автореферат диссертации по истории, специальность ВАК РФ 07.00.03
диссертация на тему: Борьба США по проблеме национального медицинского страхования в период администрации Д. Картера

Полный текст автореферата диссертации по теме "Борьба США по проблеме национального медицинского страхования в период администрации Д. Картера"



На правах рукописи

ТУХВАТУЛПИН РУСТЭМ РАСФАРОВИЧ

БОРЬБА В США ПО ПРОБЛЕМЕ НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ПЕРИОД АДМИНИСТРАЦИИ Д. КАРТЕРА

Специальность 07.00.03 - Всеобщая история (новая и новейшая история)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата исторических наук

Казань 1997

Диссертация выполнена на кафедре новой и новейшей истории Башкирского государственного университета

Научные руководители: доктор исторических наук,

профессору. В. Зайцев); доктор исторических наук, профессор И.Д.Чигрин.

Официальные оппоненты: доктор исторических наук, главный научный сотрудник ИСКАН В.О.Печатнов; кандидат исторических наук, доцент Е.П.Уманский.

Ведущая организация: Самарский государственный университет.

Защита состоится " (¿ММ$ 1997 г. в " часов на заседании диссертационного Совета Д.053.2Э.06 по присуждению ученой степени доктора исторических наук при Казанском государственном университете (420008, г. Казань, ул. Кремлевская, 18, корп. II, ауд. 1112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. Н.И.Лобачевского Казанского государственного университета.

Автореферат разослан"

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат исторических наук —Р.Г.Кашафутдинов

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ работы. В последние десятилетия возрастает политическая и социальная значимость системы здравоохранения для нормального социально-экономического развития общества. Изменения в природной среде, производственном процессе, демографической стуктуре населения, в образе жизни людей, повышение психологической нагрузки на человека выдвигают перед системой оказания медицинской помощи новые задачи.

Медицинская и фармацевтическая промышленность США относятся к числу наиболее развитых в мире, что обеспечило базу для внедрения передовых достижений науки и техники в медицинское обслуживание. Однако социальные аспекты организации медицинской помощи вызывают наибольшие нарекания. Развитие медицинского страхования не обеспечило всеобщей доступности и гарантии получения медобслуживания. Другой сложной проблемой является рост цен на медицинские услуги. Политика в области здравоохранения затрагивает интересы широких кругов населения, политиков и различных организаций. Различные варианты реформ в данной области обсуждались в течение всего послевоенного периода, в том числе дебатировались предложения о создании национального медицинского страхования, которое, по мысли его сторонников, и должно было разрешить проблемы доступности и стоимости медицинского обслуживания.

Вторая половина 70-начало 80-х гг. - интересное время в истории США, когда наметился консервативный перелом в развитии социальной политики и в общественно-политической жизни страны усилилось влияние консерваторов и их идей. В этой связи представляется важной и насущной целесообразность научного освещения одного из этапов поиска путей решения проблем системы здравоохранения Америки, анализа предложений и подходов к исцелению "болезней" системы и прйчин их неудач. Рассматриваемая проблема весьма интересна с точки зрения соотношения рыночных стимулов и сил, с одной стороны, и государственного регулирования, с другой, в развитии и управлении социальной политики и системы медицинского обслуживания. Американский опыт может быть исйойьзован и при решении задач реформирования здравоохранения в навей стране.

Предметом исследования являются борьба в правящих кругах США по проблемам ограничения роста больничных цен и создания национального медицинского страхования, их практическая деятельность в данных сферах, основные подходы и предложения по реформирование здравоохранения, позиции представителей различных заинтересованных общественных сил и организаций.

Хронологические рамки исследования■ Диссертация охватывает период

с 1976 г. по 1980 г.. Начальный рубеж исследования - предвыборная кампания 1976 г., когда были обозначены общие принципы подхода денократов к решению проблем здравоохранения, конечный - проигранные Д. Картером и его партией выборы 1980 г.. Этот период совпадает в целом с деятель-ностьо 95-го и 96-го конгрессов, работавших соответственно в 1977-1978 и 1979-1980 гг.. В это время в дебатах по национальному медицинскому страхование четжо обозначились основные альтернативы и проявились новые интересные моменты, связанные с эволюцией законопредложений.

Цель диссертационного исследования состоит в определении характера эволюции предложений о создании национального медицинского страхования и освещении поиска оптимального соотношения государственного и рыночного регулирования в развитии и управлении американского здравоохранения. В связи с этим автором были поставлены следующие задачи:

- проанализировать состояние и болевые точки американского здравоохранения, в том числе особенности ценообразования;

- рассмотреть политику администрации Д. Картера в вопросах ограничения роста больничных цен и создания национального медицинского страхования;

- изучить альтернативные программ реформ в данной области, в том числе концепции и планы усиления роли рынка и рыночных сил в распределении медицинских услуг и ресурсов;

- выявить позиции основных заинтересованных в данных вопросах организаций, ассоциаций и политиков, вычленить изменения в подходе к проблеме национального медицинского страхования.

Источниковой базой работы стали различные документы и материалы. Из официальных документов одним из основных источников стали стенографические отчеты заседаний 95-ого и 96-ого конгрессов США - "Конгрешенл рекорд" (Congressional Record). Отчеты дают богатый материал о политической и идейно-политической борьбе по вопросам реформы здравоохранения, развития социальной деятельности государства. Сенаторы и конгрессмены включают в них статьи из газет, журналов, данные исследований, которые помогают лучше понять и оценить сущность ведущихся дискуссий. По материалам конгресса можно проследить влияние тех или иных законопредложений на выработку правительственного курса в области здравоохранения, вычленить узловые моменты дискуссий по национальному медицинскому страхованию. Материалы 95 и 96-го конгрессов позволили достаточно полно очертить основные разновидности предложений по реформированию медобслуживания, понять аргументацию их сторонников.

Примыкают к "Конгрешенл Рекорд" протоколы слушаний в подкомитетах

и комитетах конгресса, а также материалы, распространяемые ими. Данный вид источников весьма информативен, позволяет глубже осмыслить аргументацию сторонников и противников тех или иных законопроектов, почувствовать характер идейно-политических дискуссий того времени. Большую помощь оказывают материалы слушаний в выявлении позиций различных общественных групп и организаций по интересующей нас проблеме, например, профсоюзов, организаций бизнеса, медицинских ассоциаций и т.д..

Весьма полезный источником являются документы и материалы, исходящие от самого президента и администрации. Прежде всего следует отметить сборники публичных документов президента Д. Картера (Public papers), которые охватывают период с 1977 г. по 1981 г. Здесь представлены послания "О положении страны", стенограммы пресс-конференций, исполнительные приказы президента, его выступления и т.д.. Эти документы при всей их селективности (с точки зрения включенного материала) весьма интересны для выявления политических приоритетов и позиции президента, правительства, администрации по вопросам, касающимся проблем здравоохранения и процесса выработки правительственного билля.

Доклады президента о состоянии экономики страны и об экономической политике администрации ("Economic report of the President") имеют важное значение для оценки состояния экономики, понимания экономической политики правительства, которая безусловно тесно связана с ее социальной политике и определенным образом соотносилась с нею.

Весьма интересным и ценным оказался доклад представительной комиссии, учрежденной президентом, по "Национальной повестке дня на 80-е годы". Авторы доклада рассмотрели среди прочих проблем состояние системы оказания медпомощи и возможные варианты реформирования ее на национальном уровне и предложили свой альтернативный план, основанный на развитии и поощрении конкуренции в сфере здравоохранения. Этот документ интересен еще тем, что в нем проявился отход от присущих демократам представлений о роли государства в социальной сфере.

Отдельную группу источников составляют партийные документы. Любая предвыборная платформа выполняет роль своеобразного общего знаменателя , по возможности лишенного жестких идеологических установок и достаточно широкого для создания предвыборных союзов и коалиций, и является результатом торга между различными группировками республиканцев и демократов. Платформы дают представление об общем курсе партий и о его преломлении в более частных областях социальной политики, позволяют уяснить общую идеологическую ситуацию в стране, характер дискуссий и разногласий по социальным проблемам. Для раскрытия исследуемой пробле-

- с -

мы привлекались платформы Демократической и Республиканской партий 1976 и 1980 гг., в которых были специально выделены отдельные пункты для изложения позиций и предложений по реформированию здравоохранения.

Следующая группа источников включает материалы периодической печати. На страницах печати появляются аналитические статьи и обзоры по различным аспектам и проблемам функционирования системы здравоохранения и предлагаемый в этой области мерам, приводятся сведения о закулисных перипетиях борьбы вокруг законопроектов. В работе были использованы такие издания как "Нью-Йорк тайме" и "Вашингтон пост", относящиеся к качественным и влиятельным умеренно-либеральным газетам.

Из ведущих общественно-политических журналов следует отметить "Тайм", "Ныосуик", "Ю.С. ньюс энд уорлд рипорт", для которых характерны достаточно глубокие и продуманные публикации по интересующей нас проблеме, из гжонокико-политических - "Форчун", традиционно связанный с крупным бизнесом. Специализированный журнал "Нэшнл джорнэл" объективно и широко освещает деятельность правительства и разные социально-политические вопросы. Позиции АФТ-КПП относительно проблем реформы системы здравоохранения нашли отражение на страницах журнала "Америкэн федерейшэнист". Точка зрения коммунистической партии США на исследуемую проблему была изложена в теоретическом журнале "Политикэл афферс".

Следует выделить журнал, издающийся информационно-исследовательской компанией "Конгрешнел Куотерли" - "Конгрешнел Куотерли. Уикли рипорт" (СОШ) , в котором обстоятельно анализируется деятельность конгресса , рассматриваются не особо афишируемая работа в комитетах и подкомитетах, освещается процесс выработки биллей, даются квалифицированные обзоры по некоторым наиболее насущным проблемам и законопроектам.

Особую группу источников составляют мемуары политиков: Д. Картера, Д. Калифано, Т. О'Нила, которые при всей субъективности авторов дают интересную информацию о взаимоотношениях политиков, показывают события через призму восприятия их непосредственных участников. Наиболее значимыми из них были воспоминания Калифано, где автор три главы посвятил американскому здравоохранению, показал процесс разработки законопроекта администрации, затронув неафишируемые стороны этого процесса, отношение президента к национальному медицинскому страхованию.

Особой чертой изучения социальной политики в США является необходимость обращать внимание на идейно-политические течения в рамках правящих кругов и в обществе в целом. Общественно-политическая мысль Америки достаточно активна в плане обобщения опыта государственной социальной деятельности и разработки различного рода методов повышения ее

эффективности. Поэтому работы виднейших исследователей социальной политики и самих политиков представляют интерес как историографический, так и как источники, которые характеризуют позиции разных течений общественной мысли. Для характеристики взглядов либералов показательны воспоминания Д. Калифано, издания одного из главных центров либеральной мысли - Брукингского института. Из исследователей консервативного направления следует отметить P.A. Фримена, Д. Меллоун и Дж. Меллоун и специалистов по проблемам здравоохранения И. Эрлиха и С. Батлера.

Степень разработанности и историография проблемы. Настоящее исследование опирается на труды отечественных историков и экономистов, исследовавших теоретические и практические аспекты социальной деятельности государства. При анализе отечественной историографии приходится констатировать, что одной из самых больших проблем на пути к объективному взгляду на предмет стал суперкритический и часто контрпропагандистский взгляд на все связанное с США, в том числе и на историю этой страны, связанный и с идеологическими табу, и отчасти с объективными причинами. Для многих работ была характерна установка на подчеркивание кризисности в развитии социальной политики США. Однако некоторые из них отличались достаточно глубоким подходом к рассматриваемым вопросам, а некоторые выводы и положения сохраняют значимость и по сей день. В 80-ые годы начался отход от ряда прежних установок в отношении США и появились работы, которые характеризуются взвешенным и трезвым взглядом на социальную политику, лишенным черного фатализма при оценке перспектив западного общества.

Различные проблемы государственной социальной политики, в том числе в области здравоохранения, освещаются в обобщающих работах Е.П. Кассировой, А.Д. Гусева,. A.A. Попова, Ю.Ф. Олещука, А.Г. Цветкова и коллективных исследованиях под редакцией С.Н. Наделя, C.M. Плеханова [1]. Состояние, тенденции развития и основные проблеиы американского

1. Кассирова Е.П. США: кризис социальной политики (государство и социальное обеспечение). - М., 1978; Гусев А.Д. Социальная политика США: классовая сущность, проблемы, противоречия. - Ми:иск, 1980} Попов A.A. Государство "всеобщего благосостояния?" Мифы и реальности современной Америки. - М., 1985. Его же. Социальная политика администрации Р. Рейгана: итоги и перспективы//Проблемы американистики. Вып. б. Современный этап кризиса ГМК в США: экономика, политика, идеология: Сборник/Под. ред. Е.Ф. Язькова. - Н., 1988. - С.95-120; Олещук Ю.Ф. Эволюция социальной политики США в 60-80-е годы/Отв. ред. А.И. Шапиро. -М., 1987; Цветков А.Г. США: реалии социальной жизни. - Киев, 1990; Социальная политика буржуазного государства/С.Н. Надель(отв. ред.). -М., 1987; США: государство и социальная политика. (К анализу консервативных тенденций 80-х годов)/[В.И. Барисюк, И.В. Велихова, Е.П. Ионова и др.); отв. ред. В.И. Борисюк, С.М. Плеханов, A.A. Попов. - М. , 1988.

здравоохранения специально рассмотрены в ряде статей и монографий И.М. Шеймана, H.A. Шведовой, М.И. Халяпина, Н.С. Ветровой, Л.Ф. Лебедевой, A.B. Тел»жова. Особое значение для диссертации имел анализ причин и факторов влияющих на рост цен и затрат на медицинское обслуживание и особенностей ценообразования в данной сфере, сделанный H.A. Шведовой, И.М. Шейманом и A.B. Телюковым [2].

Развитие и эволюция общественных настроений, идейно-теоретическая' борьба в американском обществе, особенности подхода либералов и консерваторов к социальным проблемам и государственной социальной политике проанализированы в монографиях A.B. Валюженича, Б.В. Михайлова, К.С. Гаджиева, A.B. Мельвиля, В.В. Согрина, исследованиях под редакцией Ю.А. Замошкина, С.П. Перегудова и В.А. Скороходова [3]. Функционирование двухпартийной системы США, политическая практика двух основных партий (в том числе в области социального законодательства), роль и место партий в политическом процессе и различные проблемы партийно-политической борьбы рассмотрены в работах В.О. Печатнова, A.C. Маныкина, В.А. Никонова, Л.А. Антоновой и под редакцией Е.Ф. Яэькова [4].

2. Шейман И.М. Сфера медицинского обслуживания населения США// США: эпи. - 1977. - N 3; Его же. Рейганомика и здравоохранение// США: эпи. - 1984. - N 3; Его же. Социально-экономические проблемы капиталистического здравоохранения. - М. , 1982; Шведова H.A. Здравоохранение: американская модель//США: эпи. - 1991. - N 9; Ее же. О частном медицинском страховании в США//США: эпи. - 1993, - N 2; Ее же. Здравоохранение: американская модель/Рос. Акад. Наук, Ин-т США и Канады. - М., 1993; Халяпин М.И. Здравоохранение в США//США: эпи. - 1981. - N б; Ветрова Н.С. Американское эдравоохранение//Полис. - 1991. - N б; Лебедева Л.Ф. Цена здоровья//США: эпи. - 1990. - N 8; Телеков A.B. Американское здравоохранение в 80-е годы: проблемы финансирования//США: эпи. - 1988. - N 7.

3. Валюженич A.B. Американский либерализм: иллюзии и реальности.

- М., 1976; Михайлов Б.В. Современный американский либерализм: идеология и практика. - М., 1983; Гаджиев К.С. Эволюция основных течений американской буржуазной идеологии (50-70-е годы). - М., 1982; Его же: Либерализм: история и современность//Новая и новейшая история. - 1995.

- N 6; Мельвиль А.Ю. Социальная философия современного американского консерватизма. - М., 1980; Его же. США: сдвиг вправо? Консерватизм в идейно политической жизни США 80-х годов/Отв. ред. D.A. Замошкин; АН СССР, Ин-т США и Канады. - М., 1986; Согрин В.В. Мифы и реальности американской истории. - М-, 1986; Его же: Идеология в современной американской истории: от отцов основателей до конца XX века. - М., 1995. Противоречия современного американского капитализма и идейная борьба в США/[Ю.А. Замошкин, Р.Г. Богданов, Э.Я. Баталов и др.; Редкол.: Ю.А. Замошкин и др.]. - М., 1984; Современный консерватизм/[К.С. Гаджиев, С.П. Перегудов, В.А. Скороходов и др.]; отв. ред. С.П. Перегудов, В.А. Скороходов. - М., 1992.

4. Печатное В.О. Демократическая партия США: избиратели и политика. - М., 1980; Маныкин A.C. История двухпартийной системы США: 1789-1980. (Спецкурс). - М., 1981; Никонов В.А. Республиканцы: от Никсона к Рейгану. - М., 1988; Антонова Л.А. Республиканская партия во

Американская историография рассматриваемой проблемы достаточно разнообразна и по тематике исследований, и по их направленности. Становление и развитие системы медицинского обслуживания и страхования по болезни населения США рассмотрено в книге под редакцией Д. Федер, Д. Хоулхена, Т. Мармора "Национальное медицинское страхование: конфликтующие цели и выбор политики" [5]. Авторы затронули проблемы субсидирования медобслуживания, распределения фондов и контроля над этим процессом как на федеральном уровне, так и на уровне штатов. Исследователи остановились и на некоторых конкретных законопредложениях и планах реформирования системы медицинской помощи и страхования.

На рубеже 70-80-х годов появился ряд исследований, в которых рассматривались проблемы американского здравоохранения в несколько иной плоскости. Изменившиеся экономические условия, ускоренный рост цен на медуслуги, нарастание критики государственного регулирования данной отрасли, очевидное несоответствие его результатов поставленным целям усилили внимание исследователей к экономическим аспектам функционирования системы здравоохранения, причинам роста расходов и предлагаемым изменениям в политике государства в сфере медицинского обслуживания.

Следует выделить работу ряда авторов под редакцией А. Левина, в которой рассмотрены экономические, правовые и политические аспекты регулирования, возможные альтернативы традиционным формам госрегулирования, предложения по контролю за стоимостью медобслуживания [6]. П. фельдстейн выдвинул модель, объясняющую итоги и последствия госрегулирования, и выделил заинтересованные группы, "имеющие концентрированные интересы" - медицинские и страховые ассоциации. Их цель в законода-цинские и страховые ассоциации. Их цель в законодательном процессе -достижение монопольных позиций на рынке соответствующих услуг, а главный мотив сводится к получению максимального возмес;ения. В статье Д. Дрейка показано глубокое вовлечение федерального правительства в функционирование больниц. М. Поллард рассмотрел проблему поощрения конкуренции в медобслуживании и охарактеризовал предлох<ения А. Энтове-на, М. Фельдстейна и К. Хевигхерста. Исследователь подчеркнул, что

второй половине 70-х гг. - нач. 80-х: (эволюция идейно-политической стратегии и организационной структуры): Автореф. дисс...канд. ист. наук. - М. , 1988; Принципы функционирования двухпартийной системы США: история и современные тенденции/Отв. ред. Е.Ф. Яэьков. Ч. 2:1918-1988/ [И.В. Галкин, А.С. Маныкин, И.К. Лапшина]. Под ред. Е.Ф. Язькова. -М., 1981.

5. National Health Insurance: conflicting goals & policy choices/ Ed. by J. Feder, J. Holahan, Th. Marmor. - Washington (D.C.), 1980.

6. Regulating health care: The struggle for control/Ed. by Arthur Levin. - N.Y., 1980.

следует искать баланс иежду общественными функциями в сфере здравоохранения и теми областями в системе финансировании и оказания медуслуг, которые поддастся "вливанио" конкуренции. Т.е. конкуренция иежду поставщиками услуг не тождественна "медицине в стиле дикого Запада".

Роли правительства в здравоохранении была посвящена конференция, проведенная в Гуверовском институте Стэнфордского университета, материалы которой вышли под редакцией И. Эрлиха [7]. В целом, издание выдержанно в консервативном духе. Так И. Эрлих отметил, что многие недостатки в распределении медуслуг и их уровне проистекают из существующей системы неэффективного и регрессивного субсидирования, а не из провалов частной системы медицинского страхования. Таким образом, именно увеличение государственного субсидирования наряду с усложнением медицинской техники и диагностики несут главную ответственность за рост цон. Выход - в корректировке системы искажающих субсидий, а роль правительства - в гарантировании большей конкуренции. Л. Зидман, анализируя роль и значение налогового кредита на катастрофическое страхование, подчеркнул необходимость большей нейтральности правительственной политики в отношении формы страхования.

Планы стимулирования конкуренции в медобслуживании опирались во многом на разработки А. Энтовена, изложенные в 1978 г.. В последующих работах он подчеркивал, что в течение 50 лет медицинское страхование основывалось на принципе "свободный выбор поставщика (услуг - Р.Т.)". Это предотвращало "ценовую здравость" спроса на рынке медуслуг. Свободный выбор поставщика и возмещение на основе цены привели к росту затрат. Надежда на перелом связывалась им с переходом от "свободы выбора поставщика" к "рыночному свободному выбору" и с изменением системы возмещения за услуги - переходом к фиксированным, учитывающим степень риска, выплатам на душу населения [8]. Речь шла о "рынке управляемой конкуренции", призванном обеспечить более эффективную работу всего здравоохранения. Однако не ясно, легко ли традиционная медицина отдаст свои позиции и привилегии, поступится доходами, насколько разрешимы в рамках подобной системы проблемы лиц, не имеющих страховки?

7. National Health policy: What role for government? Proc. of a conference on National Health policy held at the Hoover Institution, Stanford Univer., on March 28S29, 1980/Ed.: Ehrlich I. Stanford(Cali f.), 1982.

8. Enthoven A.C. Consumer-choice Health policy//New England Journal of Medicine. Part I. Vol. 298, March 23, 1978. p.650-658. Part II. Vol. 298, 1978. - P.709-720; Enthoven A.C. The health care economy in the USA// Health economics. Prospects for the future/Ed. by Smith G.T. - L., 1987. - P.57-70.

В своего рода концентрированном виде взгляды консерваторов на национальную систему здравоохранения иэложены в книге, вышедшей под редакцией С. Батлера и Э. Хейслмайера и изданной в 1989 г."Фондом наследия" [9]. Авторы признает обязательство правительства "предоставить помощь любой семье, действительно не могущей позволить себе адекватной страховки". С другой стороны, прокламируется юридическое обязательство каждой семьи приобрести минимальный уровень защиты от расходов на ме-добслуживание. Таким образом, задача предоставления страхования работникам как бы снимается с предпринимателей. Роль правительства состоит в "развитии системы стимулов и разумных требований для интенсификации конкуренции", сходной с планом А. Энтовена. Т.е. сам потребитель должен задаваться вопросом о необходимости и цене, приобретаемого медицинского обслуживания, но ясно, что в этом случае позиции потребителя и поставщика медицинских услуг явно не равны.

Подобная точка зрения на распределение медицинских услуг не единственная. Так Г. Эрон и У. Шварц, подчеркивая, что основная ответственность за растущие цены на медобслуживание ложится на технологические изменения и институты, защищающие пациентов от прямых расходов, делают вывод о необходимости рационирования медуслуг и применения проспективного возмещения для сдерживания расходов и цен [10].

Экономист из Гарвардского университета Р. Фейн в книге, вышедшей в 1986 г., подчеркнул необходимость контрольного механизма, который помог бы сдержать рост затрат на здравоохранение без отказа от приверженности принципу справедливости [11]. Исследователь рассмотрел развитие медстрахования, начиная с 30-х гг. XX века, в том числе, проблему государственного страхования. По мнению Фейна, рынок не может гарантировать право на здравоохранение. Этой цели смогла бы достичь универсальная программа медицинского страхования с бюджетными ограничениями.

В исследовании, под редакцией Т. Литмана и Л. Робинса [12] проанализированы некоторые подходы к решению проблем здравоохранения (от неомарксистского до неоконсервативного), рассмотрены развитие регулирования этой отрасли, а также дебаты по национальному медицинскому

9. A national health system for America/Ed. by Stuart M. Butler & Edmund F. Haislnaier. - Washington (D.C.), 1989.

10. Aaron H.J., Schwartz W.B. The painful prescription. Rationing health care: A study sponsored jointly by the Tufts univ. med. school of medicine S the Brook, institution. - Washington (D.C.), 1984.

11. Fein R. Medical care, medical costs: The search for a health insurance policy. - Cambridge(Mass.), 1986.

12. Health politics and policy/Ed.: Theodor J. Litman, Leonard S. Robins. - N.Y., 1984.

страхованию. 'Г. Мармор отметил, в частности, эволюцию этих дебатов: выдвижение на первый план проблем уровня затрат и их обоснованности, а также контроля за расходами на здравоохранение.

Из работ, затрагивающих широкий круг вопросов социальной политики и вышедших в начале 80-х, интерес представляет объемистый труд под редакцией П. Дингана и Э. Рябушки. В одной из глав проанализированы политика правительства в сфере здравоохранения и даны консервативные по сути рекомендации относительно возможных мер и шагов в этой области, сводящиеся к стимулированию конкуренции и большему финансовому участию пациентов в оплате лечения [13]. Один из видных ученых-консерваторов Р. Фримен в книге под характерным названием "Взбесившееся государство благосостояния:", отметил, что быстрое расширение страхования было главным фактором, который вызвал огромный рост медицинских затрат. Он также против усиления полномочий правительства в здравоохранении, но не за рыночноориентированную реформу в духе плана А. Энтовена. фримен предложил дли сокращения спроса прекратить изолирование пациента от цены требуемых и получаемых услуг путей участия в издержках и предоставления предоплаченных услуг [14].

Большой интерес представляет издание Брукингского института "Определяя национальные приоритеты", посвященное анализу очередного бюджетного предложения президента. Авторы рассматривают также и альтернативные способы достижения поставленных правительством целей. Анализ проблемы рост£1 цен на медобслуживание привел исследователей к следующему выводу: "Структурная особенность, которая делает возможным рост цен, - это доминирующая система финансирования медицинского обслуживания" [15]. Касаясь дебатов о национальном медицинском страховании, авторы заметили, что и план Кеннеди, и план Картера "безоговорочно отказываются от принципа оказания услуг безотносительно к цене". Т.е. оба плана подразумевают рационирование, а ответственность за него возлагают на поставщиков услуг, а не на пациентов. Соглашаясь с тем, что выплаты третьих сторон сделали возможным рост расходов, исследователи совершенно резонно указали, что страхование возникло именно для того, чтобы смягчить бремя прямых выплат, сделать врача и пациента менее чувствительными к ценам, увеличить доступность медуслуг. А это, по их

13. The United States in the 1980s./Ed. by Peter Duignan, Alvin RabushJca. Foreword: W. Glenn Campbell. - Stanford(Calif. ), 1980.

14. Freeman R.A. A preview and summary of "The wayward welfare state". - Stanford(Calif.), 1981.

15. Setting National Priorities. Agenda for the 1980s/ Joseph A. Peachnan, ed. ; Essays by Barry P. Bosworth et al. - Washington, 1980.

мнению, как раз связано с базовым принципом оказания помощи. Способ привести цены к контролируемому состоянию - отказ от некоторых услуг.

Таким образом, в распоряжении исследователей имеется значительное количество разнообразных источников и литературы, что позволяет достаточно полно проанализировать дебаты по проблеме национального медицинского страхования, основные подходы к его созданию, аргументы и мотивы сторонников и противников тех или иных предложений и их эволюцию.

Научная новизна результатов исследования состоит в том, что впервые проанализированы различные варианты реформирования системы медицинского обслуживания и создания национального медицинского страхования в США в период администрации Д. Картера и отмечена их эволюция. Подробно рассмотрены и освещены предложения, предполагавшие развитие и стимулирование рыночных сил в здравоохранении, сделан анализ дебатов по проблеме и позиций различных организаций, групп и политиков, а также показаны новые моменты в этих дискуссиях.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, примечаний, списка источников и литературы. Главы делятся на параграфы по проблемно-хронологическому принципу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновываются актуальность темы, ее научная новизна, определяются цель и задачи исследования, сделан анализ источников, изучены историографические аспекты темы.

Е первой главе "Проблемы американского здравоохранения и первые попытки их разрешения" рассматриваются стуктура, организация и функционирование системы медицинского обеспечения: охват медстрахованием, уровень использования медуслуг, причины роста расходов на медобслужи-вание, состояние государственных медицинских программ: "Медикэр" и "Медикейд". Главной особенностью рынка медуслуг является монопольное положение поставщиков медицинских услуг, нарушающее баланс между потребителями и поставщиками. С этим связаны глубинные причины роста цен.

Первой значительной проблемой в сфере здравоохранения перед администрацией Д. Картера стало сдерживание роста цен на больничные услуги. Власти пытались в 70-е годы разными мерами взять под контроль эту статью медицинских расходов: выдача "сертификатов необходимости", необходимых для строительства нових учреждений и закупки оборудования; учреждение организаций по проверке профессиональных стандартов, призванных проверять медицинскую помощь, оказываемую по "Медикэр" и "Медикейд"; поощрение развития альтернативных систем оказания медпомощи

(организации по поддержанию здоровья - ОПЗ). Но безуспешно.

Администрация в 1977 и 1979 гг. предлагала билль, основанный на идее применения лимитов к общим доходам больниц, что позволило бы воздействовать и на количество, и на цены оказываемых услуг. Необходимость такой меры обосновывалась борьбой с инфляцией и связывалась с реформой вспомоществования. Первый из биллей предусматривал ограничение роста цен на больничные услуги до 9%, установление лимита капиталовложений на строительство новых больниц. Однако законопроект встретил сопротивление организованной медицины, оказался похороненным в палате и только сенат принял компромиссный билль Г. Нельсона, содержавший 2/3 желаемого администрацией. Умеренный вариант билля сенатора был внесен в 1979 г., однако снова был провален палатой представителей.

Поддержка Картерон идеи национального медстрахования была определена политическими лричинани. В 1977—1978 гг. администрация не выдвинула собственного предложения по национальному медицинскому страхованию. Ее внимание было приковано к иным проблемам: энергетика, налогообложение, вспомоществование. В дебатах по медстрахованию на первое место выдвинулся вопрос о затратах на реформу, о способности правительства взять на себя ее финансирование. Президент подчеркивал необходимость обеспечения участия частных страховых компаний в управлении страховой программой, недопущения значительного роста расходов, в администрации проявились противоречия между экономическими советниками, выступавшими за ограниченный подход к национальному медицинскому страхованию, и сторонниками выработки всеохватывающего плана.

Во второй главе "Основные подходы к созданию национального медицинского страхования" дан анализ предложений по страхованию катастрофических медицинских расходов, законопроектов о создании всеохватывающих программ медстрахования и билля администрации, внесенных в 96-й конгресс, и рассмотрены аргументы их сторонников и противников.■

Катастрофическими считаются прямые расходы, превышающие 15% годового дохода семьи или человека. Сторонники таких предложений считают, что система здравоохранения работает нормально, требуется лишь увеличить охват страхованием при включении в него положения о страховании катастрофических расходов. В качестве преимущества этого подхода называли относительную дешевизну, участие частного страхового бизнеса в управлении, возможность избежать массированного вмешательства государственных органов в сферу здравоохранения. Подобные билли внесли сенаторы-консерваторы демократ Р. Лонг (в.350, 3.351, Б.760) и республиканец Р. Доул (Б.748). Законопроекты предусматривали установление прел

дела пряных расходов - 2-5 тысяч долл. или после 60-ти дней госпитализации, некоторое улучшение условий страхования. Общие затраты составили бы 5-7 млрд. долл. в год.

Эти предложения были поддержаны организованной медициной: Американской медицинской ассоциацией. Американской больничной ассоциацией. Сторонники катастрофического страхования отмечали, что его принятие сделало бы невозможными всеохватывающие планы. АФТ—КПП, Национальный совет пожилых граждан отвергли билли, т.к. считали, что они способны лишь обострить проблемы здравоохранения, например, проблему роста цен. Администрация посчитала неприемлимым отсутствие мер по контролю за затратами, ограниченность пакета услуг и добровольность страхования.

Всеохватывающие планы национального медицинского страхования исходили из необходимости регулирования специфического рынка медицинских услуг, взаимосвязанности главных причин недостатков здравоохранения, что требует одновременной "атаки" на эти недостатки и необходимости механизмов сдерхашания цен и обеспечения доступности лечения.

Билль Э. Кеннеди (8.1720), поддержанный АФТ-КПП, Американской ассоциацией пенсионеров и рядом законодателей, предполагал обязательное медицинское страхование любого жителя США и предоставление обширного пакета услуг. Руководство программой возлагалось на Национальное управление медицинского страхования. В отличие от прежних биллей 3.1720 предусматривал опору при управлении на частный сектор, объединенный в пять консорциумов. Сдерживанию затрат на недобслуживание должно было послужить установление бюджетов больниц, твердых гонораров врачей и ежегодного бюджета национальной программы страхования, определяемого в процессе переговоров между страховыми компаниями и организациями, поставщиками медицинских услуг и правительством. Расходы на программу в первый год осуществления (1983 ф.г.) составили бы 40 млрд. долл..

Многочисленные и влиятельные противники плана Кеннеди считали, что его осуществление приведет к полному контролю правительства над частным сектором, созданию новых отрядов бюрократии и административных суперструктур, рационированию кедицинских услуг и огромному росту расходов на здравоохранение. Не удалось сенатору разрешить противоречия с администрацией и Картером, нараставшие по мере приближения выборов. Ее представители подчеркивали, что билль Кеннеди вызовет резкое увеличение федеральных расходов, неблагоприятно отразится на предпринимателях и приведет к рационированию недуслуг.

Законопроект конгрессмена демократа Р. Деллумса (Н-И. 2969) исходил из утверждения о том, что с медицинские услуги и обслуживание

нельзя рассматривать как товар, а ответом на трудности может стать создание Национальной службы здравоохранения, финансирование которой осуществлялось бы за счет специального прогрессивного налога, налога на заработную плату, взымаемого с предпринимателей, и общих доходов государства. Управление всей службой осуществлялось отделами здравоохранения четырех уровней, т.е. без страховых компаний.

Предложенный администрацией билль (8.1812) являлся первой фазой (всего - пять) плана национального медицинского страхования, был более обширным по сравнению с законопроектами страхования катастрофических расходов, но менее объемлющим, чем билль Кеннеди. Национальный план здравоохранения предполагал создание двух страховых программ. Первая -обязательное страхование предпринимателями занятых полный день работников через (частный сектор), вторая - федеральная программа медицинского страхования незанятых, лиц и предпринимателей, не имеющих адекватной страховки, объединявшая "Медикэр" и "Медикейд". Пряные затраты пациента не должны были превышать 2500 долл. в год.

финансирование первой программы предусматривалось за счет взносов лрепринимателей и работников. Оплата лечения в больнице лимитировалась в.соответствии с биллем о сдерживании роста цен на больничные услуги, оплата услуг врачей по государственным программам - на основе обязательных тарифов. Затраты федерального правительства по биллю составили бы 18,2 млрд. долл.. На последующих фазах предполагалось постепенное расширение контингента лиц, охватываемых планом, и услуг, снижение прямых выплат пациентов.

Либеральные противники плана Картера отмечали, что им создаются две отдельные системы страхования и иедобслуживания, указывали на отсутствие эффективного механизма ценового контроля, а осуществление плана по частям приведет к консервации многих проблем и бесконечным дебатам. Консервативные критики считали предложение президента чрезмерно обширным и увеличивающим полномочия правительства в здравоохранении в ущерб частным страховым компаниям и медучреждениям и врачам.

В третьей главе "Введение рыночных стимулов в медобслуживание : концепция и законопроекты" проанализированы концептуальные основы ры-ночноориентированного подхода, рассмотрены законопроекты, внесенные в конгрессе, и отношение к ним различных с^ил.

Рост правительственных расходов, обвинения в неэффективности, расточительности правительственной бюрокр^тиу привели к идее о необходимости организации системы оказания помощи в соответствии с рыночными стимулами. Предполагалось, что силы рыночной конкуренции повысят эф-

фективность всей систени оказания медпомощи, усилят ее "откликаемость" на запросы потребителей приведут к сдерживанию роста расходов на ме-добслуживание и более справедливому распределении дефицитных медицинских ресурсов. Роль государства сводится не к контролю над поставщиками медицинских услуг, а к конкурентной трансформации частной страховой и медицинской индустрии, развязыванию инициативы частного сектора.

Уменьшения чрезмерного спроса можно достичь, по мнению сторонников конкурентной стратегии, посредством изменения стимулов, воздействующих на приобретение страховки, а также посредством поощрения и расширения конкуренции между различными типами страховых планов и "механизмов" оказания медпомощи. Необходимо дерегулирование системы оказания помощи, уменьшение рыночной сила поставщиков медуслуг, изменение финансирования недобслуживания и "сбалансирование" страхования - отказ от щедрых планов, повышение чувствительности к медицинским расходам.

Одним из инструментов этих изменений должна была стать, по мнению А. Энтовена, ревизия налогового законодательства. Ключевое положение его концепции - предоставить каждому человеку возможность выбора страхового плана, наиболее ценного и с точки зрения услуг, и с точки зрения цены. Помимо этого Энтовен счигал, что предприниматели должны делать фиксированные взносы в планы рабочих. Сами планы должны соответствовать базовому стандарту и включать, в частности, положение о страховании катастрофических расходов.

При соблюдении этих условий суммы, отчисляемые на медицинское страхование, могли вычитатьсх из подоходного налога и налога на социальное страхование рабочих, »авно как и исключаться из облагаемого дохода предпринимателей. Любы* суммы, внесенные сверх определенного "потолка", подлежали бы обложению. В случае же выбора рабочим более дешевого, стоящего меньше установленного потолка взносов, страхового полиса - первый мог получить хотя бы часть разницы между ними.

Законопроекты, опирающиеся в разной мере указанные идеи и предложения, внесли в сенате республиканцы Р. Швейкер (Б.1590) и Д. Дюрен-бергер (5.1968), в палате представителей демократы А. Аллмен (Н.И.5740) и Дж. Джсунс (Н.1*.3943; Н.II.7528), республиканец Дж. Мартин (Н.И.6405), а также демократ Р. Гепхардг и республиканец Д. Стокмен (Н.Я.7527). Следует отметить, что билли были поддержаны рядом сенаторов "новых правых" (О. Хэтч, П. Лэксолт), консерваторов (Д. Борен, Р. Доул); консервативньи- конгрессменом Д. Роудсом и некоторыми более умеренными законодателя"!. Эти предложения получили поддержку таких консервативных органигаций как Американский консервативный союз и Фонд

наследия. В целом, идея усиления конкуренции имела много сторонников.

Работоспособность конкуренции в такой сфере как здравоохранение подвергалась сомнению противниками биллей, например, ассоциациями "Голубой крест" и "Голубой щит". Американская ассоциация пенсионеров считала: отказ от некоторых медуслуг может привести к ухудшению качества медобслуживания, а сам процесс приобретения услуг специфичен в связи с доминированием врачей. АФТ-КПП не согласились с базовой посылкой данных законопроектов. Проконкурентные планы не нашли поддержки у администрации, хотя и подчеркивали необходимость большей конкуренции в области медицинского обслуживания. Так предложение ограничить налоговую субсидию с точки зрения политики в области здравоохранения не бесспорно. Либеральные критики подчеркивали, что соображения эффективности и справедливости в здравоохранении не иогут быть легко разделены.

В заключении подведены общие итоги исследования и сформулированы основные выводы.

Основными объектами критики в американском здравоохранении являются быстрый рост цен на медицинские услуги и низкая их доступность для миллионов граждан. Главная причина недостатков системы финансирования состоит в монопольном положении поставщиков медицинских услуг. Одним из способов, предлагаемых для разрешения проблем здравоохранения, является создание национальной системы недицинского страхования, где в отличие от частного медицинской страхования ликвидировалась зависимость объема получаемых услуг от платежеспособности пациента.

В 70-е годы по мере изменения экономической ситуации и идейно-политического климата в стране произошло смещение центра дебатов: на первый план выдвинулись проблема цены реформы. Заметной тенденцией стало желание уменьшить финансовую нагрузку на федеральный бюджет и политическую - на федеральное правительство, предусмотреть участие в страховых программах - получивших название принудительных или мандатных - частного сектора, что свидетельствует О' стремлении учесть традиции США и реалии американской системы здравоохранения. Данная тенденция подразумевала повышение управляемости ростом расходов на здравоохранение, установление определенных пределов - иначе увеличение затрат будет осуществляться за счет жилья, образования и т.д., и нашла отражение в характере предлагавшихся планов реформ.

Рост консервативных настроений, призывы развязать инициативу частного сектора и рыночные силы, ограничить рост социальных расходов привлекли, в частности, особое внимание к предложениям рыночноориенти-рованных реформ в здравоохранении, положения которых опирались на ре!3-

работки А. Энтовена, М. Фельстейна, К. Хевигхерста. Речь по сути шла об определенной перестройке традиционной практики финансирования, организации и оказания медуслуг.

Анализ различных подходов к созданию национального медицинского страхования позволяет отметить эволюцию предложений: стремление сделать акцент на системных реформах и механизмах по контролю за затратами на медобслуживание, переход от предложений, предусматривавших охват населения на принципах универсального социального страхования, к планам, основанным на так называемом мандатном принципе, т.е. предполагавшим наличие разных структур обеспечения населения страхованием.

Апробация и практическое использование результатов исследования. По теме диссертации опубликованы ряд тезисов и статей. Основные положения данной работы докладывались на научных конференциях БашГУ: "Партия. Класс. Личность" (Уфа, 1990), "Демократия и тоталитаризм в судьбах европейской цивилизации XIX-X.X вв." (Уфа, 1992), "Демократическая традиция в европейской истории XIX-XX вв." (Уфа, 1996). Диссертация обсуждалась на кафедре новой и новейшей истории БашГУ и получила положительную оценку. Результаты исследования используются при чтении учебного курса по новейшей истории стран Европы и Америки (часть 2), спецкурсов по социальной полигике США, могут быть использованы при написании обобщающих трудов по социальной политике Соединенных Штатов.

Список опубликованных Л<2 Х£М£ диссертации работ.

1. Социальная политика правящих кругов США//Блокнот агитатора. Уфа, 1987. - N 8. - С.29-33.

2. Социальная политика правительства США. Медицинское обслуживание.//Германской Демократической Республике - 40 лет. Тезисы научной конференции. - Уфа: БашГУ, 1989. - С.194-197.

3. Социализм и опыт разрешения социальных проблем капитализ-ма//Ленинская концепция социализма и современность. Тезисы докладов. -Уфа, 1990. - С.67-70.

4. Борьба в конгрессе США по вопросу о всеобщем медицинском стра-ховании//Партия. Класс. Личность. Тезисы научной конференции. - Уфа: БашГУ, 1990. - С.195-198.

5. Полити'.еская борьба в конгрессе США по вопросу ограничения стоимости больничного обслуживания//Денократия и тоталитаризм в судьбах европейсксй цивилизации в XIX-XX вв. Тезисы научной конференции. -Уфа: БашГУ, 1)92. - С.85-89.

6. Планы консерЕ>аторов по реформе системы здравоохранения в США во второй Головине 7 0-х гг.//Исследования по консерватизму. Вып.1.

Консерваторы в современной мире. Материалы международной научной конференции. - Пермь, 1994. - С.88-91.

7. Введение рыночных стимулов в медобслуживание США: 'концепция и законопроекты//Демократическая традиция в европейской истории ХХХ-ХХ вв. Тезисы научной конференции. - Уфа: БашГУ, 1996. - С.49-52.

8. Президент Д. Картер и реформа здравоохранения//Личность в политической истории Европы и США в новое и новейшее время. Материалы юбилейной научной конференции. - Уфа: БашГУ, 1997. - С.98-101.

9. Проблема сдерживания роста цен на больничное обслуживание в деятельности администрации Д. Картера//Вестник БГУ (гуманитарный выпуск). - Уфа: БашГУ, 1997. - N 3 (в печати)