Самоубийство явление социальное//Социологические исследования. - 1998. - №9

69. Орлова Э.А. Социокультурное пространство обыденной жизни: Методическое пособие по курсу "Культурная антропология". М.: «ГАСК», 2002

70. Петрова H.H. Концепция качества жизни у больных на заместительной почечной терапии//Нефрология и диализ. 2002. -т.4. - № 1

71. Плавунов Н.Ф., Миллионщикова В.В. Хоспис и паллиативная помощь//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения, и история медицины. 1997. - №5

72. Поздняков В. В., Беляев Д. Г. Экономические вопросы лечения острого и хронического болевых синдромов у онкологических пациентов в стационаре и поликлинике//Вопросы онкологии. 1991. - № 7-8

73. Поляков И.В., Максимов A.B. Об особенностях медицинского права//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 2001. - № 1

74. Российская энциклопедия социальной работы. — т. 1,2 М., 1997

75. Саймонтон К. Саймонтон С. Психотерапия рака. СПб.: «Питер», 2001

76. Силласте Г.Г. Социальная адаптация семей с онкологически больными детьми//Социальные исследования. 1997. - №1

77. Смелзер Н. Социология. -М.: «Феникс», 1994

78. Социальная и профилактическая медицина на рубеже веков. Материалы научной конференции, посвященной 115-летию СПбМАПО «Состояние и тенденции развития социальной медицины и гигиены на рубеже XX-XXI веков»/Под ред. Щербо А.П., Карсаевской Т.В. СПб., 2001

79. Социальная работа с инвалидами. Настольная книга специалиста./Под ред. Е.И.Холостовой, А.И.Осадчих. -М., 1996

80. Субетто А.И. Качество жизни, синтетическая революция в механизмах цивилизованного развития и квалитативная экономика//Стандарты и качество. 1994. - №4

81. Субетто А.И. Управление качеством жизни и выживаемость человечества//Стандарты и качество. 1994. - №1

82. Суслова М.Ю. О социализации молодых инвалидов//Социальные исследования. 2000. - №6

83. Указ Президента РФ «О мерах по профессиональной реабилитации и обеспечению занятости инвалидов» от 25 марта 1993 года № 394

84. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (с изменениями от 24 июля 1998 г., 4 января, 17 июля 1999 г., 27 мая 2000 г., 9 июня, 8 августа 2001 г.)//Собрание законодательства Российской Федерации. 1995. - № 181-ФЗ

85. Феорель Ж. Социология. Терминологический словарь. СПб.: «Питер», 2003.

86. Филимонов Сергий Православный взгляд на онкологию. СПб., 2001

87. Фромм Э. Анатомия человеческой деструктивности. Минск: «ООО Попурри». - 1999

88. Хансон К.П., Барчук A.C., Манихас Г.М. Состояние и перспективы развития онкологической помощи населению Санкт-Петербурга/ЛЗопросы онкологии. 1999. - №2

89. Холостова Е.И., Дементьева Н.Ф. Социальная реабилитация. М., 2002

90. Чаклин A.B. Психологические аспекты онкологии/ТВопросы онкологии. 1992.- №7

91. Чиссов В.И., Новиков Г.А., Ковалев Г.А., Старинский В.В. Медико-статистические предпосылки совершенствования паллиативной помощионкологическим больным//Паллиативная медицина и реабилитация. -2001'.-№2-3

92. Чиссов В.И., Старинский В.В., Б.Н.Ковалев В.В. Проблемы онкологической службы в современных экономических условиях// Российский онкологический журнал. 1997. - №5

93. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Злокачественные новообразования в России накануне XXI в. как медицинская и социальная проблема//Российский онкологический журнал. 1998. - №3

94. Чоговадзе А.В., Алферова Т.С., Поляев Б.А. Реабилитация больных и инвалидов в лечебно-профилактических учреждениях//Здравоохранение РФ. 1998. - №5

95. Щепаньский Я. Элементарные понятия социологии. М.: «Прогресс», 1969

96. Элланский Ю.Г., Пешков С.П. Вопросы реабилитации инвалидов в свете основных положений концепции социальной независимости//Здравоохранение РФ. 1997. - №3

97. Элланский Ю.Г., Пешков С.П. Концепция социальной независимости инвалидов//Социологические исследования. 1995. - №12

98. Энциклопедический социологический словарь / под ред. Г.В.Осипова М., 1995"

99. Ядов В.А. Стратегия социологического исследования: Описание, объяснение, понимание социальной реальности. М.: «Добросвет», 1998

100. Buchanan J. Patient's beliefs about cancer management//Supportive care in cancer. 1996. - Vol. 4. - №2

101. Chatton-Reith J. The risk of suicide in cancer patients derived from a cancer registry//Review Epidemiol. Sante Publique. 1990. - Vol.38. - Issue 2

102. Chin A.E., Hedberg K., Higginson G.K., Flemming D. Legalized physician-assisted suicide in Oregon the first year's experience//New England Journal Medicine. - 1999. - Vol. 340. - Issue 7

103. Coates A. Quality of life and supportive care//Supportive care in cancer. -1997.-Vol. 5.-№6

104. Filiberti A., Ripamonti C. Characteristics of terminal cancer patients who committed suicide during a home palliative care program//Journal Pain Symptom Manage. 2001. - Vol.22 - Issue 6

105. Guel P. Communication in cancer care: is there enough to talk about//Supportive care in cancer. 1996. - Vol. 4. - №2

106. Hie.tanen P. Cancer and suicide//Annual Oncology. 1991. - Vol.21.1. -Issue 1

107. Maguire P. Managing psychological morbidity in cancer patients/ZEuropean journal of cancer. 2000. - Vol.36. - №5

108. Merroucha J., Freyer G. Quality of final care for terminal cancer patient in comprehensive cancer center from the point of view of patient's families//Supportive care in cancer. 1996. - Vol.4. - №3

109. Norum J., Leknes M. Euthanasia and cancer//Tidsskr.Nor.Laegenforen. -1999.- Vol.119.- Issue 6

110. Souhami R. L., Trannock I., Hohenberger P., Horiot J.-C. Oxford textbook of Oncology. Oxford: Oxford University Press, 2002.

111. Stone P., Rees E., Hardy J.R. End of life care in patients with malignant disease//European j ournal of cancer. 2001. - Vol. 37. - №9

112. Strang P., Qvarner H. Cancer-related pain and its influence on quality of life// Anticancer Researches. 1990.- Vol. 101.1.- Issue 1

113. Sullivan M., Rapp S. Pain and the choice to hasten death in patients with painful metastatic cancer//Journal Palliative Care. 1997.- Vol.13. - Issue 3

114. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life?//Wid.Hlh,Forum. 1996. - Vol. 1