автореферат диссертации по истории, специальность ВАК РФ 07.00.10
диссертация на тему: Основные этапы и направления развития отечественного акушерства

Полный текст автореферата диссертации по теме "Основные этапы и направления развития отечественного акушерства"

Й?

о

о

го ^

с© На правах рукописи

2>

длнилишинл

Екатерина Ивановна

Основные этапы и направления развития отечественного акушерства (XVIII- XX вв.)

07.00.10 - История науки и техники (История медицины)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1998

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор МЛ. Мирский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН Ю.П. Лисицин доктор медицинских наук, профессор О.Г.Фролова доктор медицинских наук H.A. Григорян

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «$£» . £...................199g г.

в . . . . час. на заседании диссертационного совета Д 001.51.01 при научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (103064, г. Москва, Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ им. H.A. Семашко РАМН (г. Москва, Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан

г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

С.С. Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Акушерство, одна из основных медицинских специальностей, обладает многовековой историей. Большое прошлое и у отечественного акушерства.

Научный анализ истории акушерства позволяет более полно оценить его настоящее, выявить полезные, но забытые знания, давшие хорошие результаты, дать основания для суждений о будущем этой важнейшей отрасли медицины. Кроме того, знакомство с историей акушерства, как и других медицинских специальностей, способствует воспитан-по профессионализма у молодых врачей.

В связи с тем, что медицина, как и другие науки, подводит итоги своего развития в XX веке, важным представляется воссоздание истории отечественного акушерства, выяснение основных этапов и направлений его развития в нынешнем столетии.

Цель работы. Обобщить историю отечественного акушерства, от ее истоков до настоящего времени, уделив основное внимание развитию этот отрасли медицины в XX веке.

Задач! исследования:

- выявить основные этапы истории отечественного акушерства;

- изучгть процесс становления акушерства в России;

-показать направления и тенденции развития отечественного

акушерства, особенно в XX веке;

-выяснить роль ведущих ученых и врачей акушеров в развитии науки.

Хронологические рамки исследования: с начала XVIII в. до 90-х годов Х> в.

Начная новизна. В историко-медицинской литературе отсутствуют обобщающие исследования по истории отечественного акушерства. В предпринятом исследовании впервые показана история

акушерства в нашей стране, выяснены основные этапы, направления и тенденции его развития, выявлены и введены в научный оборот новые и забытые материалы, исследованы малоизвестные периоды развития акушерства. Представлены сведения о повивальном искусстве в различных регионах мира, исследовано становление акушерства в нашей стране в XVIII - XIX веках и развитие его в последующее время. Впервые показана история физиологического направления в акушерстве. Раскрыта и дополнена новыми данными деятельность многих ученых и врачей. Установлены и подтверждены приоритеты отечественных ученых; показана роль научных дискуссий по важнейшим проблемам акушерства.

Научно-практическая значимость. Диссертационное исследование является итогом многолетних исследований автора. Материалы исследования получили отражение в 63 научных публикациях, а также вошли в 5 плановых тем, выполненных в Отделе истории медицины и здравоохранения и Отделе охраны материнства и детства НИИ им. Н.А.Семашко.

В результате исследования установлены основные этапы развития акушерства в России, что может служить методическим материалом для преподавателей медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей.

Материалы диссертации явились основой экспозиции Научного центра "Медицинский музей".

Работа может стать одним из источников при подготовке обобщающего труда по истории медицины в нашей стране.

Материалы диссертации доложены на съездах отечественных историков медицины (1-Кишинев, 1973; 2-Ташкент,1980; 3- Кобуллети 1986; 4- Москва. 1998), на заседаниях Московского научного общества акушеров-гинекологов (1987), на пленумах правления Всесоюзного

научного общества историков медицины (Николаев, 1989; Киев 1990), На заседаниях Московского научного общества историков медицины (1989, 1994), на симпозиумах по истории медицины СССР -ГДР (Вильнюс, 1981; Севан, 1985; Эйзенах, 1987; Рига, 1989), на Дунайском симпозиуме по истории медицины (Болгария, 1989), Международном симпозиуме "История медицины. Благотворительность и милосердие. Медицинские музеи" (1996).

Основные положения, выносимые на защиту :

1. Акушерство - одна из старейших медицинских специальностей. Становлению ее в нашей стране способствовала деятельность первого русского профессора акушерства Н.М.Максимовича-Амбодика, открытие "бабичьих школ" и родильных отделений при воспитательных домах в Москве (1764) и Петербурге (1771).

2.Периодизация истории акушерства основана на критериях развития медицины, внедрении в акушерство наиболее ценных методов обследования, профилактики и лечения, становлении научных обществ акушеров-гинекологов, организации научных съездов, специализированных журналов и др.

3., Развитие акушерства базировалось на анатомо-физиологических исследованиях и клинической практике, а в последующем - на достижениях медико-биологической науки. Основные направления отечественного акушерства - анатомо-физиологическое, клиническое, профилактическое: выполнение задач, стоявших перед этой медицинской специальностью, обеспечивались интеграцией всех направлений.

4. Для акушерства XX века характерна дифференциация (выделение таких разделов как перинатология, инфлогенитология и др. ), внедрение высокоэффективных методов обследования, применение новых способов борьбы с акушерской патологией, новых методов

з

обслуживания (специализированная помощь, обследование девочек-подростков, диспансерное обслуживание, выделение "групп риска" и ДР)

В представленной работе изложена почти трехсотлетняя история акушерства в нашей стране, с начала ХУШ века до 1998 г. Диссертация построена в соответствии с этапами развития акушерства.

Первый этап - ХУШ в. - середина XIX в. - этап зарождения и становления акушерства в России. Он связан с открытием первых госпитальных школ, которые начали систематическую подготовку отечественных врачей, открытием медицинского факультета Московского университета; основоположником отечественного акушерства стал Н.М.Максимович-Амбодик.

Второй этап- с середины XIX в. до 1885 г., этап развития акушерства после введения в акушерскую практику наркоза и открытия И.Земмельвейсом заразительности родильной горячки.

Третий этан -1886-1917 гг.- широкое внедрение в акушерскую практику антисептики и асептики, что способствовало расширению оперативных методов родоразрешения. В развитие акушерства внесло вклад первое в России общество акушеров-гинекологов (1886) и издание "Журнала акушерства и женских болезней"(1887).

Четвертый этап -1918-1945 гг.; он характеризуется развитием физиологического акушерства. Отечественные ученые внесли вклад в учение об архитектонике матки, труб, яичников. Исследования по физиологии послужили основанием для разработки массового обезболивания родов. Широкое распространение в нашей стране и за рубежом получил профилактический метод лечения эклампсии го В.В.Строгнову.

Пятый этап -1946-1964 гг.; он характеризуется внедрением в акушерство методов физиологического управления родами, дифферен-

циацией акушерства (выделение перинатологии) и интеграцией с другими дисциплинами (терапией, невропатологией, офтальмологией и др.), а также развитием акушерской специализированной помощи.

Шестой этап -1965-1998 гг., когда достижения научно-технического прогресса активно внедрялись в акушерство ( электронная микроскопия современные методы биохимии и биофизики и пр.), что позволило выявлять патологические отклонения на ранних стадиях; характерным стало также широкое применение новых лекарственных средств.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, семи глав, заключения и выводов, списка использо-ваной литературы и источников, приложнения. Объем диссертации 352 страницы машинописного текста, в том числе основного текста 300 страниц. Работа содержит 3 таблицы, 9 иллюстаций. Список использованной литературы и источников включает 867 наименований, в том числе 694 на русском языке, 141 - на иностанных, а также 32 архивных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определены цель и задачи исследования, его хронологические рамки, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит критический анализ работ, посвященных истории акушерства, а также обзор источников по теме исследования. В работе использованы материалы: Государственного архива древних актов, Государственного архива Российской Федерации, Государственного исторического архива г.Москвы, Ленинградского областного государственного архива в г. Выборге.

Во второй главе кратко освещено развитие повивального искусства с его истоков до середины XIX в. Повивальные бабки эмпирически приобретали знания и мастерство принятия родов. Деторождение рассматривалось как физиологический процесс и поэтому не являлось медицинской проблемой. Начиная с 4 века до н.э. в отдельных случаях врачи стали наблюдать за течением трудных родов. В произведениях Гиппократа (460-370 до н.э.), Галена (1 в. н.э.), говорится о неправильном положении плода, в трудах Сорана Эфесского (2 в. н.э.), описаны такие операции, как поворот плода на ножку, расчленение плода.

В средние века в повивальное искусство не было внесено существенных дополнений. В 16 в. были заложены основы новой анатомии человека, изучены и описаны женские половые органы. Французский хирург и акушер А.Паре (1509-1590) применил и описал поворот плода на ножку ( этот прием применяли еще в Древней Индии и Египте, но он был забыт), впервые в мире организовал при парижском госпитале НсКеЦЭ^еи повивальную школу. В 17 веке появилась новая наука эмбриология, принесшая пользу изучению развития организма в утробе матери. И.Горн описал женское яйцо, а голландский анатом Р.Грааф в 1672 г. написал классическую анатомию женских половых органов. С созданием патологической анатомии встала задача установления путем физических методов анатомических изменений, происходящих в живом организме.

В 17-18 в. многие страны внесли ценный вклад в развитие акушерства. В начале 17 в. англичанин П. Чемберлен изобрел акушерские щипцы, хотя и держал это изобретение в строгом секрете. Открытие щипцов принадлежит нидерландскому хирургу И. Пальфин (1723), который не только изобрел, но и обнародовал их. В дальнейшем щнп-цы были предложены французским акушером А. Левре, немецким -

Негеле, английским - И. Симпсон. Французский акушер Ф. Морисо предложил свой прием выделения последующей головки во время родов при тазовом предлежании.

Важным достижением повивального искусства в 17- начале -18 века было изучение анатомического строения женского таза. Ценный вклад в этот раздел повивального искусства внес нидерландский акушер X. Девентер. В руководстве „Новый свет он подробно описал об-щеравномерносуженный и плоский таз. Французский ученый И. Бо-делок развил учение о женском тазе и впервые предложил наружное измерение таза при изучении его строения и размеров.

Повивальное искусство выделилось в самостоятельную дисциплину во Франции, Англии, Германии и некоторых других странах в 18 в. Начали открываться родильные палаты в клиниках, а затем и кафедры в университетах. В 1728 г. в Страсбурге был открыт родильный дом, а в 1751 г.- первая акушерская клиника в Геттингене. В Англии в 1774 г. В.Гунтер создал атлас беременной матки. Были сконструированы койки для рожениц. В акушерство были введены перкуссия и аускультацш. Лежюмо де Кергарадек (1822) первый применил аускультащю Лаеннека для наблюдения за сердцебиением утробного плода.

В напей стране долгое время существовало народное акушерство, котэрое было составной частью народной медицины. В ХУШ-XIX век« число акушеров было небольшим, помощь роженицам оказывали товивальные бабки.

' Шучное акушерство в России зародилось во второй половине 18 в. Родоначальником его явился Н.М.Максимович-Амбодик, издавший первое руководство по акушерству на русском языке "Искусство пови-вания, или Наука о бабичьем деле" (1784-1786). В нем кратко освещают« вопросы анатомии, физиологии беременности и родов; наи-

большее развитие получил раздел клинического акушерства, были отдельные высказывания по предупреждению отклонений в течении беременности и родов. В руководстве содержится ряд прогрессивных для того времени идей: необходимость консервативного ведения родов, важность свежего воздуха для роженицы, младенца и др. Впервые в мире Н.М.Максимович-Амбодик предложил метод "массажа матки на кулаке" при кровотечении (этот метод применяется и в современном акушерстве). Впервые в России он создал акушерскую терминологию, ввел в практику ряд хирургических инструментов ( стальные "клещи" -акушерские щипцы, серебряный женский катетор и др.), в то же время Н.М.Амбодик выступал против расширения показаний к оперативным вмешательствам. Он предложил свою конструкцию родильной койки и гинекологического кресла.

Для развития повивального искусства большое значение имело открытие в столичных городах России родильных приютов (Москва 1761, Петербург 1771). В первой половине XIX века важную роль сыграло учреждение университетов с медицинскими факультетами в Дерпте, Казани и Харькове и последующее выделение акушерства в самостоятельную дисциплину, создание кафедр, клиник, научно- практических акушерско-гинекодогических учреждений: Повивальный институт при Московском воспитательном доме (1801), Варшавский повивальный институт(1802), Акушерская клиника Московского университета (1806), Акушерско-гинекологическая клиника Медлко-хирургической академии (1842) и др.

В это же время появилась оригинальная русская литература по акушерству - статьи на страницах журналов "Медико-физический журнал", "Всеобщий журнал врачебной науки", "Друг здравия" и др.

К первой половине. XIX в. относится становление анатомо-физиологического направления отечественного акушерства. Ценным

вкладом в ег о развитие явилась первая защищенная в России диссертация И.Ф.Венсовича "О строении и назначении последа" ( 1803), в которой были, в частности, представлены анатомические препараты и данные экспериментальных исследований на собаках, приведена характеристика детского места доношенного и недоношенного плода. Вгжимй вклад в развитие анатомо-физиологического направления внесли В.М.Рихтер, Д.И.Левитский, Г.И.Кораблев и др.; важно, что они обратили внимание на такие важные проблемы как признаки беременности и ее продолжительность, механизм нормальных родов и др. В руководствах Д.И.Левитского (1821) и Г.И.Кораблева(1841) рассмотрены вопросы: гигиены беременной, роль привычек, которые, по их мнение, вредно влияют на беременную, и на младенца: важно, что в этих работах определены сроки нахождения детского места в матке в послеродовом периоде.

Развитие учения о функционально узком тазе относится к 1 половине XIX века. Правда, принято считать, что учение об узком тазе разработано немецкими учеными Г. Михзэлис в 1852 и К. Лицман в 1862 г. Каше исследование показывает, что представления о функционально ужом тазе были даны Д.И.Левитским и Г.И.Кораблевым значительно раньше ( в 1821 и 1841 гг.); они сформулировали понятие о функцижально узком тазе, доказали возможность возникновения неблагоприятных соотношений между головкой и тазом при анатомически узюм тазе и при нормальных размерах таза.

Газвивалось и оперативное акушерство. К первой половине XIX в. отюсятся такие операции как наложение акушерских щипцов, пу-биот<мия, краниотомия, эмбриотомия; в разработку техники этих опе-рацй внесли вклад В.М.Рихтер, Д.И.Левитский, М.В.Рихтер, Г. И.гСораблев. Были разработаны показания к проведению кесарева сечния, первую такую операцию сделал в Москве М.В. Рихтер(1842).

В третьей главе говорится о развитии акушерства во второй половине XIX в. (1850-I885). Прогресс медицины, в том числе аку-шерства^ явился отражением общего прогресса естествознания, химии, биологии и других естественных наук. Для развития акушерства были чрезвычайно важны появление наркоза (И.Симпсон ,1847), установление заразительности родильной горячки (И.Земмельвей', 1847), появление бактериологии (Л.Пастер), развитие топографической анатомии (Н.И.Пирогов), исследования по физиологии (И.М.Сеченов). В акушерство проникали принципы патогенетического и этиотропного лечения.

Со второй половины XIX в. в акушерстве прослеживаются три направления- анатомо-физиологическое, клиническое и профилактическое. При этом анатомо-физиологическое направление было ведущим.

Важный вклад в развитие анатомо-физиологического направления внес Н.И.Пирогов. В его труде "Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело." (1853), впервые были даны достоверные сведения о взаимоотношениях органов малого таза женщины: 55 рисунков женского таза, произведенных в разных плоскостях в зависимости от состояния соседних органов в норме и патологии. В 1872 г. по методике Н.И.Пирогова был составлен атлас немецкого ученого К.Браун, который ссылался на рисунки Н.И. Пирогова.

Развитие топографической анатомии, а также методов обезболивания (Ф. Орловский, 1848; H.H. Сочава, 1867; В.М. Флоринский, 1868; С.К. Кликович, 1880) дали возможность производить кесарево сечение в университетских клиниках, где к этому времени работали подготовленные к оперативной деятельности акушеры-гинекологи. В учебной программе по акушерству, составленной А.Я.Крассовским в 1859

г. появился раздел "Акушерские операции". В него были включены: кесарево сечение, искусственное расширение маточного зева, искусственный разрыв околоплодных оболочек, искусственные преждевременные роды, акушерский поворот, плодоразрушающие операции. В это время господствовала в Европейских клиниках тенденция к расширению кесарева сечения (И. Боделок, Ф. Озиандер и др.); однако летальность от этой операции была весьма высока, почему отечественные акушеры относились к ней настороженно. А.Я.Крассовский в "Курсе практического акушерства" (1865) впервые разделил показания к кесареву сечению на абсолютные и относительные, а также на показания со стороны матери и со стороны плода. Важный вклад в оперативное акушерство внесли А.П.Матвеев, И.Ф. Баландин, И.П.Лазаревич, В.М.Флоринский, которые тщательно разработали методику классического кесарева сечения. Внедрение антисептики и асептики, а также метода наложения шва на матку (В.И.Штодьц, 1874) способствовали улучшению результатов кесарева сечения, и уже в начале 80-х годов эта операция производилась не только в университетских клиниках, но и в земских больницах.

Характерно, что последователи идей И.Земмельвейса отечественные акушеры А.А.Китер, Ф.Г.Гугенбергер А.Я.Крассовский В.М.Флоринский и др. еще в доантисептический период применяли на практике некоторые приемы профилактики родильной горячки (мытье рук, выветривание тюфяков, проветривание палат и др.).

В учение об узком тазе ценный вклад внесли отечественные акушеры А.А.Китер (1849), А.П.Матвеев (1856) и др. Они различали 3 степени сужения таза и в зависимости от этого предлагали методику ведения родов. А.Я.Крассовский разработал классификацию узких тазов, не потерявшую своего значения и в настоящее время; в частности, он определял "неправильный" таз как имеющий отклонения в форме,

емкости и наклонении. А.Я.Крассовский впервые высказался за необходимость обязательного определения у всех беременных диагональной конъюгаты как наиболее точного показателя, позволяющего оценить размер полости малого таза. На основании клинических наблюдений он сформулировал ряд общих клинических закономерностей, характерных для течения родов при узком тазе и более точно, чем другие акушеры, сформулировал основные принципы ведения родов при узком тазе.

В бО-х годах производились попытки экспериментального изучения функции детородных органов. Большинство авторов стремились, главным образом, определить местоположение нервного центра сокращения матки.

И.М.Сеченов в работе "Физиология нервной системы" (1866) указал на роль симпатических нервов в движениях матки. Он ставил деятельность матки в зависимость от заложенных в ней автоматических центров. Б диссертации по экспериментальной физиологии Г.Рейман (1869) установил роль спинного мозга в сокращении матки. Эти данные подтвердил И.А.Дембо (1883). В дальнейшем была установлена роль центральной нервной системы в родовом процессе.

Изучая проблему применения обезболивающих средств, отечественные акушеры П.И.Кубасов (1879), А.И.Ваденюк (1883) и др. установили, что наркотические вещества проходят через плаценту и в больших дозах могут действовать на плод.

Что касается родовспоможения, то следует сказать, что квалифицированная акушерская помощь в этот период оказывалась только в некоторых городах. Так, в 1860 г. в Петербурге была открыта амбулатория при акушерско-гинекологической клинике академии, в 1863 г. в Казани - амбулатория при акушерско-гинекологической клинике университета. До 1868 г. акушерская помощь в Москве оказывалась

только в Родовспомогательном заведении и акушерской клинике Московского университета. Позднее почти при всех кафедрах открываются акушерские клиники с амбулаториями, на благотворительные средства начинают открываться родовспомогательные учреждения. В 1883 г. Петербургское городское самоуправление решило укрупнить родильные приюты, располагать их поблизости от крупных родильных домов; здесь должны были проводиться только физиологические роды, рожениц с осложненным течением родов предполагалось направлять в родильный дом.

Значительно хуже обстояло дело с родовспоможением на селе. Исправить это положение призвана была земская медицина. Инициатором создания родовспомогательных учреждений в земских губерниях стало Московское земство. С 70-х годов повивальных бабок начали приглашать в уездные города.

В четвертой главе показано развитие акушерства с 1886 до 1917 г. Создание в начале 1886 г. акушерско-гинекологического общества в Петербурге позволило проводить обсуждение актуальных и спорных вопросов акушерской науки, посвященных оперативному акушерству, физиологии и патологии беременности, родам и послеродовому периоду, организации акушерской помощи и пр. Создателями общества были известные акушеры А.Я.Крассовский, К.Ф.Славянский, И.П.Лазаревич, Д.О.Отт и др. Обсуждению актуальных вопросов акушерства способствовал созданный в 1887 г. "Журнал акушерства и женских болезней".

Наше исследование показывает, что отечественные акушеры довольно точно толковали понятие о болезнях, связанных с беременностью. Оригинальными были их взгляды на токсикозы беременных, определение положения плода, исправление его при неправильных по-

ложениях. Совершенно верно они утверждали, что роды в лицевом, ягодичном и ножном предлежании не являются патологическими.

Одними из первых в мире российские ученые начали глубокое изучение морфологи детородных органов. К.П.Улезко-Строганова в начале XX века ряд исследований посвятила микроскопическому исследованию плаценты, хориона, децидуальной ткани. Она установила, что клетки трофобласта внедряются не только в глубокие слои децидуальной ткани, но и в соединительно-тканные прослойки миометрия и в стенки маточных сосудов; ей принадлежит заслуга в изучении патогенеза децидуальной ткани и в выявлении ее важного функционального значения.

Отечественные акушеры, находясь на специализации в зарубежных клиниках, в свою очередь, вносили весомый вклад в сокровищницу мировой науки. Так,В.С.Груздев, работая в клинике Хензен (Киль), в опытах с искусственным оплодотворением яиц млекопитающих (1897) проследил ряд явлений, относящихся к самым начальным стадиям развития яйца у млекопитающих.

В конце XIX в. началось более активное изучение изменений, происходящих в организме беременной женщины: измерение артериального давления, пульса, исследование крови, мочи. В связи с применением наркоза началось изучение влияния наркотических средств на течение родов и состояние внутриутробного плода (Ф.В.Букоемский, 1895; В.А.Добронравов, 1896 и др.)

Достижения в области биологии и теоретической медицины плодотворно сказались на развитии клинического акушерства. Так, с развитием патологической анатомии появился термин "органного" патогенеза токсикоза беременных. Были выдвинуты нервная, эндокринная и другие теории патогенеза токсикозов беременных.

Поворотным пунктом в борьбе с эклампсией стали исследования известного отечественного акушера В.В.Строганова. В начале XX в. метод Строганова, который сводился к признанию пагубности для организма самих припадков эклампсии и к предупреждению их любыми способами, коренным образом изменил тактику клинического ведения и лечения эклампсии. Он сыграл важную роль как в отказе от форсированного родоразрешения, так и от крайнего консерватизма. Метод В.В.Строганова, кроме России, был широко распространен в Германии, Франции и других странах.

Одной из причин материнской смертности были кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде. В ведении последового периода наметились тенденции активного ведения (К.Креде, К.Шредер, М.Финкель), выжидательного (Ф.Рунге) и выжидателыго-активного. Большинство отечественных акушеров придерживались выжидательно-активного способа ведения третьего периода родов (В.С.Груздев, Н.Ф.Толочпнов, Г.Г.Гентер и др)

Внедрение антисептики и асептики было величайшим событием и для акушерства; это способствовало резкому снижению родильной горячки в родовспомогательных заведениях. Антисептика и асептика во второй половине 80-х годов внедрялись в столичных акушерских клиниках, и в губернских и уездных больницах.

В это же время получило развитие оперативное акушерство. Были разработаны методы оперативной техники, изобретены новые и усовершенствованы старые инструменты для акушерсгих операций: акушерские щипцы, прободник, ножницы и др. (И.П.Лазаревич А.Я.Крассовский, Н.Н.Феноменов и др.).

Кесарево сечение перестало быть актом отчаяния. Первое кесарево сечение по относительным показаниям было произведено А.И.Лебедевым (1886) в Петербурге. В связи с тем, что кесарево сече-

ние считалось серьезной операцией, ряд ученых перед его производством рекомендовали накладывать пробные щипцы. Однако эта операция, в связи с большой травматичностью и смертностью матерей и детей в нашей стране, была оставлена. В то же время усовершенствовались методы проведения этой операции. Пфаненштиль (1900) предложил надлобковый поперечный разрез в целях предупреждения послеоперационных грыж: этот метод поддержали Ф.А.Доберт (1904), Н.Н.Феноменов (1904) и др. К концу первого десятилетия XX в. эта операция получила распространение в России. В это же время ряд отечественных акушеров выступили сторонниками тазорасширяющих операций, таких как симфизиотомия, пубиотомия. Однако и эти операции не получили широкого распространения в связи с тяжелыми осложнениями.

В конце Х1Х-начале XX века важной проблемой акушерства оставалась родоразрешение при неправильных положениях плода. Н.Н.Феноменов (1907) разработал правила извлечения плода за ножку, вошедшие и в современные руководства: при преддежании детского места он предложил низводить ножку, но не извлекать плод; его выражение "разрывайте пузырь, низводите ножку и не торопитесь с извлечением" цитируется даже в современных учебниках по акушерству.

В научно-исследовательской работе по акушерству начали применять статистические методы обработки полученных данных, что позволило сравнивать итоги различных методов ведения беременности и родов.

Организация акушерской помощи во второй половине 80-х годов начала улучшаться. В крупных городах (Москве, Петербурге, Варшаве) родильные приюты укрупнялись. Но организация родильной помощи в сельской местности все еще была далека от совер-

шенства. Земства долго не могли решить, какая система в родовспоможении лучше - разъездная пли стационарная. Только при наличии в земствах двух и более врачей на уезд появилась возможность разделения территории на участки, т.е. возникала система медицинского обслуживания, впоследствии переросшая в участково-территориальную.

Развитию акушерства во второй половине Х1Х-начале XX века во многом содействовали научные акушерские школы.

Это, прежде всего школа А.Я.Крассовского. Представителями школы были В.М.Флоринский, К\Ф.Славянский, В.В.Сутугин, М.И.Горвиц, Н.Ф.Толочинов (Петербург). Для школы А.Я.Крассовского характерными были разработка и широкое внедрение в клиническую практику методов оперативного акушерства с применением антисептики и асептики.

Представителями школы К.Ф.Славянского были А.И.Лебедев, Д.О.Отт (Петербург), И.Н.Грамматикати (Томск), Г.Е.Рейн (Киев). Для этой школы характерно развитие анатомо-физиологического направления, внедрение методов оперативного родоразрешения.

Школу В.С.Груздева (Казань) представляли М.С.Малиновский (Иркутск, Москва), И.Ф.Козлов (Омск, Казань), Н.И.Горизонтов (Томск, Новосибирск). Особенностью этой школы была разработка исследований, связанных с изучением эмбриологии, анатомии, гистологии и патологической анатомии; одним из важных направлений была проблема предупреждения и лечения мочеполовых свищей.

Школу Д.О.Отта составляли Л.И.Бубличенко, Р.В.Кипарский (Петербург), Ф.Н.Ильин (Баку), Н.М.Какушкин (Томск). Эта школа следовала активному направлению в акушерстве (метод профилактической перинеотомии, применение метрейриза, оперативных влагалищных родоразрешений).

В школу Н.И.Побединского входили М.А.Колосов, С.В.Сазонов, С.А.Селнцкий, В.Я.Илькевлч и др. (Москва). Все они разрабатывали клиническое направление в акушерстве и придерживались щадящей, выжидательной терапии в ведении беременных, рожениц и родильниц.

В пятой главе показано развитие акушерства в 1918-1945 гг. В этот период прослеживается развитие физиологического, профилактического, клинического направлений. Отечественные ученые внесли вклад в учение об архитектонике миометрия, иннервации и васкуляри-зации матки, труб, яичников (Г.Ф.Писемский, К.П.Улезко-Строганова, В.С.Груздев и др.). Внедрение в практику рентгеновских лучей позволило определять локализацию плаценты, что предопределяло тактику ведения родов.

Исследования по физиологии послужили основанием для разработки массового обезболивания родов, идею которого в 1936 г. выдвинул А.Ю.Лурье. Были испытаны различные фармакологические препараты и методы обезболивания родов (К.К.Скробанский, 1936; М.С.Малиновский, Е.И.Кватер, 1937 и др.)

Вопросы клинического акушерства получили развитие в 20-30-е годы. В.С.Груздев разделял болезни матери на всецело зависящие от беременности, частично зависящие от беременности и заболевания, возникшие до наступления беременности, течение которых усугубилось с наступлением беременности.

В связи с тяжелыми условиями жизни в годы первой мировой и гражданской войн у девушек - подростков часто встречались различные отклонения в формировании костного скелета, в том числе женского таза. Поэтому ведение родов при узком тазе в 20-30-е годы оставалось одной из наиболее сложных проблем акушерства. С целью измерения размеров таза Б.А.Архангельский преложил метод рентге-

ностереопельвиометрии. Коллективом акушерско-пшекологической клиники II Московского медицинского института под руководством И.И.Фейгеля в 1933 г. были разработаны мероприятия по раннему выявлению осложнений, вызванных сужением таза. Среди этих мероприятий предлагались обязательное измерение размеров таза в женской консультации, внутреннее исследование с обследованием малого таза. При обнаружении отклонений рекомендовалась заблаговременная госпитализация в стационар.

В 1928 г. Н.А.Цовьянов предложил метод ведения родов при ягодичном предлежании, направленный на сохранения членорасполо-жеиия плода до рождения головки. Несколько позднее немецкий ученый Е.Брахг (1936) предложил аналогичный метод ведения родов, но в сочетании с давлением на головку через дно матки в периоде изгнания. Методы эти нашли широкое распространение как у нас в стране (метод Цовьянова), так и в Германии (метод Брахта).

Наше исследование показывает, что в ЗО-х годах уровень родового травматизма считался одним из критериев качества акушерской помощи. На IX съезде акушеров-гинекологов (1935) эта проблема нашла широкое освещение. В результате были приняты единые правила диагностики узкого таза и ведения родов при этой патологии, которые не потеряли своего значения до настоящего времени.

Особенно остро стояла проблема борьбы с послеродовыми септическими заболеваниями. В профилактике и лечении этих заболеваний в 20-30-е годы наметилось две тенденции: с одной стороны, мероприятия по предупреждению очагов и попадания в организм женщин экзогенной инфекции (Д.О.Отт, Б.В.Азлецкий, 1927 и др.), с другой стороны, мероприятия повышающие сопротивляемость организма и, в частности, его иммунологический статус (Л.Я.Цейтлин, 1922; С.А.Селицкий, 1922; В.И.Пер-дьштейн-Вульбурн, 1924 и др.). Значи-

тельный вклад в разработку этой проблемы внесли Л.И.Бубличенко, М.С.Малиновский, В.Я.Ильксвич. Исходя из того, что профилактика послеродовых септическх заболеваний зависит как от макроорганизма, так и микроорганизма, они считали необходимым осуществлять повышение сопротивляемости организма женщины и меры по борьбе с инфекцией.

В 20-е годы началось изучение течения беременности при сопутствующей патологии. Существовало, например, мнение о необходимости прерывания беременности при туберкулезе. Были установлены показания к прерыванию беременности у больных туберкулезом, определен срок, когда прерывание беременности является наиболее целесообразным. Московский городской отдел здравоохранения организовал (1927) отделение для беременных, больных туберкулезом. А.И.Близнянская (1937) на основании наблюдений выработала показания к прерыванию беременности при туберкулезе.

Серьезному изучению подвергался вопрос о прерывании беременности при сердечно-сосудистой патологии. Ряд акушеров-гинеколгов обоснованно высказывались за возможность сохранения беременности (Г.Г.Гентер, 1937). Большой вклад в изучение влияния беременности на сердечно-сосудистую систему внес терапевт Н.Д.Стражеско (1939). Под его руководством в Институте клинической медицины (Киев) было предпринято комплексное изучение организма здоровых беременных и страдающих заболеваниями внутренних органов и систем, разработаны правила поведения акушеров во время родов и в послеродовом периоде при экстрагенитальной патологии, уточнены показания к прерыванию беременности.

Наше исследование показывает, что в связи с широким вовлечением женщин в производство в 20- начале 30-х гг., акушеры-гинекологи стали проводить изучение влияния условий труда и быта

на женский организм. Вопросы социального акушерства нашли отражение в "Руководстве по женским болезням" под редакцией Л.А.Кривского. Один из авторов этой книги Л.Г.Личкус считал необходимым изучить влияние окружающей среды, в первую очередь, социальных условий труда, питания, жилища на здоровье отдельных социально-возрастных групп (девочек, девушек-подростков, женщин). Большая работа по выявлению влияния труда и быта на производительную функцию была проведена сотрудниками акушерской клиники 2-го Московского государственного университета, гинекологического отделения Института по изучению профессиональных болезней им. Обуха и Родильного дома им. Н.И.Пирогова (1927-1928) под руководством Л.С.Боголеповой и Е.М.Курдиновского. В своем подходе к проблемам здоровья акушеры-гинекологи исходили из представления о болезни как о социальном явлении.

Важную роль в организации родовспоможения сыграли женские консультации, их создание- заслуга отечественного здравоохранения внедрившего их в повседневную практику по рекомендациям отечественных ученых. Теоретическое и практическое обоснование значения консультации в лечебно-профилактической работе дал Н.А.Рахманоа, предложивший (1924) реорганизовать консультацию для беременных в консультацию для женщин, призванную изучать влияние условий труда и быта на здоровье женщины-матери во все периоды жизни. В основу работы женских консультаций был положен диспансерный принцип. Диспансерным наблюдением в 20-е годы охватывались з основном женщины с акушерской патологией, а также работницы вредных производств: в последующие годы под диспансерное наблюдение был взят более широкий контингент женщин.

В целях ранней диагностики патологии беременности, своевременного лечения и профилактики тяжелых форм акушерской патоло-

гии Г.Ф.Писемский (1927) предложил в родильных домах организовывать специальные палаты - в дальнейшем они получили название палат (отделений) беременности. В ЗО-е годы для приближения медицинской помощи стали организовываться колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты. Число коек в колхозных родильных домах по стране к первому января 1941 г. составляло 40 % от общего числа родильных коек. Однако поскольку после постановления "О запрещении абортов..."(1936) число родов резко увеличилось, это количество коек оказалось недостаточным. Кроме того, условия в колхозных родильных домах в большинстве случаев были неудовлетворительными и женщины отказывались рожать там, что привело к росту числа родов на дому, без должной акушерской помощи.

Во время и после Великой Отечественной войны с целью приближения медицинской помощи к производству в стране были созданы медико-санитарные части, а в них - акушерско-гинекологические кабинеты: в их задачи, наряду с проведением акушерско-гинекологических приемов, входили охрана труда беременных женщин, проведение санитарно-просветительной работы. В Российской Федерации на 1 февраля 1943 г. акушерско-гинекологические кабинеты были организованы на Ю6 крупных предприятиях. В 1942 г. в акушерско-гинекологических кабинетах прошли обследование 20 % всех работавших на предприятиях женщин.

В шестой,главе показано, что во второй половине 40-60 -е годы наибольшее развитие в акушерстве получило физиологическое направление. Акущеры совместно с терапевтами приступили к изучению физиологических особенностей различных систем при беременности. По инициативе М.С.Малиновского, А.П.Николаева и др. развивалось учение о так называемом "управлении родами".

Были разработаны методы регуляции родовых сил, способы обезболивания родов в интересах матери и плода. А.И.Петченко (1948), суммируя все причины, вызывающие родовой акт, выдвинул собственную концепцию причин наступления родов- он делил все причины на 3 группы: подготавливающие роды (повышение рефлекторной возбудимости), вызывающие роды (наполнением эстрагенных гормонов) и поддерживающие родовую деятельность. Н.Л.Гармашова (1952) показала, что возбудимость рецепторов матки меняется с ростом беременности: по мере роста плода изменяется интенсивность и характер раздражений, полученных будущей матерью.

Наше исследование показывает, что наряду с физиологическим, развивались также профилактическое и клиническое направления акушерства. Начиная со второй половины 50-х годов, каждый случай материнской смертности, должен был подвергаться анализу, уточнению причины возникновения патологии, допущенных ошибок в ведении беременности и родов.

Важной формой профилактики акушерской патологии стало предупреждение и лечение генитального инфантилизма. Если в 20-40-е годы для выявления этой патологии акушеры-гинекологи изучали общее физическое развитие по разработанным педиатрами стандартам, то в 50-е годы работу по выявлению половых отклонений у детей стали проводить специально созданные кабинеты физического развития девочек. Первый такой кабинет в нашей стране был создан (1955 ) в руководимой А.Ю.Лурье клинике акушерства и гинекологии Киевского медицинского института.

Одной из сложных проблем акушерства оставались токсикозы беременных. В 50-е годы было разработано несколько классификаций токсикозов беременных, что было очень важно для клинического акушерства. Г.М.Салганник (1950), учитывая патогенетические моменты,

по силе тяжести различал 4 степени этого заболевания (водянка, неф-ропатия, преэклампсия, эклампсия). Ряд акушеров (С.М.Беккер, О.Ф.Матвеева (1952), З.В.Светлова (1959) - делили беременных с поздним токсикозом на две группы, в зависимости от того, на каком фоне развивается токсикоз. При развитии токсикоза у женщин, страдавших хроническими заболеваниями (гипертоническая болезнь, заболевания почек, и др.), токсикоз считался "сочетанным", токсикоз у здоровых женщин - "чистым". Рядом исследователей было установлено, что "сочетанные" токсикозы протекают значительно тяжелее и заканчиваются неблагоприятно.

Отечественные акушеры- гинекологи подчеркивали необходимость обязательного лечения хронических заболеваний внутренних органов до наступления беременности. Это особенно относилось к больным с гипертонической болезнью и заболеваниями почек. Совершенствуя методы ранней диагностики, выявления и устранения начальных признаков поздних токсикозов, врачи стремились к определению четкой симптоматики этой патологии. Например, о повышении артериального давления при токсикозах врачи знали давно и пользовались измерением брахиального давления. В 60-е годы было предложено измерять височное давление. С 50-х годов начали определять скрытые отеки у беременных волдыревой пробой Мак-Клюра-Олдрича. Был проведен также ряд исследований, указывающих на изменение глазного дна при токсикозах второй половины беременных. Для лечения токсикозов беременных в 50-60-х годах был предложен ряд гипотензивных средств (аминазин, резерпин дибазол и др.). Впервые в практике родовспоможения в нашей стране аминазин применил Л.С.Персианинов (1957). В 60-х годах при отечных формах токсикозов беременных наибольшее распространение получили диуретики (диакарб, новурит, гипотиазит и др.).

Совместные исследования акушеров-гинекологов, терапевтов, невропатологов, эндокринологов и других специалистов позволили подробно изучить отклонения в нервной, эндокринной, сосудистой и других системах, в обмене веществ. Было установлено, что поздние токсикозы беременных представляют собой проявление единого патологического процесса, развитие которого связано с прогрессирующим нарушением важнейших функций организма беременной.

Существенное значение имела проблема предупреждения кровотечений при задержке частей плаценты. Здесь существовало две точки зрения. Защитники первой удаляли остатки плаценты путем инструментального обследования полости матки (М.Л.Выдрин, Л.И.Рахманчнк, 1951), защитники второй предлагали производить ручное обследование матки (М.С.Малиновский, 1955; К.Н.Жмакин, 1963). В последующие годы получило распространение ручное обследование полости матки.

В ведении родов в 50-е годы наметилось также две тенденции. Отдельные отечественные акушеры рекомендовали в целях профилактики кровотечений в родах активное ведение третьего периода родов (А.Ю.Лурьс, 1955; П.А.Белошапко, В.А.Малявинский, 19551 что приводило к укорочению третьего периода родов. Другой тенденцией явилось консервативное ведение последового периода (П.В.Маненков, 1954; И.Ф.Жорданиа, 1955 и др.). Активное вмешательство в естественное течение родов считалось неправильным, ибо оно в ряде случаев могло способствовать переходу нормального течения послеродового периода в патологическое. В итоге дискуссии (1950-1955) была принята единая тактика разумно-выжидательного ведения последового периода. Эффективной оказалась также система мер, направленных на устранение предрасполагающих моментов и повышающих чувствительность к кровопотере, оздоровительных мероприятий.

Снижению травматизма в родах и детской смертности способствовало то, что были оставлены такие операции, как искусственные и преждевременные роды, профилактический поворот плода на ножку. Усовершенствование техники операции кесарева сечения и широкое применение антибиотиков (в стремлении сохранить жизнь плода) определили тенденцию к расширению показаний для проведения этой операции.

Во второй половине 40-х годов был разработан ряд методов борьбы с внутриутробной асфиксией плода. Заслуженное признание получили триада А.П. Николаева, метод В.Н.Хмелевского, а также методы регуляции родовых сил в интересах матери и плода.

До 50-х годов единственным методом, позволяющим судить о состоянии плода, была аускультация его сердечных тонов. Внедрение в акушерскую практику новых методов исследования (электроэнцефалографии, фоноэлектрокардиографии, биохимических и гистохимичеких исследований дыхательной функции) позволило следить за состоянием плода во время беременности и родов, выявлять признаки гипоксии, изучать влияние на плод родового акта и операций, действие различных медикаментов, назначаемых матери во время беременности и родов. Использование методов фонокардиографии и электрокардиографии позволило осуществлять постоянный контроль за состоянием сердечной деятельности плода.

В экспериментах на животных В.И.Бодяжина (1953), П.Г.Светлов и Г.Ф.Корсакова (1954) установили критические периоды в развитии беременности млекопитающих: период имплантации и период плацентации. Важный вклад в изучение дыхательной функции плода внес И.А.Аршавский и его сотрудники (1952). На основании исследований они пришли к выводу, что дыхательные движения плода у беременных женщин отличаются как по амплитуде, так и по ритму.

С начала 60-х годоп изучение вопросов, связанных с применением лекарственных препаратов во время беременности развилось в новое направление - антенатальную охрану плода. Было доказано, что антенатальная охрана плода позволяет значительно снизить перинатальную заболеваемость и смертность (Л.С.Персианинов, 1961; М.А.Петров-Маслаков и С.М.Беккер, 1962 и др.).

С развитием учения о резус-факторе было выявлено, что он равномерно распространен среди различных групп населения. Л.С.Персианинов (1959), В.А.Таболин (1964) установили, что гемолитическая болезнь у плода развивается в результате проникновения материнских антител через плаценту к плоду. Резус-фактор матери вступает в реакцию с резус-положительными эритроцитами плода, что вызывает гемолитический процесс. Были предложены различные методы лечения резус-сенсибилизации (применение салицилатов в больших, дозах, микротрансфузии свежецитратной крови), однако они оказались или токсичными, или малоэффективными.

В послевоенные годы начала развиваться специализированная акушерская помощь. Первый специализированный родильный дом., предназначенный для рожениц с преждевременным прерыванием беременности и для выхаживания недоношенных новорожденных, был основан в Москве в 1946 г. С начала 50-х годов начали открываться акушерские отделения и организовываться консультативные приемы для беременных с экстрагенитальными заболеваниями, резус-конфликтом. В 1959 г. был организован акушерско-гинекологический центр по лечению терминальных состояний. Первый специализированный кардиологический родильный дом создан в Москве в 1963 г. в системе многопрофильной больницы, на базе которой располагалось несколько клиник разного профиля. С 1952 г. начали проводить профилактические осмотры женщин. В этом существенную роль сыграли

смотровые кабинеты, которые организовывали в поликлиниках районных и городских больниц. Выявленные в смотровом кабинете больные подлежали осмотру специалиста акушера-гинеколога.

В седьмой главе освещено развитие акушерства в связи с научно-техническим прогрессом (1965-1990-е годы). Успехи физики, химии, математики, использование компьютеров и т.д. привели к расширению возможностей исследования организма человека. Появились новые диагностические приборы, позволяющие на более ранних стадиях диагностировать акушерскую патологию. При физиологическом течении родов на основании данных, полученных при помощи современных методик (многоканальная гистерография, реогистерографиия и радиотелеметрия), были установлены особенности сокращения матки, что важно для правильного ведения родов и прогноза аномалий родовой деятельности (Р.И.Калганова, Ю.Ф.Змановский, Е.А.Чернуха). В решении проблемы управления и координации родов важное место начали отводить обезболиванию и ускорению родов. Шире стали использоваться спазмолитики, транквилизаторы, наркотические и ненаркотические анальгетики, а также комбинации этих средств, было изучено их влияние на плод.

Физиология взаимоотношений матери и ллода в 60-70-е гг. развивалась особенно интенсивно. Было доказано, что судьба потомства определяется не только генетическим?* факторами, но и условиями внутриутробного развития.

Достижения в различных областях медицинской науки создали предпосылки для развития ф' ядаментальных исследований в области физиологии и патологии б-ременности, родов и послеродового периода. Так новым этапом в профилактике и лечении токсикозов беременных стало выявлсн'-с претоксикозов и ликвидация ранних проявлений заболевания. Дзя выявления претоксикоза было предложено опреде-

ление содержания белка и белковых фракций (О.И.Непочатова, 1965) аитигиалуронидазной активности сыворотки крови (М.Б.Разуменко, 1966), определение титра антиплацентарных антител (П.Г.Жученко, В.Н.Клебан, 1972), роли иммунной невосприимчивости между матерью и плодом (М.А.Петров-Маслаков, 1971).

Исходя из роли сосудистого фактора в патогенезе поздних токсикозов, был предложен ряд проб, основанных на выявлении патологических реакций периферических сосудов, асимметрии и лабильности артериального давления. Ю.И.Новиков и соавт. (1973) применив метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) у ряда клинически здоровых женщин, обнаружил аномальные изменения ЭЭГ; в последующем беременность у этих женщин осложнилась токсикозом. Методом реовазо-графии при претоксикозе были обнаружены различия показателей левого предплечья и левой голени, повышение эластических свойсто сосудов предплечий, достоверное снижение реографического индекса, характеризующего снижение кровенаполнения периферических сосудов.

Несмотря на то, что многие исследования были посвящены этиологии, патогенезу, профилактике и лечению поздних токсикозов беременных, все же недостаточно изучались вопросы эпидемиологии этого заболевания. Требовали также решения вопросы рационального ведения беременных и рожениц, обезболивания родов, реабилитации женщин после тяжелых форм токсикозов беременных, новорожденных от матерей, перенесших поздний токсикоз беременных; здесь нужны были совместные усилия акушеров-гинекологов, терапевтов, невропатологов, педиатров и других специалистов.

Акушерские кровотечения оставались одной из основных причин материнской смертности и сопутствовали летальным исходам от других акушерских осложнений. Одной из причин кровотечений была

слабость родовой деятельности. Для лечения этой патологии в нашей стране получило распространение применение простагландинов. С целью возбуждения родовой деятельности впервые их применил Л.С.Персианинов (1971).

В последние годы ухудшение социальных условий жизни в нашей стране привело к распространению анемии, в том числе и у беременных женщин. Исследования сотрудников Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН показали, что в 19911992 г. в Российской Федерации почти у 30 % беременных (а на некоторых территориях до 40 %) регистрировалась анемия. В то же время общепризнанно, что анемия беременных часто является патологическим фактором, увеличивающим частоту и объем патологической кровопотери во время родов, послеродовые заболевания. Показатель заболеваемости, анемией в родах и послеродовом периоде в 1995 г. увеличился на 14 % по сравнению с 1994 г.

Родовой травматизм в последнее тридцатилетие был одной из основных акушерских проблем. Это связано с увеличением числа кесаревых сечений и, тем самым, увеличением количества рожениц с рубцом на магке. Правда, увеличение частоты кесаревых сечений благоприятно отразилось на снижении перинатальной заболеваемости и смертности, а также материнской смертности от таких осложнений беременности и родов, как тяжелые формы позднего токсикоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология. Однако возрастающая частота кесарева сечения поставила перед акушерами-гинекологами одну из самых трудных задач современного акушерства, заключающуюся в поисках методов ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Анализ показывает, что для предупреждения разрывов матки у женщин, перенесших кесарево сечение, целесообразен тщательный

учет и диспансерное наблюдение в женской консультации, изучение состояния рубца на матке (путем гистерографии и др.), а также дородовая госпитализация, осторожное ведение родов, четкая диагностика угрожающих симптомов разрыва матки (Р.И.Калганова, В.П.Черепанов, 1978; М.А.Репина, 1984 и др.).

Для определения размеров плода, его положения и прикрепления плаценты, в 60-х годах начали применять ультразвук. Впервые в нашей стране его применила Н.Д. Селезнева (1962). Солидные работы по ультразвуковому измерению истиной конъюгаты были опубликованы в конце 60 - начале 70-х годов. В настоящее время ультразвуковой метод нашел широкое применение.

В связи с травматичносгью применения акушерских щипцов в 60-70 годы получила распространение операция вакуум-экстракцли. Однако уже в 70-е годы ее применение заметно снизилось ввиду расширения показаний к кесареву сечению. Практика подтвердила неблагоприятное влияние вакуум-экстракции для новорожденного - это подчеркнул объединенный Всероссийский съезд акушеров-гинекологов и педиатров ( 1992 ).

В 70-е годы в связи с применением антибиотиков и сульфаниламидов, наибольший удельный вес среди послеродовых септических заболеваний имели стертые формы эндометрита с невыраженными симптомами, поздним их развитием, отсутствием ряда клинических проявлений. В результате многолетних исследований удалось определить этиологическую структуру основных нозологических форм, обосговать рациональную антибиотикотерапию. Было предложена терагия стертых форм послеродовой инфекции (А.В.Бартельс З.П.Гращенкова). Легкие и абортивные формы были потенциально опасгы возможностью распространения инфекции и требовалд анти-бакириальпой терапии.

Во второй половине 60-х годов особое внимание уделялось изучению влияния условий труда на организм женщины. Актуальность комплексных социально-гигиенических исследований здоровья женщин подчеркнул, в особенности, I Всесоюзный симпозиум по социальной гигиене и организации здравоохранения (Москва, 1967). Инициатором подобных исследований явилась кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения II ММИ им. Н.И.Пирогова (А.С.Козлов, 1968; О.В.Гринина, 1970). В конце 60-х -70-х годах появилось много работ, изучающих влияние различных химических факторов на организм женщины и потомство. Так, исследования показали, что у женщин, занятых в некоторых производствах химической промышленности, установлено вредное влияние производственных факторов на течение беременности, родов, здоровье новорожденных. В последующие годы эти вопросы разрабатывались во ВНИИ им. Н.А.Семашко, НИИ акушерства и гинекологии АМН СССР, на ряде кафедр.

В последнее десятилетие исследования сотрудников Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН показали, что 70 % беременных страдают хроническими заболеваниями; кроме того, 86% женщин во время беременности переносят острые заболевания внутренних органов.

Экстрагенитальная патология в структуре материнской смертности занимает ведущее место. Экстрагенитальные заболевания служат причиной материнской смертности в 20 % случаев, причем большую долю составляют сердечно-сосудистые заболевания (одной из групп повышенного риска до настоящего времени являются беременные с пороками сердца).

После выполнения первых операций протезирования клапанов сердца появились сообщения о беременности и родах у этих женщин

(Канфилд и соавт. 1958, Т.Я.Потапова и соавт. 1967 и др.). Предложена тактика ведения беременности и родов при врожденных и приобретенных пороках сердца (Л.В.Ванина 1971 и др.).

Впервые в стране были определены группы риска материнской смертности. Особого внимания заслуживали женщины с сердечнососудистой, почечной, эндокринной патологией и анемией, при которой Г.М.Савельева, В.Н.Серов, Т.А.Старостина (1984) разработали степени риска родов. Организация специализированной акушерской помощи больным с пороками сердца в Москве позволила резко снизить летальность от сердечно-сосудистых заболеваний во время и после родов (Ю.М.Блошанский, 1970).

Начиная с конца 70-х годов, происходила организационная перестройка работы женских консультаций с целью ликвидации изоляции акушерской службы от общей медицинской сети. Шло объединение женских консультаций с поликлиниками, которые могли привлекать к консультативной помощи различных специалистов: терапезтов, невропатологов, окулистов, хирургов и др. Интеграция различных специалистов позволила выработать методику ведения беременности к родов при сахарном диабете, тиреотоксикозе, анемии, болезни Верль-гофа, заболеваниях почек, легких и др.

Важной научной проблемой в последние годы стала заболеваемость и смертность девочек - подростков, обусловленная ранней беременностью, родами и абортами. Нарушения репродуктивного здоровья отмечаются уже в детском и подростковом возрасте. Прослеживается выраженная тенденция к увеличению числа родов и осложнений беременности и родов у девушек 15-17 лет. Однако мало исследований проводится по выявлению влияния различных нагрузок на организм девочек- подростков, на их репродуктивную функцию.

Актуальной медико-социальной проблемой продолжает оставаться бесплодие, частота которого составляет 10-15 %. В 80-е годы в нашей стране начали разрабатывать альтернативный метод лечения бесплодия -экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов. С 80-х годов в Научном центре акушерства, гинекологии и перинато-логии РАМН проводятся работы клинического и клинико-экспериментального характера, посвященные искусственному осеменению спермой донора. В 1986 г. в центре родился первый ребенок "из пробирки". Первые дети "из пробирки" появились на свет с помощью кесарева сечения, так как беременные относились к группе высокого риска. К настоящему времени таких детей насчитывается более 700. Метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов достаточно разработан для практического применения в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Одной из ведущих проблем акушерства остается антенатальная охрана плода и профилактика перинатальной заболеваемости и смертности. За последние 30 лег перинатальная смертность в экономически развитых странах снизилась в 4-7 раз. Наиболее низок ее уровень в Финляндии (6,4 %о), Швеции (7, 5 %о), ФРГ 7,8 %о), Японии (8,0%о) и Великобритании (9,3%о). В нашей стране перинатальная смертность остается высокой и составляет 17 %о. В Российской Федерации число детей, у которых выявляются пороки развития, в последние годы увеличивется (в 1989 г. по сравнению с 1985 г. это число возросло на 12,1 %о и составило 34 %о). По данным В.И. Кулакова и О.Г. Фроловой, основной причиной, вызывающей рождение детей с пороками является влияние социальных и внешнесредовых факторов: алкоголизма, наркомании, воздействия химических, физических, биологических и других вредных производственных и экологических факторов.

В 70-е годы достаточно были четко сформулированы представления о том, что состояние плода и новорожденного при гипоксии зависит как от степени и длительности кислородного голодания, так и от характера компенсаторно-приспособительных реакций организма матери и плода (И.А.Аршавский, 1974; Е.Адольф, 1974 и др.). В перина-тологию вошло понятие о существовании единой функциональной системы "магь-плацента-плод" (Н.Л.Гармашова, 1952; Е.М.Вихляева, 1976). Было установлено, что достаточное насыщение плацентарной крови кислородом, а, следовательно, снабжение им плода зависит от состояния маточно-плацентарного и фето-плаценгарного кровообращения.

Диагностике патологических состояний плода способствовало внедрение в акушерскую практику амниоскопии и амниоцентеза (Л.С. Персианинов, И.В. Ильин, Б.А. Красин, 1968 и др.),На основании синхронной записи электро- и фонокардиограмм был разработан метод фазового анализа сердечной деятельности у плода, позволивший регистрировать изменения отдельных фаз сердечной деятельности, которые раньше не выявились обычными клиническими методами исследования. По данным А.П. Кирющенкова (1978), в раннем периоде эмбриогенеза гипоксия может приводить к аномалиям развития, а в более позднем - к снижению адаптационно-защитных механизмов. Изучение процессов эмбриогенеза, регулирующих механизм развития плода, роли генетических факторов в возникновении пороков развития, значени'я повреждающих факторов внешней и внутренней среды, воздействия лекарственных и других химических веществ - все это позволило определить критические периоды развития плода и плаценты. Определение кислотно-щелочного баланса дало возможность следить за состоянием плода во время его внутриутробного развития, определять влияние патологических процессов в организме матери, лечебных

мероприятий и операций в родах. Первая электроэнцефалограмма плода была осуществлена в нашей стране в 1966 г. (К.В.Чачава и со-авт.). Этот метод позволил распознавать явления гипоксии и ацидоза, своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия.

Неонатология обогатилась научно-техническими средствами: были созданы аппараты для выхаживания, обследования и лечения недоношенных новорожденных. В 70-е годы в акушерстве для диагностики состояния плода начали применять метод ультразвукового сканирования (В.Н.Демидов, 1970). Был разработан современный подход к проблеме гипотрофии плода, уточнены некоторые аспекты патогенеза, предложены критерии ранней диагностики хронической плацентарной недостаточности, определена рациональная тактика ведения беременности и родоразрешения при синдроме задержки роста плода.

Начиная со второй половины 60-х годов, широкое развитие получила специализированная стационарная акушерская помощь. Концентрация в одном лечебном учреждении беременных и родильниц с заболеванием определенных систем создавала возможность использования лабораторий и специалистов различного профиля, ускоряла изучение вопросов этиологии, патогенеза и профилактики сложных видов осложнений беременности и родов.

С развитием специализированной акушерской помощи акушеры стали особое внимание отводить выделению групп беременных с наиболее высокой степенью риска. Факторы, предрасполагающие к возникновению акушерской патологии, были определены многими авторами (Е.М.Вихляева и соавт, 1984; В.И.Кулаков и соат, 1984) О.Г.Фролова,1986 и др.). В настоящее время разработаны факторы риска во время беременности и в родах. К наиболее высокой степени инфекционного риска относятся беременные с заболеваниями сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, а также вирусно-респираторными

заболеваниями. Установлена целесообразность организации трех-этапного специализированного обслуживания беременных с высоким риском. На первом этапе в женской консультации происходит активное выявление беременных с высоким риском, на 2 и 3 этапах (специализированное отделение или палата в отделении патологии беременных и специализированный родильный дом) осуществляют проведение родов.

Одной из форм оказания медико-социальной помощи женщинам в амбулаторных условиях является организация консультаций (кабинетов) брака и семьи. В задачи этих учреждений входит проведение работы с населением по вопросам гигиены брака, внутрисемейного регулирования рождаемости, сексуальной патологии медицинской генетики и т.д. (Ш.И.Шлидман, 1972). Некоторыми из этих вопросов занимались "половые консультации", появившиеся еще в конце 20-х годов. Опыт их работы представляет определенный интерес при организации консультаций (кабинетов) брака и семьи л в настоящее время.

Зарубежные и ряд отечественных ученых считают, что термин "генетическое консультирование" принадлежит С.Реед. В нашей стране на практике осуществил работу по генетическому консультированию в начале ЗО-х годов С.Н.Давиденков. Он впервые в мире поставил вопрос о наследственных болезнях, что важно для прогноза в наследственно отягощенных семьях.

Практическая организация медико-генетического консультирования в нашей стране началась с 1969 г. В 70-е годы в Москве были созданы центры медико-генетического консультирования: на базе Научно-исследовательского института медицинской генетики РАМН, Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ и Центра перинатальной диагностки (в составе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН). В последние годы на основе

анализа ДНК, выделяемой из клеток хориона, амниотической жидкости, крови плода возможна пренатальная и даже предплантационнс"и? дигностика более широкого спектра наследственных заболеваний; правда, эта методика пока применяется только в крупных центрах пе-ринатологии.

В 80-е годы в ряде городов (Иваново и др.) были созданы функциональные акушерско-терапевтическо-педиатрические комплексы, способствующие проведению акушерами, терапевтами и педиатрами своевременных мероприятий по охране здоровья женщин репродуктивного возраста, беременных, снижению перинатальной смертности. Однако, исследования Л.И.Куриленко, В.И.Гласман и др. (1982), О.Г.Фроловой (1997) показали, что уровень и качество организации акушерско-гинекологической помощи все еще остается низким: беременные женщины своевременно обследуются только в 61,4 % случаев, причем в полном объеме - в 53 %. Неполноценное обследование в женских консультациях имело место в 38 % случаев.

Состояние здоровья женщин ухудшается. Серьезные проблемы имеются в организации труда беременных женщин. Работа в условиях загрязнения, вибрации подъема тяжестей и т.д. приводит к нарушениям течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного (поздние токсикозы, мертворождаемость, перинатальная смертность).

Заболеваемость гестозами возросла на 5,2 %, число нормальных родов снизилось на 3,6 %. Каждая 5-я беременность прерывается самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Наследственные и врожденные заболевания и пороки развития представляют собой одну из серьезных проблем.

Исторический опыт показывает, что дальнейшая специализация в акушерстве неизбежна. В то же время изучение организма женщины-матери требует обследования не только акушеров-гинекологов, но и

других специалистов. Без этого нельзя решить многих задач врачебной практики. Поэтому представляется особенно важным создание комплексных учреждений.

Негативные тенденции, особенно остро проявившиеся в акушерстве в 90-е годы, могут быть ликвидированы путем решения ряда социальных проблем, создания условий для сочетания трудовой деятельности и функций материнства, улучшения организации акушерской помощи, а также интеграции отдельных направлений и усилий различных специалистов в решении важнейших акушерских проблем.

ВЫВОДЫ

1. Зарождение научного акушерства в России относится ко второй половине ХУШ в., чему способствовали опыт, накопленный народной медициной, использование достижений мировой науки. Основоположником отечественного акушерства был Н.М.Максимович-Амбодик. Впервые в мире он предложил метод массажа матки на кулаке, получивший широкое распространение и применяющейся в настоящее время. Он первым в России предложил защиту промежности во время родов, описал асинклигическое вставление головки плода, операцию наложения акушерских щипцов на последующую головку при ножном преддежании, разработал конструкцию родильной кровати и гинекологического кресла.

2. Основными направлениями развития отечественного акушерства были: анатомо-физиологическое, клиническое, профилактическое.

3. Анатомо-фйзиологическое направление, зародившееся в XVIII веке, прошло путь от примитивного описания детородных органов, течения беременности, родового процесса до микроскопического изучения их строения, иннервации, функции, биомеханизма родов.

4. Клиническое направление, получившее особое развитие в XIX в.,. ..начиналось ол^ациемогдедьпых симптомов патологии беременности, родов и послеродового период^ и направлено сейчас на изучение патогенеза и разработку патогенетических принципов лечения при помощи электронной микроскопии, современных методов биохимии и биофизики и т.д.

5. Профилактическое направление, ставшее в XX веке одним из основных, развивалось от элементарных советов по питанию, одежде, влиянию вредных привычек на беременную и ее ребенка до медико-социальных исследований, позволяющих применить современные методы групповой и индивидуальной профилактики, дифференциального наблюдения за беременными, выделения "групп риска", внедрения автоматизированной оценочно-прогностической системы слежения за становлением репродуктивной функции женщины, медико-генетического консультирования, антенатальной охраны плода.

6. Внедрение в клиническую медицину обезболивания родов, антисептики и асептики ознаменовало новый период в развитии акушерства, позволило проводить широкий объем различных оперативных вмешательств (разработка методов кесарева сечения, усовершенствование техники акушерских щипцов и др.). С 1886 г. кесарево сечение начали применять по относительным показаниям (эклампсии, фибромиомах матки, предлежании плаценты и др.).

7. Основными особенностями развития акушерства в XX в. в России были интеграция различных специальностей и медицинских дисциплин в области решения акушерских проблем, выделение некоторых разделов науки (перинатальная охрана плода, инфлогенитоло-гия), внедрение новых методов обследования беременных, рожениц и родильниц (амниоскопия, амнеоцентез, тепловидение и др.), примене-

ние в акушерской практике новых лекарственных форм (антибиотики, гормоны, сульфаниламиды и др).

8. Отечественные ученые многое сделали для предупреждения такого серьезного осложнения беременности и родов, как эклампсия. Профилактический метод лечения эклампсии В.В.Строганова, предложенный в начале XX века, получил мировое признание и широкое распространение не только в нашей стране, но и за рубежом. Результаты исследований второй половины XX в. позволили установить, что поздние токсикозы представляют собой проявление единого патологического процесса. В настоящее время разработаны методы выявления предболезненных состояний и предупреждения развития болезни.

9. В проблеме предупреждения кровотечений в родах важную роль сыграл проведенный отечественными акушерами пересмотр тактики ведения родов и послеродового периода, а также борьба с аномалиями родовых сил и другой патологией, способной привести к понижению тонуса матки. В дальнейшем для борьбы с гипотоничеьими кровотечениями были разработаны новые аппараты (метрогемостат), новые методы борьбы с кровотечениями (электростимуляция и электротонизация матки). В предупреждении смертности матерей от кровотечений в родах важную роль сыграли исследования по патофизиологии и терапии терминальных состояний, вызванных кровопотерей в родах.

10. Большое значение в акушерстве XX в. приобрела профилактика родового травматизма, чему способствовали разработка методов рационального ведения беременности и родов, раннее выявление неправильных положений плода, состояния рубца на матке в случаях предшествовавшего кесарева сечения и др. Актуальной, особенно со второй половины XX в., стала борьба с послеродовой инфекцией. Исследования отечественных акушеров велись в направлении изучения ее

возбудителей и путей ее распространения, патогенеза пуэрперального сепсиса, методов профилактики и лечения.

11. Отечественное акушерство много внимания уделяло борьбе со смертностью новорожденных, предупреждению асфиксии. В середине нашего столетия был разработан ряд эффективных методов борьбы с внутриутробной асфиксией плода. В дальнейшем изучение процессов эмбриогенеза, регулирующих механизм развития плода, роли генетических факторов в возникновении пороков развития, значения повреждающих факторов внешней и внутренней среды, воздействия лекарственных и других химических веществ позволило определить критические периоды развития плода и плаценты, когда зародыш особенно чувствителен к действию патогенных агентов, разработать и внедрить в практику ряд рекомендаций по антенатальной охране плода.

12. Внедрение в практику электрофизиологических методов исследования значительно расширило диагностические возможности, позволило определять ранние изменения сердцебиения плода, не воспринимаемые методом аускультации. На основании синхронной записи электро- и фонокардиограмм был разработан метод фазового анализа сердечной деятельности у плода. В 70-е годы в акушерстве для диагностики состояния плода начали применять метрд ультразвукового сканирования. Неонатология обогатилась научно-техническими средствами. Были созданы аппараты для обследования и лечения недоношенных новорожденных

13. Современный этап развития клинической медицины диктует необходимость особого внимания к наиболее важным проблемам акушрства - таким, например, как разработка новых методов обезболивания родов, и оперативных методов родоразрешения. Заслуживают внимания исследование важнейших механизмов адаптации организма

женщины и плода, борьба с кровопотерей в родах, изучение эпидемиологии и совершенствование ранней диагностики и эффективного лечения токсикозов беременных. Необходимо широкое внедрение в акушерскую практику системы реабилитации женщин с "привычным" невынашиванием беременности, разработка методов пренатальной генетической диагностии, совершенствование методов прогнозирования патологии новорожденных.

Дальнейший прогресс акушерства как важнейшего раздела медицинской науки и практики будет проходить в едином русле мировой науки, на фундаменте важнейших достижений биологии и медицины, с обязательным использованием отечественного опыта развития анато-мо-физиологического, клинического и профилактического направлений.

СИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антон Яковлевич Крассовский // Акушерство и гинекология. 1971. N4. С. 72-74.

2. Творческая деятельность М.С.Малиновского // Вопросы охраны материнства и детства. 1972. N 10. С. 75-78.

3. Социально-гигиеническое направление в деятельности советских акушеров-гинекологов // Акушерство и гинекология. 1972. N 12. С. 25-28. (Совместно с А.П.Шишкиным).

4. А.Я.Крассовский И БСЭ.З-е изд. Т. 13.

5. Е.М.Курдиновский // Итоги и перспективы научных исследований по истории медицины. Кишинев: Штиинца, 1973. С. 308-309.

6. Профилактическое направление в советском акушерстве // Итоги и перспективы научных исследований по истории медицины. Кишинев: Штиинца. 1973. С. 316-317.

7. Социально-гигиеническое направление в деятельности Института охраны материнства и младенчества НКЗ РСФСР // Сов. драво-охр. 1974. N 5. С. 78-80.

8. Творческая деятельность К.К. Скробанского И Акушерство и гинекология. 1974. №11. С. 73-74.

9.Людвиг Людвигович Окничиц // Акушерство и гинекология. 1974. N 11. С. 72-73. (Совместно с В.А. Базановым).

10. Н.А.Семашко и охрана здоровья женщин и детей в СССР. // Современные теоретические и организационные проблемы советского здравоохранения здравоохранения. М., 1975. С.45-50.

11. Творческая деятельность Лазаря Ивановича Бубличенко // Акушерство и гинекология. 1975. N 7. С. 72-73.

12. Социально-гигиенические исследования здоровья женщин в СССР в 20-30-е годы // Сов. здравоохр. 1975. N 10. С. 68-72. (Совместно с И.В.Венгровой).

13. Клавдия Петровна Улезко-Строганова И Акушерство и гинекология. 1975. N 11. С. 73-75. (Совместное А.В.Павлучковой).

14. Социально-гигиенические исследования здоровья женщин в 20-30 гг. в Сибири и на Дальнем Востоке // В кн. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости населения. Томск, 1975. С. 2630.

15. Н.М.Максимович-Амбодик. М.: Медицина, 1976. 52с. (Совместно с Е.С. Обысовой).

1 б.Становление и развитие системы охраны материнства и детства в СССР // Вопросы охраны материнства и детства. 1978 N 7 С. 3-7.

17. Научная и общественная деятельность профессора Е.М. Кур-диновского II Очерки развития науки во 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пиро-гова. М.,1978. С. 79-90. (Совместно с И.В. Неллиной и М.И.Кречмером).

18. Анна Ильинична Лагутяева //Сов. здравоохр. 1979. № 10. С.

91-92.

19. Творческая деятельность И.П.Лазаревича // Акушерство и, гинекология. 1979. N 3 С. 56-57.

20. Развитие и совершенствование профилактической помощи беременным с токсикозами беременности в женской консультации // Основные направления совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению. М.,1979. С.58-60.

21. Развитие родовспомогательной сети в СССР // Состояние и перспективы развития сети лечебно-профилактических учреждений. М., 1979.

22. Этапы развития охраны материнства и детства в СССР // Основные проблемы охраны здоровья матери и ребенка. М., 1979.

23. Творческая деятельность А.П.Губарева //Акушерство и гинекология. 1980. № 3. С. 58-59.

24. Жизнь и деятельность Д.О.Отта // Акушерство и гинекология. 1980, N 5,-С. 59-60.

25. Н.Н.Феноменов // Акушерство и гинекология. 1980.N 5. С. 5859.

26.Социально-гигиенические идеи в трудах отечественных клиницистов // Итоги и перспективы исследований по истории медицины. М., 1980. С. 350-353.

27. D.O. Ott (1855-1929) und die russisch-deutschen medizinischen Beziehungen// Zeitschift für arztiche Fortbildung.- 1981. № 19. C. 924-927. (Совместно с П.Шнеком).

28. Жизнь и деятельность Наполеона Аркадьевича Цовьянова // Акушерство и гинекология. 1982. N2. С. 60.

29. В.В.Строганов // Акушерство и гинекология. 1982. N 11. С.

55-56.

30. Медико-социальная помощь женщинам в СССР: 05зор. М.: ВНИИМИ, 1982. 75 с. (Совместно с Л.И.Куриленко, И.М.Волковым и

др)-

31. Развитие охраны материнства и детства в СССР// Сов. здра-воохр. 1983. № 1. С. 61-64.

32. Медико-социальные аспекты профилактики акушерской патологии // Медико-социальные аспекты профилактики основных видов акушерской патологии, М„ 1983. С. 32-37.

33. Роль НКЗ РСФСР в становлении и развитии охраны здоровья матери и ребенка //Советское здравоохранение. 1983. N 7. С. 59-63.

34. Материнская смертность и борьба с ней в СССР в 20-30-е гг. II Сов. здравоохр. 1983. № 8. 51-54.

35. Эрнст Бумм // Акушерство и гинекология 3 984. № 1. С. 41.

36. Развитие профилактического направления в советском родовспоможении // Советское здравоохранение. 1985. N 4. С. 57-59.

37. 200 лет первому отечественному руководству по акушерству, гинекологии и педиатрии // Сов. медицина. 1985. N 11. С. 119-121.

38. Охрана здоровья женщины-матери в годы Великой Отечественной войны II Сов. здравоохр. 1986. N 3. С. 40-42.

39. К истории диспансеризации в работе женской консультации. В кн. Итоги и задачи историко-медицинских исследований. Тезисы докладов на 3 Всесою. съездб историков медицины. М., 1986. С. 183-185 (В.И.Гриштаева)

40. "Журнал акушерства и женских болезней (1887-1935)" // Акушерство и гинекология. 1987. N 1 . С.76-78.

41. Изучение здоровья женщин Севера, Сибири и Дальнего Востока в 20-е годы // Изучение региональных особенностей здоровья населения и опыт реализации комплексных программ "здоровье" в условиях научно-технического прогресса. М., 1987. С. 165-169.

42.Профилактическое направление в охране здоровья женщин в СССР // Пути развития гигиенических и профилактических идей. VII Симпозиум по истории медицины ССР-ГДР. Тезисы М., 1987. С. 30.

43. Родовспоможение у народов древнего мира // Из истории медицины. Рига, 1987. Сб. 17. С. 154-161.

\

44. Становление родовспоможения Николаевщиры II Областная научно-практическая конференция медицинских работников, посвященная 200-летию Николаева: Тезисы докладов. Николаев, 1989. С.18.

45. Проблемы медицинской этики в истории отечественного акушерства II Дунайский симпозиум по истории медицины. София, 1989. С. 45.

46. Развитие акушерства в России в первой половине XIX века // Сов.здравоохр. 1990. N2. С. 69-71.

47. Родовспоможение в крупнейших феодальных государствах (476-1640) // Из истории медицины. Рига, 1990. С. 105-111.

48. Научные основы создания экспозиции истории акушерства в России второй половины XVIII века II История медицины и медицинские музеи: Материалы междунар/ симпозиума 14-16 марта 1990 г. М., 1990. С. 25.

49. Этапы развития акушерства в 1 Московском университете. (1764-1917) // Всесоюз. науч. конф. посвященная 225- летию МГУ. М., 1990. С.212-214.

50. Особенности акушерско-гинекологической помощи в годы Великой Отечественной войны // Советская медицина и здравоохранение в годы Великой Отечественной войны. М., 1991. Вып. С. 92-96.

51. Русско-немецкие связи в области акушерства во второй половине XVIII века И Материалы междунар. симпозиума "История медицины и медицинские музеи". М., 1990. С. 160-163.

52.Страхование материнства в первое десятилетие советской власти // Бюлл. НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко. 1992. N 2. С. 134140.

53.Родовспомогательные благотворительные учреждения // Милосердие, благотворительность и медицинские музеи. М., 1992. С. 9091.

54. Вклад Н.И.Пирогова в развитие отечественного акушерства // Сб. науч.трудов: Из прошлого медицины: Пирогов - ученый, гражданин. М„ 1992. С. 15-17

55. ВИ.Орлов и его роль в развитии акушерства на Юге Украины // Тези:ы региональной науч.-практ. конф., посвященной 500-летию Очакова.Очаков, 1993. С. 29.

56 Первый профессор акушерско-гинекологической клиники и кафедр.'. Новороссийского университета -В.Н.Массен // Тезисы регионально! науч.-практ. конф., посвященной 500-летшо Очакова. Очаков, 1993. С. 92-93.

»7. Кипарский Рене Валентинович // Акушерство и гинекология. 1993.М 6. С. 58-59.

58. Вопросы профилактики в деятельности акушеров-гинекологов России второй половины XIX - начала XX века // Аскле-пий. София, 1993. Т.7. С. 82-87.

59. Первый профессор клиники и кафедры акушерства и женских болезней Белорусского государственного университета Максим Львович Выдрин // Международные связи медиков Беларуси. Минск, 1994. С. 123-125.

60. Особенности акушерства в XX веке // III Международный симпозиум "История медицины, благотворительность и милосердие. Медицинские музеи: Тез. докладов. М., 1996. С. 41-44.

61 .Ф.А.Сыроватко // Российский мед. журн. 1997. N 5. С. 60-61.

62. Развитие акушерства в Москве в XIX веке // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1997. N5. С. 50-52.

63. Становление родовспоможения в земских губерниях //Бюл. НИИ СГЭ и УЗ им НА.Семашко. 1998..Вып. 2. С. 45-47.