автореферат диссертации по истории, специальность ВАК РФ 07.00.03
диссертация на тему: Общественно-политические дискуссии в США вокруг закона о безопасности здоровья 1993 г.

Полный текст автореферата диссертации по теме "Общественно-политические дискуссии в США вокруг закона о безопасности здоровья 1993 г."

004603951

На правах рукописи

АНОХИН Александр Сергеевич

ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКИЕ ДИСКУССИИ В США ВОКРУГ ЗАКОНА О БЕЗОПАСНОСТИ ЗДОРОВЬЯ 1993 г.

Специальность 07.00.03 - Всеобщая история (новая и новейшая история)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата исторических наук

1 о ИЮН 2010

Томск 2010

004603951

Работа выполнена на кафедре новой, новейшей истории и международных отношений Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Томский государственный университет»

Научный руководитель:

кандидат исторических наук, доцент Соколов Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор исторических наук, профессор Романов Владимир Викторович

кандидат исторических наук, доцент Троицкий Евгений Флорентьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Алтайский государственный университет»

Защита состоится 11 июня 2010 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.267.03 при ГОУ ВПО «Томский государственный университет» (634050, г. Томск, пр. Ленина, 36).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Томский государственный университет» (г. Томск, пр. Ленина, 34а).

Автореферат разослан <Л> ^/^^2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор исторических наук, профессор / 7 ^ ' О.А. Харусь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Широкие преобразования в сфере национального здравоохранения США, которые начали осуществлять в настоящее время демократы во главе с Б. Обамой, требуют осмысления прошлого опыта американских либералов в этой области. Общественно-политические дискуссии в США вокруг реформы здравоохранения, проводимой в первой половине 1990-х гг. администрацией Б. Клинтона, приобретают в этой связи не только научно-академический интерес, но и несут практическую значимость, причем не только для самих американцев, но и для всех стран, которые решают подобные задачи, включая наше государство.

Научная разработанность темы. В проведенном исследовании диссертант опирался на фундаментальные труды отечественных и зарубежных авторов, посвященные историческому развитию и особенностям американской политической системы в целом, включая работы A.M. Белоногова1, Н.В. Заглади-на2, В.М. Зяблюка3, Ю.А. Иванова4, Э.А. Иваняна5, A.C. Маныкина6, С. Милки-са7, A.A. Мишина8, В.О. Печатнова9, М. Скидмора10, С. Сковронека", В.В. Со-грина12, A.M. Шлезингера мл.13 и др.

В монографии В.В. Согрина «Политическая система США» выявлены исторические корни фрагментарного характера американской власти, периодически формирующей «раздельное правление», существенно влияющее на механизмы выработки социальной политики в этой стране.

В работе Н.В. Загладина «США: общество, власть, политика» значительное внимание уделяется функционированию американской политической сис-

' Нелоногов A.M. Белый дом и Капитолий - партнеры и сопершши. М., 1974.

2 Загладин Н.В. США: общество, власть, политика. М., 2001.

3 Зяблюк Н.Г. США: лоббизм и политика. М., 1976.

4 Иванов Ю.А. Конгресс США и внешняя политика. Возможности и методы влияния (197080-е гг.). М., 1982.

5 Иванян Э. А. Белый дом: президенты и политика. М., 1979; Иванян Э.А. История США. М, 2004.

6 Маныкин А.С. История двухпартийной системы США. М, 1981; Маныкин А.С. «Эра демократов»: партийная перегруппировка в США, 1933-1952. М., 1990.

7 Milkis S. The President and the Parties. New York, 1993.

8 Мишин A.A., Влаеихин B.A. Конституция США. Политико-правовой комментарий. М., 1985.

9 Печатное В.О. Демократическая партия США: избиратели и политика. М., 1980.

10 Skidmore М., Tripp М. American Government. New York, 1989.

11 Skowronek S. The Politics Presidents Make: Leadership from John Adams to Bill Clinton. Cambridge, 1997.

12 Согрин В.В. Политическая история США. М., 2001.

13 Шлезингер А. Циклы американской истории. М., 1992.

темы в годы администрации Б. Клинтона. При этом автор связывает в единый комплекс факторы внутреннего и внешнего влияния в процессе реформирования социальной сферы.

Труд В.О. Печатнова «От Джефферсона до Клинтона: Демократическая партия США в борьбе за избирателя» выявляет роль демократов как главных реформаторов американского капитализма в отличие от преимущественно охранительно-консервативной роли республиканцев. Как главное интегрирующее звено двухпартийной системы США, эта партия активно вовлекает оппозиционные силы и движения в русло либеральной политики.

В учебнике по политической системе США американских авторов М. Скидмора и М. Триппа даеггся полное представление об истоках, правовой основе, механизмах и особенностях американской демократии. В нем подробно рассматриваются принципы федерализма, разделения властей, роль политических партий, общественного мнения, групп давления и лоббистов. Авторы учебника основательно показали рассредоточение властных полномочий как результат реформ конгресса 1970-х гг., что на практике проявилось в годы президентства Б. Клинтона.

В классической работе выдающегося американского историка А. Шлезингера мл. «Циклы американской истории» показана эволюция и динамика развития американской политической системы. Заключение этого автора об уникальном характере американских ценностей, которые определяют социально-политическое и экономическое устройство страны, принималось во внимание диссертантом при оценке национального здравоохранения США в исторической ретроспективе.

Специальные научно-исследовательские труды. В отечественной историографии важный вклад в изучение социально-экономической политики США был внесен сотрудниками Института США и Канады РАН. В работе Л.Ф. Лебедевой «США. Государство и социальная политика»14 дан комплексный анализ социальной сферы США, истоков и современного состояния государственной политики в этой области. На основе обширной источниковой базы автор делает вывод об усилении личной ответственности американских граждан за их собственное здоровье и благополучие.

Значительное внимание вопросам социальной политики и реформирования национального здравоохранения США было уделено в работах ведущего научного сотрудника ИСКР АН H.A. Шведовой. В статье «Тенденции XXI века:

14 Лебедева Л.Ф. США: государство и социальное обеспечение. М., 2000.

4

здравоохранение США как фактор социально-политической стабильности»15 отмечается специфика американской медицинской системы, сочетающая в себе государственные и частные компоненты.

Большая часть работ отечественных авторов по данной тематике посвящена рассмотрению вопросов социальной сферы и здравоохранения в контексте экономической политики. Именно экономическим аспектам разграничения полномочий федеральной и региональной властей, а также механизмам осуществления социальной политики посвящена работа сотрудников ИМЭМО РАН «Роль государства в социально-экономическом развитии США»16. Коллективная монография под редакцией B.C. Васильева «США: опыт социальной политики и уроки для России»17 наглядно демонстрирует взаимозависимость широкого круга социально-экономических вопросов, включая проблему финансирования американского здравоохранения в условиях дефицита государственного бюджета.

В работе заместителя директора Института США и Канады РАН В.Н. Гарбузова «Социально-экономическая модель США»18 убедительно показаны позиции консерваторов и либералов в области американской социально-экономической политики, послужившие основой для формирования ряда современных школ.

Консервативная школа, представленная работами Б. Голдуотера19, У. Бакли20, Ф. Хайека21, исторически придерживается идей минимизации участия государства в проведении социальной политики. Труды выдающегося экономиста, лауреата Нобелевской премии Ф. Хайека способствовали возврату правящих кругов США к традициям классического либерализма, отклонение от которых произошло в годы политики «Нового курса» Ф. Рузвельта и «Великого общества» JI. Джонсона.

15 Шведова Н.А. Тенденции XXI века: здравоохранение США как фактор социально-политической стабильности // США - Канада: экономика, политика, культура. 2000. № 3. С. 44-54.

16 Роль государства в социально-экономическом развитии США / В.И. Марцинкевич [и др.]. М., 1997.

17 США: опыт социальной политики и уроки для России / B.C. Васильев [и др.]. М., 2007.

" Гарбузов B.II. Социально-экономическая модель США // Общество и экономика. 2004. № 11. С. 228-277.

19 Goldwater В. Conscience of a Conservative. Princeton, 1960.

20 Buckley W. Let Us Talk of Many Things: The Collected Speeches. Philadelphia, 2000.

21 Hayek F. The Constitution of Liberty. Chicago, 1960; Hayek F. The Road to Serfdome. Chicago, 1944.

Исследования П. Кругмана22, Дж. Галбраит23 представляют собой яркий образец либерального взгляда на американскую политику и на здравоохранение. Ставя во главу угла социальную справедливость, профессор Принстонско-го университета, лауреат Нобелевской премии по экономике П. Кругман исходит из представления о медицинском обслуживании как о праве граждан требовать от государства выполнения обязательств, которые оно взяло на себя.

Большое значение для понимания компромиссного подхода «новых демократов» к реформе здравоохранения администрации Б. Клинтона имела неоклассическая экономическая школа. Основанная на критике государственного регулирования экономических отношений, она решительно порывала с кейн-сианской традицией и пыталась найти альтернативные пути к более эффективному функционированию сферы здравоохранения. Наиболее ярким представителем неоклассического подхода к экономике в целом и политике здравоохранения, в частности, считается профессор Гарварда М. Фельдштейн24. С его точки зрения, любое государственное вмешательство, включая налоговые льготы на покупку медицинской страховки, наносит ущерб рынку.

Еще более резко к государственному регулированию относились представители либертарианской школы. Ее наиболее яркая фигура, известный экономист и лауреат Нобелевской премии М. Фридман25, отмечал, что негативное воздействие на рыночные отношения в здравоохранении оказывает не только государство, но и сами представители медицинских профессий.

Механизмы выработки и принятия решений по вопросам здравоохранения по-разному объясняются представителями различных теоретических подходов. Известным представителем системной теорий считается профессор Калифорнийского университета Д. Истон. Он пишет, что целью функционирования любой политической системы является эффективное распределение ценных ресурсов. В этой связи автор вводит понятие «стражей» - элементов системы, контролирующих ввод информации в механизм принятия решений27.

Групповой подход28 объясняет выбор спектра вопросов, которые пытают-

22 Кругман П. Кредо либерала. М., 2007.

23 Galbraith J. The Affluent Society. New York, 1958.

24Feldstein M. Hospital Costs and Health Insurance. Cambridge, 1981.

25 Фридман M. Капитализм и свобода. M., 2006.

26 Bauer R., Pool I., Dexter L. American Business and Public Policy. New York, 1963.

27 Easton D. The Political System. New York, 1953.

28 Odegard P. A Group Basis of Politics: A New Name for Ancient Myth // Western Political Quarterly. 1958. № 11. P. 692-702; Bentley A. The Process of Government: A Study of Social Pressures. Chicago, 1908; Truman D. The Governmental Process: Political Interests and Public Opinion. New York, 1951.

ся решить носители исполнительной и законодательной власти разнонаправленным влиянием групп интересов.

Сторонники элитистского подхода29 делают акцент на жестких структурных связях таких групп. При этом в настоящее время все более актуальным становится плюрадистский групповой подход30, отражающий тенденцию к возрастающей фрагментации участников политического процесса в условиях исчезновения фиксированных связей между ними.

Работа американского автора, лауреата Пулитцеровской премии П. Старра «Социальная трансформация американской медицины»31 посвящена эволюции медицинского сообщества как замкнутой профессиональной группы, анализу попыток реформирования медицинской сферы, а также вопросам соотношения рыночных и государственных механизмов в области здравоохранения США. Важным для понимания взглядов самих американских врачей был вывод этого автора о том, что по сути они воспринимают свою работу как вид предпринимательской деятельности, что делает их принципиальными противниками государственного регулирования рынка медицинских услуг.

В ходе сравнения социально-экономических систем США и других развитых стран диссертант опирался в том числе и на труды сотрудниц кафедры мировой политики исторического факультета Томского государственного университета Е. Ю. Лицаревой и Л. В. Дериглазовой32. В них дается анализ формирования, развития и современного состояния социально-экономической и финансовой политики Европейского Союза.

Объектом исследования диссертационной работы является процесс формирования и эволюции национального здравоохранения США в исторической ретроспективе в рамках так называемых «железных треугольников» исполнительной, законодательной власти и групповых интересов в американском обществе.

Конкретным предметом изучения стали общественно-политические дискуссии в США в первой половине 1990-х гг. вокруг Закона о безопасности здоровья. Его создавала Рабочая группа Белого дома во главе с супругой президента X. Клинтон, опираясь на государственные институты федерального и мест-

29Mosca G. The Ruling Class. New York, 1939; Mills C. The Power Elite. New York, 1956.

30 Bachrach P., Baratz M. Two Faces of Power // American Political Science Review. 1962. Vol. 56, № 4. P. 947-952; Schattschneider E. The Semi-Sovereign People. New York, 1960.

31 Starr P. The Social Transformation of American Medicine. New York, 1982.

32 Валютная и социальная политика Европейского Союза : учеб. пособие / под ред. А. Г. Тимошенко. Томск, 2004; Дериглазова JI.B. К сообществу, основанному на ценностях: объединение Европы и европейская идентичность. Томск, 2005. С. 48-57.

ного значения, экспертные организации и групповые интересы, академические центры и бизнес-сообщества, а также широкие слои американской общественности.

Целью данной работы явилось стремление показать роль общественно-политических дискуссий в процессе формирования универсальной системы национального здравоохранения США в первой половине 1990-х гг.

В этой связи в диссертации ставились следующие исследовательские задачи:

- выявить идейно-политические и философские основы социальной политики США, включая момент зарождения и эволюцию американской системы здравоохранения в исторической ретроспективе;

- показать роль государства и рыночных отношений в процессе становления, развития и регулирования системы здравоохранения;

- проследить системные изменения американского общества, соотношение консервативных и либеральных сил и ценностей, трансформацию политических институтов, т.е. все то, что главным образом обусловило кризис здравоохранения США в конце 1980-х гг.;

- исследовать механизмы выработки и осуществления реформы здравоохранения, на которые опиралась администрация Клинтона, используя концепцию управляемой конкуренции, систему «единого плательщика», принцип «участвуй или плати» и т.д.;

- проанализировать факторы внутреннего и внешнего влияния, проявившие себя в ходе общественно-политических дискуссий вокруг Закона о безопасности здоровья, которые воздействовали на его судьбу, включая экспертные, академические и бизнес-сообщества, группы интересов и общественное мнение;

- изучить внутриполитическую борьбу в американских правящих кругах по вопросам реформирования программ Медикэр и Медикэйд в условиях бюджетного дефицита США середины 1990-х гг.

Хронологические рамки работы охватывают период с 1990 по 1996 гг. Выбор нижнего рубежа - 1990 г. продиктован тем, что в этом году активизировались общественно-политические дискуссии вокруг вопросов, связанных с возможностью внедрения в сферу национального здравоохранения механизмов управляемой конкуренции. Именно в это время управляемая конкуренция из академической идеи оформилась в фундаментально проработанную концепцию, причем в том виде, в котором она стала в 1993 г. основой президентского Закона о безопасности здоровья. Это, в свою очередь, вызвало ответную реакцию со стороны консервативных сил, прежде всего, в среде американских зако-

нодателей, активизировав тем самым межпартийную и внутрипартийную борьбу сначала на уровне комитетов и подкомитетов, а затем и в обеих палатах конгресса.

Общественно-политические дискуссии в стране обострились в условиях бюджетного дефицита по мере приближения промежуточных выборов в конгресс в 1994 г. Критика Закона о безопасности здоровья в это время способствовала победе республиканцев на промежуточных выборах, что усилило позиции консервативных сил в стране. Учитывая это, демократы попытались найти компромисс с консерваторами по вопросу о снижении бюджетного дефицита, согласившись сократить затраты на основные медицинские программы - Ме-дикэр и Медикейд.

Провал демократов в деле формирования универсальной модели здравоохранения способствовал очередной победе Республиканской партии в ходе перевыборов в конгресс в 1996 г. Закрепление «раздельного правления» в стране, однако, не помешало Б. Клинтону стать президентом в этом году, что было реакцией американского общества на стабилизацию внешнеполитических и экономических позиций Соединенных Штатов внутри страны и за рубежом. Все эти обстоятельства обусловили выбор верхнего рубежа диссертационного исследования.

Методологической основой исследования послужила общая теория постиндустриального общества. Согласно этой теории, США являются одними из мировых лидеров «новой экономики», основанной на высоком уровне научно-технологических достижений в сочетании с преобладающей занятостью населения в сфере услуг. Особое значение в контексте изучения социально-экономической политики и механизмов принятия решений приобретают информационные потоки и прикладные научные знания.

Автор диссертационной работы опирался на принципы научной объективности и историзма, предполагающие аргументированное, всестороннее и беспристрастное изучение событий и явлений, характеризующих объект и предмет исследования.

В качестве основных методов в диссертационном исследовании использованы анализ, синтез, системный подход и контент-анализ, который применялся, в частности, для изучения общественно-политических дискуссий по вопросам реформы здравоохранения в комитетах и подкомитетах американского конгресса, а также при изучении материалов периодической печати.

В диссертационном исследовании использовались и специально-исторические методы. Сравнительно-исторический анализ и проблемно-

исторический подход помогли сопоставить разные универсальные модели здравоохранения в мире, выявить составные элементы системы медицинского обеспечения США, обсуждавшиеся в ходе общественно-политических дискуссий в этой стране в первой половине 1990-х гг.

При написании диссертационной работы автор использовал широкую нсточниковую базу, в которой можно выделить ряд разделов.

Официальные документы. Конституция США дает представление об особенностях американского государственного устройства, в частности, о разделении полномочий центральной и местной власти и о так называемом «конкурентном федерализме», о правовых рамках государственного участия в регулировании и управлении социальной политикой.

Выступления американских президентов от Ф. Рузвельта до Б. Клинтона, а также предвыборные программы Демократической и Республиканской партий позволяют проследить противоречивые процессы формирования универсальной системы национального здравоохранения на разных этапах американской истории, что отражает различные подходы правящих кругов США к созданию всеобъемлющей системы медицинского обеспечения американского народа. Так, республиканский пакет социальных реформ 1970-х гг., подготовленный администрацией Р. Никсона, включал новаторские предложения по формированию «организаций по поддержанию здоровья», которые предусматривали переход к рыночным механизмам регулирования затрат на здравоохранение, что разрушало кейнсианские методы осуществления социально-экономической политики в целом.

Большое значение для автора диссертации имели публичные выступления руководителя Рабочей группы по подготовке реформы здравоохранения X. Клинтон, супруги президента, которая пыталась примирить сторонников и противников преобразований в социальной сфере, чего, по ее мнению, можно было добиться путем сочетания рыночных отношений и государственного участия в процессе создания универсальной модели медицинского обеспечения американских граждан.

Основные проекты реформы здравоохранения. Начиная с 1970-х гг. широкое распространение в США получили разного рода проекты по организации управляемого здравоохранения, которые фактически вынуждали потенциальных пациентов выбирать экономную стратегию лечения. Ряд таких проектов был направлен на слияние организаций управляемого здравоохранения со страховыми компаниями в рамках планов медицинского обеспечения, лишавших

среднего американца возможности приобрести страховку на справедливых условиях.

Видный эксперт в области здравоохранения А. Энтховен предлагал решить эту проблему путем создания особых некоммерческих институтов, которые он определял как «общественных спонсоров», призванных объединить взносы отдельных граждан и вести переговоры со страховыми компаниями с позиции силы. Опираясь на эту идею, организованная А. Энтховеном экспертная «группа Джексон-Хоула» разработала проект так называемых «ответственных медицинских партнерств».

В работах комиссара по вопросам здравоохранения штата Калифорния Дж. Гараменди предпринималась попытка совместить деятельность подотчетных обществу объединений поставщиков медицинских услуг и страховых компаний с канадской системой здравоохранения, на основе чего американский эксперт П. Старр позднее создал либеральную версию управляемой конкуренции.

Проекты реформы здравоохранения американских конгрессменов наглядно продемонстрировали разные подходы правящих кругов США, экспертных и академических сообществ к реформированию медицинской сферы. В стратегии налогового кредита, поддержанной президентом Дж. Бушем, дополнительные затраты государства сводились исключительно к налоговым льготам для нуждающихся категорий граждан. Демократы консервативного толка в ответ выдвинули концепцию «участвуй или плати», основанную на финансировании со стороны работодателей, тогда как либералы выступали за создание государственной системы «единого плательщика», которая предоставляла возможность федеральным властям контролировать цены на медицинские нужды напрямую.

Центральное место в источниковой базе диссертационной работы занимают материалы американского конгресса. Помимо стенограмм заседаний сената и палаты представителей, был основательно изучен ход дебатов в комитетах и подкомитетах, которые полнее всех других источников позволяют ощутить всю остроту общественно-политических дискуссий вокруг проблем здравоохранения. С первого дня работы конгресса в 1993 г. в процессе обсуждения вопросов о страховом покрытии, перераспределении расходов, росте административных затрат в медицинской сфере и т.п. в комитетах и подкомитетах стали обозначаться первые неформальные коалиции сторонников и противников будущей реформы.

После обнародования президентского Закона о безопасности здоровья основные дебаты в конгрессе развернулись вокруг его ключевых положений: требования к работодателям оплачивать медицинское страхование своих сотрудников, идей создания «кооперативов покупателей медицинской страховки», условий финансирования реформы, что стало основой широких общественно-политических дискуссий, которые велись в американском обществе вплоть до президентских выборов 1996 г.

Мемуары и воспоминания участников общественно-политических дискуссий. Переведенная на русский язык в 2005 г. автобиография Б. Клинтона33 наглядно отражает ход мыслей самого президента и его ближайшего окружения, так называемых «новых демократов», эволюция взглядов которых по вопросам здравоохранения привела к выбору Белым домом управляемой конкуренции в качестве основы президентского проекта реформы. Мемуары X. Клинтон34 позволяют взглянуть изнутри на детальную проработку основных положений президентского проекта реформы здравоохранения в рамках Рабочей группы Белого дома.

Периодическая печать. Отечественная и зарубежная пресса первой половины 1990-х гг., включая такие издания, как «США - Канада: экономика, политика, культура», «Нью репаблик», «Экономист», «Американ Джорнал оф Поли-тикал Сайнс», «Конгрешнл Квотерли Уикли Репорт», газеты «Нью-Йорк Тайме», «Вашингтон пост», «JIoc Анджелес Тайме», «Тайм» и др., оказала большую помощь в процессе анализа настроений в американском обществе, при выявлении реакций разных его слоев на те или иные социально-политические и экономические инициативы, особенно в ходе опросов общественного мнения. Что важно, американские СМИ сыграли свою роль в процессе оформления вариантов Закона о безопасности здоровья: серия редакционных статей35 в «Нью-Йорк Тайме», посвященных концепции управляемой конкуренции, превратила ее в популярную модель реформирования здравоохранения не только внутри влиятельных экспертных и бизнес-сообществ, но и среди американских законодателей.

Личное интервью автора диссертации со старшим консультантом экономического совета при администрации Клинтона, видным экспертом в области здравоохранения и участником деятельности Рабочей группы по реформе здра-

33 Клинтон Б. Моя жизнь. М„ 2005.

34 Clinton Н. Living History. New York, 2003.

35 Weinstein M. And Here's How to Fix It//New York Times. 1991. July 22. P. A14; Weinstein M. California's Medical Model // New York Times. 1992. February 17. P. A16; Weinstein M. The Bush-Clinton Health Reform // New York Times. 1992. October 10. P. A20; Weinstein M. Clinton Waffles on Health // New York Times. 1992. September 27. P. A16.

воохранения Ш. Глид, взятое 27 апреля 2009 г., дало уникальную возможность выяснить детали процесса разработки реформы, уточнить цели и задач», которые ставила перед собой эта группа, разногласия в ней и т.п. Это интервью позволило прояснить механизмы взаимодействия администрации с группами интересов и причины провала реформы.

Новизна проведенного исследования заключается в том, что автор впервые в отечественной науке провел комплексный анализ американского опыта формирования и осуществления универсальной системы здравоохранения в первой половине 1990-х гг. При этом особое внимание было уделено обсуждению многочисленных проектов в рамках комитетов и подкомитетов конгресса. Ход обсуждения в них показал, что именно эти институты законодательной власти США не только адекватно отражали острейшую межпартийную и внутрипартийную борьбу в американском обществе вокруг президентского проекта и альтернативных ему вариантов, но и существенным образом повлияли на выбор приоритетов правящих кругов США в осуществлении социально-экономической политики в стране.

Практическая значимость диссертационной работы состоит в том, что изучение опыта США позволяет более качественно и подробно разработать систему мер и стимулов для эффективного функционирования медицинской сферы в нашей стране.

Здравоохранение, особенно в условиях современного глобального экономического и финансового кризиса, являясь одним из наиболее важных и болезненных вопросов внутренней политики любой страны, оказывает и, безусловно, будет оказывать значительное влияние на расстановку сил не только внутри правящей элиты США, но и в масштабах американского общества в целом.

Именно в периоды великих потрясений, реальных угроз и вызовов национальной безопасности американцы сплачивают свои ряды, достигают единства интересов разных слоев американского общества, ядром которого неизменно является средний класс, а гарантом его безопасности - президент США. Первые результаты американского президента Б. Обамы в области реформирования национального здравоохранения это подтверждают.

Апробация работы. Основные положения диссертации отражены в публикациях и выступлениях автора на региональных и всероссийских конференциях. Тезисы диссертационного исследования были представлены в Институте здравоохранения Мэилмэн при Колумбийском университете г. Нью-Йорка.

Структура работы. Диссертационное исследование состоит из введения, трех глав, заключения, списка источников и литературы и приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении раскрывается актуальность и научная значимость темы, а также степень ее изученности; формулируются цели и задачи диссертационной работы, обосновываются хронологические рамки, определяются методологические принципы и методы исследования и дается анализ источниковой базы.

В первой главе - «Эволюция системы национального здравоохранения США в исторической ретроспективе» - анализируются идейно-политические, конституционные и философские основы социальной политики США. В исторической ретроспективе показана роль исполнительной и законодательной власти, общественного мнения в этой области, что позволяет проследить в рамках так называемых «железных треугольников» формирование и развитие системы американского здравоохранения в Новое и Новейшее время.

В первом разделе - «Идейно-политические и философские основы американской модели здравоохранения» — рассматриваются американские принципы и ценности, лежащие в основе социальной политики и системы здравоохранения США.

В основе сложившегося в США механизма выработки и принятия политических решений лежит конфликт между идеей сильного государства и необходимостью ограничить его власть. А. Гамильтон считал важным создание сильного и централизованного правительства, в то время как Т. Джефферсон был убежден, что государственная власть должна иметь четкие границы. Компромиссной между ними стала позиция Дж. Мэдисона: сначала нужно дать государству силы контролировать тех, кем оно управляет, а затем обязать его контролировать само себя.

Институциональным выражением идей Дж. Мэдисона стал американский федерализм. Согласно этому принципу каждый уровень власти получал широкие полномочия и автономные права. Лишь некоторые сферы деятельности были отданы в исключительное ведение федерального правительства, в то время как другие (включая и здравоохранение) остались в компетенции местных властей. Децентрализованность американских государственных институтов в значительной степени определила диапазон возможностей государственных и общественных деятелей в области социально-экономической политики.

В последней трети XIX в. в США сложилась система «конкурирующего федерализма», при которой корпорации имели возможность расширять инвестиции в тот штат, который предлагал наиболее выгодные с их точки зрения условия. В результате местные власти активно шли на снижение налогов, социальных затрат бизнесменов в своих штатах, ослабляли регулирование их фи-

нансово-экономической деятельности, пытаясь привлечь капитал на свою сторону. В таких условиях либеральные законы пользовались меньшей поддержкой местной политической и деловой элиты, а зачастую и высокооплачиваемых рабочих в отдельных штатах.

Избирательный процесс Соединенных Штатов также представлял собой значительное институциональное препятствие на пути социальных реформ. Голосование по одномандатным округам по принципу «победитель получает все» сформировало двухпартийную систему, в которой обе партии были вынуждены занимать более или менее центристские позиции.

В Новое время процесс формирования системы здравоохранения развивался стихийно, что вполне соответствовало духу американского индивидуализма. Любое государственное вмешательство в личную жизнь отдельно взятого гражданина США неизменно сталкивалось с теми или иными групповыми интересами.

Второй раздел - «Проблема государственного участия и рыночных отношений в процессе становления и развития национальной системы здравоохранения» - посвящен изучению эволюции системы здравоохранения США с точки зрения дискуссии в американском обществе о роли государства и рынка в вопросах социальной политики.

Участие государства в регулировании медицинской сферы Соединенных Штатов началось сравнительно недавно. Несмотря на то, что отдельные вопросы здравоохранения рассматривались со времен принятия Конституции, большая часть связанных с ними законов была принята за последние 150 лет. Популярное в стране в начале XX в. движение американских «прогрессистов» развивало идеи государственного регулирования социальной сферы и национального здравоохранения. Участники этого движения мечтали создать эффективное правительство, очищенное от коррупционеров, способное предложить общенациональную программу социального вспомоществования и оформить полномасштабную систему медицинского обеспечения по европейским образцам. В 1912 г. Т. Рузвельт, кандидат в президенты США от Прогрессистской партии, решительно отказался в своей предвыборной платформе от «тактики невмешательства» государства в социальные проблемы и провозгласил политику «нового национализма», при которой государство должно было стать посредником между бизнесом и рабочим классом на пути создания социальных программ. Реализовать на практике эти планы «прогрессистов» объективно не позволяла сама структура американской политической системы, а также Американская

медицинская ассоциация (AMA), созданная еще в 1847 г. как крупнейшая профессиональная организация врачей США.

Новая попытка преобразовать национальную систему медицинского страхования была предпринята во время Великой депрессии 1929-33 гг. в рамках «Нового курса» Ф.Д. Рузвельта. Во время работы над Законом о социальном обеспечении (1935 г.) стала очевидной невозможность включения в него из-за непримиримой оппозиции AMA хотя бы отдельных элементов государственной системы медицинского страхования. Несмотря на то, что демократы контролировали конгресс, реальной властью в партии обладали южане-консерваторы, занимавшие основные должности глав комитетов. Фактически, вместе с AMA они составляли основу так называемого «железного треугольника», на протяжении десятилетий контролировавшего политику в области национального здравоохранения. Важнейшую роль в провале реформ в сфере здравоохранения в годы президентства Ф. Д. Рузвельта сыграл выход средних слоев американского общества из коалиций, выступавших за улучшение медицинского обеспечения в стране, в связи с повсеместным распространением частного медицинского страхования.

Во время президентства JI. Джонсона были реализованы две крупномасштабные государственные программы медицинского обеспечения: Медикэр, предназначавшаяся для медицинского страхования пожилых граждан, и Меди-кэйд, направленная на обеспечение доступа малоимущих к услугам здравоохранения. Стратегия поиска компромисса с влиятельными группами интересов, в частности, с AMA привела к тому, что контроль над реализацией новых программ практически полностью получило профессиональное медицинское сообщество.

В годы правления Р. Никсона была предложена концепция «нового федерализма», предполагавшая отказ от целевых программ администрации JI. Джонсона в пользу общего перераспределения доходов. Конгресс настороженно воспринял предложенную Никсоном схему, так как, по мнению американских законодателей, она привела бы к потере контроля над расходованием средств. Разразившийся Уотергейтский скандал лишил поддержки конгрессменов все законопроекты, связанные с именем действующего американского президента.

К концу 1980-х гг. республиканская администрация Р. Рейгана, исповедуя максимально ограниченную роль государства в области здравоохранения фактически возвращала к жизни идеи Т. Джефферсона о четких границах государственных полномочий. Основной целью администрации Р. Рейгана было дос-

тижение экономического и финансового «здоровья» страны, а не каждого отдельного гражданина.

В третьем разделе - «Трансформация механизмов формирования социальной политики в условиях кризиса американского здравоохранения в конце 1980-х гг.» - рассматриваются особенности политической системы США с точки зрения их влияния на общественно-политические дискуссии вокруг вопросов медицинского обеспечения граждан в конце 1980-х гг.

К этому времени около 38 млн. американских граждан не имели медицинской страховки. Начиная с 1988 г., эта цифра росла в среднем на миллион человек в год. Отсутствие страховки означало, что человек мог иметь доступ только к очень ограниченному набору медицинских услуг. Для того, чтобы компенсировать свои потери от лечения незастрахованных пациентов, медицинские учреждения увеличивали стоимость услуг для тех пациентов, кто имел возможность оплачивать лечение, тем самым ускоряя рост цен. Несмотря на такое перераспределение расходов, бюджет больниц все равно сокращался, что заставляло медиков выступать за реформу здравоохранения.

К началу 1990-х гг. был существенно расширен спектр участников социальной политики США - организации поставщиков медицинских услуг больше не являлись доминирующими. Существенную трансформацию претерпел «железный треугольник» федеральной бюрократии, законодательной власти и групповых интересов. Ему на смену пришла сетевая структура, отличавшаяся широким охватом всех слоев общества, а также отсутствием фиксированной внутренней структуры.

Отказ от приоритетной роли всеобщего медицинского обеспечения, необходимость сокращения расходов на здравоохранение, подкрепленная десятилетием консервативной политики Р. Рейгана - все это контрастировало с кризисной реальностью в социально-экономической жизни США конца 1980-х гг. Было очевидно, что «политика невмешательства» государства в социально-экономические отношения в стране, которую исповедовали правящие все 80-е гг. республиканцы, не обеспечила адекватного ответа на социально-экономический кризис, который созрел к концу их правления. Американцы среднего достатка ощутили на себе прямую угрозу собственному благополучию, что мгновенно отразилось в растущей популярности в стране канадской модели «единого плательщика», предусматривавшей создание полностью государственной системы здравоохранения. В это время стали заметны результаты реформ конгресса 1970-х гг., положивших конец доминированию председателей комитетов над процессом принятия решений.

Во второй главе - «Варианты реформы здравоохранения в начале 1990-х гг.» - рассматриваются различные стратегии устройства системы медицинского обеспечения и прослеживается формирование проекта реформы «новых демократов».

Первый раздел - «Обсуждение концепции управляемой конкуренции» -связан с изучением общественно-политических дискуссий в США в конце 1980-х - начале 90-х гг. вокруг оптимального сочетания государственного регулирования и рыночных подходов к реформированию национальной системы здравоохранения.

Проекты реформы, которые предлагали в это время эксперты в области медицины, политики разных калибров и убеждений, принципиально отличались друг от друга степенью государственного участия и выбором рыночных приоритетов. Республиканская стратегия налогового кредита была сориентирована на расширение доступа граждан к услугам здравоохранения с помощью снижения отдельных категорий налогов. При этом она фактически исключала возможность создания универсальной системы здравоохранения, по сути являясь лишь модификацией старых методов медицинского обеспечения. Либерально настроенные демократы, в свою очередь, поддерживали концепцию «единого плательщика», определявшую содержание многих национальных систем здравоохранения развитых в экономическом отношении стран, включая соседнюю Канаду. Эта концепция предполагала прямое участие государства в организации здравоохранения, что на практике исключало сокращение затрат на медицину с помощью рыночных механизмов. Конгрессмены-демократы умеренного толка в целом положительно оценивали стратегию «участвуй или плати». Реализация этой альтернативы возлагалась на плечи работодателей, что обрекало их либо на то, чтобы компенсировать страхование своих сотрудников, либо на уплату налога на организацию государственной системы медицинского страхования.

Концепция управляемой конкуренции, предложенная влиятельным экономистом А. Энтховеном, впервые в американской истории предусматривала реформирование не только отдельных элементов системы медицинского обеспечения, но и всей сферы здравоохранения на основе механизмов конкурентной борьбы. В основе проекта лежала мысль об ответственности потребителей за затраты на здравоохранение, что благожелательно восприняли и высоко оценили американские конгрессмены от обеих партий. А. Энтховен предлагал организовать такую систему, которая бы позволила гражданам США выбирать выгодные для себя из одобренных государством, разные по стоимости планы ме-

дицинского обеспечения, в то время как федеральные субсидии (в форме освобождения от налогов) должны были составить одинаковую сумму независимо от выбора, сделанного пациентами. Разницу между субсидией и стоимостью страховки пациент обязан был оплачивать из собственного кармана.

В конце 1980-х гг. А. Энтховен в соавторстве с экспертом по вопросам здравоохранения Р. Кроником сформулировал обновленный проект реформы системы медицинского страхования. Его принципиальным нововведением была фигура «общественного спонсора» частного страхования. В то же время план Энтховена-Кроника использован либеральные идеи прошлых времен: всеобщее медицинское страхование и контроль за ценами.

В феврале 1990 г. в городе Джексон-Хоул (штат Вайоминг) была проведена конференция с участием реформистски настроенных политиков и представителей медицинской индустрии, включая крупные страховые компании. В ее рамках А. Энтховен совместно с двумя другими экспертами в области здравоохранения - П. Эллвудом и Л. Эзереджем, приступил к разработке нового масштабного проекта реформы медицинской сферы. По мере работы участвовавшая в ней группа экспертов, представителей страховой и медицинской индустрии, получившая название «группа Джексон-Хоула», становилась все более влиятельной силой в среде академических и экспертных сообществ США.

А. Энтховен представил на рассмотрение всей американской общественности свой новый научный труд под названием «Путь ко всеобщему медицинскому страхованию и всеобъемлющей рыночной реформе через преобразование рынка мелких предпринимателей». В нем он вернулся к своей старой идее о роли «общественных спонсоров», но при этом обосновал необходимость их замены на некоммерческие объединения, назвав их «кооперативами по приобретению медицинской страховки» (КПМС). По мнению Энтховена, сотрудники мелких фирм должны были получать страховку через КПМС, так как это позволяло объединить большее количество людей, для более эффективного распределения рисков страховых компаний.

Осенью 1991 г. состоялись довыборы сенатора от штата Пенсильвания. Их результаты стали настоящей сенсацией: политический новичок, демократ консервативного толка X. Уоффорд одержал победу над бывшим губернатором штата и министром юстиции в администрации Дж. Буша Р. Торнбургом, сделав ставку на реформы национального здравоохранения. После этого события конгрессмены от обеих партий стали активно выдвигать собственные проекты реформы системы медицинского обеспечения. Конгрессмен-демократ от штата Теннеси Дж. Купер после консультаций с экспертами «группы Джексон-Хоула»

предложил проект, основанный на концепции управляемой конкуренции. Несмотря на существенные отличия этого проекта от предложенного А. Энтхове-ным, П. Эллвудом и Л. Эзереджем, с сентября 1991 г. усилиями Консервативно-демократического форума (КДФ) идеи «группы Джексон-Хоула» были выдвинуты на передний план реформирования системы национального здравоохранения США.

Новые подходы в решении проблем национального здравоохранения рождались и на уровне отдельных американских штатов. В 1990 г. должность комиссара по страхованию Калифорнии занял Дж. Гараменди, объявивший о своем намерении провести реформу здравоохранения на местном уровне. Итоговый документ представлял собой соединение идей А. Энтховена и Р. Кроника с принципами системы «единого плательщика». Предполагалось создать единый для всех жителей Калифорнии «кооператив покупателей медицинской страховки», а средства для его работы должны были поступать из налога на доходы работодателей и сотрудников. Поскольку по закону налоги не могли расти быстрее заработной платы, вся медицинская система Калифорнии располагала единым и фиксированным бюджетом, что обеспечивало контроль над затратами. Таким образом, была оформлена либеральная версия управляемой конкуренции, в которой неоклассические идеи регулирования медицинской сферы, в свое время разработанные Ф. Хайеком, помещались в новый контекст, тесно связанный с принципами системы «единого плательщика». В значительной мере это укрепило уверенность «новых демократов» в том, что технически выверенная реформа способна достичь своих целей, не ущемив при этом ни чьих интересов.

Во втором разделе - «Проект реформы здравоохранения «новых демократов» - анализируется процесс разработки Закона о безопасности здоровья в правящих кругах США в ходе президентской кампании начала 1990-х гг. и в первые месяцы правления администрации Б. Клинтона

Администрация Дж. Буша стремилась сплотить республиканцев против принципа «участвуй или плати», которым руководствовались демократы в конгрессе, разрабатывавшие свой проект реформы. В частности, делались заявления о том, что принцип «участвуй или плати» приведет к банкротству множества мелких предприятий и в результате его реализации будет создан огромный государственный медицинский сектор, который из-за постоянной нехватки денег будет вынужден ограничивать доступ населения к услугам здравоохранения.

В июле 1992 г. в «Медицинском журнале Новой Англии» была опубликована статья Б. Клинтона, в которой он излагал основные элементы своего про-

екта реформы здравоохранения. 12 сентября 1992 г. был опубликован программный манифест кандидата в президенты Б. Клинтона под названием «Люди прежде всего». В разделе манифеста, посвященном здравоохранению, были провозглашены основные задачи в этой области, в частности давались гарантии всеобщего страхового покрытия. Команда Клинтона в тот момент слабо представляла себе общую картину осуществления общенациональной реформы здравоохранения, либо сознательно скрывала свои намерения в этой области, стремясь не оттолкнуть от себя потенциальных союзников.

Среди консультантов Клинтона по вопросам здравоохранения наметились серьезные разногласия. Его главные советники А. Гаванд и А. Магазинер однозначно высказались против принципа «участвуй или плати», который отстаивала Вашингтонская консультативная группа по вопросам здравоохранения.

В сентябре 1992 г. А. Гаванд и А. Магазинер представили Клинтону новый проект реформы здравоохранения, основанный на центристской идеологии. По содержанию он основывался на разработках калифорнийца Дж. Гара-менди: с одной стороны предполагалось предъявить требование к работодателям о страховании своих сотрудников, а с другой - потребители должны были получить действенные стимулы пользоваться услугами управляемого медицинского обслуживания для того, чтобы затраты на здравоохранение сокращались под действием сил рынка. Основная идея «новых демократов» состояла в том, что роль государства сводилась к определению общих принципов функционирования системы здравоохранения, в рамках которой основную работу должен был выполнять частный сектор. Такой подход к всеобщему медицинскому обеспечению не имел аналогов в мире.

3 ноября 1992 г. состоялись выборы президента США, на которых Б. Клинтон одержал убедительную победу. 25 января 1993 г. Б. Клинтон сообщил о создании Рабочей группы по реформе национальной системы здравоохранения. По его словам, задачей этой группы было подготовить окончательный план реформы медицинского обеспечения и представить его в конгресс в течение первых 100 дней работы новой администрации. Возглавить этот процесс было поручено супруге президента X. Клинтон, а ответственным за кадровый состав Рабочей группы и фактическим ее руководителем был назначен товарищ Клинтона со студенческих времен А. Магазинер.

Опрос Хэрриса в марте 1993 г. показал подавляющую поддержку со стороны американцев основных разделов разрабатываемой Рабочей группой системы национального здравоохранения. В то же время значительная часть американских законодателей, причем не только среди республиканской оппозиции,

но и в рядах конгрессменов-демократов, напротив, была настроена к реформе скептично. Стало очевидно, что до конца этого года реформа здравоохранения не состоится.

Одним из главных оппонентов администрации стала Национальная федерация независимого бизнеса, наиболее влиятельное лобби малых предпринимателей. Основные свои усилия НФНБ сосредоточила именно на предложенном администрацией Белого дома требовании к работодателям оплачивать большую часть страховки своих сотрудников.

22 сентября 1993 г., выступая на совместном заседании обеих палат конгресса, Б. Клинтон официально обнародовал подготовленный Рабочей группой проект национальной реформы здравоохранения.

В третьей главе - «Кульминация общественно-политических дискуссий в 1993 - 96 гг.» - прослеживается внутриполитическая борьба в правящих кругах США по вопросам национальной системы здравоохранения в условиях бюджетного дефицита.

В первом разделе - Дебаты в конгрессе вокруг Закона о безопасности здоровья - анализируется содержание президентского проекта реформы системы медицинского обеспечения. Основным элементом новой системы должны были стать «объединения здоровья», которые предполагалось содержать на страховые взносы предприятий и отдельных граждан. Общая стоимость затрат, по данным Рабочей группы, должна была составить 331 млрд. долл. в течение последующих пяти лет. В эти расходы была включена выплата субсидий мелким предпринимателям и малоимущим американцам, которые могли пострадать от последствий реформы.

К марту 1993 г. либерально настроенным демократам удалось сплотить вокруг себя около 100 противников президентского проекта. Их вариант реформы оказался значительно проще президентского: он был основан на концепции «единого плательщика», упразднял страховые компании в области здравоохранения и обязывал государство оплачивать все медицинские расходы в стране.

На противоположных позициях внутри самой Демократической партии стоял Консервативно-демократический форум. Со времен президентской кампании его участники добивались снижения затрат на здравоохранение при минимальном регулировании системы медицинского обеспечения. Ради этого участники Консервативно-демократического форума решили отказаться от всеобщего медицинского страхования.

Республиканцы при обсуждении в конгрессе реформы здравоохранения выглядели более сплоченной силой. Сенатор Дж. Чафи, например, легко убедил половину своих коллег в верхней палате поддержать билль, который гарантировал всеобщее медицинское страхование и не требовал увеличения полномочий государства в этой сфере и исключал обязанность работодателей оплачивать страховку своим сотрудникам. Вместо этого гражданам предписывалось покупать страховку самостоятельно, а для малоимущих американцев государство обязано было бы предоставить субсидии. Финансирование на эти цели должно было поступить от сокращения программ Медикэр и Медиюйд.

В сенате развернулась острейшая борьба вокруг юрисдикции комитетов по вопросам здравоохранения. За эксклюзивное право рассматривать президентский законопроект боролись председатель финансового комитета сената демократ из Нью-Йорка Д. Мойнихан и председатель комитета по труду и человеческим ресурсам сенатор-демократ от штата Массачусетс Э. Кеннеди. Итогом борьбы в сенате стал раскол демократов, что затянуло обсуждение президентского проекта реформы здравоохранения на длительное время.

Закулисная борьба демократов между собой дала республиканцам возможность перегруппироваться и начать активную кампанию против президентского законопроекта. Главным вдохновителем республиканцев стал Б. Кристол - руководитель мозгового центра «Проект республиканского будущего». Он открыто призывал Республиканскую партию саботировать президентский Закон о безопасности здоровья.

2 февраля 1994 г. организация Круглый стол предпринимателей нанесла очередной удар по позициям администрации, поддержав проект реформы конгрессмена-демократа Дж. Купер. В его пользу высказались и представители Национальной ассоциации производителей, а также Торговая палата США, что явилось результатом «обратного лоббирования»: республиканцы-конгрессмены провели активную кампанию с целью изменить позицию этих влиятельных организаций.

В свою очередь Бюджетное управление конгресса выступило с заявлением о том, что финансирование проекта реформы здравоохранения Рабочая группа при президенте рассчитала некорректно, предсказывая увеличение бюджетного дефицита в ближайшие годы на 74 млрд. долл. В такой обстановке работодатели будут рассматривать затраты на страхование своих работников как дополнительный налог. В начале 1994 г. большинство респондентов по результатам опроса, проведенного «Уолл Стрит Джорнал» и «Эн-Би-Си Ньюс»,

перестали связывать успех реформы национального здравоохранения с именем президента.

С марта по июль 1994 г. проходило детальное обсуждение Закона о безопасности здоровья в комитетах и подкомитетах обеих палат конгресса. Принятые к нему поправки не примирили законодателей-оппозиционеров с президентским проектом. Окончательный приговор Закону о безопасности здоровья вынесли конгрессмены-республиканцы, когда объявили, что откажутся поддержать создание Всемирной торговой организации (ВТО) и вступление в нее США, если президент будет настаивать на обсуждении своего закона в конгрессе.

Всеобщее медицинское страхование являлось основным смыслом реформы национального здравоохранения, которую предлагала администрация Клинтона и большая часть демократов в конгрессе. В то же время Республиканская партия и демократы консервативного толка считали эту реформу средством оздоровления экономики, сокращения затрат на медицинскую сферу (причем не только государственных) и решения проблемы дефицита бюджета. Тупик, в который зашли американские законодатели, объяснялся несовместимостью этих целей.

Во втором разделе - «Внутриполитическая борьба в правящих кругах США по вопросам реформирования программ Медикэр и Медикэйд в 199496гг.» - показано закрепление консервативных тенденций в социальной политике США, в общем, и в организации национального здравоохранения, в частности, что выглядело естественно в условиях «раздельного правления» в американском обществе.

Консервативно настроенные республиканцы и часть демократов настаивали на радикальном сокращении затрат на общенациональную программу Медикэр для решения проблемы бюджетного дефицита в стране. Парадоксальным образом эти сокращения соответствовали подобным же планам администрации Б. Клинтона. Закон о безопасности здоровья (президентский проект реформы здравоохранения) предусматривал ограничение ежегодного роста страховых взносов, в случае если управляемая конкуренция не поможет справиться с затратами на здравоохранение.

Республиканцы в конгрессе также предложили реформировать программу Медикэйд на основе стратегии «блоковых субсидий», что еще более обострило общественно-политические дискуссии в стране. Согласно этому предложению, федеральное правительство должно было бы выделять штатам ежегодно определенную и строго ограниченную сумму денег. В реальности эта сумма была

бы меньше, чем затраты на Медикэйд по обычной схеме, и федеральное правительство имело бы возможность ее легко контролировать. В обмен на эти сокращения, штаты получали из центра значительную свободу в использовании своих средств и дополнительные возможности самостоятельно уточнять и совершенствовать различные положения программы.

В ходе обострившихся дискуссий вокруг бюджета, президент и конгресс имели различные рычаги влияния друг на друга. Бюджетные законы не могли быть приняты без согласия Б. Клинтона, так как у республиканцев не было достаточно поддержки, чтобы преодолеть президентское вето. С другой стороны, конгресс не был обязан принимать столь необходимый правительству закон о предельном уровне задолженности. Такое проявление системы «сдержек и противовесов» в конечном итоге превратилась в очередное препятствие на пути реформирования национальной системы здравоохранения в США. 14 ноября 1995 г. президент Клинтон был вынужден приостановить деятельность федерального правительства.

Опросы общественного мнения показывали, что американские граждане винили конгрессменов в политическом кризисе в стране и поддерживали президента. Промежуточные выборы продемонстрировали общественную поддержку, причем не столько консервативной идеологии, сколько изменений в межпартийном сотрудничестве. Бюджетная конфронтация обнажила беспомощность единодушной партийной политики республиканского большинства, которая была следствием амбиций его лидеров на очередных президентских выборах 1996 г.

В заключении подведены основные итоги и сформулированы выводы обобщающего плана.

История развития системы здравоохранения в США свидетельствует об ограниченной роли государства и приоритете рыночных механизмов в этой области. Для групповых интересов в недрах американского общества все услуги, связанные с обслуживанием в сфере медицинского обеспечения, представляют собой скорее товар, нежели неотъемлемое право отдельно взятого гражданина.

В условиях социально-экономического кризиса в США конца 1980-х гг., как следствия геополитического перенапряжения страны, писал американский автор Пол Кеннеди, американские граждане все больше теряли уверенность в завтрашнем дне. Приход к власти в США в начале 1990-х гг. «новых демократов» во главе с Б. Клинтоном создал предпосылки для формирования согласия в американском обществе по вопросам реформирования национального здраво-

охранения. Администрация Клинтона предложила нации свой проект Закона о безопасности здоровья, рассчитывая обеспечить широкую общественную поддержку, сведя воедино разнонаправленные классовые, социальные и идеологические разногласия и интересы граждан своей страны.

Обострившаяся в связи с этим межпартийная и внутрипартийная борьба в обеих палатах конгресса продемонстрировала неспособность консерваторов и либералов разного толка найти компромисс по вопросу о создании универсальной системы национального здравоохранения. Представители Демократической партии в обеих палатах конгресса проявили либо безволие и безразличие, либо откровенное упрямство и недальновидность, заботясь скорее о собственных карьерных интересах, чем о судьбе президентского проекта, тогда как республиканцы заняли практически единодушно отрицательную позицию относительно Закона о безопасности здоровья. Все это в конечном итоге обрекло этот закон на поражение. В период кульминации бюджетных споров 1995-96 гг. открыто спровоцированный республиканцами конфликт конгресса с исполнительной властью США по поводу бюджета не решил проблемы дефицита в стране, что стало одной из основных причин победы Б. Клинтона на президентских выборах 1996 г.

«Третий путь» в социальной политике, который отстаивала администрация Клинтона всю первую половину 1990-х гг, заложив его в основу Закона о безопасности здоровья, так и не стал альтернативой либеральным и консервативным настроениям в американском обществе в условиях «раздельного правления» и бюджетного дефицита. Участники общественно-политических дискуссий в рамках исполнительной и законодательной власти, экспертных и бизнес-сообществ, между представителями медицинской индустрии, страховых компаний и различными группами интересов не договорились между собой об оптимальном сочетании государственных и рыночных механизмов в процессе создания универсальной системы здравоохранения США.

В приложения к диссертации вынесен именной указатель, глоссарий, комплекс графиков, иллюстрирующих соотношение затрат на медицину с основными экономическими показателями страны, а также схемы лоббирования в ходе обсуждения наиболее острых вопросов реформы здравоохранения в 19931994 гг.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ АВТОРА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК:

1. Анохин A.C. Проблема государственного регулирования американской системы здравоохранения в процессе обсуждения Закона о безопасности здоровья / A.C. Анохин // Вестник Томского государственного университета. -2010. -№332. - С. 69-73. (0,5 пл.)

Публикации в других научных изданиях:

2. Анохин A.C. Процесс реформирования политики социального обеспечения в США (1993-1996 гг.) / A.C. Анохин // Американские исследования в Сибири. - Томск : Изд-во Том. гос. ун-та, 2009. - Вып. 10. - С. 221-227. (0,3 пл.)

3. Анохин A.C. Концепция «управляемой конкуренции» как основа реформы национальной системы здравоохранения США в 1992-1994 гг. / A.C. Анохин // Американские исследования в Сибири. - Томск : Изд-во Том. гос. ун-та, 2008. - Вып. 9. - С. 157-163. (0,3 п.л.)

Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Позитив-НБ» 634050 г. Томск, пр. Ленина 34а

Оглавление научной работы автор диссертации — кандидата исторических наук Анохин, Александр Сергеевич

Введение

Глава 1. Эволюция системы национального здравоохранения США в исторической ретроспективе

1.1. Идейно-политические и философские основы американской модели здравоохранения

1.2. Проблема государственного участия и рыночных отношений 28 в процессе становления и развития национальной системы здравоохранения

1.3. Трансформация механизмов формирования социальной 44 политики в условиях кризиса американского здравоохранения в конце 1980-х гг.

Глава 2. Варианты реформы здравоохранения США в начале 1990-х гг.

2.1. Обсуждение концепции управляемой конкуренции

2.2. Проект реформы здравоохранения «новых демократов»

Глава 3. Кульминация общественно — политических дискуссий в 1993 - 96 гг.

3.1. Дебаты в конгрессе вокруг Закона о безопасности здоровья

3.2. Внутриполитическая борьба в правящих кругах США 132 по вопросам реформирования программ Медикэр и Медикэйд в 1994-96 гг.

Введение диссертации2010 год, автореферат по истории, Анохин, Александр Сергеевич

Соединенные Штаты, как отметил 9 сентября 2009 г. президент Б. Обама, являются в настоящее время одной из немногих развитых стран мира, где нет всеобъемлющей системы национального здравоохранения. «Все попытки создать универсальную модель здравоохранения в нашей стране со времен Т. Рузвельта, — констатировал он, — неизменно терпели крах»1.

Масштабные инициативы в этой области в очередной раз проявили демократы во главе с Б. Клинтоном. Эти инициативы были реакцией американских либералов на системный кризис в стране, сложившийся в конце 1980-х гг. как итог десятилетнего правления консервативных сил в США во главе с Республиканской партией. Закон о безопасности здоровья, который администрация Клинтона подготовила в форме универсального проекта медицинского обеспечения нации, был также провален в ходе широких общественно-политических дискуссий первой половины 1990-х гг.

Актуальность исследования. Широкие преобразования в сфере национального здравоохранения, которые начали осуществлять демократы во главе с Б. Обамой, безусловно, потребовали осмысления прошлого опыта американских либералов в этой области. Общественно-политические дискуссии вокруг реформы здравоохранения в первой половине 1990-х гг. приобретают в этой связи не только научно-академический интерес, но и несут практическую значимость, причем не только для самих американцев, но и для всех стран, которые решают подобные задачи, включая наше государство.

Объектом исследования диссертационной работы является процесс формирования и эволюции национального здравоохранения США под

1 Obama В. Address to Congress on Health Care. September 9, 2009. Режим доступа: http://millercenter.org/scripps/archive/ speeches/detail/5548. влиянием так называемых «железных треугольников» исполнительной, законодательной власти и общественного мнения.

Конкретным предметом изучения стали общественно-политические дискуссии в американском обществе в первой половине 1990-х гг. вокруг Закона о безопасности здоровья 1993 г., который сформулировала Рабочая группа Белого дома во главе с супругой президента X. Клинтон, опираясь в своей деятельности на государственные институты федерального и местного значения, экспертные организации и групповые интересы, академические центры и бизнес-сообщества, а также широкие слои американской общественности.

Хронологические рамки работы охватывают период с 1990 по 1996 гг. Выбор нижнего рубежа - 1990 г. продиктован тем, что в этом году обострилась внутриполитическая борьба в правящих кругах США по поводу внедрения в сферу национального здравоохранения подконтрольной со стороны государства конкуренции. Именно в этом году управляемая конкуренция из академической идеи оформилась в фундаментально проработанную концепцию, причем именно в том виде, в котором она стала основой президентского Закона о безопасности здоровья 1993 г. Это, в свою очередь, вызвало ответную реакцию со стороны консервативных сил, прежде всего, в среде американских законодателей, причем из обеих партий, активизировав тем самым межпартийные и внутрипартийные дебаты сначала на уровне комитетов и подкомитетов, а затем и в обеих палатах конгресса.

Общественно-политические дискуссии в стране обострились в условиях бюджетного дефицита по мере приближения промежуточных выборов в конгресс в 1994 г. Критика Закона о безопасности здоровья способствовала победе республиканцев на промежуточных выборах, что усилило позиции консервативных сил в стране. Учитывая это, демократы попытались найти компромисс с консерваторами по вопросу о снижении бюджетного дефицита, согласившись сократить затраты на основные медицинские программы -Медикэр и Медикейд.

Провал демократов в деле оформления универсальной модели здравоохранения способствовал очередной победе Республиканской партии в ходе перевыборов в конгресс в 1996 г. Закрепление «раздельного правления» в стране, однако, не помешало Б. Клинтону стать президентом в этом году, что было реакцией американского общества на стабилизацию внешнеполитических и экономических позиций Соединенных Штатов внутри страны и за рубежом. Все эти обстоятельства обусловили выбор верхнего рубежа диссертационного исследования.

Целью данной работы явилось стремление показать роль общественно-политических дискуссий в процессе формирования универсальной системы национального здравоохранения США в первой половине 1990-х гг.

В этой связи в диссертации ставились следующие исследовательские задачи:

- выявить идейно-политические и философские основы социальной политики США, включая момент зарождения и эволюцию американской системы здравоохранения в исторической ретроспективе;

- показать роль государства и рыночных отношений в процессе становления, развития и регулирования системы здравоохранения;

- проследить системные изменения американского общества, соотношение консервативных и либеральных сил и ценностей, трансформацию политических институтов, т.е. все то, что главным образом обусловило кризис здравоохранения США в конце 1980-х гг.;

- исследовать механизмы выработки и осуществления реформы здравоохранения, на которые опиралась администрация Клинтона, используя концепцию управляемой конкуренции, систему «единого плательщика», принцип «участвуй или плати» и т.д.;

- проанализировать факторы внутреннего и внешнего влияния, которые проявили себя в ходе общественно-политических дискуссий вокруг Закона о безопасности здоровья и воздействовали на его судьбу, включая экспертные, академические и бизнес-сообщества, группы интересов и общественное мнение; изучить внутриполитическую борьбу в американских правящих кругах по вопросам реформирования программ Медикэр и Медикэйд в условиях бюджетного дефицита США середины 1990-х гг.

Новизна проведенного исследования заключается в том, что автор впервые в отечественной науке провел комплексный анализ американского опыта формирования и осуществления универсальной системы здравоохранения в первой половине 1990-х гг. При этом особое внимание было уделено обсуждению многочисленных проектов в рамках комитетов и подкомитетов конгресса. Ход обсуждения в них показал, что' именно эти институты законодательной власти США не только адекватно отражали острейшую межпартийную и внутрипартийную борьбу вокруг президентского проекта и альтернативных ему вариантов, но и существенным образом повлияли на выбор приоритетов правящих кругов США в осуществлении социально-экономической политики в стране.

Практическая значимость диссертационной работы состоит в том, что изучение опыта США позволяет более качественно и подробно разработать систему мер и стимулов для эффективного функционирования медицинской сферы в нашей стране.

Здравоохранение, особенно в условиях современного глобального экономического и финансового кризиса, являясь одним из наиболее важных и болезненных вопросов внутренней политики любой страны, оказывает и, безусловно, будет оказывать значительное влияние на расстановку сил не только внутри правящей элиты США, но и в масштабах американского общества в целом.

Именно в периоды великих потрясений, реальных угроз и вызовов национальной безопасности американцы сплачивают свои ряды, достигают единства интересов разных слоев американского общества, ядром которого неизменно является средний класс, а гарантом безопасности - президент США. Первые результаты американского президента Б. Обамы в области реформирования национального здравоохранения, с нашей точки зрения, сомнительные, это наглядно подтверждают.

При написании диссертационной работы автор использовал широкую источниковую базу, в которой можно выделить ряд разделов.

Официальные документы:

Конституция США2 дает представление об особенностях американского государственного устройства, в частности, о разделении полномочий центральной и местной власти, так называемом «конкурентном федерализме», и о правовых рамках государственного участия в регулировании и управлении социальной политикой.

Выступления американских президентов от Ф. Рузвельта до Б. Клинтона3, а также предвыборные программы Демократической и Республиканской партий4 позволяют проследить противоречивые процессы

2 The Constitution of the United States. Режим доступа: http://www.archives.gov/exhibits/charters/constitutiontranscript.html.

3 Truman H. Special Message to the Congress Recommending a Comprehensive Health Program // The American Presidency Project. November 19, 1945; Kennedy J. Special Message to the Congress on Improving the Nation's Health // The American Presidency Project. February 7, 1963; Johnson L. Special Message to the Congress: Advancing the Nation's Health // The American Presidency Project. January 7, 1965; Nixon R. Special Message to the Congress Proposing a National Health Strategy // The American Presidency Project. February 18, 1971; Clinton B. Address to a Joint Session of the Congress on Health Care Reform. September 22, 1993 // Weekly Compilation of Presidential Documents. Vol. 29. September 22, 1993.

4 Democratic Party Platform of 1960 // The American Presidency Project. Parties Receiving Electoral Votes: 1848-2008. July 11, I960; Republican Party Platform of 1960 // The American Presidency Project. Parties Receiving Electoral Votes: 1848-2008. July 25, 1960; Democratic формирования универсальной системы национального здравоохранения на разных этапах американской истории, что отражает разные подходы правящих кругов США к созданию всеобъемлющей системы медицинского обеспечения американского народа. Так, республиканский пакет социальных реформ 1970-х гг., подготовленный администрацией Р. Никсона, включал новаторские предложения по формированию «организаций по поддержанию здоровья», которые предусматривали переход к рыночным механизмам регулирования затрат на здравоохранение, что разрушало кейнсианские методы осуществления социально-экономической политики в целом.

Большое значение для автора диссертации имели публичные выступления руководителя Рабочей группы по подготовке реформы здравоохранения X. Клинтон5, супруги президента, которая пыталась примирить сторонников и противников преобразований в социальной сфере, что, по ее мнению, можно было добиться, в частности, путем сочетания рыночных отношений и государственного участия в процессе создания универсальной модели медицинского обеспечения американских граждан.

Основные проекты реформы здравоохранения:

Начиная с 1970-х гг. широкое распространение в США получили разного рода проекты по организации управляемого здравоохранения, которые фактически вынуждали потенциальных пациентов выбирать экономную стратегию лечения. Ряд таких проектов был направлен на слияние организаций управляемого здравоохранения со страховыми компаниями в

Party Platform of 1964 // The American Presidency Project. Parties Receiving Electoral Votes: 1848-2008. August 24, 1964; Republican Party Platform of 1968 // The American Presidency Project. Parties Receiving Electoral Votes: 1848-2008. August 5, 1968; Republican Contract with America. Режим доступа: http://www.house.gov/house/Contract/CONTRACT.html.

5 Clinton H. Remarks by the First Lady at Health Care Roundtable // The White House, Office of the Press Secretary. July 13, 1993; Clinton H. Remarks by the First Lady ar Marshall University, Huntington, West Virginia // The White House, Office of the Press Secretary. November 4, 1993; Clinton H. Remarks on National Primary Day Care // The White House, Office of the Press Secretary. September 29, 1994. рамках планов медицинского обеспечения, лишавших среднего американца возможности приобрести страховку на справедливых условиях.

Видный эксперт в области здравоохранения А. Энтховен предлагал решить эту проблему путем создания особых некоммерческих институтов, которые он определял как «общественных спонсоров»6, призванных объединить взносы отдельных граждан и вести переговоры со страховыми компаниями с позиции силы. Опираясь на эту идею, организованная А. Энтховеном экспертная «группа Джексон-Хоула» разработала проект так называемых «ответственных медицинских партнерств»7.

В работах комиссара по вопросам здравоохранения штата Калифорния Дж. Гараменди8 предпринималась попытка совместить деятельность подотчетных обществу объединений поставщиков медицинских услуг и страховых компаний с канадской системой здравоохранения, на основе чего американский эксперт П. Старр позднее создал либеральную версию управляемой конкуренции.

Проекты реформы здравоохранения американских конгрессменов наглядно продемонстрировали разные подходы правящих кругов США, экспертных и академических сообществ к реформированию медицинской сферы. В стратегии налогового кредита,9 поддержанной президентом Дж. Бушем, дополнительные затраты государства сводились исключительно к налоговым льготам для нуждающихся категорий граждан. Демократы консервативного толка в ответ выдвинули концепцию «участвуй или плати»10

6 Enthoven A. A Route to Universal Health Insurance and Comprehensive Market Reform Through Small Employment Group Market Reform. Jackson Hole, 1991.

7 Ellwood P. Etheredge L. The 21st Century American Health System: Overview and Accountable Health Partnerships. Jackson Hole, 1991.

8 Garamendi J. California Health Care in the 21st Century: A Vision for Reform. Office of Insurance Commissioner, State of California, 1992.

9 Butler S. A Tax Reform Strategy to Deal with the Uninsured // Journal of American Medical Association. 1991. Vol. 265, № 19. P. 2541-2544.

10 S.1446. Health USA Act of 1991. Режим доступа: http://thomas.loc.gov/cgi-bin/query/z?cl02:S.1446:. за счет финансирования со стороны работодателей, тогда как либералы выступали за создание государственной системы «единого плательщика»11, которая предоставляла возможность федеральным властям контролировать цены на медицинские нужды напрямую.

Материалы конгресса:

Центральное место в источниковой базе диссертационной работы занимают материалы американского конгресса. Помимо стенограмм заседаний сената и палаты представителей, был основательно изучен ход дебатов в комитетах и подкомитетах, которые полнее всех других источников позволяют ощутить всю остроту общественно-политических дискуссий вокруг проблем здравоохранения. С первого дня работы конгресса в 1993 г. в процессе обсуждения вопросов о страховом покрытии, перераспределении расходов, росте административных затрат в медицинской сфере и т.п.12 в комитетах и подкомитетах стали обозначаться первые неформальные коалиции сторонников и противников будущей реформы.

После обнародования президентского Закона о безопасности здоровья основные дебаты в конгрессе развернулись вокруг его ключевых положений: требования к работодателям оплачивать медицинское страхование своих сотрудников, идей создания «кооперативов покупателей медицинской страховки», условий финансирования реформы13, что и стало основой широких общественно-политических дискуссий, которые велись в американском обществе вплоть до президентских выборов 1996 г.

11 H.R.1200: American Health Security Act of 1993. Режим доступа: http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/D?dl03:3:./temp/~bssLaDy::.

12 U.S. Congress. Hearing of the Committee on Labor and Human Resources, U.S. Senate, 103 Congress, 1st session. May 20, 1993. Washington, 1993.

13 U.S. Congress. Hearing Before the Committee on Energy and Commerce, House of Representatives, 103 Congress, 1st session. September 28, 1993. Washington, 1993.

Мемуары и воспоминания участников общественно-политических дискуссий;

Переведенная на русский язык в 2005 г. автобиография Б. Клинтона14 наглядно отражает ход мыслей самого президента и его ближайшего окружения, так называемых «новых демократов», эволюция взглядов которых по вопросам здравоохранения привела к выбору Белым домом управляемой конкуренции в качестве основы президентского проекта реформы. Мемуары X. Клинтон'5 позволяют взглянуть изнутри на детальную проработку основных положений президентского проекта реформы здравоохранения в рамках Рабочей группы Белого дома.

Периодическая печать:

Отечественная и зарубежная пресса первой половины 1990-х гг., включая такие издания, как «США — Канада: экономика, политика, культура», «Нью репаблик», «Экономист», «Американ Джорнал оф Политикал Сайнс», «Конгрешнл Квотерли Уикли Репорт», газеты «Нью-Йорк Тайме», «Вашингтон пост», «Лос Анджелес Тайме», «Тайм» и др., оказала большую помощь в процессе анализа настроений в американском обществе, при выявлении реакций разных его слоев на те или иные социально-политические и экономические инициативы, особенно в ходе опросов общественного мнения. Что важно, американские СМИ сыграли свою роль в процессе оформления вариантов Закона о безопасности здоровья: серия редакционных статей16 в «Нью-Йорк Тайме», посвященных концепции управляемой конкуренции, превратила ее в популярную модель реформирования

14 Клинтон Б. Моя жизнь. М., 2005.

15 Clinton Н. Living History. New York, 2003.

16 Weinstein M. And Here's How to Fix It // New York Times. 1991. July 22. P. A14; Weinstein M. California's Medical Model // New York Times. 1992. February 17. P. A16; Weinstein M. The Bush-Clinton Health Reform // New York Times. 1992. October 10. P. A20; Weinstein M. Clinton Waffles on Health // New York Times. 1992. September 27. P. A16. здравоохранения не только внутри влиятельных экспертных и бизнес-сообществ, но и среди американских законодателей.

Личное интервью автора диссертации со старшим консультантом экономического совета при администрации Клинтона, видным экспертом в области здравоохранения и участником деятельности Рабочей группы по реформе здравоохранения Ш. Глид, взятое 27 апреля 2009 г., дало уникальную возможность выяснить детали процесса разработки реформы, уточнить цели и задачи, которые ставила перед собой эта группа, разногласия в ней и т.п. Это интервью позволило прояснить механизмы взаимодействия администрации с группами интересов и причины провала реформы.

Литература:

В проведенном исследовании диссертант опирался на фундаментальные труды отечественных и зарубежных авторов, посвященные историческому развитию и особенностям американской политической системы в целом, включая работы A.M. Белоногова17, П. Бека18, С. Гринберга19, Н.В. Загладина20, В.М. Зяблюка21, Ю.А. Иванова22, Э.А. Иваняна23, Э. Кинга24, А.С. Маныкина25, С. Милкиса26, А.А. Мишина27, В.О.

17 Белоногов A.M. Белый дом и Капитолий - партнеры и соперники. М., 1974.

18 Beck P. Party Politics in America. New York, 1992.

19 Greenberg S. The Two Americas. Our Current Political Deadlock and How to Break It. New York, 2004.

Загладин Н.В. США: общество, власть, политика. М., 2001.

9 I

Зяблюк Н.Г. США: лоббизм и политика. М., 1976.

22 Иванов Ю.А. Конгресс США и внешняя политика. Возможности и методы влияния (197080-е гг.). М., 1982.

Иванян Э. А. Белый дом: президенты и политика. М., 1979; Иванян Э.А. История США. М., 2004.

24 King D. The Polarization of American Political Parties and Mistrust of Government. Режим доступа: http://www.ksg.harvard.edu/prg/king/polar/htm.

25 Маныкин А.С. История двухпартийной системы США. М., 1981; Маныкин А.С. «Эра демократов»: партийная перегруппировка в США, 1933-1952. М., 1990.

26 Milkis S. The President and the Parties. New York, 1993.

27 Мишин A.A., Власихин B.A. Конституция США. Политико-правовой комментарий. М., 1985.

Печатнова28, Н. Полсби29, М. Скидмора30, С. Сковронека31, В.В. Согрина32, А. де Токвиля33, Дж. Уилсона34, A.M. Шлезингера мл.33 и др.

В монографии В.В. Согрина «Политическая система США» выявлены исторические корни фрагментарного характера американской власти, периодически формирующей «раздельное правление», существенно влияющее на механизмы выработки социальной политики в этой стране.

В работе Н.В. Загладина «США: общество, власть, политика» значительное внимание уделяется функционированию американской политической системы в годы администрации Б. Клинтона. При этом автор связывает в единый комплекс факторы внутреннего и внешнего влияния в процессе реформирования социальной сферы.

Труд В.О. Печатнова «От Джефферсона до Клинтона: Демократическая партия США в борьбе за избирателя» выявляет роль демократов как главных реформаторов американского капитализма в отличие от преимущественно охранительно-консервативной роли республиканцев. Как главное интегрирующее звено двухпартийной системы США, эта партия активно вовлекает оппозиционные силы и движения в русло либеральной политики.

В учебнике по политической системе США американских авторов М. Скидмора и М. Триппа дается полное представление об истоках, правовой основе, механизмах и особенностях американской демократии. В нем подробно рассматриваются принципы федерализма, разделения властей, роль политических партий, общественного мнения, групп давления и лоббистов. Авторы учебника основательно показали рассредоточение властных

28 Печатнов В.О. Демократическая партия США: избиратели и политика. М., 1980.

29 Polsby N.W. Consequences of Party Reform. New York, 1983.

30 Skidmore M., Tripp M. American Government. New York, 1989.

31 Skowronek S. The Politics Presidents Make: Leadership from John Adams to Bill Clinton. Cambridge, 1997.

32 Согрин В.В. Политическая история США. М., 2001.

33 Токвиль А. Демократия в Америке. М., 2000.

34 Уилсон Дж. Американское правительство. М., 1995.

35 Шлезингер А. Циклы американской истории. М., 1992. полномочий как результат реформ конгресса 1970-х гг., что на практике проявилось в годы президентства Б. Клинтона.

В классической работе выдающегося американского историка А. Шлезингера мл. «Циклы американской истории» показана эволюция и динамика развития американской политической системы. Заключение этого автора об уникальном характере американских ценностей, которые определяют социально-политическое и экономическое устройство страны, принималось во внимание диссертантом при оценке национального здравоохранения США в исторической ретроспективе.

Специальные научно-исследовательские труды;

В отечественной историографии важный вклад в изучение социально-экономической политики США был внесен сотрудниками Института США и Канады РАН. В работе Л.Ф. Лебедевой «США. Государство и социальная политика»36 дан комплексный анализ социальной сферы США, истоков и современного состояния государственной политики в этой области. На основе обширной источниковой базы автор делает вывод об усилении личной ответственности американских граждан за их собственное здоровье и благополучие.

Значительное внимание вопросам социальной политики и реформирования национального здравоохранения США было уделено в работах ведущего научного сотрудника ИСКР АН Н.А. Шведовой. В статье «Тенденции XXI века: здравоохранение США как фактор социально-политической стабильности» отмечается специфика американской медицинской системы, сочетающая в себе государственные и частные компоненты.

36 Лебедева Л.Ф. США: государство и социальное обеспечение. М., 2000.

37 Шведова Н.А. Тенденции XXI века: здравоохранение США как фактор социально-политической стабильности // США - Канада: экономика, политика, культура. 2000. № 3.

С. 44-54.

Большая часть работ отечественных авторов по данной тематике посвящена рассмотрению вопросов социальной сферы и здравоохранения в контексте экономической политики. Именно экономическим аспектам разграничения полномочий федеральной и региональной властей, а также механизмам осуществления социальной политики посвящена работа сотрудников ИМЭМО РАН «Роль государства в социально-экономическом развитии США»38. Коллективная монография под редакцией B.C. Васильева «США: опыт социальной политики и уроки для России»39 наглядно демонстрирует взаимозависимость широкого круга социально-экономических вопросов, включая проблему финансирования американского здравоохранения в условиях дефицита государственного бюджета.

В работе заместителя директора Института США и Канады РАН В.Н. Гарбузова «Социально-экономическая модель США»40 убедительно показаны позиции консерваторов и либералов в области американской социально-экономической политики, послужившие основой для формирования ряда современных школ.

Консервативная школа, представленная работами Б. Голдуотера41, У. Бакли42, Ф. Хайека43, исторически придерживается идей минимизации участия государства в проведении социальной политики. Труды выдающегося экономиста, лауреата Нобелевской премии Ф. Хайека способствовали возврату правящих кругов США к традициям классического либерализма, отклонение от которых произошло в годы политики «Нового курса» Ф. Рузвельта и «Великого общества» JI. Джонсона. л л

Роль государства в социально-экономическом развитии США / В.И. Марцинкевич [и др.]. М., 1997.

США: опыт социальной политики и уроки для России / B.C. Васильев [и др.]. М., 2007.

40 Гарбузов В.Н. Социально-экономическая модель США // Общество и экономика. 2004. №11. С. 228-277.

41 Goldwater В. Conscience of a Conservative. Princeton, 2009.

42 Buckley W. Let Us Talk of Many Things: The Collected Speeches. Philadelphia, 2000.

43 Hayek F. The Constitution of Liberty. Chicago, 1960; Hayek F. The Road to Serfdome. Chicago, 1944.

Исследования П. Кругмана44, Дж. Галбраит45 представляют собой яркий образец либерального взгляда на американскую политику и на здравоохранение в частности. Ставя во главу угла социальную справедливость, профессор Принстонского университета, лауреат Нобелевской премии по экономике П. Кругман исходит из представления о медицинском обслуживании как о праве граждан требовать от государства выполнения обязательств, которые оно взяло на себя.

Большое значение для понимания компромиссного подхода «новых демократов» к реформе здравоохранения администрации Б. Клинтона имела неоклассическая экономическая школа. Основанная на критике государственного регулирования экономических отношений, она решительно порывала с кейнсианской традицией и пыталась найти альтернативные пути к более эффективному функционированию сферы здравоохранения. Наиболее яркий представитель неоклассического подхода к экономике в целом и политике здравоохранения в частности считается профессор Гарварда М. Фельдштейн46. С его точки зрения, любое государственное вмешательство, включая налоговые льготы на покупку медицинской страховки, наносит ушерб рынку.

Еще более резко к государственному регулированию были настроены представители либертарианской школы. Ее наиболее яркая фигура, известный экономист и лауреат Нобелевской премии М. Фридман47, отмечал, что негативное воздействие на рыночные отношения в здравоохранении оказывает не только государство, но и сами представители медицинских профессий.

44 Кругман П. Кредо либерала. М., 2009.

45 Galbraith J. The Affluent Soceity. New York, 1958.

46 Feldstein M. Hospital Costs and Health Insurance. Cambridge, 1981.

47 Фридман M. Капитализм и свобода. M., 2006.

Механизмы выработки и принятия решений по вопросам здравоохранения по-разному объясняются представителями различных теоретических подходов. Известным представителем системной теории48 считается профессор Калифорнийского университета Д. Истон. Целью функционирования любой политической системы, пишет он, является эффективное распределение ценных ресурсов. В этой связи автор вводит понятие «стражей» — элементов системы, контролирующих ввод информации в механизм принятия решений49.

Групповой подход50 объясняет выбор спектра вопросов, которые пытаются решить носители исполнительной и законодательной власти разнонаправленным влиянием групп интересов.

Сторонники элитистского подхода51, делают акцент на жестких структурных связях таких групп. При этом, в настоящее время все более актуальным становится плюралистский групповой подход52, отражающий тенденцию к возрастающей фрагментации участников политического процесса в условиях исчезновения фиксированных связей между ними.

Работа американского автора, лауреата Пулитцеровской премии П. Старра «Социальная трансформация американской медицины»53 посвящена эволюции медицинского сообщества как замкнутой профессиональной группы, анализу попыток реформирования медицинской сферы, а также вопросам соотношения рыночных и государственных механизмов в области здравоохранения США. Важным для понимания взглядов самих американских

48 Bauer R., Pool I., Dexter L. American Business and Public Policy. New York, 1963.

49 Easton D. The Political System. New York, 1953.

50 Odegard P. A Group Basis of Politics: A New Name for Ancient Myth // Western Political Quarterly. 1958. № 11. P. 692-702.; Bentley A. The Process of Government: A Study of Social Pressures. Chicago, 1908.; Truman D. The Governmental Process: Political Interests and Public Opinion. New York, 1951.

51 Mosca G. The Ruling Class. New York, 1939.; Mills C. The Power Elite. New York, 1956.

52 Bachrach P., Baratz M. Two Faces of Power // American Political Science Review. 1962. Vol. 56. № 4. P. 947-952.; Schattschneider E. The Semi-Sovereign People. New York, 1960.

53 Starr P. The Social Transformation of American Medicine. New York, 1982' врачей был вывод этого автора о том, что по сути они воспринимают свою работу как вид предпринимательской деятельности, что делает их принципиальными противниками государственного регулирования рынка медицинских услуг.

В ходе сравнения социально-экономических систем США и других развитых стран диссертант опирался, в том числе, и на труды сотрудниц кафедры мировой политики исторического факультета Томского государственного университета Е.Ю. Лицаревой и JI.B. Дериглазовой54. В них дается анализ формирования, развития и современного состояния социально-экономической и финансовой политики Европейского Союза.

Методологическая основа и методы исследования:

Методологической основой исследования послужила общая теория постиндустриального общества. Согласно этой теории, США являются одними из мировых лидеров «новой экономики», основанной на высоком уровне научно-технологических достижений в сочетании с преобладающей занятостью населения в сфере услуг. Особое значение в контексте изучения социально-экономической политики и механизмов принятия решений приобретают информационные потоки и прикладные научные знания.

Автор диссертационной работы опирался на принципы научной объективности и историзма, предполагающие аргументированное, всестороннее и беспристрастное изучение событий и явлений, характеризующих объект и предмет исследования.

В качестве основных методов в диссертационном исследовании использованы анализ, синтез, системный подход, а также контент-анализ, который применялся, в частности, для изучения общественно-политических дискуссий по вопросам реформы здравоохранения в комитетах и

54 Валютная и социальная политика Европейского Союза: учебное пособие / А.Г. Тимошенко [и др.]. Томск, 2004; Дериглазова J1. В. К сообществу, основанному па ценностях: объединение Европы и европейская идентичность. Томск, 2005. С. 48-57. подкомитетах американского конгресса55, а также при изучении материалов периодической печати.

В диссертационном исследовании использовались также специально-исторические методы. Сравнительно-исторический анализ и проблемно-исторический подход помогли сопоставить разные универсальные модели здравоохранения в мире, выявить составные элементы системы национального здравоохранения в США, обсуждавшиеся в ходе общественно-политических дискуссий в этой стране в первой половине 1990-х гг.

Апробация работы:

Основные положения диссертации отражены в публикациях и выступлениях автора на региональных и всероссийских конференциях. Тезисы диссертационного исследования были представлены автором в Институте о здравоохранения Мэилмэн Колумбийского университета в г. Нью-Йорк. Также выводы работы обсуждались на заседаниях кафедры Новой, Новейшей истории и международных отношений Томского государственного университета.

Структура работы. Диссертационное исследование состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников и литературы и приложений.

Заключение научной работыдиссертация на тему "Общественно-политические дискуссии в США вокруг закона о безопасности здоровья 1993 г."

Заключение

Отцы-основатели США уделяли слабое внимание вопросам социальной политики в целом и здравоохранению нации в частности. Это подтверждают их философско-политические трактаты и эссе, конституционно-правовая и практическая деятельность молодого американского государства. В Новое время процесс формирования системы здравоохранения развивался стихийно, что вполне соответствовало духу американского индивидуализма. Любое государственное вмешательство в личную жизнь отдельно взятого гражданина США неизменно сталкивалось с теми или иными групповыми интересами.

Тем не менее, формирующийся американский рынок, основанный на свободной конкуренции, перманентно провоцировал преобразования социальных отношений, вынуждал предпринимателей сокращать свои расходы и одновременно привлекать высококвалифицированных специалистов. Это заставляло американских бизнесменов уделять особое внимание охране здоровья собственных сотрудников. В США стали появляться частные страховые компании, множились ряды поставщиков медицинских услуг, для которых здравоохранение нации превращалось в доходное место.

Все это постепенно расширяло возможности национального здравоохранения, формировало систему медицинского обеспечения, способствовало развитию высококачественного медицинского обслуживания в стране. Тем не менее, любая реформа в этой области с ранних времен американской истории и до настоящего времени неизбежно сталкивалась с убеждениями основной массы населения, составляющей средний класс США, которая руководствовалась важнейшим принципом протестантской этики: общество достигает благоденствия, если каждый гражданин действует, исходя из собственных интересов. Это означает на практике, что любые попытки государства поставить интересы общества выше интересов отдельно взятого американского гражданина неизбежно обрекаются на провал.

Проведенный в диссертационной работе анализ общественно-политических дискуссий по вопросам здравоохранения в первой половине 1990-х гг. позволяет сделать ряд выводов:

1. История развития системы здравоохранения в США свидетельствует об ограниченной роли государства и приоритете рыночных механизмов в этой области. Для групповых интересов в недрах американского общества все услуги, связанные с обслуживанием в сфере медицинского обеспечения, представляют собой скорее товар, нежели неотъемлемое право отдельно взятого гражданина.

Политическая система США фактически исключает радикальные преобразования в социальной политике вообще и в области реформирования здравоохранения в частности. Фрагментация власти на любых уровнях федерального и местного управления, закрепленная в Конституции, допускает периоды консенсуса в американском обществе на той или иной идеологической основе, но исключает абсолютное межпартийное согласие, что подтверждает, например, феномен «раздельного правления», который нередко проявлял себя в американской истории.

Протестантская этика, как и уникальная политическая система США, вовсе не исключают величайших достижений в области американской медицины и преобразований в ходе реформ здравоохранения, особенно во времена великих социально-политический потрясений или финансово-экономических кризисов.

Это подтверждает, например, появление высших учебных заведений и медицинских школ в годы Гражданской войны 1861-65 гг. (закон Моррилла); служб общественного здравоохранения во времена массовой иммиграции на рубеже XIX-XX вв.; закона Шеппарда-Таунера после Первой мировой войны, который разрешил выделение федеральных грантов для создания в штатах медицинских служб для матерей и их детей; формирование пенсионной системы и системы медицинского страхования в рамках «нового курс» Ф.Д. Рузвельта в условиях Великой депрессии 1929-33 гг.; программы Медикэр и Медикэйд в годы Вьетнамской войны и т.д. и т.п.

2. В первой половине 1970-х гг., однако, во время президентств Никсона и Форда, дальнейшее расширение роли государственного участия, его авторитет в области социальной политики вообще, в сфере здравоохранения, в частности, стал резко снижаться и падать. Сказалось влияние как объективных, так и субъективных обстоятельств внутреннего и внешнего порядка. Наступила «разрядка» международной напряженности, что совпало с переосмыслением уроков Вьетнамской войны, которая, как известно, породила не только массовое антивоенное движение в американском обществе, но и такие безобразные явления в области внутренней политики американского государства, как взяточничество, коррупцию, раздачу выгодных льгот и привилегий на уровне министерств и ведомств и т.п. Система здравоохранения США в этом смысле также не стала исключением.

Очередной мировой экономический и финансовый кризис 1973-74 гг. вынудил федеральный центр резко снизить затраты в социальной области, на здравоохранение, в частности, переложив решение всех этих проблем на плечи местных властей в рамках так называемого «нового федерализма». Все это лишало американских граждан широкого доступа к медицинским услугам и, казалось, окончательно похоронило идею создания общенациональной системы здравоохранения.

Американские консерваторы в лице правящей в США Республиканской партии во главе с Р. Рейганом и Дж. Бушем беспрецедентно ослабили участие государства в медицинском обеспечении населения, кратно сократив финансирование социальных программ в угоду военно-промышленного комплекса и оборонной политики на завершающем этапе «холодной войны» с СССР.

3. В условиях социально-экономического кризиса в США конца 1980-х — начала 90-х гг., как следствия геополитического перенапряжения страны, писал американский автор Пол Кеннеди233, американские граждане все больше теряли уверенность в завтрашнем дне. Не случайно, что именно в это время в недрах американского общества зарождается проект Закона о безопасности здоровья нации, который предусматривал создание универсальной модели медицинского обеспечения в стране. Первым эту идею озвучил еще в начале 1970-х гг. сенатор-демократ Э. Кеннеди, но реализовывать ее правящие круги США начали значительно позднее, в первой половине 1990-х гг., когда окончательно убедились в кризисе национальной системы здравоохранения. Именно в это время завершается процесс структурной трансформации медицинского сообщества. В результате необходимости контроля за ценами, роста влияния общественных движений, реформ работы конгресса, «железные треугольники» в социальной политике уступают место более гибким сетевым структурам.

4. Приход к власти в США в начале 1990-х гг. «новых демократов» во главе с Б. Клинтоном создал предпосылки для формирования согласия в американском обществе по вопросам реформирования национального здравоохранения. Администрация Клинтона предложила нации свой проект Закона о безопасности здоровья, рассчитывая обеспечить широкую общественную поддержку, сведя воедино разнонаправленные классовые, социальные и идеологические разногласия и интересы граждан своей страны.

Основой этого проекта стала концепция управляемой конкуренции в рамках бюджета, сочетавшая в себе рыночные механизмы медицинского обеспечения и государственного регулирования по образцам системы единого плательщика», которая была уже апробирована во многих развитых странах мира.

Надежды Президента и его команды не оправдались. Начавшееся в 1993 г. в комитетах и подкомитетах конгресса обсуждение Закона о безопасности здоровья вылилось в широкие общественно-политические дискуссии по всей стране. В общей сложности в этот период только в Вашингтоне действовало более 20 тыс. лоббистских организаций. Обострившаяся в связи с этим межпартийная и внутрипартийная борьба в обеих палатах конгресса продемонстрировала неспособность консерваторов и либералов разного толка, республиканцев и демократов, которые были разобщены внутри своих партий и между собой, найти компромисс по вопросу о создании универсальной системы национального здравоохранения. Представители Демократической партии в обеих палатах конгресса проявили либо безволие и безразличие, либо откровенное упрямство и недальновидность, заботясь скорее о собственных карьерных интересах, чем о судьбе президентского проекта, тогда как республиканцы заняли практически единодушно отрицательную позицию относительно Закона о безопасности здоровья. Все это в конечном итоге обрекло этот закон на поражение.

Последовавшая за этим победа Республиканской партии на промежуточных выборах в конгресс в 1994 г. ознаменовала собой возврат американского общества к консервативной идеологии. Ее Манифест «Контракт с Америкой» призывал сбалансировать бюджет, ценой сокращения социальных программ, включая основные - Медикэр и Медикэйд. Демократы, естественно, его отвергали, связывая этот Манифест с намерениями республиканцев закрепить «раздельное правление» в стране на очередных перевыборах в конгресс и, более того, обеспечить тем самым себе победу на президентских выборах 1996 г.

5. В период кульминации бюджетных споров 1995-96 гг., когда конгрессмены-республиканцы откровенно саботировали утверждение бюджета, Президент попросту приостановил деятельность правительства. Республиканская партия, опасаясь, что вину за это Белый дом свалит на нее, вынуждена была избрать тактику сотрудничества с администрацией Клинтона в отношении программ Медикэр и Медикэйд. Открыто спровоцированный республиканцами конфликт конгресса с исполнительной властью США по поводу бюджета не решил проблемы дефицита в стране, что стало одной из основных причин победы Б. Клинтона на президентских выборах 1996 г.

Американский народ во все времена объективно не заинтересованный в однопартийном контроле над законодательной властью в стране, тем не менее, все 1990-е гг., в 1994, 1996, 1998 гг., обеспечивал республиканское большинство в конгрессе, рассматривая «раздельное правление» как эффективное средство контроля за деятельностью исполнительной власти, либо, напротив, поощряя ее тем самым к усилению государственного участия в решении социально-экономических проблем.

Третий путь» в социальной политике, который отстаивала администрация Клинтона в начале 1990-х гг., заложив его также в основу Закона о безопасности здоровья, по-прежнему не является в США, как это случилось во многих развитых странах Западной Европы, альтернативой либеральным и консервативным настроениям в среде американских законодателей, да и в самой исполнительной власти, не примирил между собой групповые интересы в американском обществе и до сих пор рождает противоречивые оценки в экспертных кругах, вызывает отторжение многих экспертных сообществ. Действительных успехов на этом поприще, возможно, достигнет тот Президент в Белом доме, та партия в конгрессе, которые разгадают, поймут и используют, наконец, в интересах всей нации исключительные достоинства и преимущества уникальной политической системы своей страны, примирив тем самым между собой либерально и консервативно настроенные силы и слои американского общества.

Список научной литературыАнохин, Александр Сергеевич, диссертация по теме "Всеобщая история (соответствующего периода)"

1. Официальные документы:

2. Budget of the United States Government, Fiscal Year 1994. Washington: U.S. Government Printing Office, 1993.

3. Budget of the United States Government, Fiscal Year 1995. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

4. Budget of the United States Government, Fiscal Year 1996. Washington: U.S. Government Printing Office, 1995.

5. Carter J. Health Care Legislation Message to the Congress // The American presidency project. April 25, 1977.

6. Clinton B. Address Before a Joint Session of the Congress on the State of the Union // The American presidency project. January 25, 1994.

7. Clinton B. Address to a Joint Session of the Congress on Health Care Reform. September 22, 1993 // Weekly Compilation of Presidential Documents. Vol. 29. September 22, 1993.

8. Clinton B. Remarks on Health Care Reform and an Exchange with Reporters. Weekly Compilation of Presidential Documents. Vol. 29. February 1, 1993.

9. Clinton В., Gore A. National Campaign. Controlling Costs and Guaranteeing Care for All: the Clinton/Gore Health Care Plan. September 24, 1992. Режим доступа: http://www.ibiblio.org/pub/academic/political-science/speeches/clinton.dir/c 130.txt.

10. Clinton В., Gore A. National Campaign Press Release. Little Rock, October 8, 1992.

11. Clinton H. A Speech by the First Lady to the United Auto Workers at the

12. Sheraton Washington Hotel, Washington, D.C. // The White House, Office of the Press Secretary. March 22, 1994.

13. Clinton H. Remarks by the First Lady at Marshall University, Huntington, West Virginia // The White House, Office of the Press Secretary. November 4, 1993.

14. Clinton H. Remarks by the First Lady at Health Care Roundtable // The White House, Office of the Press Secretary. July 13, 1993.

15. Clinton H. Remarks by the First Lady at Institute of Medicine Annual Meeting // The White House, Office of the Press Secretary. October 19, 1993.

16. Clinton H. Remarks by the First Lady at the Congressional Black Caucus // The White House, Office of the Press Secretary. September 16, 1993.

17. Clinton H. Remarks by the First Lady to the American Medical Association // The White House, Office of the Press Secretary. June 13, 1993.

18. Clinton H. Remarks of the First Lady at Health Care Forum Sponsored by Congresswoman Schroeder, Denver, Colorado // The White House, Office of the Press Secretary.March 14, 1994.

19. Clinton H. Remarks on National Primary Day Care // The White House, Office of the Press Secretary. September 29, 1994.

20. Clinton В., Gore A. Putting People First. How We Can All Change America. New York: Times Books, 1992.

21. Congressional Budget Office. An Analysis of the Administration's Health Proposal. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

22. Democratic Party Platform of 1960 // The American Presidency Project. Parties Receiving Electoral Votes: 1848-2008. July 11, 1960.

23. Democratic Party Platform of 1964 // The American Presidency Project. Parties Receiving Electoral Votes: 1848-2008. August 24, 1964.

24. Economic Report of the President. Washington: U.S. Government Printing Office, 1992.

25. Economic Report of the President. Washington: U.S. Government Prinfing Office, 1993.

26. Economic Report of the President. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

27. Economic Report of the President. Washington: U.S. Government Printing Office, 1995.

28. Ford G. Special Message to the Congress Proposing Health Care Reform Legislation // The American Presidency Project. February 25, 1976.

29. Johnson L. Special Message to the Congress: Advancing the Nation's Health // The American Presidency Project. January 7, 1965.

30. Kennedy J. Special Message to the Congress on Improving the Nation's Health // The American Presidency Project. February 7, 1963.

31. Kennedy J. Statement on Aging // The American Presidency Project. October 12, 1960.

32. Letter to President Clinton from John D. Dingell. House Committee on Energy and Commerce, September 20, 1994. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

33. Nixon R. Radio Address on Health Policy // The American Presidency Project. November 3, 1972.

34. Nixon R. Remarks at a Briefing on the Nation's Health System // The American Presidency Project. July 10, 1969.

35. Nixon R. Special Message to the Congress Proposing a National Health Strategy // The American Presidency Project. February 18, 1971.

36. Obama B. Address to Congress on Health care. September 9, 2009. Режим доступа: http://millercenter.org/scripps/archive/ speeches/detail/5548.

37. Press Briefing of George Stephanopoulos' March 10, 1993' Режим доступа: http://www.mith2.umd.edu/WomensStudies/GovernmentPolitics/WhiteHouse/ PressConferences+Releases/health-ruling.

38. Republican Contract with America. Режим доступа: http://www.house.gov/house/Contract/CONTRACT.html.

39. Republican Party Platform of 1960 // The American Presidency Project. Parties Receiving Eelectoral Votes: 1848-2008. July 25, 1960.

40. Republican Party Platform of 1968 // The American Presidency Project. Parties Receiving Electoral Votes: 1848-2008. August 5, 1968.

41. The Constitution of the United States. Режим доступа: http://www.archives.gov/exhibits/charters/constitutiontranscript.html.

42. Truman H. Special Message to the Congress on Health and Disability Insurance // The American presidency project. May 19, 1947.

43. Truman H. Special Message to the Congress on the Nation's Health Needs // The American Presidency Project. April 22, 1949.

44. Truman H. Special Message to the Congress Recommending a Comprehensive Health Program // The American Presidency Project. November 19, 1945.

45. Проекты реформы здравоохранения

46. Butler S. A Tax Reform Strategy to Deal with the Uninsured // Journal of American Medical Association. 1991.Vol. 265, № 19. P. 2541-2544.

47. Clinton B. The Clinton Health Care Plan // New England Journal of Medicine. 1992. Vol. 327, № 11. P. 804-807.

48. Ellwood P. Etheredge L. The 21st Century American Health System: Overview and Accountable Health Partnerships. Jackson Hole Group, September 1991.

49. Enthoven A. A Route to Universal Health Insurance and Comprehensive Market Reform Through Small Employment Group Market Reform. Jackson hole, Wyoming, February 1991.

50. Enthoven A. Consumer Choice Health Plan: A National Health Insurance Proposal (Memorandum to HEW Secretary Joseph Califano, 22 September 1977) // Issues in Health Economics, 1982. P. 509-532.

51. Enthoven A., Kronick R. A Consumer Choice Health Plan for the 1990s // The New England Journal of Medicine. Vol. 320. 5, 20 January, 1989. P. 29-37, 94101.

52. Garamendi J. California Health Care in the 21st Century: A Vision for Reform. Office of Insurance Commissioner, State of California, February 1992.

53. H.R. 3600, S. 1757: Health Security Act. Режим доступа: http://thomas.loc.gov/cgibin/bssQuery/?&Opt=T&Db=103&srch=/bss/dl 11 query.html&TxtStr=HEAL TH+SECURITY+ACT.

54. H.R.1200: American Health Security Act of 1993. Режим доступа: http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/D7dl 03:3:./temp/~bssLaDy::.

55. H.R.I50: Health Care Choice and Access Improvement Act of 1993. Режим доступа: http://thomas.loc.gov/cgibin/bssQuery/?&Opt=T&Db=103&srch=/bss/dl 11 query .html&TxtStr=HEAL TH+CARE+CHOICE+AND+ACCESS+IMPROVEMENT+ACT+OF+1993.

56. H.R.3080: Affordable Health Care Now Act of 1993. Режим доступа: http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/D7dl 03:4:./temp/~bssLaDy::.

57. H.R.3222: Managed Competition Act of 1993. Режим доступа: http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/D7dl03:5 :./temp/~bssLaDy::.

58. Nixon R. Message to the Congress Transmitting Proposed Health Care Incentives Reform Legislation // The American Presidency Project. February 28, 1973.

59. President Harry S. Truman's Federal Health Insurance Plan // California and Western Medicine. Vol. 63. № 6. December, 1945.

60. S.1446. Health USA Act of 1991. Режим доступа: http://thomas.loc.gov/cgi-bin/query/z?c 102: S .1446:.

61. S.1770: Health Equity and Access Reform Today Act of 1993. Режим доступа: http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/D7dl03:20:./temp/~bssLaDy::.

62. S.1807: Comprehensive Family Health Access and Savings Act. Режим доступа: http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/D?dl03:22:./temp/~bssLaDy::.

63. S.2513: American Health Security Plan. Режим доступа: http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/D7dl 02:3:./temp/~bssxXY с::.

64. Text of and Justifications for Amendments to H.R. 6675. Washington: U.S. Government Printing Office, 1965.

65. The President G. Bush Comprehensive Health Care Reform Program. Washinton: White House. February 6, 1992.1. Слушания в конгрессе

66. U.S. Congress. Hearings before the Subcommittee on Commerce, Consumer protection and Competitiveness of the Committee on Energy and Commerce,

67. House of representatives, 103 Congress, 1st session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1993.

68. U.S. Congress. Hearings before the Subcommittee on Commerce, Consumer Protection and Competitiveness of the Committee on Energy and Commerce, House of representatives, 103 Congress, 2nd session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

69. U.S. Congress. Hearings before the Subcommittee on Health and the Environment of the Committee on Energy and Commerce, House of representatives, 103 Congress, 2nd session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

70. U.S. Congress. Hearings before the Subcommittee on Health of the Committee on Ways and Means, House of representatives, 103 Congress, 1st session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1993.

71. U.S. Congress. Hearings before the Subcommittee on Health of the Committee on Ways and Means, House of representatives, 103 Congress, 2nd session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

72. U.S. Congress. Hearings before the Committee on Education and Labor, House of Representatives, 103 Congress, 2nd session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

73. U.S. Congress. Hearings before the Committee on Energy and Commerce, House of representatives, 103 Congress, 1st session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1993.

74. U.S. Congress. Hearings before the Committee on Energy and Commerce, House of representatives, 103 Congress, 2nd session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

75. U.S. Congress. Hearings before the Committee on Finance, U.S. Senate, 103 Congress, 1st session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1993.

76. U.S. Congress. Hearings before the Committee on Finance, U.S. Senate, 103 Congress, 2nd session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

77. U.S. Congress. Hearings before the Committee on Labor and Human resources, U.S. Senate, 103 Congress, 1st session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1993. Washington: U.S. Government Printing Office, 1993.

78. U.S. Congress. Hearings before the Committee on Labor and Human resources,j

79. U.S. Senate, 103 Congress, 2 session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1993. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

80. U.S. Congress. Hearings before the Committee on Small Business, U.S. Senate, 103 Congress, 1st and 2nd sessions, December 9, 1993, January 20-21, 1994. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

81. U.S. Congress. Hearings before the Committee on the Budget, House of Representatives, 103 Congress, 1st session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1993.

82. U.S. Congress. Hearings before the Committee on Ways and Means, House of Representatives, 103 Congress, 1st session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1993.

83. U.S. Congress. Hearings before the Committee on Ways and Means, House of representatives, 103 Congress, 2nd session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

84. U.S. Congress. Hearings before the Committee on Ways and Means, House of Representatives, 88 Congress, 1st session. Medical Care for the Aged. Washington: U.S. Government Printing Office, 1964.

85. U.S. Congress. Hearings before the Human Resources and Intergovernmental Relations Subcommittee of the Committee on Government Operations, House of representatives, 103 Congress, 2nd session. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

86. U.S. Congress. Hearings before the Joint Economic Committee, 103 Congress, 1st session, September 14-15, 1993. Washington: U.S. Government Printing Office, 1993.

87. U.S. Congress. Hearings before the Special committee on aging, U.S. Senate, 103 Congress, 2nd session, April 12, 1994. Serial 103-18. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

88. U.S. Congress. House Committee on Energy and Commerce. Joint Statement of Congressman John D. Dingell, Congressman Henry Waxman, and Congresswoman Cardiss Collins. March 2, 1994. Washington: U.S. Government Printing Office, 1994.

89. U.S. Congress. Congressional Record. August, 1994. Режим доступа: http://th0mas.I0c.g0v/r 103/rl 03 .html.

90. U.S. Congress. Congressional Record. House of Representatives. Vol. 141. October 13, 1995. Washington: U.S. Government Printing Office, 1995.

91. U.S. Congress. Congressional Record. House of Representatives. Vol. 141. September 27, 1995. Washington: U.S. Government Printing Office, 1995.1. Мемуары, воспоминания

92. Клинтон Б. Моя жизнь. Альпина Бизнесе Букс, 2005.

93. Clinton В., Gore A. Putting People First. How We Can All Change America. New York: Times Books, 1992.

94. Clinton B. Between Hope and History. New York: Random House, 1996.

95. Clinton H. Living History. New York: Simon & Schuster, 2003.

96. Kennedy E. True compass: a memoir. Grand Central Publishing, 2009.1. Пресса.

97. Вашингтон пост (Washington Post) 1992-1995 гг.

98. Конгрешнл Квотерли Уикли Репорт (Congressional Quarterly Weekly report) 1993-1995 гг.

99. Нью Репаблик (New Republic) 1993-1995 гг.

100. Нью-Йорк Тайме (New York Times) 1991 -1993 гг.

101. США — Канада: экономика, политика, культура. 1993-1996.6. Тайм (Time) 1992-1994 гг.1. Литература. Статьи.

102. Антонова JI.A. Компания-92 прообраз выборов XXI в. // США - Канада: экономика, политика, культура. 1993. №2. С. 3-12.

103. Антонова JI.A. Первые 100 дней президента Клинтона // США Канада: экономика, политика, культура. 1993. №6. С. 3-12.

104. Антонова JI.A. Промежуточные выборы в США: референдум по Клинтону?//США Канада: экономика, политика, культура. 1994. №12. С.3-13.

105. Баталов Э.Я. Политическая система США сегодня: взгляд из Москвы//США Канада: экономика, политика, культура. 2001. № 7. С. 320.

106. Васильев B.C. Распадающийся социальный контракт Америки: бюджетное измерение // США Канада: экономика, политика, культура. 1996. №9. С.3-16.

107. Гарбузов В.Н. Метаморфозы американского консерватизма // США -Канада: экономика, политика, культура. 2000. №10. С. 15-32.

108. Гарбузов В.Н. Социально-экономическая модель США // Общество и экономика. 2004. № 11. С. 228-277.

109. Дериглазова Л.В. К сообществу, основанному на ценностях: объединение Европы и европейская идентичность // К Европе. Томск: Томский государственный университет, 2005. С.48-57.

110. Золотухин В.П. Позиции А. Гора и Дж. Буша по актуальным проблемам // США Канада: экономика, политика, культура. 2000. №9. С. 31-43.

111. Лебедева Л.Ф. Государственная политика социальной защиты населения в США // США Канада: экономика, политика, культура. 2005. № 2. С. 17-32.

112. Печатнов В.О. Выборы 1996: финишная прямая//США - Канада: экономика, политика, культура. 1996. №10. С.45-51.

113. Печатнов В.О. После выборов//США Канада: экономика, политика, культура. 1997. №2. С. 17-30.

114. Рогов С. Выбор Америки // США Канада: экономика, политика, культура. 1997. №1. С.5- 20.

115. Травкина Н.М. «Бюджетные кормушки» политической системы в США//США- Канада: экономика, политика, культура. 2003. №4. С.72-91.

116. Шведова Н. А. Тенденции XXI века: здравоохранение США как фактор социально-политической стабильности // США Канада: экономика, политика, культура. 2000. №3. С. 44-54.

117. A Democratic pantomime // Economist. December 11, 1993. Vol. 329. № 7841. P. 32.

118. A good start // New Republic. February 22, 1993. Vol. 208. №. P. 9.

119. A needed conversation // Commonwealth. January 14, 1994. Vol. 21. № 1. P.3.

120. Accounting for Health Care // National Review. October 04, 1993. Vol. 45. № 19. P.10-12.

121. All the government you can eat // Economist. October 09, 1993. Vol. 329. № 7832. P. 21-22.

122. Annis E. American Health Care Today // National Review. December 13, 1993. Vol. 45. №24. P. 1-3.

123. Another off-the-record flap // Quill. March 1995. Vol. 83. № 2. P.13.

124. APHA board gets audience with Hillary Clinton // Nation's Health. December 1993. Vol. 23. № ll.P.l.

125. Bachrach P., Baratz M. Two Faces of Power // American Political Science Review. Vol. 56. № 4. P. 947-952.

126. Back to health // New Republic. June 27, 1994. Vol. 210. № 26. P. 9.

127. Barnes F. Carvilled//New Republic. March, 1993. Vol. 208. № 9. P. 9-10.

128. Barone M. Clinton's enemies on the left // U.S. News & World Report. February. 1993. Vol. 114. № 4. P. 45.

129. Bob Dole ate my homework//Time. June 21, 1993. Vol. 141. № 25. P.13.

130. Borger G, Walsh K. Clinton's failing political health // U.S. News & World Report. August 15, 1994.Vol. 117. № 7. P. 36.

131. Borger G. A "gumbo approach' to health care // U.S. News & World Report. Vol. 115. № 11. P. 47. September 20, 1993.

132. Borger G. Bob Dole's high-wire act // U.S. News & World Report. October 04, 1993. Vol. 115. № 13. P. 77.

133. Broder D., Priest D. Health Bill Funding Snarls House Panel // Washington Post. 1994. June 16. P. Al.

134. Buckley Jr. W. Clinton's Dying Plan // National Review. April 18, 1994. Vol. 46. № 7. P. 63.

135. Cameron D. The Expansion of the Public Economy: a comparative analysis // American political science review. 1978. Vol. 72. № 4. P. 1243-1261.

136. Candidate Clinton digs for valuable votes in golden state // Christian Science Monitor. September 05, 1995. Vol. 87. № 196. P. 4.

137. Carlson M., Woodbury R. A room at the top // Time. February 08, 1993. Vol. 141. №6. P.31.

138. Cerio G., Howard L. A new pitch // Newsweek. April 11, 1994. Vol. 123. № 15. P. 6.

139. Clift E, Cohn B. Health care trouble // Newsweek . June 06, 1994. Vol. 123. № 23. P28.

140. Clift E., Thomas R. "Big sister' and critics // Newsweek November 1993. Vol. 122. № 18. P. 24.

141. Clinton and Perot: Insider and outsider // U.S. News & World Report. March 15, 1993. Vol. 114. № 10.P.7.

142. Clinton's drive for GOP support // U.S. News & World. August 30, 1993. Vol. 115. № 9. P.14.

143. Cloud D. Congress Takes on the Explosive Issue of Taxing Health Care Benefits // Congressional Quarterly Weekly Report. Vol. 52. № 19. P. 1218.

144. Cloud D. VAT would bring revenue but prospects slim on Hill // Congressional Quarterly Weekly Report. Vol. 51. № 17. 1993.

145. Clymer A. Organized Labor Goes on the Offensive, and the Republicans Cry Foul // 1996. New York Times. July 20. P. 18.

146. Clymer A. Union Attacks, and Republicans Cry Foul // New York Times. 1996. July 20. P. A16.

147. Clymer A. Wary of Congress on Medicaid, Governors Seek a United Front // 1995. New York Times. July 31. P. A14.

148. Cooper M, Walsh K. Co-president Clinton? //U.S. News & World Report. February 08, 1993. Vol. 114. № 5. P. 30.

149. Corn D. Beltway Bandits // Nation. September 20, 1993. Vol. 257. № 8. P. 271.

150. CQ Inc. Cautionary advise on health reform // Congressional Quarterly Weekly Report. Vol. 51. №7. P. 320.

151. Dear Mr. President // World Monitor. January 1993. Vol. 6. № 1. P. 6.

152. Derailing the Clinton health plan // National Minority Politics. June 1994. Vol. 6. № 6. P. 6.

153. Disentitlementarianism // National Review. March 06, 1995. Vol. 47. № 4. P. 18-20.

154. Dole B. Nation Has Health Care Problems, but no Health Care Crisis // Washington Post. 1994. January 26. P. A8.

155. Donovan B. Betting on public backing, Clinton stands firm on veto // Congressional Quarterly Weekly Report. Vol. 52. № 25. P. 1703.

156. Dowd A. Can Clinton learn how to manage? // Fortune. October 03, 1994. Vol. 130. № 7. P.16.

157. Dr. Gridlock and Mr. Hyde // National Review. September 20, 1993. Vol. 45. № 18. P. 16-18.

158. Duffy M., Johnson J. Bending a promise // Time. June 27, 1994. Vol. 143. № 26. P. 37.

159. Duffy M. Operation Hillary // Time, March 1993. Vol. 144. № 12. P. 37.

160. Duffy M., Johnson J. Clinton's plan: DOA? // Time. February 14, 1994. Vol. 143. №7. P. 20.

161. Duffy M., Thompson D. Behind closed doors // Time. September 20, 1993. Vol. 142. № 12. P. 60.

162. Evans M. GOP close to adopting Clinton-style health plan // Human Events . October 13, 1995. Vol. 51. № 39. P. 1.

163. Faltermayer E. Health problems: let's do it right // Fortune. October 18, 1993. Vol. 128. №9. P. 54-56.

164. Feldmann L. Bolstered by polls, Clinton toughens his political stance // Christian Science Monitor. May 19, 1995. Vol. 87. №122. P.l.

165. Feldstein M. Health Plan's Financing Gap // Society. November 1994. Vol. 32. № l.P. 64-66.

166. Fineman H., Thomas R. A new generation gap // Newsweek. February 21, 1994. Vol. 123. №8. P. 20.

167. First Lady's first job // Time. February 08, 1993. Vol. 141. № 6. P. 16.

168. For the Cooper Plan // New Republic. December 06, 1993. Vol. 209. № 23. P. 7-8.

169. Free-Lunch Clintonism // New Republic. November 08, 1993. Vol. 209. № 19. P. 7.

170. Frontal assault needed to end Clinton health plan // Human Events. August 19, 1994. Vol. 50. №32. P.L

171. Garamendi J. Clinton offers managed care health-care plan. Letter to the editor // New York Times. 1992. October 8. P. A20.

172. Giobbe D. Advocacy groups wage newspaper ad battle on Clinton health plan // Editor & Publisher. March 26, 1994. Vol. 127. № 13. P. 25.

173. Goodrich L. Gingrich and Clinton play well in granite state // Christian Science Monitor. June 13, 1995. Vol. 87. № 138. P. 3.

174. Goodrich L., MacLachlan S. Clinton attacked Republican spending cuts // Christian Science Monitor. March 06, 1995. Vol. 87. № 68. P. 2.

175. Governing council applauds Clinton, but sticks by single-payer. // Nation's Health. December 1993. Vol. 23. № 11. P. 6.

176. Hanson C., McLaughlin A. Affluent retirees will pay more in Medicare premiums // Christian Science Monitor. September 12, 1995. Vol. 87. № 201. P. 2.

177. Havemann J. Blocking the Path to Big Budget Cuts // Washington Post National Weekly Edition. Vol. 12. № 37. 1995. P. 27.

178. Health care Financing Review. Vol. 13. Summer 1992.

179. Hilzenrath D. Health Care Cost Growth Slowing Down // Washington Post. December 22, 1993. P. Al.

180. Himmelstein D., Wolfe S., Woolhandler S. Managed competition // American Prospect. 1993. Vol. 120. № 13. P. 116.

181. Hood J. Contrasting Conservative Plans // National Review. December 13, 1993. Vol. 45. № 24. P.14-15.

182. Hume B. A Government Kind of Guy // National Review. May 10, 1993. Vol. 45. №9. P.16-18.

183. Ingwerson M. Clinton, eye to eye with GOP, tries to renew Presidency, (cover story) // Christian Science Monitor. January 24, 1995. Vol. 87. № 40. P.l.

184. Jones A. Christian right sees Clinton as top target // National Catholic Reporter. March 04, 1994. Vol. 30. № 18. P. 6.

185. Jones A., Vidulich D. Activists urge Clinton onward // National Catholic Reporter. October 22, 1993. Vol. 30. № 1. P. 4.

186. Kaslow A, Ingwerson M. Clinton's tax and budget gambit. // Christian Science Monitor. February 07, 1995. Vol. 87. № 50. P.l.

187. Kaslow A. Capital gains deal: Tax cut for rich, or economic spur? // Christian Science Monitor. January 05, 1996. Vol. 88. № 28. P. 3.

188. Keigher S. Health care reform, our greatest opportunity.Ever! // Health & Social Work. August 1993. Vol. 18. № 3. P. 230-236.

189. Kinsley M. Been there, Done it // New Republic. October 09, 1995. Vol. 213. № 15. P.12-14.

190. Klein J. Bungee-jumping // Newsweek. March 1993. Vol. 121. № 9. P. 29.

191. Kristol W. Defeating President Clinton's Health Care Proposal. Memorandum. December 2, 1993. Режим доступа: http://delong.typepad.com/egregiousmoderation/2009/03/william-kristol-defeating-president-clintons-health-care-proposal.html.

192. Kuntz P. Special interest groups mobilize; prepare for show of force // Congressional Quarterly Weekly Report. Vol. 51. № 8. P. 382.

193. Lacayo R., Carney J. Checking out // Time. September 05, 1994. Vol. 144. № 10. P. 40.

194. Lelyveld N. Will Health Reform Pass John Dingell By? // Associated Press. June 28, 1994.

195. Lenzner R. Abramson to Clinton: Thanks, but no thanks // Forbes. January 03, 1994. Vol. 153. № l.p. 50-56.

196. Levit K. et al. Data View: National Health Expenditures, 1994 //Health Care Financing Review. Vol. 17. № 3. 1995. P. 209.

197. Lubove S. Failure focuses the mind // Forbes. November 08, 1993. Vol. 152. № 11. P. 76-78.

198. MacLachlan S, Mutch D. Eager to turn legislative defeat into political gain. // Christian Science Monitor. June 26, 1995. Vol. 87. № 147. P. 2.

199. MacLachlan S, Nordahl P. Clinton's failed campaign for health-care reform // Christian Science Monitor. March 16, 1995. Vol. 87. № 76. P. 2.

200. MacLachlan S., McLaughlin A. A new poll showed Clinton beating // Christian Science Monitor. July 27, 1995. Vol. 87. № 169. P. 2.

201. MacLachlan S., Mutch D. Clinton will unofficially kick off his reelection campaign // Christian Science Monitor. June 08, 1995. Vol. 87. № 135. P. 2.

202. MacLachlan S., Nordahl P. Congress sent President Clinton a bill // Christian Science Monitor. April 05, 1995. Vol. 87. № 90. P. 2.

203. Marmor Т., Mashaw J. Cassandra's law // New Republic. February 14, 1994. Vol. 210. № 7. P.20.

204. McLaughlin A., Coolidge S. Clinton and GOP leaders agree to forge. // Christian Science Monitor. September 14, 1995. Vol. 87. № 203. P. 2.

205. Moore S. Budget Sleight-of-Hand // National Review. March 07, 1994. Vol.46. № 4. P. 24-25.

206. Moran D., Mechanic R. A Sense of Urgency: State Governments and Health Care in the 1990s // Benefits Quarterly. 1993. Vol. 9. № 3. P.18-25.

207. Morganthau Т., Clift E. Close to overload // Newsweek. May 10, 1993. Vol. 121. № 19. p. 32.

208. Mutch D. Fed move key to Clinton reelection? // Christian Science Monitor . December 14, 1995. Vol. 88. № 14. P. 18.

209. Newhouse J. Is competition an answer? // Journal of Health Economics. 1981. Vol. 1, № l.P. 109-116.

210. Odegard P. A Group Basis of Politics: A New Name for Ancient Myth // Western Political Quarterly. 1958. № 11. P. 692-702.

211. Pahner E. Subcommittee Becomes First Panel to Approve Single Payer Plan // Congressional Quarterly Weekly Report. 1994. Vol. 52. № 23. P. 1530.

212. Palmeri C., Jaffe T. Bargains after the massacre // Forbes May 24, 1993. Vol. 151. № 11. P. 242.

213. Pear, R. Two in Bush cabinet attack democrats on health care // New York Times. 1992. January 29. P. A12.

214. Peterson M. A. Institutional change and the health politics of the 1990s //American Behavioral Scientist. 1997. Vol. 36. № 6. P. 791.

215. Pipes S. Canadian example is very clear: Clinton plan means health rationing // Human Events. March 04, 1994. Vol. 50. № 8. P. 12.

216. Priest D. Health Groups Launch Ad Blitzes Criticizing Increased Federal Role // Washington Post. 1994. January 25. P. A8.

217. Priest D. Health Reform Fever? // Washington Post. 1993. April 6. P. 7.

218. Priest D. Weisskopf M. Health care reform: the collapse of the quest // Washington Post. 1994. October 11. P. A6.

219. Quirk P. In Defense of the Politics of Ideas // The Journal of Politics. Vol. 50. No. 1. February, 1988.

220. Reischauer R. Costs of Health Care Reform // Society. November 1994. Vol. 32. № l.p. 66-67.

221. Reshaping Medicare; Excerpts From House Debate on G.O.P. Plan to Overhaul Medicare System // New York Times. 1995. October 20. P. A26.

222. Roberts S., Walsh K. A pained ambivalence // U.S. News & World Report. February 07, 1994. Vol. 116. № 5. P. 26.

223. Robertson D. B. The Bias of American Federalism: The Limits of Welfare-State Development in the Progressive Era // Journal of Policy History. 1989. Vol. 21, № l.P. 285.

224. Rosenbaum David E. The Medicare Brawl: Finger-Pointing, Hyperbole and the Facts Behind Them // New York Times. 1995. October 1. P. A6.

225. Rothman D. A Century of Failure: Health Care Reform in America // Journal of Health Politics, Policy and Law. 1993. Vol. 18. № 2. P. 275.

226. Rovner J. A job for the deficit bomb squad. Defusing exploding health-care costs // Congressional Quarterly Weekly Report. 1993. Vol. 51. № 1. P. 28.

227. Rovner J. Rx for Care: Competing Plans // Congressional Quarterly Weekly Report. February 16, 1991. P. 419.

228. Rubin A. Are U.S. Taxpayers Ready for Health Care Reform? // Congressional Quarterly Weekly Report. April 17, 1993. Vol. 51. № 16.

229. Rubin A. Budget war casts shadow on overhaul plans // Congressional Quarterly Weekly Report. 1993. Vol. 51. № 33. P. 2225.

230. Rubin A. Clinton task force all ears on the subject of overhaul // Congressional Quarterly Weekly Report. Vol. 51. № 21. P. 1293.

231. Rubin A. GOP seeks unity to bargain with Democrats // Congressional Quarterly Weekly Report. 1994. Vol. 52. № 9. p. 550.

232. Rubin A. J. Hush-hush ruled a no-no // Congressional Quarterly Weekly Report. 1993. Vol. 51. № 11.

233. Rubin A. Members' Health Concerns Now Center on Turf Wars // Congressional Quarterly Weekly Report. October 9, 1993. Vol. 51. № 40. P. 2734.

234. Rubin A. Reinvention of health care is key to Clinton overhaul // Congressional Quarterly Weekly Report. 1993. Vol. 51, № 11. P. 596.

235. Rubin A. Stark bill modeled on Medicare // Congressional Quarterly Weekly Report. Vol. 52. № 10. P. 609.

236. Rubin A., Cloud D. Doubt surfaces on bill passage as Senate struggle continues. Congressional Quarterly Weekly Report. Vol. 52. № 33. P. 2459.

237. Rubin A., Donovan B. Centrist mood won't stop work on liberal plans // Congressional Quarterly Weekly Report. Vol. 52. № 15. P. 891.

238. Rubin A., Donovan B. Leaders tell Clinton measure must have slower approach // Congressional Quarterly Weekly Report. Vol. 52. № 29. P. 2041.

239. Samuelson R. Care: How We Got Into this Mess //Newsweek. 1993. October 4. P. 34.

240. Schneider W. Clinton: The Reason Why //National Journal. Vol. 26. № 46. P. 2631.

241. Schneider W. The Two Worlds of American Politics //National Journal. Vol. 28. № 50. P. 2632.

242. Schorr D. An Incomplete, Troubling View of the Inner Clinton // Christian Science Monitor. February 23, 1995. Vol. 87. № 61. P. Bl.

243. Seligman D. Ask Mr. Statistics // Fortune. November 1993. Vol. 128. № 11. P.161.

244. Shear J. The Big Fix // National Journal. Vol. 27. № 12. 1995. P. 736.

245. Shillinger K., Landay J. Clinton's standing in the Union // Christian Science Monitor. January 26, 1995. Vol. 87. № 42. P. 1.

246. Shillinger K. Clinton, Congress arm-wrestle over details of budget // Christian Science Monitor. June 20, 1995. Vol. 87. № 143. P. 1.

247. Smith K. Health Care Reform Dej Vu // Nursing Economics. November 1993. Vol 11. №6. P. 376-378.

248. So well T. A pig in a poke // Forbes. October 25, 1993. Vol. 152. № 10. P. 130.

249. Spaid E. Clinton's political hopes go South // Christian Science Monitor. March 30, 1995. Vol. 87. №86. P. 1.

250. Sperling G. Can Clinton deliver in two directions? // Christian Science Monitor. January 30, 1996. P. 18.

251. Starr P. For the Clinton Plan // New Republic. December 06, 1993. Vol. 209. №23. P. 28-31.

252. Stout H. Many Don't Realize It's the Clinton Plan They Like // Wall Street Journal. March 10, 1994. P. Bl.

253. Toner R. Arkansas' Clinton Enters The '92 Race for President. New York Times. 1991. 4 October. Режим доступа: http://www.nytimes.com/1991/10/04/us/arkansas-clinton-enters-the-92-race-for-president.html?page wanted= 1.

254. Tumulty K. The lost faith of Daniel Patrick Moynihan // Los Angeles Times. June 19, 1994. Режим доступа.: http://articles.latimes.com/1994-06-19/magazine/tm-5965lpat-moynihan?pg=7.

255. Van Biema D., Johnson J. A friend of Bill's // Time. March 14, 1994. Vol. 143. № 11.P.31.

256. Weinberger C. Health care: new bureaucracies, new costs // Forbes . November 08, 1993. Vol. 152. № 11. P. 33.

257. Weinstein M. And here's how to fix it. New York Times. July 22, 1991. P. A14.

258. Weinstein M. California's medical model // New York Times. 1992. February 17. P. A16.

259. Weinstein M. Clinton waffles on health // New York Times. 1992. September 27. P. A16.

260. Weinstein M. The Bush-Clinton health reform // New York Times. 1992. October 10. P. A20.

261. Weisberg J. Cooperman // New Republic. November 22, 1993. Vol. 209. № 21. P.l1-14.

262. Weisskopf M., Priest D. AMA Steps Back from Major Part of Clinton Health Reform // Washington Post. 1993. December 8. P. A3.

263. Wilcox J. Dagger of Clinton "Reform' still wounding U.S. health care // Human Events. February 17, 1995. Vol. 51. № 6. P. 9.

264. Woolhandler S., Himmelstein D. Giant H.M.O. "A' or Giant H.M.O. ЛВ'? // Nation. September 19, 1994. Vol. 259. № 8. P. 265-268.

265. Монографии, философско-политические эссе и заметки.

266. Алексеева Т.А. Современные политические теории. М.: РОССПЭН, 2000.

267. Белоногов A.M. Белый дом и Капитолий партнеры и соперники. М.: Международные отношения, 1974.

268. Валютная и социальная политика Европейского Союза: учебное пособие / под ред. А.Г. Тимошенко. Томск: Томский государсвенный университет, 2004.

269. Вебер М. Протестантская этика и дух капитализма. М.: Российская политическая энциклопедия, 2006 г.

270. Гарбузов В.Н. Рейгановская революция: теория и практика американского консерватизма. 1981-1988 гг. Псков: Псков, гос. пед. ин-т, 1999.

271. Загладин Н.В. США: общество, власть, политика. М.: Русское слово, 2001.

272. Зяблюк Н.Г. США: лоббизм и политика. М.: Мысль, 1976.

273. Иванов Ю.А. Конгресс США и внешняя политика. Возможности и методы влияния (1970-80-е гг.). М.: Наука, 1982.

274. Иванян Э. А. Белый дом: президенты и политика. М.: Международные отношения, 1979.

275. Иванян Э.А. История США. М.: Дрофа, 2004

276. Категории политической науки: Учебник/Редакция: А.Ю. Мельвиль. М.: РОССПЭН, 2002.

277. Кругман П. Кредо либерала. М.: Европа, 2009.

278. Лебедева Л.Ф. США: государство и социальное обеспечение. М.: ИСКРАН, 2000.

279. Маныкин А.С. История двухпартийной системы США. М.: Наука, 1981.

280. Маныкин А.С. «Эра демократов»: партийная перегруппировка в США, 1933-1952. М.: МГУ, 1990.

281. Мизес Л., Либерализм в классической традиции. М.: Начала-Пресс, 1994. Режим доступа: http://www.libertarium.ru/llibmisesmises.

282. Мишин А.А., Власихин В.А. Конституция США. Политико-правовой комментарий. М.: Наука, 1985.

283. Печатнов В.О. Демократическая партия США: избиратели и политика. Москва: Наука, 1980.

284. Печатнов В.О. От Джефферсона до Клинтона: Демократическая партия США в борьбе за избирателя. М.: Наука, 2008.

285. Роль государства в социально-экономическом развитии США / В.И. Марцинкевич и др.. М., 1997.

286. Согрин В.В. История США. СПб.: Питер, 2003.

287. Согрин В.В. Политическая история США. М.: Весь мир, 2001.

288. США на рубеже веков/ С.М. Рогов, В.А. Федорович, В.А. Кременюк, М.Г. Носов, В.В. Супян. М.: Наука, 2000.

289. США: опыт социальной политики и уроки для России / B.C. Васильев и др.. М.: ИСКРАН, 2007.

290. Токвиль А. Демократия в Америке. М.: Весь мир, 2000.

291. Травкина Н.М. Бюджетный процесс в конгрессе США: законодательные нормы и современные формы их реализации. М.: ИСКРАН, 2002.

292. Уилсон Дж. Американское правительство. М.: Прогресс, 1995.

293. Фридман М. Капитализм и свобода. М., Новое издательство, 2006.

294. Шлезингер А. Циклы американской истории. М.: Прогресс, 1992.

295. Altman S., Reinhardt U., Shactman D. Regulating Managed Care: Theory, Practice, and Future Options. San Francisco: Jossey-Bass, 1999.

296. Bauer R., Pool I., Dexter L. American Business and Public Policy. New York, 1963.

297. Beck P. Party Politics in America. New York: Harper Collins, 1992.

298. Bentley A. The Process of Government: A Study of Social Pressures. Chicago, 1908.;

299. Birenbaum A. Managed Care: Made in America. Westport, CT: Praeger, 1997.

300. Blank R. The Future of American Health Care The Future of American Health Care. New York: Columbia University Press, 1997.

301. Brown В., Crawford P., Hicks C. Evidence-Based Research: Dilemmas and Debates in Health Care. Maidenhead, England: Open University Press, 2003.

302. Brown L. Health Policy in Transition: A Decade of Health Politics, Policy, and Law. Durham, NC: Duke University Press, 1987.

303. Buckley W. Let Us Talk of Many Things: The Collected Speeches. Philadelphia, 2000.

304. Campbell C., Rockman B. The Clinton Legacy. New York: Chatham House, 2000.

305. Campion F. The AMA and U.S. health policy since 1940. Chicago, 1984.

306. Cannon M., Tanner M. Healthy Competition: What's Holding Back Health Care and How to Free It. Washington, DC: Cato Institute, 2005.

307. Chapman A. A Human Rights Approach A Human Rights Approach. Washington, DC: Georgetown University Press, 1994.

308. Coulter A., Ham C. The Global Challenge of Health Care Rationing. Philadelphia: Open University Press, 2000.

309. Davis J. The Social Economics of Health Care. London: Routledge, 2001.

310. Dougherty C. American Health Care: Realities, Rights, and Reforms. New York: Oxford University Press, 1988.

311. Drache D., Sullivan T. Market Limits in Health Reform: Public Success, Private Failure. London: Routledge, 1999.

312. Dranove D. The Economic Evolution of American Health Care: From Marcus Welby to Managed Care. Princeton, NJ: Princeton University Press, 2000.

313. Goldwater B. Conscience of a Conservative. Classic House Books, 2009.

314. Greenberg S. The Two Americas. Our Current Political Deadlock and How to Break It. New York: Thomas Dunne Books, 2004.

315. Eastaugh S. Health Care Finance: Economic Incentives and Productivity Enhancement. New York: Auburn House, 1992.

316. Easton D. The Political System. New York, 1953.

317. Elgie R. et al. Divided Government in Comparative Perspective. Oxford University Press, 2001.

318. Farmer P. Pathologies of Power: Health, Human Rights, and the New War on the Poor. Berkeley, CA: University of California Press, 2003.

319. Feldstein M. Hospital Costs and Health Insurance. Harvard University Press, 1981.

320. Feldstein P. Health Associations and the Demand for Legislation: The Political Economy of Health. Cambridge, 1977.

321. Flood C. International Health Care Reform: A Legal, Economic, and Political Analysis. London: Routledge, 2000.

322. Ginzberg E. Critical Issues in U.S. Health Reform. Boulder, CO: Westview Press, 1994.

323. Galbraith J. Affluent Soceity. New York, 1958.

324. Ginzberg E. Medical Gridlock and Health Reform. Boulder, CO: Westview Press, 1994.

325. Glied S. Chronic condition. Why health reform fails. Harvard university press, 1997.

326. Gormley K. Social Policy and Health Care. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999.

327. Gottschalk M. The Shadow Welfare State: Labor, Business, and the Politics of Health-Care in the United States. Ithaca, NY: Cornell University Press, 2000.

328. Greenberg W. Competition in the Health Care Sector: Ten Years Later. Durham: Duke University Press, 1988.

329. Grell O., Cunningham A. Health Care and Poor Relief in Protestant Europe, 1500-1700. London: Routledge, 1997.

330. Hackey R. The New Politics of State Regulation The New Politics of State Regulation. Washington, DC: Georgetown University Press, 1998.

331. Hayek F. The Constitution of Liberty. The University of Chicago Press, 1960.

332. Hayek F. The Road to Serfdome. The University of Chicago Press, 1944.

333. Heclo H. Issue Networks and the Executive Establishment In The New American Political System. American Enterprise Institute. P. 87-124.

334. Heirich M. Rethinking Health Care: Innovation and Change in America. Boulder, CO: Westview Press, 1998.

335. Henderson S. Consuming Health: The Commodiflcation of Health Care. London: Routledge, 2002.

336. Immergut E. The political construction of interests: national health insurance politics in Switzerland, France and Sweden, 1930-1970. New York, 1992.

337. Jost T. Disentitlement? The Threats Facing Our Public Health-Care Programs and a Rights-Based Response. New York: Oxford University Press, 2003.

338. Kennedy P. The Rise and Fall of the Great Powers. Random House, 1987.

339. King D. The Polarization of American Political Parties and Mistrust of Government. Режим доступа: http://www.ksg.harvard.edu/prg/king/polar/htm.

340. Kleinke J. Oxymorons: The Myth of a U.S. Health Care System. San Francisco: Jossey-Bass, 2001.

341. Kling A. Crisis of Abundance: Rethinking How We Pay for Health Care. Washington, DC: Cato Institute, 2006.

342. Kronenfeld J. Health Care Policy: Issues and Trends. Westport, CT: Praeger, * 2002.

343. Kronenfeld J. The Changing Federal Role in U.S. Health Care Policy. Westport, CT: Praeger Publishers, 1997.

344. Laham N. A Lost Cause: Bill Clinton's Campaign for National Health Insurance. Westport, CT: Praeger, 1996.

345. Leichter H., ed. Health Policy Reform in America: Innovations from the States. 2nd ed. Armonk, NY: M. E. Sharpe, 1992.

346. Levin A. Regulating Health Care: The Struggle for Control. New York: Academy of Political Science, 1980.

347. Levine D. Poverty and Society: the growth of American welfare state in international comparison. Rutgers university press, 1988. P. 15.

348. Levy В., Sidel V. Social Injustice and Public Health. New York: Oxford University Press, 2006.

349. Leyerle B. The Private Regulation of American Health Care. Armonk, NY: M. E. Sharpe, 1994.

350. Madison J. The Federalist Papers. New York, 1961. P. 322.

351. Malbin M. Unelected Representatives: Congressional Staff and the Future of Representative Government. New York, 1980.

352. Mann Т., Ornstein N. Intensive Care: How Congress Shapes Health Policy. Washington, DC: American Enterprise Institute; Brookings Institute, 1995.

353. Marcus, Alan, and Hamilton Cravens, eds. Health Care Policy in Contemporary America. University Park, PA: Pennsylvania State University Press, 1997.

354. Maraior Т., Mashaw J., Harvey P. America's misunderstood welfare state: persistent myths, enduring realities. New York, 1990.

355. McCrone P. Understanding Health Economics: A Guide for Health Care Decision Makers. Maidenhead, England: Open University Press, 1998.

356. McDonough J. Experiencing Politics: A Legislator's Stories of Government and Health Care. Berkeley, CA: University of California Press, 2000.

357. Mechanic D. The Truth about Health Care: Why Reform Is Not Working in America. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 2006.

358. Meyer J. Incentives vs. Controls in Health Policy: Broadening the Debate. Washington, DC: American Enterprise Institute, 1985.

359. Meyer J. Market Reforms in Health Care: Current Issues, New Directions, Strategic Decisions. Washington, DC: American Enterprise Institute, 1983.

360. Milkis S. The President and the Parties. New York: Oxford University Press, 1993.

361. Mills C. The Power Elite. New York, 1956.

362. Mills M., Blank R. Health Insurance and Public Policy: Risk, Allocation, and Equity. Westport, CT: Greenwood Press, 1992.

363. Morone J., Belkin G. The Politics of Health Care Reform: Lessons from the Past, Prospects for the Future. Durham, NC: Duke University Press, 1994.

364. Morone J., Jacobs L. Healthy, Wealthy, and Fair: Health Care and the Good Society. New York: Oxford University Press, 2005.

365. Mosca G. The Ruling Class. New York, 1939.

366. Mueller K. Health care policy in the United States. University of Nebraska Press, 1993.

367. Noble C. Welfare as we knew it: a political history of the American welfare state. Oxford university press, 1997.

368. Orr D. Health Insurance with Medical Care: The British Experience. New York: The Macmillan Company, 1938.

369. Pauly M. National Health Insurance: What Now, What Later, What Never?. Washington, DC: American Enterprise Institute, 1980.

370. Peterson M. The Politics of Health Care Reform. Durham, 1994.

371. Peterson M. Healthy Markets? The New Competition in Medical Care. Durham, NC: Duke University Press, 1998.

372. Pilzer P. The New Health Insurance Solution. John Wiley and Sons, 2005.

373. Polsby N.W. Consequences of Party Reform. New York: Oxford University Press, 1983.

374. Randall E. The European Union and Health Policy. New York: St. Martin's Press, 2000.

375. Reagan M. Curing the Crisis: Options for America's Health Care. Boulder, CO: Westview Press, 1992.

376. Reagan M. The Accidental System: Health Care Policy in America. Boulder, CO: Westview Press, 1999.

377. Roemer M. National Health Systems of the World: The Issues. Vol. 2. New York: Oxford University Press, 1993.

378. Rogers D., Ginzberg E. Medical Care and the Health of the Poor. Boulder, CO: Westview Press, 1993.

379. Rosenthal M., Heirich M. Health Policy: Understanding Our Choices from National Reform to Market Forces. Boulder, CO: Westview Press, 1998.

380. Rushefsky M. E., Patel K. Politics, Power & Policy Making: The Case of Health Care Reform in the 1990s. Armonk, NY: M. E. Sharpe, 1998.

381. Schattschneider E. The Semi-Sovereign People. New York, 1960.

382. Shelton, M. Talk of Power, Power of Talk: The 1994 Health Care Reform Debate and Beyond. Westport, CT: Praeger Publishers, 2000.

383. Skidmore M., Tripp M. American Government. Palgrave Macmillan, 1989.

384. Skowronek S. The Politics Presidents Make: Leadership from John Adams to Bill Clinton. Cambridge: Belknap Press, 1997.

385. Smith S. The American Congress. Boston, 1993.

386. Starr P. The Social Transformation of American Medicine. New York, 1982.

387. Stewart C. Healthy, Wealthy, or Wise? Issues in American Health Care Policy. Armonk, NY: M. E. Sharpe, 1995.

388. Truman D. The Governmental Process: Political Interests and Public Opinion. New York, 1951.

389. Tuohy C. Accidental Logics: The Dynamics of Change in the Health Care Arena in the United States, Britain, and Canada. New York: Oxford University Press, 1999.

390. Wall A. Health Care Systems in Liberal Democracies. New York: Routledge, 1996.

391. Walshe K. Regulating Healthcare: A Prescription for Improvement?. Philadelphia: Open University Press, 2003.

392. Westerfield D. Mandated Health Care: Issues and Strategies. New York: Praeger Publishers, 1991.

393. Westerfield D. National Health Care: Law, Policy, Strategy. Westport, CT: Praeger Publishers, 1993.

394. Williams S., Jonathan Gabe, and Michael Calnan, eds. Health, Medicine, and Society: Key Theories, Future Agendas. London: Routledge, 2000.

395. Zelman W., Berenson R. The Managed Care Blues and How to Cure Them. Washington, DC: Georgetown University Press, 1998.

396. Zhou H. The Political Economy of Health Care Reforms. Kalamazoo, MI: W.E. Upjohn Institute for Employment Research, 2001.1. Электронные ресурсы:

397. Библиотека конгресса США. Режим доступа: http://thomas.loc.gov.

398. Брукингский Институт. Режим доступа: http://www.brookings.edu.

399. Институт Катона. Режим доступа: http://www.cato.org.

400. Фонд «Наследие». Режим доступа: http://www.heritage.org5. «Американ энтерпрайз инститьют». — Режим доступа: http://www.aei.org.

401. Институт Гувера. — Режим доступа: http://www. hoover.org.