автореферат диссертации по социологии, специальность ВАК РФ 22.00.04
диссертация на тему: Социальная интеракция и социальные сети в ситуации болезни

Полный текст автореферата диссертации по теме "Социальная интеракция и социальные сети в ситуации болезни"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

□03055257

На правах рукописи

Аронсон Полина Яковлевна

Социальная интеракция и социальные сети в ситуации болезни

Специальность 22.00.04 - Социальная структура, социальные институты и

процессы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Санкт-Петербург 2007

003055257

Диссертация выполнена на кафедре теории и истории социологии факультета социологии Санкт-Петербургского государственного университета

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Доктор социологических наук, профессор Иванов Дмитрий Владиславович

Доктор социологических наук, профессор Хабибуллин Константин Нигматович

Ведущая организация:

Кандидат исторических наук, доцент Щепанская Татьяна Борисовна

Социологический Институт Российской Академии Наук (Санкт-Петербург)

Защита состоится » _2007 года в fC.ót?

часов на заседании диссертационного совета Д 212.232 13 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 193060, г. Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 1/3, 9-й подъезд, факультет социологии, ауд. 3&/■

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. A.M. Горького Санкт-Петербургского государственного университета

Автореферат разослан «Ж? » 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат социологических наук

Н.В. Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы работы. Вторая половина XX века отмечена появлением новых социальных процессов и институтов, связанных с изменением характера заболеваемости населения во многих развитых странах1. Медицина столкнулась с массовым распространением хронических заболеваний, часто не поддающихся окончательному излечению и существенно влияющих на образ жизни индивида и его социальные связи. Хронические больные и их близкие вынуждены повседневно самостоятельно справляться с болезнью и получать о ней необходимые знания. Одним из наиболее существенных социальных процессов в этой области становится появление в семидесятых годах XX века институционализированных групп взаимопомощи. Таким образом, медицина утратила монополию на экспертное знание о способах и методах лечения, передав часть своих функций общественным организациям, число которых в западных странах с каждым годом возрастает2. Интеракция в этих группах является сегодня важнейшим источником информации для многих больных, зачастую заменяющим консультацию с профессиональным врачом.

На пост-советском пространстве процесс образования подобных формализованных групп взаимопомощи практически не наблюдается (или наблюдается в особых случаях, отдельно отмеченных в диссертации), что связано с рядом исторически сложившихся социально-экономических факторов, в частности, с отсутствием ресурсов и недостатком институционального доверия. В нашей стране реструктурирование отношений пациента с системой здравоохранения происходило за счет усиления роли неформализованных (приватных) сетей3, при этом введение рыночных отношений практически не повлияло на преобладание стратегий персонализации отношений врача и больного. До сих пор процессы создания формализованных и неформализованных форм взаимодействия в ситуации болезни рассматривались независимо друг от друга (в западной и в российской социологии, соответственно), однако в данной диссертации впервые делается попытка сравнить модели интеракции и структуру этих двух типов социальных сетей.

Степень разработанности темы. Интерес к социальным процессам и структурам, возникающим в ситуации болезни, появился в социологии в 1950-е годы. Т. Парсонс, впервые создавший социологическую модель изучения болезни, рассматривает больного как исполнителя определенной социальной

' Cockerham, W (ed). Readings in medical sociology - Upper Saddle River, New Jersey. Prentice-Hall — 2001. -393p.

2 MuUer-Mundt, G. „Die brauch ich ja, das geht ja nicht weg" Selbsthilfegruppen schmerzkranken Menschen aus Sicht der Betroffenen // Psychomed 2003 - V.1S, №4 - S. 243-248, Gartner A, Riessman, F The Self-help Revolution. -1984 - Human Sciences Press, N Y -P 27-32

3 Rivkm-Fish M. Woman's Health in Post-Soviet Russia - Indiana University Press - 2005 - 253 p.

роли4. Эта роль структурирована в соответствии с определенными правами и обязанностями: правом быть освобожденным от других социальных ролей, ответственности за свое состояние и обязанностью контролировать заболевание под наблюдением профессионалов. В основе концепции роли больного лежит представление о том, что именно экспертное знание медиков классифицирует индивида в качестве пациента, а так же определяет дальнейшие практики лечения. Однако, применение этой модели в поле показало, что обыденное знание играет не меньшую, а зачастую и большую роль в формировании стратегии поведения в ситуации болезни, определяет ее причины и способы лечения. Представление о дисбалансе власти между врачом и больным в этой концепции стало одним из оснований для критики Парсоновской концепции и подтолкнуло исследователей к проблематизации экспертного знания. В шестидесятые и семидесятые годы XX столетия медицина как область экспертного знания систематически подвергалась критике со стороны социальных исследователей: Эллиот Фрейдзон, Иван Иллич, Ирвин Зола критиковали институциональную структуру здравоохранения, авторитарные методы лечения, навязывание больным паталогизирующего дискурса, неравенство в доступе к услугам врачей и нарастающую зависимость общества от медицины5. Их работы можно рассматривать в ключе постмодернистской эпистемологической критики, которая сделала экспертное знание лишь одной из форм описания мира.

Таким образом, обыденное знание стало предметом изучения, а в исследованиях акцент сместился с изучения роли больного на его идентичность, поскольку это понятие в большей степени связано с представлением о знании больного и его практиках социальной интеракции. В частности, публикации авторитетного журнала Socilogy of Health and Illness за всю, его историю существования в полной мере отражают концептуальный сдвиг от функционализма Парсонса к социальному интеракционизму Гофмана, а затем и к этнометодологии биографий больных6.

Сдвиги в социологическом знании о болезни как социальном явлении отражают изменения в социальных процессах и структурах в области здравоохранения. Начиная с 1970-х годов в США и странах Западной Европы набирает силу движение за права больных. Появляются группы взаимопомощи, организации и формализованные сообщества, а информация о лечении и способах взаимодействия с институтами здравоохранения становится более доступной. Таким образом, демократизация экспертного знания повлекла за собой

* Parsons, Т The Social System - Glencoe, II- Free Press -1953

3 FTeidson, E Professional Dominance, the Social Structure of Medical Care - New York: Atherton - 1970 - 242p,

Illich, I Limits to medicine: Medical Nemesis the Expropriation of Health - London - 1976 - 294 p, Zola, I

Medicine as an Instrument of Social Control // Sociological Review - 1972, №20 - pp. 487 - 504

6 Lawton, J Lay experiences of health and illness past research and future agendas // Sociology of Health & Illness -Vol 25 Silver Anniversary Issue 2003 - P. 23-40

появление новых социальных структур, которые быстро привлекли к себе внимание социологов. В частности, драматургическая теория стигматизации Ирвина Гофмана одной из первых позволила проанализировать социальную интеракцию в группах взаимопомощи и организациях для пациентов7. Больной, согласно Гофману, осознает свое отличие от «нормальных здоровых» людей через интеракцию с ними. Другие больные выступают в роли «своих», как их называет Гофман, и создают универсум значений, в котором стигма является нормой или даже жизнеобразующим фактором. Гофман рассматривает стремление стигматизированных к объединению в группы и сети как естественный процесс, который связан с публичным характером стигмы. Это наблюдение, несомненно, является верным для тех сообществ, которые попали в поле зрения Гофмана: институционализированных групп и формальных организаций. Именно в этих социальных пространствах стигма становится ресурсом и жизнеобразующим принципом. Однако далеко не все социальные связи больных формализованы и публичны. Неформализованные сети, общение с друзьями и родственниками также являются важнейшим источником обыденного знания, влияющего на поведение в ситуации болезни.

Изучение неформализованных связей и приватного пространства индивидов в ситуации болезни непосредственно связано с понятием жизненного мира. Именно поэтому эти темы, как правило, рассматриваются в феноменологическом или этнографическом ключе. Большой вклад в развитие этого направления исследований внесли основатели «обоснованной теории» Ансельм Страусе и Барни Глезер, написавшие ряд работ о жизни с хроническим заболеванием, ставших классикой феноменологической социологии8. Антропологические исследования Артура Кляйнмана и Байрона Гуда раскрыли относительность норм поведения в ситуации болезни не только в разных культурах, но и в разных системах обыденного знания в рамках одной культуры9. Анализ социальных сетей в девяностые годы стал одним из инструментов оценки социального капитала общественных институтов10. В частности, наличие формализованных групп взаимопомощи среди хронических больных позволяет предположить высокий уровень институционального доверия в здравоохранении и социальной политике. Отсутствие или низкая выраженность сетей подобного типа свидетельствует о неразвитости

7 Гофман И Стигма Заметки об управлении испорченной идентичностью Часть 1. Стигма и социальная идентичность Часть 2 Контроль над информацией и социальная идентичность (главы 3-6).Перевод MC. Добряковой// Социологический форум -2001 -№1-4

8 Strauss, А, Glaser В Chronic Illness and the Quality of Life - 1975 - St Louis: CV Mosby - 160 p.; Glaser, В., Strauss A Awareness of dying.- Chicago Aldine Publishing Company. - 1965. - 305 p

9 Kleinman, A Patients and Healers in the Context of Culture - University of California Press - 1992. - 427 p.; Klemman, A The Illness Narratives. - Basic Books - 1988 - 284 p , Good, В Указ соч.

10 Putnam R. Making democracy work Civic traditions in modem Italy - Princeton, NJ Princeton University Press -

1993. - 258 p ; Gibson, J Social Networks, Civil Society, and the Prospects for Consolidating Russia's Democratic Transition//American Journal of Political Science-2001 - Vol 45,№1 - P 51 - 69, Rose, R. Getting Things Done in an Anti-Modern Society Social Capital Networks in Russia // Studies in Public Policy, #304. Glasgow, Scotland Centre for the Study of Public Policy, University of Strathclyde -1998 - 32 p

институционального доверия и о неформальных отношениях как функциональном эквиваленте государственных или коммерческих структур.

Резкое ухудшение состояния здоровья населения и стремительное сокращение продолжительности жизни в 90-е годы XX в. поставили перед отечественной социологией новые проблемы, в первую очередь, связанные с образом жизни россиян, ценностями самосохранительного поведения, а так же с доступностью медицинской помощи для всего населения. Ряд исследователей посвятили свои работы социологическому пониманию системы здравоохранения в современной России'7. Сегодня среди наиболее исследуемых вопросов - неравенство в доступе к медицинской помощи12, трансформация профессии врача13, репродуктивное здоровье14. Исследования социальных сетей больных проводились в меньшем объеме, однако и по их результатам можно судить о роли социальной сети для принятия решения о поведении в ситуации болезни и, в частности, о стратегии леченияь. При этом в качестве объекта исследования рассматривались неформальные сети больных, поскольку именно они традиционно преобладают в пост-советской России16. Именно в неформальных сетях протекают практики самолечения, преобладающие в сегодняшней российской самосохранительной модели17, и именно неформальные сети часто являются источником знания в ситуации болезни.

В данном исследовании мы рассматриваем социальные сети в качестве социальных структур, определяющих процессы социальной интеракции в ситуации болезни, и связывающие индивида с институциональной структурой здравоохранения. Рассматриваются как формализованные, так и неформализованные сети, их внутрення структура, роелвые модели взаимодействия в них и их взаимосвязь с различными социальными

институтами.

" Хабибуллин К.Н Медицинская социология. - СПб- СпбГУ - 2000 - 172 е.; Максимова Т М Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения - Москва PerSe ~ 2002 192 с; Российское здравоохранение оплата за наличный расчег / Авт Г Е Бесстремянная и др; рук С.В.Шишкин -Москва. ГУ ВШЭ. - 2004 -196 стр

,г Панова Л, Русинова Н. Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи // СоцИс. - 2005. - -№6. - С. 127-136., Сидорина Т., Сергеев Н. Государственная политика и здоровье россиян К анализу затрат домохозяйств на здравоохранение//Мир России -№2 -2001 -С 67-92,

13 Мансуров В, Юрченко О Перспективы профессионализации российских врачей в реформирующемся обществе // Социс. - 2004. - № 1 - С. 66 - 77

14 Шилова Л С. Трансформация женской модели самосохранительного поведения//Социс -2000 -№11 -С.134-144, Кон и. Сексуальность и культура -Спб -2004 - 104 с

,s Русинова Н., Браун Дж. Личные связи в системе здравоохранения и карьера болезни // Социологические исследования, - 1993 - №3 -С 30-36

16 Ledeneva, Alena V. Russia's Economy of Favours Blat, Networking and Informal Exchange -New York. Cambridge University Press -1998 -235 p ; Lonkila, M The social meaning of work Aspects of the teaching profession in post-Soviet Russia // Europe-Asia Studies - 1998 - Vol 50, Issue 4 - P 699-713

17 Шилова указ соч , Brown J , RusinovaN "Curing and Crippling": Biomedical and Alternative Heaimg m PostSoviet Russia//ANNALS, AAPSS -2002 -№583 - P 161-170

Проблема исследования. В качестве проблемы нашего исследования рассматривается то, каким образом интеракция в социальных сетях двух типов (формализованные и неформализованные) воздействует на ценностные ориентации индивидов и модели их поведения в ситуации болезни.

На основе материала, полученного в ходе нашего исследования, мы делаем вывод о том, что различные типы социальных сетей — формализованные и неформализованные - производят, в свою очередь, различные ценности и стратегии поведения в ситуации болезни. Формализованные сети склонны к инструментальному пониманию роли больного и используют ее как ресурс во взаимодействии с институтами социальной политики. Формализованные сети также делают акцент на индивидуальной ответственности за здоровье и, говоря языком Ирвина Гофмана, «исправлении испорченной идентичности». В группах, образующихся в рамках формализованных сетей, возникает большая степень стратификации, причем стратификация эта основана на способности каждого из членов группы контролировать свое состояние и, соответственно, управлять испорченной идентичностью.

Неформализованные сети образуются не столько для взаимодействия с государственными институтами, сколько в качестве их функционального эквивалента. В связи с этим идентичность больного является в меньшей степени публичной и инструментальной. Нормы здоровья и болезни связаны в этих сетях не столько со способностью к демонстрации самоконтроля, сколько со способностью выполнять необходимые повседневные практики и исполнять традиционные роли.

На основе нашего материала и результатов ряда других исследований можно выделить еще одну закономерность: формализованные сети преобладают в обществах, где между гражданами и государством существует устойчивое институциональное доверие18. Неформализованные сети возникают в тех обществах, где институциональное доверие слабое, а государственные структуры нуждаются в функциональном эквиваленте. Самосохранительное поведение конкретных индивидов, таким образом, становится непосредственно связанным с проблемой институционального доверия.

Цель и задачи исследования. Исходя из заявленной нами проблемы исследования, определена следующая цель: определить взаимосвязь между

18 Putnam R Making democracy work Civic traditions in modem Italy - Princeton, N1. Princeton University Press. -1993.-258 p

интеракцией в социальных сетях определенного типа (формализованных и неформализованных) и стратегиями поведения в ситуации болезни. Реализация этой цели включает в себя решение следующих задач:

1. Провести анализ теоретико-методологических подходов к формированию социальных общностей и интеракций в ситуации болезни. В частности, рассмотреть формирование социальных сетей как одну из форм социальной интеракции в ситуации болезни;

2. Выявить структуру сетей различного типа (стратификация и ее принципы, модели рекрутинга, взаимодействие с внешними институтами);

3. Определить взаимосвязь социальных сетей, формируемых в ситуации болезни, с институциональными структурами современного общества. Определить функции сетей различного типа (непосредственно функции, их исполнители, взаимосвязь функций сетей с функциями институтов системы здравоохранения);

4. Выявить ценностные ориентации (представления о здоровье и болезни), вырабатываемые в сетях различного типа, и определяющие индивидуальное поведение в ситуации болезни.

Объект и предмет исследования. В качестве объекта исследования рассматриваются как формализованные, так и неформализованные социальные сети, с которыми индивид взаимодействует в ситуации болезни. Основной задачей изучаемых нами социальных сетей является социальная поддержка индивидов в ситуации болезни (как хронической, так и острой). Социальная поддержка рассматривается как любая форма поддержки за исключением медицинского обслуживания и денежных компенсаций. В целом эта поддержка может быть обеспечена из четырех источников: государство, частный сектор, волонтерские организации взаимопомощи и неформальные отношения. Поскольку мы ставим своей задачей изучение формирования идентичности во взаимодействии людей, имеющих схожий социальный опыт, в нашем исследовании рассматриваются только волонтерские организации и неформальные отношения. Волонтерские организации - группы взаимопомощи, организации социальной поддержки и т.д. - определяются нами как формализованные сети, а частные неформальные отношения - как неформализованные. И те, и другие имеют схожие задачи: распространение информации; предоставление помощи; эмоциональная поддержка. При этом, формализованные сети выполняют еще одну важную функцию: они предоставляют институционализированный доступ к ресурсам государственной социальной политики, и в определенном смысле являются компонентами развивающегося гражданского общества. Неформальные сети также могут

облегчать доступ к государственным институтам, однако, не через институциональные, а частные связи.

Предметом исследования является социальная интеракция в ситуации болезни. Американские социологи Меканик и Волкарт в 1961 году определили поведение в ситуации болезни как «реакцию индивида на проявления симптомов, их оценку, восприятие и последующие действия»19. Таким образом, в центре этого подхода лежит отдельный индивид, отношение которого к своему телу, к медицине и к болезни культурно и социально сконструировано. Поведение в ситуации болезни является в связи с этим результатом социальной интеракции и нередко может рассматриваться как исполнение социальной роли. При этом, сама по себе болезнь также создает необходимость в новых формах социальной интеракции: как мы уже отмечали выше, необходимость в информации о своем заболевании и демократизация экспертного знания создают среду для взаимодействия больных со схожим опытом.

Методологические и теоретические основы исследования. Для анализа социальной интеракции в ситуации болезни нам кажется наиболее верным использовать одновременно три теоретических подхода, взаимно дополняющих друг друга: концепцию роли больного Толкотта Парсонса, концепцию стигмы Ирвина Гофмана и феноменологическую концепцию жизненного мира Альфреда Шюца. Принято считать, что жесткий системный подход Парсонса противоречит «мягкому» герменевтическому подходу Гофмана. Однако, с точки зрения нашей темы они имеют много общего: как Парсонс, так и Гофман рассматривают болезнь в качестве девиации, на которую общество реагирует, налагая на больного определенные санкции. Различия заключаются лишь в том, что по Парсонсу больной является исполнителем роли, а по Гофману - ее режиссером, противопоставление больного нормальному при этом остается неизменным. В связи с этим, как функционализм Парсонса, так и интеракционизм Гофмана, рассматривается нами критически, поскольку ситуация болезни предполагает не столько исключение и подавление больного, сколько его включение в повседневные практики и нормализаг^ю, интеграцию особенно если речь идет о хроническом заболевании.

Анализ индивидуального социального самосознания рассматривается нами с точки зрения феноменологической концепции жизненного мира. На этом уровне анализа мы рассматриваем, как ситуация болезни повлияла на восприятие информантом пространства, времени и собственной деятельности. В качестве теоретической основы этого анализа мы используем концепт

" Mechanic, D and Volkart, Е Stress, illness behavior and the sick role // American Sociological Review 1961, 26, 52

множественности социальных миров Альфреда Шюца и работы медицинских антропологов.

Таким образом, привлекая различные теории для описания предмета нашего исследования, мы, в первую очередь, ориентируемся на системный подход в его широком научном понимании.

Социальная сеть рассматривается в качестве пространства социального взаимодействия индивида, формирующего поведенческие практики в ситуации болезни. Социальная сеть представляет собой совокупность индивидов, связанных друг с другом напрямую или через третьих лиц, и не обязательно знакомых друг с другом. Понятие социальных сетей сформировалось в 1960-70е годы благодаря работам Марка Грановеггера Клода Фишера, Элизабет Ботт и других социологов20. Особый интерес для этих исследователей социальные сети представляли в качестве структур доступа к определенным социальным ресурсам: трудоустройству (Грановеттер), взаимной поддержки (Фишер), информации (Ботт) и так далее. В современной социологии подчеркивается особая роль социальных сетей в формировании доверия - как институционального, так и неформального. В частности, социальные сети рассматриваются как необходимое условие для формирования социального капитала21. В этом контексте выделяют сильные и слабые сети. Сильные сети представляют собой систему прочных личных связей (через дружбу или родство), в то время как слабые являются системой опосредованных знакомств, где социальное взаимодействие осуществляется через брокерство (посредничество). В качестве основных функций социальных сетей любого типа следует указать взаимную поддержку и обеспечение доступа к каким-либо ресурсам. В целом, можно выделить четыре ключевые характеристики социальных сетей:

(1) Взаимодействие в сетях является избирательным: люди стремятся к общению с себе подобными, с теми, кто близок социально и, следовательно, обладает схожими идентичностями. Отсюда вытекает вторая характеристика:

(2) Персонализация отношений: взаимодействие ориентировано на личность, а не на статус индивида.

20 Granovetter, Mark S. The Strength of Weak Ties //American Journal of Sociology. - 1973 -.№78, - P. 1360-1380; Granovetter, M The Strength of Weak Ties- A Network Theory Revisited // Sociological Theory -1983,- Volume 1. -P. 201-233, Fischer, C. To dwell among friends, personal networks in town and city. - University of California Press -1982 -P. 1-15,251-266, Bott,E Family and Social Network.-1957. -London- Tavistock.-364p.

21 Coleman, J. Social capital m the creation of human capital//American Journal of Sociology. - 1988.-Vol 94.-P 95-120, Gibson указ соч.; Putman указ соч ; Tilly, С Social movements and (all sorts of) other political interactions -local, national and international including identities//Theory and Society -1998 - Vol 27, X»4 - P.453-480

(3) В социальных сетях практически отсутствует стратификация (или присутствует очень слабая)

(4) Социальные сети не привязаны к физическому пространству и, наоборот, направлены на его преодоление.

Группы взаимопомощи являются слабо стратифицированными структурами, взаимодействие в которых является избирательным, направленным на конкретные аспекты идентичностей участников вне зависимости от их социального статуса и расположения в физическом пространстве. В связи с этим, для их описания мы применяем понятие социальных сетей, а не понятие группы. Представление о группе взаимопомощи как о группе - в социологическом смысле слова - не может дать нам всей полноты картины, поскольку позволит нам описать лишь те фрагменты взаимодействия ее членов, которые протекают лицом к лицу, и не сможет показать нам контекста, в котором такая группа существует. Непосредственное общение в группе является лишь частью сложного сетевого механизма социальной поддержки, выстраиваемого больными. Группы взаимопомощи образуются как единицы -или узлы сети - но не являются всей сетью.

Необходимо отметить, что это исследование не является попыткой выстроить модель сетевого взаимодействия. Социальные сети выступают в нашем исследовании не самостоятельным объектом исследования, а в качестве пространства взаимодействия индивидов в ситуации болезни.

Изучение указанных проблем проводится на основе анализа данных исследований, проведенных как отечественными, так и западными социологами, а также на основе эмпирических данных, полученных в ходе собственного качественного полевого исследования. В ходе полевой работы было проведено пять групповых и десять индивидуальных интервью. Интервью были обработаны и закодированы при помощи программы ATLAS. Помимо этого некоторые данные были получены из наблюдения, поскольку зачастую тема возникала в разговорах с различными людьми без всякой стимуляции со стороны исследователя; подобные нарративы были собраны в полевые дневники.

Научная новизна настоящей работы обуславливается новизной выводов, касающихся взаимосвязи социальных сетей, формируемых в ситуации болезни, с процессами трансформации современного общества:

L. На основе анализа теоретико-методологических подходов к формированию социальных общностей и интеракций в ситуации болезни дана характеристика существующих в социологии подходов;

2. Выявлены различия в структуре сетей различного типа (стратификация и ее принципы, модели рекрутинга, взаимодействие с внешними институтами) и в их функциях;

3. Определена взаимосвязь социальных сетей, формируемых в ситуации болезни, с институциональными структурами и процессами трансформации современного общества. Материалы исследования позволяют сделать вывод о том, что уровень институционального доверия в обществе в целом непосредственно влияет на состояние здоровья отдельных индивидов. Участие в формализованных сетях позволяет больным не только получить доступ к ресурсам социальной политики и здравоохранения, но и интернализировать ценность самостоятельного контроля над своим здоровьем, что является важнейшим условием улучшения качества жизни. В условиях демографического кризиса в современной России развитие этих ценностей является необходимым, однако низкий уровень институционального доверия не позволяет формализованным сетям развиваться, и самолечение, осуществляемое в неформализованной сети, остается превалирующей практикой. Представленные в работе результаты могут рассматриваться как поле для будущих исследований в области социального капитала и здоровья.

4. Создана классификация функций сетей различного типа (непосредственно функции, их исполнители, взаимосвязь функций сетей с функциями институтов системы здравоохранения);

5. Выделены различия в ценностных ориентаций (представлениях о здоровье и болезни), вырабатываемых в сетях различного типа, и определяющие индивидуальное поведение в ситуации болезни.

Научно-практическая значимость работы. Представленные в работе результаты могут применяться в социальной работе, в особенности, в создании некоммерческих организаций взаимопомощи.

Результаты исследования могут также применяться для совершенствования социальной политики, направленной на удовлетворение запросов потребителей услуг системы здравоохранения.

Материалы диссертации используются в разработанном мной учебном курсе «Власть, телесность, тендер: социология медицины» для студентов 3-4 курсов Смольного Института Свободных Искусств и Наук (курс отмечен грантом Curricular Research Center Центрально-Европейского Университета).

Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность темы, анализируется степень ее разработанности, формулируется цель и задачи исследования, определяются его методологические и теоретические основания, научная новизна и практическая значимость работы.

Первая глава «Социальная интеракция в ситуации болезни: теоретические подходы» посвящена анализу возникновения и эволюции теоретических подходов к изучению болезни как социального феномена, предполагающего специфические формы интеракции.

Первый параграф «Концепция роли больного Толкотта Парсонса: больной как пассивный исполнитель социальной роли» посвящен анализу модели «роли больного», предложенной Парсонсом в рамках его системной теории. Парсонс полагает, что болезнь нарушает привычный ход человеческой жизни и социальных отношений, и структурируется в общественной системе как особая роль больного, которую индивиду разрешается принимать только в случае, если болезнь легитимируется общепризнанной медицинской инстанций. Эта роль характеризуется двумя правами и двумя обязанностями: права не исполнять прочие социальные роли и права не быть ответственным за свое состояние, а также обязанности поправляться и обязанности искать помощи у медицинского эксперта.

Наряду с самой концепцией роли больного анализируется и обширная критика этой модели.

Делается вывод о том, что роль больного не является нейтральным социальным статусом: она наделяет индивида определенными характеристиками и может принимать различные значения.

Во втором параграфе «Стигма: больной как активный режиссер социальной роли» представлен обзор теории стигматизации Ирвина Гофмана. Согласно Гофману стигма является публичным явлением и социальным ресурсом, что делает ее основанием для образования формализованных сетей и институционализированных организаций, занимающихся инвестированием этого ресурса в социальную политику. Делается вывод о том, что понятие стигмы описывает важные процессы в формировании идентичности больного, но ориентируется, в основном, на публичную сферу. Для изучения приватного пространства больного и его

биографии необходимо задействовать феноменологическую концепцию жизненного мира.

Третий параграф «Феноменологическая концепция жизненного мира: ситуация болезни и жизненный мир» посвящен анализу хронического заболевания с позиций социологии Альфреда Шюца. Основываясь на феноменологической философии Эдмунда Гуссерля, Шюц полагал, что в жизненном мире - сфере дорефлексивного, непосредственно переживаемого опыта - находятся истоки и основания всех стабильных систем взаимодействия и социальных структур: они отражаются в нем и интерпретируются в опыте.

В качестве трех основных измерений жизненного мира Шюц указывает время, пространство и язык. Естественная установка деятеля предполагает, что восприятие этих трех измерений воспринимается всеми окружающими одинаково, через бодрствующее сознание. Однако для хронических больных эти измерения могут принимать иные значения, и их жизненный мир может не соответствовать естественной установке окружающих акторов. Делается вывод о том, что жизненный мир индивида в ситуации болезни (в особенности - хронической) постоянно подвергается систематической деконструкции, и лишь специальные усилия и практики позволяют ему осуществлять понятные на обыденном уровне социальные действия.

В четвертом параграфе «Социальные сети как пространства интеракции в ситуации болезни» рассматривается связь между демократизацией экспертного знания и формированием социальных сетей. Глава начинается с анализа эпистемологического кризиса постмодерна, в результате которого экспертное знание, - в том числе, медицинское, - теряет свой приоритет перед знанием обыденным. В этом контексте подробно рассматривается генеалогия медицинского знания, осуществленная Мишелем Фуко в работах «Рождение клиники», «История сексуальности» и «История безумия». В параграфе рассматривается понятие власти у Фуко и его связь с генеалогией знания. В частности дается анализ того, как в медицинском дискурсе паталогизация уступает место нормализации - самоконтролю и самодисциплине. Делается вывод о том, что пространства для осуществления этой нормализации через интеракцию со «своими» (говоря языком И. Гофмана) можно охарактеризовать как социальные сети, поскольку они включают индивидов со схожим социальным опытом и не являются иерархичными.

Далее рассматривается генезис изучения социальных сетей в социологии (работы М. Грановеттера, К. Фишера, Э. Ботт). Анализируется взаимосвязь

социальных сетей и социального капитала, на которую в конце 1990-х годов делают акцент Р. Путман, У. Гибсон, Р. Роуз.

В параграфе анализируются предпосылки формирования лишь небольшого количества формализованных сетей в современной России. В частности, отмечается невозможность создания таких организаций в эпоху Советской власти, которая надолго ограничила гражданскую инициативу в этом секторе. С другой стороны, отмечается особая роль неформализованных сетей в поздне-советский и пост-советский периоды. Анализируются функции этих сетей и их роль во взаимодействии индивида с государственными институтами. Делается вывод о том, что именно в рамках таких неформальных сетей, по большей части, осуществляется взаимная поддержка и воспроизводство идентичностей у хронически больных людей в современной России. Снижение уровня доверия к государственным структурам в целом, и к государственной медицине в том числе, создает ситуацию, в которой обыденное знание и информация, распространяемая в пределах сети, становится более значимой, чем научное знание клинической медицины. В таких условиях наиболее распространенными становятся практики самолечения, о росте распространенности которых свидетельствуют данные исследований, проведенных в России в течение последних лет.

В конце первой главы делается ряд Выводов:

1. Все три концепции позволяют изучать болезнь как социальное явление, при этом модели Парсонса и Гофмана рассматривают болезнь как девиацию, а феноменология Шюца позволяет проанализировать ее в контексте биографии больного

2. Все три концепции по-разному оценивают социальное действие, связанное с болезнью. У Парсонса больной является пассивным исполнителем своей роли, а у Гофмана и феноменологов — активным «режиссером».

3. Следует отметить смещение акцента с экспертного знания врача к обыденному знанию пациента и его окружающих, совершившееся в социологии медицины одновременно с появлением интереса к обыденному знанию в социологической науке в целом.

4. Исследование социальных сетей больных является закономерным шагом в исследовании их обыденного знания, поскольку оно предполагает анализ взаимодействия, основанного, в первую очередь, на сходном социальном опыте людей, принадлежащих к разным социальным группам.

Во второй главе «Образование формализованных и неформализованные сетей в ситуации болезни. Полевое исследование»

представлены результаты полевого исследования.

Первый параграф второй главы «Методология и методика полевого исследования» содержит программу полевого исследования и описание методов анализа данных: проблему исследования, цель, задачи, описание объекта и предмета исследования, обоснование методов и справку об информантах.

Второй параграф второй главы «Формализованные социальные сети: иитеракция в институциональном пространстве» содержит анализ факторов, влияющих на формирование идентичности в формализованных социальных сетях хронических больных.

Параграф начинается с анализа институциональной среды, в которой образуются формализованные социальные сети. Рассматривается краткая история становления формальных организаций пациентов, направления их деятельности; сравнивается ситуация в Германии и в России; дается анализ функций этих сетей. Взаимодействие больных с институтами государственной власти через формализованные сети рассматривается через концепцию роли больного. Роль больного выступает как институциональный контекст взаимодействия групп взаимопомощи - и их членов в отдельности - с организациями и учреждениями, ответственными за реализацию социальной политики.

Отдельно рассматривается то, каким образом права и обязанности больного реализуются в рамках общественного разделения труда.

Социальная политика в контексте здоровья и болезни может рассматриваться как биополитика, то есть политика воспроизводства «нормального» населения, Отмечается, что современная биополитика, появившаяся после падения диктаторских режимов, не стремится привести все свое население к единому образцу, как это было в условиях тоталитаризма, а наоборот, стремится к производству многообразных групп населения, каждая из которых воспроизводит необходимые для управления формы контроля. Таким образом, управляемое государством однообразие превращается в самоуправляемое многообразие. Формализованные группы взаимопомощи в этом контексте рассматриваются как структурные элементы этого пост-модернистского многообразия, необходимого для осуществления современной биополитики.

Далее рассматривается, каким образом формализованная сеть производит знание о «нормальном» и здоровом теле, определяющее практики поведения в ситуации болезни.

В качестве примера нормализации идентичности в формализованной группе приводится исследование случая «Реконструкция маскулинности в группе страдающих болезнью Бехтерева». Маскулинность больных в этом кейсе очевидно существует в конфликте с их стигмой инвалидности. Реконструкция стигматизированной мужской идентичности проходит в контексте маскулинного же дискурса: информанты описывают свои отношения с болезнью как «войну», «покорение», «борьбу», «мужество», «преодоление». Отношения с болезнью описываются не через призму эмоционального восприятия, а как исключительно инструментальные и технические: существенную часть дискуссии информанты посвятили обсуждению подходящей мебели, предметов домашнего обихода и методов болеутоления. Делается вывод о том, что в соответствии с теоретической моделью Гофмана, группа вовсе не создает приватное пространство, но предлагает взамен другое публичное пространство, альтернативное клинической медицине, но воспроизводящее ее инвалидизирующий дискурс. Ценность «нормальности», которая описывается как «не-инвалидность» продолжает оставаться превалирующей, дистанцируя больных от их собственных тел, не позволяя им считать себя «нормальными» без оговорок и технических приспособлений. Отсюда мы переходим к самодисциплине и самоконтролю как основам взаимной типизации в формализованных сетях. Внутренняя стратификация в группах взаимопомощи связана со способностью их членов к контролю над своим состоянием, кчто напрямую связано с публичным характером формализованных сетей и их непосредственной задачей: помочь другим больным типизировать себя в качестве нормальных людей. Делается вывод о том, что самодисциплина и самоконтроль являются характеристиками, позволяющими поддерживать отношения равенства с институтами социальной политики и обладателями экспертного знания, и соответственно являются системообразующими для формализованных сетей.

В конце первого параграфа второй главы делается ряд выводов:

1. Образование формализованных социальных сетей является результатом демократизации экспертного знания в области медицины.

2. Формализованные социальные сети имеют четкую организационную

структуру, а так же социальный ресурс в виде стигмы.

3. Основными функциями формализованных сетей являются, во-первых, демократизация экспертного медицинского знания и, во-вторых, осуществление социальной поддержки за счет привлечения этого

знания и взаимодействия с ресурсами социальной политики государства.

4. Основным процессом ролевого взаимодействия в формализованных сетях является реконструкция «нормальности», в которой больным отказано за пределами их сообществ.

5. Поскольку формализованные сети ставят своей задачей демократизацию медицинского экспертного знания, нормы здорового и больного, вырабатываемые в них, заимствуются из клинических показателей и практик.

6. Концепция роли больного может рассматриваться как функциональная модель управления стигмой.

Во втором параграфе второй главы «Неформализованные сети, проблема институционального доверия и распространение практик самолечения»

выделены две основные функции неформализованных сетей, их структура и воздействие на идентичность больного. В качестве первой функции рассматривается обеспечение практик самолечения за пределами институциональных рамок здравоохранения. Отмечается противопоставление экспертного знания традиционному, сопутствующее выполнению этой функции, а также роль тендерной структуры неформализованной сети в производстве традиционного знания. Практики самолечения рассматриваются не только как результат материальной недоступности медицинских услуг, но и недоверия системе здравоохранения. В качестве второй функции выделяется формирование личных отношений между врачом и больным в рамках институциональной среды здравоохранения. Рассматриваются предпосылки к формированию этой функции в советскую эпоху. Констатируется повсеместное замещение институционального доверия личным, что характерно для пре-модернизированных обществ. Отмечается, что лечение посредством ресурсов неформализованной сети во многих случаях не может реально улучшить состояние здоровья индивида, поскольку не предоставляет доступа к тем ресурсам, которыми располагают лишь государственные институты. Таким образом, можно установить прямую зависимость между уровнем институционального доверия в обществе в целом и индивидуальным здоровьем каждого и его членов.

В исследовании случая «Русские студентки в Германии: практики лечения и восприятие немецких норм взаимодействия врача и больного»

рассматривается, как опыт социализации в советской системе здравоохранения определил практики лечения эмигранток из СССР в новой стране Переместившись из стран СНГ в Германию, они одновременно переместились из одной системы передачи экспертного знания в другую. Если в Советском Союзе контроль за здоровьем пациента осуществлял врач, то в Германии забота

о здоровье является ответственностью самих пациентов. В результате исследования делается вывод о том, что доверие исключительно патерналистской форме передачи экспертного знания не позволяет девушкам воспринимать немецких врачей как компетентных. Отношения между компонентами роли больного (врачом и пациентом, пациентом и окружающей средой и так далее) имеют непосредственное влияние на исполнение практик лечения. Изменение контекста взаимодействия врача и пациента, то есть распад патерналистской медицины, привело к превращению практик лечения в практики самолечения. Учитывая устойчивость ценностей самосохранительного поведения, делается предположение о том, что этот вывод можно распространить не только на эмигрантское сообщество, но и на модель поведения пациентов в России.

В конце параграфа делается ряд выводов.

1. В условиях институциональной неопределенности неформализованные сети являются основной формой взаимодействия в ситуации болезни и включают в себя как больных и их семьи, так и врачей.

2. Личное доверие является основным ресурсом, поддерживающим практики обмена в неформализованной сети.

3. Выделяются две основные функции неформализованных сетей, являющиеся одновременно способами преодоления институционального недоверия: (1) отказ от обращения за профессиональной медицинской помощью и, как результат, формирование практик самолечения и (2) формирование личных отношений между врачом и больным.

4. Ролевое взаимодействие в неформализованных сетях связано с оппозицией «публичное - приватное», «институциональное - личное».

5. Нормы здоровья и болезни в неформализованных сетях могут либо существенно отличаться от тех, которые приняты в клинической медицине, либо «подгоняться» под конкретного больного с учетом его или ее личностных характеристик.

В Заключении подводятся итоги исследования, формулируются основные выводы.

Положения и выводы диссертации нашли отражение в ряде публикаций.

Публикации в рецензируемых научных журналах:

1. Отказ от профессиональной медицинской помощи как следствие утраты доверия экспертному знанию врача и утрата доверия институциональной среде здравоохранения // «Известия Российского Государственного Педагогического Университета имени А.И.Герцена. Аспирантские тетради». - 2006, Вып.З, - стр. 5-9,0.3 п.л.

2. Утрата институционального доверия в российском здравоохранении как одна из причин отказа от профессиональной медицинской помощи // Журнал социологии и социальной антропологии. - 2006, №2, - стр. 120131,0.7 п.л.

Прочие публикации:

3. Что русскому хорошо, то немцу смерть, русские студенты в Германии о русских и немецких нормах медицины // Телескоп. - 2006, № 2 (56), -стр. 43-45, 0.5 п.л.

4. Хроническое заболевание и жизненный мир больного: социальные сети и повседневные практики // Тезисы доклада к семинару «Здоровье в изменяющемся обществе: дискурс, политика, повседневность современной России», 14-15 декабря 2005 г., Центр Независимых Социологических Исследований, Санкт-Петербург, - стр. 10, 0,1 п.л.

Подписано в печать 26.01.2007 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 438.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru

Оглавление научной работы автор диссертации — кандидата социологических наук Аронсон, Полина Яковлевна

Введение.

Глава I. Социальная интеракция в ситуации болезни: теоретические подходы.

§1. Концепция роли больного Толкотта Парсонса: больной как пассивный исполнитель социальной роли.

§2. Стигма: больной как активный режиссер социальной роли.

§3. Феноменологическая концепция жизненного мира: ситуация болезни и жизненный мир.

§4. Социальные сети как пространства интеракции в ситуации болезни.

Глава II. Образование формализованных и неформализованные сетей в ситуации болезни. Полевое исследование.

§1. Методология и методика полевого исследования.

§2. Формализованные социальные сети: интеракция в институциональном пространстве.

§3. Неформализованные сети: проблема институционального доверия и распространение практик самолечения.

Введение диссертации2007 год, автореферат по социологии, Аронсон, Полина Яковлевна

Актуальность темы:

Вторая половина XX века отмечена появлением новых социальных процессов и институтов, связанных с изменением характера заболеваемости населения во многих развитых странах (Cockerham 2001). В течение предшествующего столетия медиками были разработаны вакцины против многих острых инфекционных заболеваний, уносивших до этого тысячи жизней и бывших основными причинами ранней смертности. Люди стали дольше жить, но не перестали болеть, и характер этих болезней радикально изменился. Медицина столкнулась с массовым распространением хронических заболеваний, часто не поддающихся окончательному излечению и существенно влияющих на образ жизни пациента и его социальные связи. В результате трансформации структуры заболеваемости существенно трансформировалась и роль профессиональной медицины. Врачи утратили монополию на знание об уходе за больным и его потребностями, поскольку хронические больные и их близкие вынуждены повседневно самостоятельно справляться с болезнью и получать о ней необходимые знания. Перераспределение ролей в отношениях врача и пациента повлияло на всю систему здравоохранения в целом. Одним из наиболее существенных социальных процессов в области здравоохранения становится появление в семидесятых годах XX века движений за права пациентов, а также институционализированных групп взаимопомощи. Число подобных организаций в Западных странах с каждым годом возрастает (Miiller-Mundt 2003; Gartner, Riessman 1984). Интеракция в этих группах является сегодня важнейшим источником информации для многих больных, зачастую заменяющим консультацию с профессиональным врачом. На пост-советском пространстве процесс образования подобных формализованных групп взаимопомощи практически не наблюдается (или наблюдается в особых случаях, отдельно отмеченных в диссертации), что связано с рядом исторически сложившихся социально-экономических факторов, в частности, с отсутствием ресурсов и недостатком институционального доверия. В нашей стране реструктурирование отношений пациента с системой здравоохранения происходило за счет усиления роли неформализованных (приватных) сетей1, при этом введение рыночных отношений практически не повлияло на преобладание стратегий персонализации отношений врача и больного. До сих пор процессы формирования формализованных и неформализованных форм взаимодействия в ситуации болезни рассматривались независимо друг от друга (в западной и в российской социологии, соответственно), однако в данной диссертации впервые делается попытка сравнить модели интеракции и структуру этих двух типов социальных сетей.

Степень разработанности темы:

Интерес к социальным процессам и структурам, возникающим в ситуации болезни, возник в социологии в 1950-е годы. Т. Парсонс, впервые создавший социологическую модель изучения болезни, рассматривает больного как исполнителя определенной социальной роли (Parsons 1953). Эта роль структурирована в соответствии с определенными правами и обязанностями больного: правом быть освобожденным от других социальных ролей и не быть ответственным за свое состояние и обязанностью контролировать болезнь под наблюдением профессионалов. В основе концепции роли больного лежит представление о том, что именно экспертное знание медиков классифицирует заболевшего индивида в качестве пациента, а так же определяет дальнейшие практики лечения. Применение этой модели в поле показало, что обыденное знание не в меньшей,- а зачастую и в большей, - степени легитимирует болезнь, определяет ее причины и способы лечения. Представление о дисбалансе власти меду врачом и больным в этой концепции стало одним из оснований для критики Парсоновской концепции и подтолкнуло исследователей к проблематизации экспертного знания. В шестидесятые и семидесятые годы XX столетия медицина как область экспертного знания систематически подвергалась критике со стороны социальных исследователей:

Эллиот Фрейдзон (Freidson 1970), Иван Иллич (Illich 1976), Ирвин Зола (Irvin Zola 1981) критиковали институциональную структуру здравоохранения, авторитарные методы лечения, навязывание больным паталогизирующего дискурса, неравенство в доступе к услугам врачей и нарастающую зависимость общества от медицины. Их работы можно рассматривать в ключе постмодернистской эпистемологической критики, которая сделала экспертное знание лишь одной из форм описания мира.

Таким образом, болезнь перестала рассматриваться как нейтральный социальный статус, как предполагалось функционалистским объяснением Парсонса: напротив, теперь ей приписываются бесконечные континуумы значений, формирующиеся в интеракции между различными акторами в ситуации болезни. Обыденное знание стало предметом изучения, а в исследованиях болезни акцент сместился с изучения роли больного на его идентичность, поскольку это понятие в большей степени связано с представлением о знании больного и его практиках социальной интеракции. В частности, публикации авторитетного журнала Socilogy of Health and Illness за всю его историю существования в полной мере отражают концептуальный сдвиг от функционализма Парсонса к социальному интеракционизму Гофмана, а затем и к этнометодологии биографий больных (Lawton 2003).

Сдвиги в социологическом знании о болезни как социальном явлении отражают изменения в социальных процессах и структурах в области здравоохранения. Начиная с 1970-х годов в США и странах Западной Европы (где в наибольшей степени развивалась социология здоровья) набирает силу движение за права больных. Появляются группы взаимопомощи, организации и формализованные сообщества, а информация о лечении и способах взаимодействия с институтами здравоохранения становится более доступной. Таким образом, демократизация экспертного знания повлекла за собой появление новых социальных структур, которые быстро привлекли к себе внимание социологов. В частности, драматургическая теория стигматизации Ирвина Гофмана одной из первых позволила проанализировать социальную интеракцию в группах взаимопомощи и организациях для пациентов (Гофман 2001). Больной, согласно Гофману, осознает свое отличие от «нормальных здоровых» людей через интеракцию с ними. Другие больные выступают в роли «своих», как их называет Гофман, и создают универсум значений, в котором стигма является нормой или даже жизнеобразующим фактором. Гофман рассматривает стремление стигматизированных к объединению в группы и сети как естественный процесс, который связан с публичным характером стигмы. Это наблюдение, несомненно, является верным для тех сообществ стигматизированных, которые попали в поле зрения Гофмана: институционализированных групп и формальных организаций. Именно в этих социальных пространствах стигма становится ресурсом и жизнеобразующим принципом. Однако далеко не все социальные связи больных формализованы и публичны. Неформализованные сети, общение с друзьями и родственниками также являются важнейшим источником обыденного знания, влияющего на поведение в ситуации болезни.

Изучение неформализованных связей и приватного пространства индивидов в ситуации болезни непосредственно связано с понятием жизненного мира. Именно поэтому эти темы, как правило, рассматриваются в феноменологическом или этнографическом ключе. Большой вклад в развитие этого направления исследований внесли основатели «обоснованной теории» Ансельм Страусс и Барни Глезер (Strauss and Glaser 1975), написавшие ряд работ о жизни с хроническим заболеванием, ставших классикой феноменологической социологии. Антропологические исследования Артура Кляйнмана (Arthur Kleinman 1988, 1992) и Байрона Гуда (Byron Good 1994) раскрыли относительность норм поведения в ситуации болезни не только в разных культурах, но и в разных системах обыденного знания в рамках одной культуры. Анализ социальных сетей в девяностые годы стал одним из инструментов оценки социального капитала общественных институтов (Putnam

1993, Gibson 2001, Rose 1998). В частности, наличие формализованных групп взаимопомощи среди хронических больных позволяет предположить высокий уровень институционального доверия в здравоохранении и социальной политике. Отсутствие или низкая выраженность сетей подобного типа свидетельствует о неразвитости институционального доверия и о неформальных отношениях как функциональном эквиваленте государственных или коммерческих структур.

В девяностые годы XX века резкое ухудшение состояния здоровья населения и стремительное сокращение продолжительности жизни поставили перед отечественной социологией новые проблемы, в первую очередь, связанные с образом жизни россиян, ценностями самосохранительного поведения, а так же с доступностью медицинской помощи для всего населения. Ряд исследователей посвятили свои работы социологическому пониманию системы здравоохранения в современной России: К. Хабибуллин (2000), Т. Максимова (2002), С. Шишкин (2004). Сегодня среди наиболее исследуемых вопросов -неравенство в доступе к медицинской помощи (Панова, Русинова 2005; Сидорина, Сергеев 2001; Шишкин 2004), трансформация медицинских профессий (Мансуров, Юрченко 2004), репродуктивное здоровье (Кон ГОД; Шилова 2000). Исследования социальных сетей больных проводились в меньшем объеме, однако и по их результатам можно судить о роли социальной сети для принятия решения о поведении в ситуации болезни и, в частности, о стратегии лечения (Браун, Русинова 1993). При этом в качестве объекта исследования рассматривались неформальные сети больных, поскольку именно они традиционно преобладают в пост-советской России (Ledeneva 1998, Lonkila 1998). Именно в неформальных сетях протекают практики самолечения, преобладающие в сегодняшней российской самосохранительной модели (Шилова 2005; Brown, Rusinova 2005), и именно неформальные сети являются источником знания в ситуации болезни.

В данном исследовании мы рассматриваем социальные сети в качестве социальных структур, определяющих процессы социальной интеракции в ситуации болезни, и связывающие индивида с институциональной структурой здравоохранения. Рассматриваются как формализованные, так и неформализованные сети, их внутрення структура, ролевые модели взаимодействия в них и их взаимосвязь с различными социальными институтами.

Проблема исследования

В качестве проблемы нашего исследования рассматривается то, каким образом интеракция в социальных сетях двух типов (формализованные и неформализованные) воздействует на ценностные ориентации индивидов и модели их поведения в ситуации болезни.

На основе материала, полученного в ходе нашего исследования, мы делаем вывод о том, что различные типы социальных сетей - формализованные и неформализованные - производят, в свою очередь, различные ценности и стратегии поведения в ситуации болезни. Формализованные сети склонны к инструментальному пониманию роли больного и используют ее как ресурс во взаимодействии с институтами социальной политики. Формализованные сети также делают акцент на индивидуальной ответственности за здоровье и, говоря языком Ирвина Гофмана, «исправлении испорченной идентичности» -идентичности больного. В группах, образующихся в рамках формализованных сетей, возникает большая степень стратификации, причем стратификация эта основана на способности каждого из членов группы контролировать свою болезнь и, соответственно, управлять испорченной идентичностью.

Неформализованные сети образуются не столько для взаимодействия с государственными институтами, сколько в качестве их функционального эквивалента. В связи с этим идентичность больного является в меньшей степени публичной и инструментальной. Нормы здоровья и болезни связаны в этих сетях не столько со способностью к демонстрации самоконтроля, сколько со способностью выполнять необходимые повседневные практики и исполнять традиционные роли.

На основе нашего материала можно выделить еще одну закономерность: формализованные сети преобладают в обществах, где между гражданами и государством существует устойчивое институциональное доверие. Неформализованные сети возникают в тех обществах, где институциональное доверие слабое, а государственные структуры нуждаются в функциональном эквиваленте. Самосохранительное поведение конкретных индивидов, таким образом, становится непосредственно связанным с проблемой институционального доверия.

Цель и задачи исследования:

Исходя из заявленной нами проблемы исследования, определена следующая цель: определить взаимосвязь между интеракцией в социальных сетях определенного типа (формализованных и неформализованных) и стратегиями поведения в ситуации болезни.

Реализация этой цели включает в себя решение следующих задач:

1. Совершить анализ теоретико-методологических подходов к формированию социальных общностей и интеракций в ситуации болезни. В частности, рассмотреть формирование социальных сетей как одну из форм социальной интеракции ситуации болезни;

2. Выявить структуру сетей различного типа (стратификация и ее принципы, модели рекрутинга, взаимодействие с внешними институтами);

3. Определить взаимосвязь социальных сетей, формируемых в ситуации болезни, с институциональными структурами современного общества. Определить функции сетей различного типа (непосредственно функции, их исполнители, взаимосвязь функций сетей с функциями институтов системы здравоохранения); 4. Выявить ценностные ориентации (представления о здоровье и болезни), вырабатываемые в сетях различного типа, и определяющие индивидуальное поведение в ситуации болезни.

Объект и предмет исследования:

Таким образом, в центре этого подхода лежит отдельный индивид, отношение которого к своему телу, к медицине и к болезни культурно и социально сконструировано. Поведение в ситуации болезни является в связи с этим результатом социальной интеракции и нередко может рассматриваться как исполнение социальной роли. При этом, сама по себе болезнь также создает необходимость в новых формах социальной интеракции: как мы уже отмечали выше, необходимость в информации о своем заболевании и демократизация экспертного знания создают среду для взаимодействия больных со схожим опытом.

В качестве объекта исследования рассматриваются как формализованные, так и неформализованные социальные сети, с которыми индивид взаимодействует в ситуации болезни. Основной задачей изучаемых нами социальных сетей является социальная поддержка индивидов в ситуации болезни (как хронической, так и острой). Социальная поддержка рассматривается как любая форма поддержки за исключением медицинского обслуживания и денежных компенсаций. В целом, эта поддержка может быть обеспечена из четырех источников: государство, частный сектор, волонтерские организации взаимопомощи и неформальные отношения. Поскольку мы ставим своей задачей изучение формирования идентичности во взаимодействии людей, имеющих схожий социальный опыт, в нашем исследовании рассматриваются только волонтерские организации и неформальные отношения. Волонтерские организации - группы взаимопомощи, организации социальной поддержки и т.д. - определяются нами как формализованные сети, а частные неформальные отношения - как неформализованные. И те, и другие имеют схожие задачи: распространение информации; предоставление помощи; эмоциональная поддержка. При этом, формализованные сети выполняют еще одну важную функцию: они предоставляют институционализированный доступ к ресурсам государственной социальной политики, и в определенном смысле являются компонентами развивающегося гражданского общества. Неформальные сети также могут облегчать доступ к государственным институтам, однако, не через институциональные, а частные связи. Как правило, формализованные сети имеют «слабую» структуру (брокерское посредничество), а неформализованные - «сильную» (личное знакомство).

Полевая часть исследования проводилась в Германии (г. Фрайбург, Баден-Вюрттемберг) и в Санкт-Петербурге. В качестве формализованных групп рассматривались несколько немецких групп взаимопомощи и российская организация «Nova Vita - Школа Диабета». Следует отметить, что полевая работа внесла некоторые коррективы в наше представление об объекте и предмете исследования. Изначально мы предполагали в качестве объекта исследования формализованные сети, обширный материал о которых был собран в Германии (группы взаимопомощи и организации взаимной поддержки. Однако параллельно мы вели исследование о восприятии немецких норм самосохранительного поведения среди эмигрантов из стран бывшего СССР, и столкнулись с тем, что русскоязычные переселенцы не только не знают о группах взаимопомощи, но и избегают всяких контактов с немецкой системой здравоохранения. Основной стратегией среди этой группы населения было формирование приватных - неформальных - сетей и лечение при помощи ресурсов этого сообщества. Это наблюдение подтолкнуло нас к тому, чтобы при работе в поле в России более пристальное внимание уделить неформализованным сетям. Таким образом, мы включили в полевое исследование в России формализованные сети, но основной акцент сделали на неформализованных. Это, в первую очередь, связано со спецификой российского общества. В России неформальные отношения нередко замещают институциональные правила, и определяют доступ индивида к тем или иным ресурсам, в то время как в Германии формализованные правила играют большую роль. Таким образом, неформализованные сети являются предметом исследования, возникшим для изучения специфических для российского общества явлений, и рассматриваются на материале, полученном в России и в эмигрантских сетях в Германии.

Методологические и теоретические основы исследования

Для анализа социальной интеракции в ситуации болезни нам кажется наиболее верным использовать одновременно три теоретических подхода, взаимно дополняющих друг друга: концепцию роли больного Толкотта Парсонса, концепцию стигмы Ирвина Гофмана и феноменологическую концепцию жизненного мира. Принято считать, что жесткий системный подход Парсонса противоречит «мягкому» герменевтическому подходу Гофмана. Однако, с точки зрения нашей темы они имеют много общего: как Парсонс, так и Гофман рассматривают болезнь в качестве девиации, на которую общество реагирует, налагая на больного определенные санкции. Различия заключаются лишь в том, что по Парсонсу больной является исполнителем роли, а по Гофману - ее режиссером, противопоставление больного нормальному при этом остается неизменным. В связи с этим, как функционализм Парсонса, так и интеракционизм Гофмана, рассматривается нами критически, поскольку ситуация болезни предполагает не столько исключение и подавление больного, сколько его включение в повседневные практики и нормализацию, интеграцию особенно если речь идет о хроническом заболевании.

Анализ индивидуального социального самосознания рассматривается нами с точки зрения феноменологической концепции ■ жизненного мира. На этом уровне анализа мы рассматриваем, как болезнь в качестве биографической ситуации повлияла на восприятие информантом пространства, времени и собственной деятельности. В качестве теоретической основы этого анализа мы используем концепт множественности социальных миров Альфреда Шюца и работы медицинских антропологов.

Таким образом, привлекая различные теории для описания предмета нашего исследования, мы, в первую очередь, ориентируемся на системный подход в его широком научном понимании.

Социальная интеракция - это непрерывное производство социальных ролей и непрерывный процесс исполнения ряда повседневных практик. Формирование социальных сетей является одной из стратегий интеракции по поводу болезни. Социальная сеть представляет собой совокупность индивидов, связанных друг с другом напрямую или через третьих лиц, и не обязательно знакомых друг с другом. Понятие социальных сетей сформировалось в 1960-70е годы благодаря работам Марка Грановеттера (Mark Granovetter 1973, 1983), Клода Фишера (Claude Fischer 1982), Элизабет Ботт (Elisabeth Bott 1957) и других социологов. Особый интерес для этих исследователей социальные сети представляли в качестве структур доступа к определенным социальным ресурсам: трудоустройству (Грановеттер), взаимной поддержки (Фишер), информации (Ботт) и так далее. В современной социологии подчеркивается особая роль социальных сетей в формировании доверия - как институционального, так и неформального. В частности, социальные сети рассматриваются как необходимое условие для формирования социального капитала (Putman 1993, Tilly 1998, Gibson 2001, Rose 1998). В этом контексте выделяют сильные и слабые сети. Сильные сети представляют собой систему прочных личных связей (через дружбу или родство), в то время как слабые являются системой опосредованных знакомств, где социальное взаимодействие осуществляется через брокерство (посредничество). В качестве основных функций социальных сетей любого типа следует указать взаимную поддержку и обеспечение доступа к каким-либо ресурсам. В целом, можно выделить четыре ключевые характеристики социальных сетей:

1) Взаимодействие в сетях является избирательным: люди стремятся к общению с себе подобными, с теми, кто близок социально и, следовательно, обладает схожими идентичностями. Отсюда вытекает вторая характеристика:

2) Персонифицированность отношений: взаимодействие ориентировано на личность, а не на статус индивида.

3) В социальных сетях практически отсутствует стратификация (или присутствует очень слабая)

4) Социальные сети не привязаны к физическому пространству и, наоборот, направлены на его преодоление.

Группы взаимопомощи являются слабо стратифицированными структурами, взаимодействие в которых является избирательным, направленным на конкретные аспекты идентичностей участников вне зависимости от их социального статуса и расположения в физическом пространстве. В связи с этим, для их описания мы применяем понятие социальных сетей, а не понятие группы. Представление о группе взаимопомощи как о группе - в социологическом смысле слова - не может дать нам всей полноты картины, поскольку позволит нам описать лишь те фрагменты взаимодействия ее членов, которые протекают лицом-к-лицу, и не сможет показать нам контекста, в котором такая группа существует. Непосредственное общение в группе является лишь частью сложного сетевого механизма социальной поддержки, выстраиваемого больными. Группы взаимопомощи образуются как единицы -или узлы сети - но не являются всей сетью.

Изучение указанных проблем проводится на основе анализа данных исследований, проведенных как отечественными, так и западными социологами, а так же на основе эмпирических данных, полученных в ходе собственного качественного полевого исследования. В ходе полевой работы было проведено пять групповых и десять индивидуальных интервью. Интервью были обработаны и закодированы при помощи программы ATLAS. Помимо этого некоторые данные были получены из наблюдения, поскольку зачастую тема возникала в разговорах с различными людьми без всякой стимуляции со стороны исследователя; подобные нарративы были собраны в полевые дневники.

Научная новизна.

Научная новизна настоящей работы обуславливается новизной выводов, касающихся взаимосвязи социальных сетей, формируемых в ситуации болезни, с процессами трансформации современного общества:

1. На основе анализа теоретико-методологических подходов к формированию социальных общностей и интеракций в ситуации болезни дана характеристика существующих в социологии подходов;

2. Выявлены различия в структуре сетей различного типа (стратификация и ее принципы, модели рекрутинга, взаимодействие с внешними институтами) и в их функциях;

3. Определена взаимосвязь социальных сетей, формируемых в ситуации болезни, с институциональными структурами и процессами трансформации современного общества. Материалы исследования позволяют сделать вывод о том, что уровень институционального доверия в обществе в целом непосредственно влияет на состояние здоровья отдельных индивидов. Участие в формализованных сетях позволяет больным не только получить доступ к ресурсам социальной политики и здравоохранения, но и интернализировать ценность самостоятельного контроля над своим здоровьем, что является важнейшим условием улучшения качества жизни. В условиях демографического кризиса в современной России развитие этих ценностей является необходимым, однако низкий уровень институционального доверия не позволяет формализованным сетям развиваться, и самолечение, осуществляемое в неформализованной сети, остается превалирующей практикой. Представленные в работе результаты могут рассматриваться как поле для будущих исследований в области социального капитала и здоровья.

4. Создана классификация функций сетей различного типа (непосредственно функции, их исполнители, взаимосвязь функций сетей с функциями институтов системы здравоохранения);

5. Выделены различия в ценностных ориентаций (представлениях о здоровье и болезни), вырабатываемых в сетях различного типа, и определяющие индивидуальное поведение в ситуации болезни.

Научно-практическая значимость работы.

Представленные в работе результаты могут применяться в социальной работе, в особенности, в создании некоммерческих организаций взаимопомощи.

Результаты исследования могут также применяться для совершенствования социальной политики, направленной на удовлетворение потребностей пациентов.

Материалы диссертации используются в учебном разработанном мной курсе «Власть, телесность, тендер: социология медицины» для студентов 3-4 курсов Смольного Института Свободных Искусств и Наук (курс отмечен грантом Curricular Research Center Центрально-Европейского Университета).

I. Социальная интеракция в ситуации болезни: теоретические подходы

Для анализа социальной интеракции в ситуации болезни нам кажется наиболее верным использовать одновременно три социологических подхода, взаимно дополняющих друг друга: концепцию роли больного Толкотта Парсонса, концепцию стигмы Ирвина Гофмана и феноменологическую концепцию жизненного мира.

Наличие заболевания в первую очередь требует от индивида определенных социальных действий, осуществляемых им как социальным актором (Turner 2001:205). Сочетание функционализма Парсонса и драматургического подхода Гофмана позволяет проинтерпретировать эти действия разносторонне. Следует отметить, что в отличие от Парсонса, Гофман не разрабатывал свою концепцию специально для анализа болезни как социального явления, однако теория стигмы - «испорченной идентичности», исключающей индивида из общества -является одним из наиболее популярных подходов в этой сфере. Например, известный исследователь инвалидности Том Шекспир пишет: «Когда я в начале 1990х годов начинал работать над своей диссертацией, социологических текстов о проблеме инвалидности было очень мало. [.] Инвалидность изучалась в рамках социальной политики и медицинской социологии, но не включалась в темы, общие для социологической науки в целом. Когда я сообщил своему научному руководителю о своих научных интересах, он сказал одно слово: «Гофман».» (Shakespear 2005:139). На первый взгляд, эти два теоретических подхода во многом противоречат друг другу. Парсонс отталкивается от системной теории, где индивидуальное социальное действие существенно ограничено институциональными рамками и актор, по сути дела, является механизмом общественной системы. Как отмечает Й. Бергман: «В теории Парсонса отдельный индивид [.] является «оценивающим простофилей», который действует в квазинеосознанном согласии с наличными альтернативами действий, заранее заданными «общей культурой», и не имеет ни возможности, ни способности осмысленно структурировать, то есть интерпретировать ценности культуры и социальные нормы применительно к ситуации» (Bergman 1988, цит. по Абельс 1999). Социология Ирвина Гофмана отталкивается от того, что люди не просто реализуют нормы и ценности, а конструирует для себя общую реальность, рационализируя и типизируя себя и других. Для Парсонса больной - это исполнитель определенной социальной роли, имеющей ряд характеристик. Стигматизированный у Гофмана - это режиссер, а не исполнитель роли, активный социальный актор, конструирующий свою идентичность из взаимных типизаций с другими акторами. У Гофмана индивид «управляет испорченной идентичностью». Тем не менее, обе эти концепции сходятся в главном: болезнь - это девиация, подлежащая нормализации. И если у Парсонса нормализующую функцию выполняет общественная система, то у Гофмана - сам индивид, обладающий обыденным знанием о своей болезни.

Анализ индивидуального социального самосознания рассматривается нами с точки зрения феноменологической концепции жизненного мира. Феноменология дает нам возможность увидеть, что больные знают о своих болезнях, и как это знание реализуется в повседневности. В качестве теоретической основы этого анализа мы используем концепт множественности социальных миров Альфреда Шюца. Сочетание феноменологического подхода с функционализмом роли больного видится нам оправданным. Как отмечает английский социолог Б. Тернер, «феноменология болезни сама по себе является просто описанием знания актора о своем заболевании, но она не может дать нам представления об отношении болезни к социальной структуре и распределению власти. Феноменологическое описание заболевания не дает основания для критического осмысления современной системы здравоохранения в целом, поскольку феноменология стремится, в первую очередь, описывать обыденное знание, конструирующее повседневную реальность» (Turner 2001:211). Следовательно, в дополнении к уровню исследования индивидуального опыта, необходимо изучать процессы формирования социальных структур и ролей в области здоровья и в ситуации болезни, рассматривать институциональные характеристики медицины.

Таким образом, привлекая различные теории для описания предмета нашего исследования, мы, в первую очередь, ориентируемся на системный подход в его широком научном понимании.

Заключение научной работыдиссертация на тему "Социальная интеракция и социальные сети в ситуации болезни"

Выводы

В заключение анализа формализованных сетей мы можем сделать следующие выводы:

1. Образование формализованных социальных сетей является результатом демократизации экспертного знания в области медицины. Эта форма взаимодействия в ситуации болезни ориентирована на развитие у больных способности к самоконтролю и самодисциплине и самостоятельному исполнению основных функций знания о здоровом и больном.

2. Формализованные социальные сети имеют четкую организационную структуру. Они нередко поддерживаются ресурсами государственной социальной политики и тесно взаимодействуют с государственными институтами. Группы взаимопомощи в составе этих сетей зачастую распоряжаются определенным бюджетом, в связи с чем в группе возникает формальная стратификация: появляются руководитель, бухгалтер, секретарь и другие должности. Рекрутинг подразумевает формальное членство, которое может приносить ряд институциональных выгод (доступ к ресурсам, получение статуса и так далее). По замечанию И. Гофмана системообразующим фактором в таких сетях является стигма, которая становится социальным капиталом и инвестируется в публичное пространство.

3. Основными функциями формализованных сетей являются, во-первых, демократизации экспертного медицинского знания и, во-вторых, осуществление социальной поддержки. Благодаря своей первой функции, формализованные сети могут осуществлять контроль над практиками лечения своих членов, а благодаря второй - предоставлять им доступ к ресурсам социальной политики. Функции формализованных сетей соответствуют структуре роли больного, описанной Парсонсом: формализованная сеть гарантирует исполнение обязанностей больного и обращается к социальной политике за ресурсами для осуществления его прав. В этом смысле концепцию роли больного можно совместить с концепцией стигмы: получение вторичных выгод в результате признания собственной девиации. Роль больного, таким образом, может рассматриваться как функциональная модель управления стигмой.

4. Основные сюжеты ролевого взаимодействия в формализованных сетях можно описать при помощи концепции стигматизации. Формализованные сети являются пространством взаимодействия «своих», где их участники осуществляют взаимную типизацию. Основным процессом является реконструкция «нормальности», в которой больным отказано за пределами их сообществ. «Нормализация» подразумевает высокую степень самодисциплины, направленной на достижение «нормы» и публичное преодоление стигмы. Неформальная стратификация в этих сетях выстраивается именно на степени самоконтроля их членов.

5. Нормы здорового и больного, вырабатываемые в формализованных сетях, напрямую связаны с нормами, определяемыми медициной. Поскольку формализованные сети ставят своей задачей демократизацию медицинского экспертного знания, то именно на это знание они и ориентируются в оценке здоровья и болезни. Об этом свидетельствует и привлечение медицинских специалистов для работы с группой, а так же ориентация на институционализированные нормы болезни во взаимодействии формализованных сетей с социальной политикой. Кроме того, поскольку одной из функций формализованных групп является контроль над практиками лечения их членов, им необходим объективный критерий для контроля, в качестве которого выступают клинические показатели и практики.

§3. Неформализованные сети: проблема институционального доверия и распространение практик самолечения

Образование формализованных сетей, как мы уже отмечали, является неотъемлемой характеристикой модернизированного общества. Доверие институтам государства выступает при этом в качестве необходимого условия. В этом контексте можно выделить два фундаментальных понимания доверия: личное и институциональное. В первом случае, индивид может верить в то, что в институциональных условиях, ему будет оказано большее предпочтение, чем другим. Это может быть результатом доверия родственным или дружеским связям, вовлеченным в институциональные сделки, или основываться на взятках и лоббировании. Во втором случае доверие базируется на вере в справедливость установленных правил и их применение честными исполнителями - чиновниками. Этот вид доверия базируется на публичности и устойчивости правил, а главное - на необходимости их исполнения, гарантированной законом (Rose-Ackerman 2004 а, Ь).

Различные исследования в области развития гражданского общества в России показывают, что уровень доверия за пределами приватных сетей остается чрезвычайно низким. То есть, преобладает первый - личный - тип доверия. В том числе, Дж. Гибсон (Gibson 2001: 52) отмечает:

Лишь немногие исследователи, изучающие современную российскую политическую культуру, испытывают оптимизм по поводу перспективы развития гражданского общества в этой стране. Современная Россия не только несет на себе груз сотен лет авторитаризма, но и испытывает недостаток в двух ключевых элементах гражданского общества: межличностного доверия и широкого спектра негосударственных организаций. В том числе, Роуз (Rose 1998:11) указывает на то, что от 80 до 90 процентов россиян не состоят ни в одной негосударственной организации. Результаты моего собственного исследования, проведенного в 1996 году, показывают, что только 31% россиян полагает, что большинство людей заслуживает доверия, в то время как 19% сомневаются в том, что большинству людей можно доверять. Исследование 1998 года подтвердило эти данные (31% и 11% соответственно). [.] Отсутствие доверия не позволяет россиянам объединяться в формальные группы с тем, чтобы защищать свои личные и коллективные интересы, что является продолжением многолетней российской традиции крайней атомизации общества и аномии.

Исследование New Russian Barometer показало практически те же результаты: лишь 7% россиян указали, что практически всем людям можно доверять, 27% считают, что другим людям иногда можно доверять, и треть респондентов полагают, что во взаимодействии с другими людьми требуется предельная осторожность (Rose 2000: 1426).

Формализованные социальные сети, в связи с этим, являются очень незначительным элементом пост-советского российского общества. Одна из причин этого явления заключается в том, что, в отличие от капиталистических западных государств, СССР столкнулся с иной формой кризиса экспертного знания. Если на Западе кризис легитимации выразился в демократизации этого знания и в появлении соответствующих социальных структур, то в СССР экспертное знание продолжало концентрироваться исключительно в институциональной среде и передаваться потребителям в форме приказа.

Экспертное знание в медицине не являлось исключением. Известный американский исследователь Уильям Кокрем (William Cockerham) посвятил советской и пост-советской системе здравоохранения работу «Здоровье и социальные изменения в России и Восточной Европе» («Health and Social Change in Russia and Eastern Europe», 1999). В качестве основной характеристики советского здравоохранения Кокрем отмечает патерналистский принцип, лежащий в его основе: ответственность за здоровье возлагалась на государство, а не на индивида. Личное здоровье граждан не являлось предметом советской социальной политики, однако, она признавала ценность здоровья как национального ресурса и рассматривала заболеваемость и раннюю смертность как угрозы этому ресурсу. Озабоченное ростом производства и производительных сил с самой первой пятилетки, советское правительство сознавало, что СССР не сможет осуществить индустриализацию и милитаризацию с населением, подверженным болезням, ранней смертности и имеющим низкую культуру самосохранения. Таким образом, принцип общедоступного государственного медицинского обслуживания имел не только мощный идеологический заряд, но и был направлен на повышение функциональности общества. Марк Филд (Mark Field), автор ряда блестящих работ о советской медицине, называет этот принцип организации советского здравоохранения «милитаризированными медицинскими бригадами» (military medical corps), которые призваны защищать, сохранять, преумножать и контролировать способность населения к труду и обороне (Field 1987:66). При этом, опыт взаимодействия с этими институциональными структурами нередко был травмирующим, а в медицине, - сфере, непосредственно вторгающейся в приватное пространство, - в особенности. Так, в исследовании Н. Русиновой и Дж. Браун 42% (Brown, Rusinova 2004:165) информантов сообщили, что имели как минимум один опыт лечения, негативно сказавшийся на их здоровье. Потенциальный вред от экспертного клинического знания кажется многим настолько существенным, что обращение к врачу становится возможным лишь в самых крайних случаях. Нарративы о клинической медицине, полученные в моих собственных интервью, часто тематизируется в виде бинарной оппозиции «живой - мертвый»: «пока жива, к врачам не хожу, «иду к врачу, только если помираю» и так далее. Таким образом, клиническая медицина символически связана с миром «мертвого», чужого, отталкивающего.

В результате, отказ от профессиональной медицинской помощи (за исключением острых случаев, требующих вмешательства, например, скорой медицинской помощи) стал одной из основных практик самосохранительного поведения в сегодняшней России. Об этом свидетельствуют многочисленные исследования состояния здоровья населения. В частности, по данным обширного мониторинга «Комплексное изучение состояния здоровья населения», который проводился с 1989 по 2000 г.г. НИИ им. Семашко, только каждый пятый россиянин обращается за медицинской помощью при появлении первых симптомов, а 50% делают это лишь при появлении серьезных ухудшений в состоянии здоровья. Более чем в 40% случаев, как свидетельствуют врачи, госпитализация производится по экстренным показаниям (Максимова 2002). Исследование The New Russian Barometer, проведенное в 1998 году показало схожие результаты: 42% россиян не обращалось к врачу в течение 12 месяцев на момент проведения опроса, а 20% не обращались за врачебной помощью даже тогда, когда болезнь, по их собственному свидетельству, затрудняла их повседневные практики. Только 38% процентов указало, что состояние их здоровья требовало медицинской помощи (Rose 2000:1426). Это не значит, что население России стало меньше болеть: при низких уровнях заболеваемости отмечаются высокие показатели смертности от тех же заболеваний, что свидетельствует о «необращаемости» населения за медицинскими услугами (Шилова 2005). При этом самый низкий уровень обращаемости к врачу наблюдается среди взрослого работающего населения - группы, в которой показатели смертности остаются чрезвычайно высокими с 1990-х годов (Garrett 2002).

Следует отметить, что многие социологи, занимающиеся изучением здоровья на пост-советском пространстве, касались этой проблемы в своих работах: Н. Русинова и Дж. Браун, JT. Шилова, В. Бойков, С. Шишкин, М.Филд, У. Кокрем и другие авторы. Отказ от медицинского наблюдения, а, следовательно, и дальнейшей помощи социологи объясняют рядом факторов. В первую очередь исследователи отмечают факт перекладывания нагрузки по финансированию здравоохранения на население, доходы которого не соответствуют стоимости медицинских услуг (Сидорина, Сергеев 2001; Заруцкая 2003; Бойков 1998; Панова и Русинова 2005). Вместе с тем отмечается низкая культура самосохранительного поведения, основанная на осознании здоровья как инструментальной ценности: здоровье, в представлении многих, является не самостоятельной ценностью, а ресурсом, который используется для достижения определенных целей. При этом следует отметить, что ограниченный доход и инструментальное понимание здоровья сами по себе не являются достаточными основаниями для отказа от лечения: по данным исследований, проведенных в Санкт-Петербурге с начала 1990х годов (Паченков 2001; Brown, Rusinova 2002), петербуржцы стремятся к тому, чтобы улучшить свое самочувствие, но зачастую прибегают не к профессиональной помощи врачей, а к самолечению или к альтернативной медицине.

Уход от институционально организованной медицинской помощи реализуется за счет участия в неформализованных сетях. Лечение всегда связано с рисками, - как для пациента, так и для врача. Поэтому неудивительно, что медицина является одной из областей, где низкий уровень институционального доверия компенсируется неформальными связями в наибольшей степени. По свидетельству финского исследователя Маркку Лонкила (Lonkila 1998), проводившего в 1990-х годах исследование частных сетей среди петербургских учителей, медицина является второй по значимости сферой оказания взаимных услуг в неформальных сетях. В исследовании Алены Леденевой, посвященном блату и неформальной экономике в современной России, информантка с наиболее разветвленной сетью блата - врач городской больницы, заведующая отделением (Ledeneva 1998). Суммируя выводы ряда авторов, неформализованным сетям в сегодняшней России можно дать краткое описание (Ledeneva 1998; Lonkila 1998; Clarke 2001; Kharkhordin 1998; Rose 1998, 2000). Неформализованные сети являются относительно закрытыми социальными структурами, взаимодействие в которых держится на личном доверии участников друг другу и не регулируется никакими формальными принципами. Основной стратегией взаимодействия с внешними институтами в таких сетях является персопализацыя: взаимодействие с конкретным представителем института, которое в наибольшей степени компенсирует неопределенность институциональной среды. В неформализованных сетях практически отсутствует формальная стратификация, однако, присутствуют позиции донора, получателя и брокера. Обмен ресурсами не всегда бывает уравновешенным, некоторые доноры практически никогда не бывают получателями и наоборот. Тем не менее, обмен совершается постоянно и держится на идее личного доверия и отложенной помощи.

В контексте отказа от медицинской помощи формируется первая функция неформализованных социальных сетей: обеспечение практик самолечения за пределами институциональных рамок здравоохранения. Условно можно выделить два типа самолечения: медикаментозное и немедикаментозное. Если первое возможно за счет огромного количества лекарств, продаваемых без рецепта (т.н. Over The Counter Drugs), то второе основано на широком арсенале домашних средств. При этом домашние средства нередко противопоставляются фармацевтическим как более «человеческие». Самолечение, как и другие формы знания о здоровом и больном, предполагает постановку диагноза, выбор способа лечения и управление его результатами. Его особенность в том, что эти процессы осуществляются больным без взаимодействия с институционально организованной медициной и, как правило, протекают в рамках замкнутой нриватной сети доверия. Один из самых интересных нарративов на эту тему опубликовал в своем Живом Журнале журналист Константин Крылов. Приведем отрывок из этой публикации, вызвавшей более сотни одобрительных комментариев среди пользователей русскоязычного «ЖЖ»:

Есть у русских людей такая особенность: они не любят лечиться. Впрочем, нет, не так: любителей самолечения у нас как раз хватает. Но никто не любит обращаться к врачам. То есть, конечно, обращаются - когда совсем уж припрёт, тогда уж «скорую» вызывать приходится. И то: терпят до последнего, всё надеясь, что оно как-нибудь само пройдёт, «отпустит» - а там, глядишь, и сам как-нибудь выкарабкаешься. Как будто в голове крутится органчик с такой записью: не ходи к дохтуру, не ходи. Не ходи к дохтуру. Болячка - она как-нибудь переможется, «переходится». «На ножках переходим». В крайнем, самом крайнем случае - «полежать надоть». А к «дохтуру» ходить не надоть, не надоть - дохтур залечит, залечит дохтур-то. Если ты здоровый мужик али баба крепкая - и без таблеток встанешь, болячку-то свою на ножках переходишь, не рассыплесси, чай. Не переходишь - дык, знать, у тебя нутро гнилое, тут уж никакие таблетки не помогуть. А так -полежи, подожди, глядишь, болячка-от и пройдёть. Не прошло, скрутило - опять же полежи, водички попей али чайку с травками, от травок-то вся польза. Совсем загибаисси - видать, срок тебе вышел. Тут уж пей таблетки, не пей - одна халабуда. Жисть - она такая, её таблеткой не обманешь. Ну а если полечиться охота - сходи к бабе Нюре, она на воду подует, пошепчет чегой-то, болячку-то твою враз и остудить. Ещё корень есть женьшень, китайский, от-же силён, от него по ста лет живуть. Гриб японский, с него воду пить тож хорошо. Мочу ещё пить полезно, умные люди вот говорят - все мочой лечатся, от-ей всё здоровье-та. А дохтура с таблетками - только обман один. Ещё неизвестно, что в те таблетки кладутт, може, дрянь какую. Не надо к дохтуру, и таблеток ихних тоже не надоть. Дохтура - они залечат только, а пользы не сделают. Да и ходить по больничкам - последнее это дело.

К миру клинической медицины, опасной и противостоящей «жизни», относятся, таким образом, и лекарственные препараты. В связи с этим зачастую избегание всякого взаимодействия с миром «официальной» медицины выражается и в отказе от ряда фармацевтических средств, в первую очередь, сильнодействующих и антибиотиков. Лекарства, по мнению информантов, могут навредить телу, нарушить его «естественные процессы», ослабить иммунную систему и вызвать нежелательные побочные эффекты. Ольга, женщина 70 лет, всю жизнь страдающая тяжелой астмой, рассказывает о своих стратегиях лечения лекарственными препаратами:

Ольга», 14-Р-11-75-1:

Я вообще стараюсь таблетки пить как можно меньше, только если без этого уже совсем никак нельзя. И всегда делю дозу, которая в аннотации указана, на два. То есть пью препарат в два раза дольше, но меньшими порциями. Всегда обязательно читаю аннотацию, и если мне что-то не нравится, то лучше вообще пить не буду. Я однажды лежала в больнице, и врач мне дала какие-то таблетки. Я ей говорю, дайте аннотацию почитать. А она говорит, аннотация для меня, а не для вас. А я ей говорю, извините, это моя жизнь или ваша? Моя! А врач просто должен мне помочь ее сохранить. Поэтому я первая должна быть в курсе того, что я пыо!

Домашние средства или альтернативные практики (обращения к знахарям, целителям, экстрасенсам, «бабкам», применение немедикаментозных средств, продаваемых в аптеках) оцениваются информантами как возможно менее эффективные, но наверняка и менее опасные. Фармацевтические средства, таким образом, становятся своеобразным симулякром клинического экспертного знания, опыт взаимодействия с которым зачастую чрезвычайно негативен.

В условиях кризиса экспертного знания усиливается значение знания традиционного, обыденного. Одно из наиболее распространенных убеждений информантов заключается в том, что человек может излечить себя сам без обращения к экспертному знанию. Более половины респондентов, опрошенных Н. Русиновой и Дж. Браун (Brown, Rusinova 2002:164) подтвердили, что «любой человек знает о своем здоровье больше, чем врач». Необходимо отметить, что это знание гендерно структурировано. Как следует из ряда исследований, как отечественных, так и зарубежных, оказание взаимопомощи - центральная практика в неформальной сети - осуществляется в большинстве случаев женщинами (Тартаковская 2004, Lonkila 1998). Учитывая специфику женского и мужского тендера, мы также должны понимать различия в отношении к здоровью среди мужчин и женщин. По наблюдению множества исследователей (Cockerham 2000, Petroni 2001, Lorber 2000), мужчины менее склонны бережно относиться к своему здоровью, кроме того, поведение связанное с высокой степенью риска является для мужчины статусно поощряемым, а поведение, нацеленное на самосохранение - нет. В связи с этим именно женщины осуществляют в семье заботу о здоровье своих близких. Таким образом, можно утверждать, что неформальные сети в области здоровья создаются и поддерживаются, в основном, женщинами, которые выступают в роли брокеров, а семьи - в роли коллективных доноров (результаты, подтверждающее этот вывод, были обнаружены Н. Русиновой и Дж. Браун: Brown, Rusinova 2004) . В русской культуре женщине приписывается тесная связь с природой, женщина является носительницей сакрального знания о естественным мире (не случайно традиционное знание о теле концентрируется у «бабок»). Женщины, по нашим наблюдениям, в особенности склонны отвергать медикаменты и химические лекарственные средства, реконструируя через эти практики свою феминность. В связи с этим именно женщина чаще всего является носителем знания о домашних средствах или альтернативной медицине, передавая это знание по цепочке членам своей социальной сети. По той же цепочке передаются знания и о «хороших», кем-то опробованных медикаментозных препаратах. Неудивительно, что болезнь, «обслуживаемая» неформальными сетями, таким образом, глубоко интегрируется женщинами в семью, - и история болезни становится историей семьи. В частности, Ольга, отвечая на вопрос о том, в чем она видит причину своей болезни, говорит следующее:

Ольга», I4-F-R-75-I:

В моей семье астма была у всех женщин. Это по материнской линии передается. И у мамы была астма, и у бабушки, и судьбы их перекликаются, они все прошли через какие-то исторические перевороты, катаклизмы. Бабушка прошла революцию 1917 года и гражданскую войну, мама Великую Отечественную, а я перестройку и распад Союза. И все болели астмой.

Астма, которой страдает информантка, является как бы историческим наследием, семейной «реликвией», передаваемой из поколения в поколение женщинами, прошедшими через многочисленные исторические испытания. Она встает в один ряд с революциями и войнами, становится элементом семейной истории, неотвратимым, но знакомым проклятием. Контроль над астмой является для этой женщины неотъемлемым компонентом «женской доли» (то есть, женского тендера), таким же, как забота о сохранении семьи в эпоху исторических катаклизмов.

Таким образом, во взаимодействии в неформальной сети личное доверие противопоставляется в этой системе доверию институциональному. Исключение составляет лишь группа населения, имеющая неформальные отношения в сфере здравоохранения: среди этой группы наблюдается большая готовность обращаться за медицинской помощью и следовать указаниям врача, а также большая удовлетворенность лечением (Браун, Русинова 1993:34):

Отметим, что именно в этот момент «карьеры болезни», когда выбор конкретного медицинского учреждения сделан, пути тех, кто имеет личные связи и всех остальных принципиально расходятся — одни, продолжая изыскивать эффективные способы борьбы со своим заболеванием, пытаются найти наиболее квалифицированного специалиста, другие ограничиваются лишь институционным источником помощи (как правило, поликлиническим). Словом, первый путь реализуется через установление непосредственного контакта с врачом. Неслучайно, 43,5 % респондентов группы лечатся у постоянно наблюдающего их в течение длительного времени врача.

Удовлетворенность лечением является, скорее, результатом личных отношений между врачом и пациентом, а не институциональной организации здравоохранения. Наиболее эффективным способом взаимодействия с социальным институтом становится его персонализация, выстраивание отношений не с формальной организацией, а с ее конкретным сотрудником. Галина Линдквист (1лпс1яш81 2002:338) отмечает:

На Западе, в эпоху позднего модерна, мы привыкли к тому, что по любому вопросу существуют особые эксперты и гаранты: мы верим тому, что они говорят. В других культурах эта вера в экспертное мнение не настолько распространена. Это может произойти потому, что эпоха двойных стандартов разрушает авторитетные мнения, как это случилось в России в течение 70 лет советского режима. [.] В связи с этим можно предположить, что терапевтический эффект, успех лечения (в особенности вне сферы клинической медицины) связывается с восприятием врача как носителя "власти" и "харизмы" и с представлением о легитимности этой власти.

Предоставление доступа к экспертному знанию, минуя институциональные пути, то есть, через формирование личных отношений между врачом и больным является второй основной функцией неформализованных сетей. В этом случае личные связи являются наиболее эффективным механизмом взаимодействия с институтом и неформализованная сеть выстраивается вокруг него. Д. Браун и Н. Русинова в своем исследовании, посвященном влиянию личных связей на самосохранительное поведение, выделяют следующие виды услуг, оказываемых в таких неформальных сетях: 25,7% — только квалифицированный совет; 15,4% — возможность достать дефицитные лекарства; 15,5% — обследование с применением современной диагностической аппаратуры; 18,7% — консультация у опытного специалиста нужного профиля; 24,7% — доступность хорошей клиники, практически любых видов медицинских услуг. При этом обнаружилась сильная зависимость содержания предоставляемой услуги от характера взаимоотношений респондента со своим «помощником». Пользующимся услугами друзей доступен гораздо более широкий канал разнообразного медицинского обслуживания, чем тем, кому оно гарантируется родственными узами: 27,1% и 14% соответственно (Браун, Русинова 1993:33). Авторы исследования объясняют это явление тем, что «люди, имеющие родственников, обеспечивающих им связь с системой здравоохранения, чувствуют себя спокойнее, ибо всегда уверены в получении необходимой медицинской помощи, и как следствие, менее склонны занимать активную позицию в ее поисках» (Браун, Русинова 1993:33). На наш взгляд, это явление можно объяснить и классической оппозицией «сильной» и «слабой» сети. Так называемые «слабые» сети, укорененные не в родственных связях, а в социальном окружении индивида, по наблюдению М. Грановеттера (Огапоуеиег 1973), предоставляют больше ресурсов и больше возможностей для социальной мобильности.

У данной функции неформализованных сетей имеются серьезные исторические предпосылки, в первую очередь связанные с организацией институтов здравоохранения в советскую эпоху. Как показывает известное исследование Алены Леденевой «Российская экономика услуг: блат, социальные сети и неформальный обмен» (Ьес1епеуа 1998), в СССР уровень доверия граждан государственным структурам был исключительно низок. В частности, как один из факторов этого низкого уровня доверия, Леденева выделяет неопределенность институциональной структуры (Ьеёепеуа 1998:57):

Наличие неписаных правил наряду с формальными нормами, и то, что бюрократические органы прибегали к формальным только «в случае необходимости», создавало некоторую свободу и гибкость. Однако эта свобода могла быть в любую минуту ограничена. Подобное институциональное устройство держится на идее отложенного наказания.

Леденева также полагает, что недоверие в институциональной среде является в России исторически и культурно обусловленным явлением. Так, она ссылается на спор западников и славянофилов, которые, несмотря на принципиальные различия в своих позициях, одинаково признавали преобладание в русской культуре взаимоотношений «морального» закона над «рациональным». В этом контексте Леденева упоминает концепт соборности, лежащий в основе славянофильской политической философии, и означающий особую организацию социального пространства, основанную на взаимном согласии, вне формальных законов и рекомендаций. Леденева также ссылается на исследование Ксении Касьяновой «О русском национальном характере» (Касьянова 1994), в частности речь идет о следующей цитате из Касьяновой:

Мы не только слабо представляем себе распределение функций между различными учреждениями, способы их взаимодействия и соподчиненное™, мы часто отказываемся признавать даже сам принцип их деятельности: мы очень долго стараемся "обходиться" без них, решая проблему собственными "средствами". Когда же это нам явно не удается, мы вламываемся в первое попавшееся, более или менее подходящее по смыслу учреждение и начинаем немедленно требовать решения своего дела по возможности без всяких бумаг, без обращения в другие инстанции, без предварительных процедур. Если же это не удается, то возмущаемся, ругаем учреждение за бюрократизм, волокиту и требуем, чтобы с нами обращались "по-человечески". Чем и доказываем, что формальные отношения мы вообще исключаем в своем сознании из сферы "человеческого".

Формирование недоверия непосредственно в среде здравоохранения начиналось с бюрократических процедур во взаимодействии врача и больного. В частности, Марк Филд (Field 1957) подробно рассматривает практику получения больничного листа и связанные с ней институциональные процедуры, непосредственно влияющие на формирование доверия между врачом и пациентом. Так, больничный лист зачастую являлся единственно приемлемой причиной отсутствия на рабочем месте, особенно в сталинскую эпоху, когда трудовое право мало отличалось от права уголовного. Практически военная дисциплина на предприятиях заставляла людей прибегать к симуляции болезней (Филд этнографически подробно фиксирует уловки, которыми пользовались вынужденные симулянты) с целью получения больничного листа. Врачи, в свою очередь, находящиеся под институциональным давлением, не только имели разрешение давать лишь ограниченное количество больничных листов в день, но и несли персональную ответственность за «упущенных» симулянтов. В результате, в задачу «настоящего» пациента входило не получить консультацию врача, а убедить его в «реальность» своей болезни. Взаимодействие врача и больного начиналось с выяснения институциональных границ: можно ли определить больного в качестве пациента, и на каких условиях (с больничным листом или без). Таким образом, в результате взаимной подозрительности, у врачей изначально формировалась установка на недоверие к пациенту, а у пациентов -на недоверие к врачу. Формированию доверия не способствовало и то, что пациент не мог выбирать «своего» врача: больной попадал к «дежурному» врачу, к тому, у кого был прием. Во многих случаях, пациентам удавалось договориться с врачом о том, чтобы перевести их отношения в более постоянное русло, однако эти договоренности лежали за пределами институциональных регламентаций и осуществлялись на основе личного доверия. Подобная институциональная организация взаимодействия врача и пациента сама по себе противоречит нормативным ожиданиям больного. Непосредственная причастность к медицинской профессии «по умолчанию» наделяет врача характеристиками, вызывающими доверие: у эмигрантов из СССР, опрошенных Филдом, представление о враче было зачастую идеализированным (несмотря на негативный опыт), сформированным представлением о земских врачах (не в последнюю очередь заимствованным из русской литературы). Врачу приписывается способность к самопожертвованию, сопереживание, чувствительность к чужой боли - в прямом и переносном смысле (Field 1957:156). По результатам исследования Дж. Браун и Н. Русиновой можно предположить, и сегодня в формировании образа идеального врача личные качества играют гораздо большую роль, чем профессионализм. Опрошенные в этом исследовании петербуржцы считают, что врачи должны обладать особыми личностными характеристиками, отсутствие которых существенно ограничивает их способность лечить. Некоторые информанты даже предполагают, что именно эти "духовные" качества делают лечение возможным: "Если это настоящий врач, то одного его присутствия может быть достаточно для того, чтобы пациент себя почувствовал лучше - без всяких лекарств, уколов и таблеток, "достаточно с таким врачом поговорить, чтобы себя лучше почувствовать, и тогда никакие лекарства уже не нужны". Роль эксперта, таким образом, подразумевает гораздо больше, чем владение техникой лечения (Brown, Rusinova 2002:166-167) и выходит за рамки институциональной роли. Одна из моих информанток, «Людмила», женщина 70 лет, говорит:

Людмила, I5-F-RD-70-I:

Знаешь, вот как бывает: вот врач посмотрел на тебя хорошо, принял участие в тебе ты уже думаешь, все, хороший доктор. Ведь очень много это значит! А другой там попросил что-то выписать у врача, он и выписал ему, никаких там, не спрашивал зачем, почему, зачем вам это надо. Выписал и все рецепт. Мы как слепые котята! Все или по наитию, или по интуиции.

В подобной системе отношений врач не просто выполняет свои профессиональные обязанности, а оказывает пациенту персональную услугу, за которую его следует отблагодарить. Так, как нормальное явление воспринимаются не только небольшие услуги и подарки врачу со стороны пациента, но и широко распространенная система неформальных платежей (Шишкин 2004).

С распадом СССР гарантии, данные государством в области здравоохранения, окончательно перестали соблюдаться как в отношении врачей, так и в отношении больных, что делало институциональное взаимодействие практически невозможным (Gamet 2002, Шишкин 2004). В первую очередь это связано с введением рыночных отношений в сфере здравоохранения. Казалось бы, установление твердых цен на медицинские услуги и развитие рыночных норм, могло компенсировать недостаток институционального доверия. Однако на практике все сложилось совершенно иначе. Изначально предполагалось, что развитие платных услуг будет происходить при сохранении гарантий бесплатного медицинского обслуживания для льготных категорий населения, и по некоторым видам медицинской помощи (например, экстренная помощь).

Тем не менее, гарантии бесплатного обслуживания не подкреплялись достаточным государственным финансированием и поэтому оказались невыполнимыми. Система обязательного медицинского страхования не охватывает всего населения России; значительное число опрошенных не имеют страховки, не знают о сумме страхового взноса; самостоятельно оплачивают медицинскую страховку совсем немногие члены домохозяйств (до 5 %) (Сидорина, Сергеев 2001: 91). Наибольшие трудности в получении первичной медицинской помощи концентрируются в экономически неблагополучных слоях населения у лиц, обладающих слабым здоровьем. Чем ниже материальная обеспеченность потребителей, тем больше, по их мнению, проблем с получением медицинских услуг, гарантированных государственной программой ОМС. По сути дела, первичная медицинская помощь организована таким образом, что людям, наиболее в ней нуждающимся, труднее всего ее получить (Панова, Русинова 2005: 135).

Медицинские учреждения должны были стихийно адаптироваться в рыночных условиях, оказывая одновременно как платные, так и бесплатные виды помощи. Неразделенность платных и бесплатных услуг явилась питательной средой для развития рынка неформальных тарифов, и еще более усилила институциональную неопределенность и недоверие. Так, общая сумма неофициальных выплат домохозяйств в декабре 1997 г. за услуги медицинских учреждений и лекарства составила 15,5% общей суммы расходов населения на финансирование здравоохранения в этом месяце (Бойков 1999:106). Клямкин и Тимофеев (Клямкин, Тимофеев 2000) настаивают на том, что такие платежи неправильно считать формой незаконных поборов, коррупцией, поскольку они являются формой кооперации между нищей медициной и нищим населением в попытках сохранить хоть какие-то возможности лечиться и лечить больных. Авторы привлекали внимание к обстоятельству, что в России в 90-е годы неформальные платежи следовало прежде всего рассматривать как необходимую форму возмещения пациентами, вместо государства, затрат труда медицинских работников. Тем не менее, неформальные платежи, по мнению С. Шишкина и других авторов (Шишкин 2004:33) носят также функцию ренты или взятки: использование профессионалами возможности распоряжаться ограниченными институциональными благами и предоставлять их за оплату конкретным потребителям.

Внедрение товарно-денежных отношений повлияло и на восприятие экспертного знания. Став предметом торга, медицина утратила свою роль неподкупной, истинной науки, тем самым, разрушив привычную патерналистскую систему здравоохранения, где врач был единственной фигурой, имевшей легитимное право указывать пациенту, что и как нужно делать. Исчезновение этого вертикального государственного контроля, с его диспансеризациями, справками и медосмотрами, поставило россиян перед необходимостью принимать самостоятельные решения относительно своего здоровья, к чему они оказались зачастую совершенно не готовы. Принятие подобных решений базируется на ценности индивидуального здоровья, которая не была сформирована в советскую эпоху и остается несформированной по сей день. По наблюдению ряда социологов (Шилова 2005, Nazarova 2000, Cockerham 1998), у современных россиян стратегия в отношении собственного здоровья, имеет две характерные черты:

1)инструментальный характер ценности здоровья: здоровье является средством достижения важных жизненных целей, а не самостоятельной ценностью;

2) институциональный характер заботы о здоровье (перенос ответственности на государственную систему здравоохранения). Ряд исследований, проведенных в этой области, включая исследования эмигрантских сообществ бывших граждан СССР за рубежом (Кетепшск: 1997, 2003; Аронсон 2006), указывают на то, что ценности в области здоровья остались практически неизменными, даже условиях эмиграции. Рассмотрим для примера исследование случая группы русскоязычных девушек, проживающих в Германии.

Case-study: Русские студентки в Германии: практики лечения и восприятие немецких норм взаимодействия врача и больного

Известная пословица утверждает: «что русскому хорошо, то немцу смерть». Эта нехитрая формулировка предполагает непреодолимые и само-собой разумеющиеся различия между «русской» и «немецкой» культурами, в том числе в практиках лечения и заботы о здоровье. Совокупность этих практик можно обозначить термином «самосохранителыюе поведение», под которым понимается уровень информированности и грамотности относительно рисков в сфере здоровья, ценности здоровья и степени активности для его поддержания (Шилова 1999). На формирование этого поведения существенно влияют такие факторы как материальное положение, этничность, вероисповедание, возраст, тендер больного и другие условия. В связи с этим эмигранты зачастую представляют собой особую группу в системах здравоохранения принимающих их стран. Нередко эмигранты оказываются практически исключенными из системы медицинского обслуживания, даже в том случае, когда оно гарантировано им государством и хотя бы в минимальном объеме включено в пособие. В этом смысле незнание языка, а также иные ценности и представления о здоровье могут играть роль не менее важную, чем материальные ограничения. Одним из способов анализа ценностей самосохранительного поведения у различных социальных групп является Модель Представлений о Здоровье (Health Belief Model), часто применяемая именно для изучения эмигрантских сообществ (Remennick 2003). Эта модель позволяет объяснить процесс принятия роли больного с точки зрения ценностей здоровья. Она состоит из четырех компонентов, в соответствии с которыми индивид должен обладать следующими убеждениями, определяющими его самосохранительное поведение: а) считать заболевание объективно опасным (например, человек может считать рак легких опасным заболеванием); б) считать заболевание опасным для себя лично (тот же человек может полагать, что, будучи курильщиком, он должен быть предрасположен к этому заболеванию); в) быть уверенным в том, что изменения в образе жизни или лечение помогут реально решить проблему (если бросить курить, опасность может снизиться); г) быть уверенным в своей способности применять и поддерживать выбранный образ жизни или план лечения.

Если два первых компонента касаются представлений о болезни -реальной или потенциально угрожающей индивиду, - то два последних относятся к области непосредственно действия. Действия в отношении болезни являются прямым следствием представлений о ней, и для осуществления лечения эти представления должны быть разделяемы врачом и больным в равной степени (Kleinman 1992). В противном случае возникают противоречия, которые в случае с эмигрантами могут принимать форму культурного конфликта.

Таким образом, активное самосохранительное поведение подразумевают доверие к экспертному медицинскому знанию, форма передачи которого от врача к больному может быть разной. В этом контексте выделяют три модели взаимодействия (Szasz and Hollender 1956, цит. по Young 2004):

1. Активно-Пассивная модель: врачу предписывается полный контроль над больным, врач выступает в роли инстанции, указывающей пациенту, что и как необходимо делать, как правило, не комментируя свои рекомендации. От пациента в такой модели требуется полная готовность следовать указаниям врача.

2. Модель контролируемого взаимодействия, при которой пациенту позволяется ставить вопросы по поводу лечения и делать выбор относительно медицинского вмешательства, однако решающий голос остается у врача.

3. Модель равного взаимодействия, при которой врач и пациент совместно принимают решения относительно ходя лечения, с обсуждением всех возможных рисков и исходов, как для пациента, так и для врача.

Социализация в определенной модели взаимодействия врач-больной формирует доверие к конкретной форме передачи экспертного знания, которое реконструируется как доверие к знанию врача в целом. Эмигранты, попадая в другую систему отношений врача и больного, могут испытывать трудности к доверию экспертному знанию медицины, и их самосохранительное поведение в результате становится менее активным (Remennick 2003).

В этом исследовании случая мы рассмотрим отдельные аспекты самосохранителыюго поведения девушек из бывшего СССР, постоянно проживающих в Германии и получающих там высшее образование. В частности, мы рассмотрим, как опыт социализации в Советской системе здравоохранения определил их практики лечения в эмиграции и их восприятие немецких норм взаимодействия врача и больного.

Анализ основан, на данных групповых интервью, отмеченных в программе исследования как GI-DR-Emig-1 и GI-DR-Emig-2, а также индивидуальном интервью I8-F-RD-29-I («Мария»).

Некоторые дополнительные данные были получены из наблюдения. Совершенно случайно тема возникла и горячо обсуждалась русскоязычными студентами, собравшимися на семинаре DAAD в Маннхайме. Данные, полученные в таких «стихийных» интервью приводятся как XI, Х2 и так далее.

Будучи студентками, все наши информантки (в том числе, «случайные») включены в государственную программу обязательного страхования. Наличие медицинской страховки является одним из условий зачисления в Университет. Стоимость подобной страховки составляет около 60 евро в месяц, и вне зависимости от страховой компании (Krankenkasse) эта цена является фиксированной. Оплата страховки производится самими студентами или поддерживающими их стипендиальными фондами (в частности, DAAD).

Страховка покрывает как амбулаторное, так и стационарное лечение, а так же уход (Pflege). Случаи, не являющиеся страховыми, перечислены в договоре (например, хирургические вмешательства, совершаемые не по прямым показаниям: пластические операции, лазерные операции по зрению и так далее), однако ни одна из наших информанток с ними не сталкивалась. Все случаи лечения, о которых шла речь - хирургическое вмешательство в результате травмы, простуды, отравления, стоматология (лечение, не протезирование), - покрывались страховкой. В соответствии с договором о страховании девушки могут обращаться к любому врачу, имеющему лицензию на практику, как для профилактических осмотров, так и непосредственно для лечения. С 2004 года один раз в квартал пациент должен единовременно вносить 10 евро при посещении врача3. Если врач выписывает рецепт, то студенты платят только 5 евро от стоимости каждого указанного в рецепте медикамента (препараты по предписанию врача часто стоят дороже). В случае хронического заболевания страховая компания также назначает сумму, в пределах которой больной может бесплатно получать медикаменты.

Таким образом, медицинское обслуживание является обязательным и относительно доступным. Тем не менее, преобладающей практикой среди информанток является самолечение, а исключение составляют лишь случаи, когда вмешательство эксперта становится крайне необходимо (хирургия или стоматология). Попытаемся объяснить это явление при помощи нашей гипотезы о том, что советское здравоохранение предполагало отличную от современной немецкой модель взаимодействия пациента с экспертным знанием, и социализированные в ней девушки не могут выстроить отношения доверия с немецкой медициной.

3 Например, вы идете к терапевту (как правило, «домашний врач») в январе и жалуетесь на боль в спине. Вы платите десять евро и получаете направление к ревматологу, к которому идете уже «бесплатно» (то есть, в счет страховки). В следующий раз вы идете к врачу, - например, к ЛОРу, в апреле, в следующем квартале, - и снова платите 10 евро.

Из могилы вытащат, но лечить не будут». Взаимодействие с немецкими врачами: изменение контекста доверия экспертному знанию

Переехав в Германию, получив страховку и доступ к иному медицинскому обслуживанию, девушки не стали чаще ходить к врачу. Напротив, «если домашние средства не помогли, то тогда только идем к врачу», - говорят девушки. Нежелание обращаться к врачу в Германии девушки аргументируют равнодушием медицинского персонала, их безличным отношением к пациенту, и непрофессионализмом:

Таня», ОЫЖ-Еп^-1:

У меня поднялась температура, у меня болело горло, естественно, что это было - наверняка это была ангина. Все было, как всегда, белое, и вообще. Врач мне не посмотрел в рот даже. Прописал мне пенициллин, отправил домой, сказал есть мороженое и все. И даже не сказал придти на обследование, чтобы проверить прошла ли у меня ангина. Не прошла, были ли осложнения, не было ли осложнений, никого не интересовало.

При этом невнимание врачей к себе девушки никак не связывают со своим статусом эмигранток или со своей этничностыо, скорее воспринимая это явление как универсальное.

В целом, девушки считают, что немецкие врачи недостаточно профессиональны. Обилие аппаратуры в кабинетах немецких врачей лишает их в глазах информанток экспертного знания, за которым они пришли. Им кажется, что доктора в Германии попросту не обладают той квалификацией, которая позволила бы им и без сложных приборов поставить диагноз и назначить лечение.

Мария», 18^-110-29-1:

Я не помню здесь, чтобы меня лично врач послушал. Ведь у нас первым делом, приходишь к врачу, он тебя слушает. Здесь это почему-то не принято. Поэтому они очень доверяют приборам, очень! А наши врачи, они не имели же столько дел с приборами, у нас же не было такой аппаратуры. Здесь у них богатая аппаратура, и они так доверяются ей, что сам он. Знаешь, как будто он вот уже отходит, он только смотрит, что у него на экране. А ведь мне кажется, что врач все-таки должен физиологию человека знать и понимать ее. Ну как наши врачи. У них же не было ничего такого. Сейчас только появляется то оборудование. Ведь раньше не было. И ведь ставили диагнозы. Ставили ведь диагнозы.

Аппаратура символически отделяет врача от пациента и акцентирует внимание на профессиональной экипировке врача, а не его человеческом участии в жизни пациента. В восприятии русского человека немецкий врач не только не «слушает» сердцебиение больного, - обязательный ритуал в России, - но и не слышит больного, не идет на личный контакт, предоставляя автоматике все диагностические функции.

Дополнительную причину недоверия профессионализму немецких врачей создает наличие страховки. Информантки убеждены, что немецкие врачи обслуживают пациентов в зависимости от стоимости их страховок, и что они получают самое худшее обслуживание:

XI: Да он мне прописал самые дешевые таблетки и говорит: «А что вы хотите? Германия - бедная страна!». Германия-то бедная! Они просто наживаются на нас!

Товарно-денежные отношения в медицине вызвали неприятие на уровне культурных норм: врач, который видится многим воплощением самопожертвования и сочувствия, не должен быть вовлечен в сделки. Неформальные платежи или «подарки», фигурировавшие в советские времена, носили функцию «благодарности» и не рассматривались как непосредственная оплата труда. Необходимость платить за медицинскую помощь стала для многих нарушением культурной миссии врача, в глазах многих медики лишились своего авторитета именно в тот момент, когда стали принимать оплату за свой труд. При этом функция страховки - предоставить пациенту самостоятельный выбор в способе и времени лечения - информантками никак не рассматривается. Обращаясь к врачу лишь в самом крайнем случае, девушки считают, что они и так недорого стоят немецкому здравоохранению, и считают, что их обслуживают недостаточно хорошо.

Отказ от медицинской помощи определяется не только представлением о низкой профессиональной культуре немецких врачей, но и идеологической ценностью «стоицизма», воспитанного родителями в Советском Союзе, являющимся прямым следствием инструментального отношения к здоровью. Так, информантки отрицательно относятся к тому, что немцы нередко берут больничный лист или не являются на работу или учебу по болезни, рассматривая это поведение как безответственное или даже как симуляцию. Недоверие немецким врачам, на наш взгляд, вытекает, прежде всего, из недоверия форме предоставления экспертного знания в этой культуре. В соответствии с описанной нами в предыдущих параграфах схемой предоставления медицинских услуг, в СССР преобладала активно-пассивная модель взаимодействия врача и больного. Немецкую модель при этом возможно охарактеризовать как модель равного взаимодействия: пациенты сами решают, как и когда им проходить лечение, к какому врачу обращаться и по какому вопросу. Немецкий врач не разговаривает с пациентами в повелительном наклонении: он не имеет права «отправить» пациента на операцию, но может описать все возможные способы лечения и риски, связанные с ними. Отсутствие привычного контроля девушки воспринимают как равнодушие и непрофессионализм. В этом смысле их представления ничем не отличаются от представлений в группе женщин-эмигранток более старшего возраста. Как заметила одна пожилая информантка: «в Советском Союзе врачи держали больного под контролем, а здесь что?! Спасение утопающих - дело рук самих утопающих!». Возраст, таким образом, не является переменной существенно влияющей на восприятие немецкой модели отношений врача и больного.

Можно предположить, что девушки одинаково отрицательно относятся как к российской (советской), так и немецкой медицине. Однако это не совсем так. Существуют ситуации, когда немецкую медицину девушки оценивают на порядок выше, чем российскую: роды и хирургическое вмешательство.

Лена», 01-011-Егг^-2 :

У меня здесь есть подруга, которая родила уже второго ребенка здесь. Она лежала в палате в палате с девушкой, которая рожала второго ребенка. Первого она рожала в России, а второго в Германии. И она сказала, никакого сравнения нет, как наши акушерки относятся именно вот к роженицам, и как в Германии, как это все там обставлено там. Она сказала: «Я только и буду рожать в Германии». Не только отношение, естественно, не только отношение этих акушерок к ней, но и вообще как это было сделано профессионально. Там не орали, никакой пьяный врач там над ней не стоял.

Информантка «Мария» имела обширный и опыт взаимодействия с немецкой медициной: ее отец страдал рядом тяжелых хронических заболеваний (и, к сожалению, скончался от одного из них), а брат чудом выжил после тяжелой автокатастрофы и перенес несколько операций. «Мария» считает, что в случае с ее отцом немецкая медицина показала себя с худшей стороны: ему «не говорили, что надо делать», «не отправляли на операцию». Однако в случае с братом, она очень высоко оценивает немецких врачей: «они его просто вытащили из могилы, уже никто не верил, они делали просто все, все, что могли». С одной стороны, успех в лечении своего брата «Мария» относит на счет его дорогостоящей страховки, с другой стороны считает, что немецкая медицина в принципе хороша только в неотложных случаях на грани жизни и смерти. Подобное мнение я услышала и от Х2:

Ну, все говорят, что у них отлично справляются с операциями, когда спасать уже надо. А просто лечат - ужасно.

На наш взгляд это явление объясняется не тем, что немецкие врачи мобилизуются только в экстренных ситуациях, а личным восприятием со стороны эмигрантов. Ситуация, которая требует неотложного и полного контроля со стороны врача реконструирует привычный для девушек контекст взаимодействия: активно-пассивную модель. Врач обязан взять на себя ответственность за здоровье пациента просто в связи с его физическим состоянием и, наконец, проявляет личное участие и личный контроль. С точки зрения Модели Представлений о Здоровье, в этой ситуации активное действие является условием выживания, и пациент вынужден доверять экспертному знанию без оглядок на свои представления. Пациент может лишь следовать указаниям врача, и лечение приносит ему больший успех и удовлетворение оказанной помощью, чем в обычной ситуации.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что девушки не доверяют не самому экспертному знанию немецких врачей, а именно форме его передачи. Однако в их восприятии они слиты и в целом вызывают отторжение. В результате, так же как и в России, основной практикой заботы о здоровье для них становится самолечение.

Самолечение в эмиграции: реконструкция смыслов Самолечение предполагает постановку диагноза, выбор способа лечения и управление его результатами, осуществляемые больным без взаимодействия с институтами здравоохранения. Основная практика самолечения в эмиграции -использование домашних средств, применявшихся в России. «Если домашние средства не помогли, то тогда только идем к врачу», «лечимся тем, чем родители научили» - говорят девушки. Как правило, речь в интервью шла о простудах, мигренях и зубной боли. При этом использование домашних средств подразумевает и отказ от использования лекарств, во всяком случае, местных.

Таблетка, похоже, выступает в качестве своего рода симулякра клинической медицины, ее принимать не столь нежелательно, как обращаться к врачу, но все же - лучше не надо.

Лена»: А про мигрень. Если мигрень, это зайди в туалет и засунь два пальца в рот. Все время при большой мигрени встану обнимаюсь с унитазом, тогда мне становится легче. Я тогда засыпаю, и у меня на следующий день ничего нет. А таблетка она только у тебя. Она же источник не убирает. .Что с головой касается, я думаю, можно потерпеть. Головной боли, я имею в виду. «Таня»: Не знаю. Ничего делать не можешь.

Лена»: Лежать ты можешь. И потом говорят: голова не жопа - завяжи да лежи!

Интервьюер: То есть, если жопа болит - надо что-то предпринять? «Лена»: Это вообще народное поверье. Народная прибаутка, мудрость. «Таня»: У меня мама точно. «Маааама, у меня голова болиииит» -«завяжи, полежи!» Или, «я меееерзну, мне холодно!» - «Пол помыла, будет жарко». Вот и все разговоры.

К врачу информантки идут только в самом чрезвычайном случае - «пока живая, не пойду, только если помирать буду». В Германии - в условиях эмиграции -эти практики «неучастия» в официальной медицине реконструируются как практики воспроизводства «дома», «родины» и существенно влияют на тендерные роли.

Забота о близких является важнейшей составляющей женского тендера: женщине приписывается тесная связь с природой, женщина является носительницей сакрального знания о естественным мире. Возможно, поэтому девушки отвергают медикаменты и химические лекарственные средства, таким образом реконструируя свою феминность. Нарративы о негативных аспектах немецкой медицины часто тематизировались вокруг антибиотиков: их выписывают слишком часто, всем и без разбору, при этом попыток сначала полечиться домашними средствами не предпринимается. Девушки рассматривают этот подход в лечении не только как вредный для организма, но и как деперсонифицирующий, безличный, делающий из больного пустой объект лечения, для которого все средства хороши. Такое лечение не подразумевает заботы, ухода и сочувствия, являющихся важными характеристиками женского тендера в России.

Информантка «Таня» замужем за немцем, и когда он болеет, она пытается и его лечить русскими домашними средствами:

Таня»: Я его пыталась чаями лечить. Он соглашается, но не пьет. Даю ему чашку, он ее поставит, такой: ммм, когда-нибудь выпью. То есть у него нет такой привычки, да? Привычки у него нет, ему надо проследить, проконтролировать - хуже, чем маленький ребенок - чтобы он это выпил.Или, допустим, чтобы его натирали, массировали - это конечно, в первую очередь. Там конечно же это, соглашается сразу. Дышать, ингаляции. Я его посажу, закрою, он такой еще - хуже маленького ребенка: «А, жарко, жарко! Невозможно!». Вообще. Ну, ему некуда деваться, он соглашается. Интервьюер: А он сам как-то лечится?

Таня»: Он сразу же бежит в аптеку, покупает рациофарм и все. Все, что ему там в аптеке дадут, то он и использует.

Из этого фрагмента интервью мы видим, что для информантки лечение домашними средствами является важной семейной и тендерной практикой: заваривая мужу специальные травы она выступает в роли заботливой жены, хозяйки. Муж в этом случае тоже выступает в характерной тендерной роли: «Таня», 01-Б11-Е1т^-2:

Мужчины вообще не могут преодолевать боль. Вот у него чего-то заболело - все. Значит свет сошелся клином. . Во-первых, он сразу начинает болеть. Ну ты там чего-нибудь это, там чаю попей или подыши. Не, он будет лежать: болееееею! Да. Я ему тысячи методов предлагаю лечения, он ничего не делает, а «болеееею, болеееею». Ну и все. Раз не лечишься - то теперь болей, правильно? Если ничего не хочешь предпринимать. Ну у него просто есть, все внимание просто должно вокруг него концентрироваться. .Не, я человеку помогу, но нужно же что-то делать, правильно? Мне иногда тоже хочется так поболеть, чтобы вокруг меня так скакали. А никто не скачет.

В ситуации болезни мужа информантка воспроизводит стереотипы семейно-гендерных отношений, усвоенных в русской культуре: заботливая жена и нерадивый муж. По всей видимости, девушка чувствует себя в этой ситуации совершенно уверенно - она назубок знает и свою роль, и роль мужа. Очевидно, что применение домашней медицины позволяет ей воспроизводить эти роли снова и снова - и чувствовать себя в знакомой, освоенной ситуации -в то время как прием медикаментов из аптеки делает эту «игру» практически невозможной: все, что ей остается - это проследить, чтобы муж вовремя принимал лекарство. Возможно, что враждебное отношение к приему медикаментов и клинической медицине связано и с тем, что они снижают компетентность женщины в семье, лишают ее статуса хозяйки дома, отвечающей за здоровье домочадцев.

Таким образом, практики самолечения не только замещают взаимодействие с немецкой системой здравоохранения, они еще и блокируют это взаимодействие, поскольку актуализируют роли, недоступные во взаимодействии с экспертным знанием.

Заключение:

Как формализованные, так и неформализованные сети являются формой взаимодействия людей со схожим социальным опытом. Взаимодействие является возможным за счет определенной формы знания, посредством которого этот социальный опыт интерпретируется. Основополагающим различием между двумя типами сетей являются формы знания, распространяемые в них.

Формализованные сети хронических больных являются одним из инструментов демократизации экспертного медицинского знания. Их основная функция - передать больным знание о своем теле и научить их пользоваться этим знанием самостоятельно. В этих сетях нормы здорового и больного, а так же способы лечения, заимствуются из профессиональной медицины и интернализируются участниками сетей.

В структуре роли больного взаимодействие с экспертным знанием и его интернализация больным функционально соответствует обязанностям искать легитимной профессиональной помощи и контролировать свое заболевание. Выполнение этих обязанностей позволяет участниками формализованных сетей добиваться доступа к ресурсам социальной политики в качестве осуществления прав не исполнять другие роли и не быть ответственным за свое состояние. В этом смысле концепцию роли больного можно совместить с концепцией стигмы: получение вторичных выгод в результате признания собственной девиации. Роль больного, институционализированная в формализованной сети, таким образом, может рассматриваться как функциональная модель управления стигмой.

Способность к самоконтролю в связи с этим является в формализованных сетях системообразующей ценностью, а идентичность конструируется как постоянная «нормализация» себя и управление стигмой. Эта идентичность может выражаться в формулах «нормальный человек», «такой же, как все, просто немного другой», «самостоятельная личность».

Неформализованные сети имеют иные стратегии взаимодействия с экспертным знанием. Неформализованные сети стремятся не к демократизации, а, напротив, к персонализации и приватизации экспертного знания. В случаях, когда это невозможно, экспертное знание заменяется традиционным. В связи с этим неформализованные сети не выстраивают институциональных взаимоотношений с экспертами и не могут рассчитывать на ресурсы социальной политики и здравоохранения. Однако они могут обеспечить своим членам персональную поддержку, основанную на личных связях и неформальном обмене. При этом ценности самоконтроля в неформализованной сети не образуется, напротив, сеть формирует патерналистский надзор за больным либо посредством установления личных отношений с экспертом, либо через контроль со стороны носителей традиционного знания. В этом смысле, в неформальных сетях отсутствует и воспроизводство единообразных образцов «нормализации», характерное для формализованных сетей. Идентичность больного в неформализованной сети конструируется через способность выполнять повседневные практики и в меньшей степени через отнесение к общепринятой норме. В неформализованной сети роль больного является вторичной по отношению ко всем остальным ролям, исполняемым индивидом. Неформализованная сеть определяет характер роли больного и возможность ее принятия в каждом конкретном случае исходя из личных характеристик индивида, а не его «объективного» состояния. Так, если формализованная группа взаимопомощи может рекомендовать своим членам изменить свои практики в связи с болезнью, то их ближайшее окружение может быть не согласно с этими изменениями, - и наоборот. Таким образом, идентичность больного в неформализованной сети не связана с объективной нормой, я формируется как оценка способности выполнять те или иные необходимые повседневные практики.

Как формализованные, так и неформализованные сети оказывают своим членам необходимые виды поддержки: формализованные сети обеспечивают доступ к ресурсам социальной политики, а неформализованные дают личный контроль и участие в жизни больного. Эти различные виды поддержки, в свою очередь, основаны на различных видах доверия: институциональное в формализованных сетях и личное в неформализованных. Преобладание неформализованных сетей в современной России свидетельствует о низком уровне институционального доверия и, следовательно, о слабой вовлеченности граждан в контроль над ресурсами социальной политики. Исключение составляет лишь контроль над жизненно важными ресурсами, - такими как инсулин или инвалидные коляски. Формализованные группы создаются в России как системы сопротивления социальной политике, а не взаимодействия с ней, в связи с этим участие в формализованной группе нередко сопровождается ярко выраженной критической гражданской позицией. Для большинства же основной стратегией самосохранительного поведения является взаимодействие в неформальной сети. Приватизация экспертного знания или уход от него не может полностью заменить взаимодействия с формальными организациями: они не предоставляют доступа к необходимым ресурсам, которые в модернизированном обществе возможны лишь через институциональную среду.

В связи с этим нам кажется необходимым рассмотреть в последующих исследованиях ряд вопросов, связанных с формированием доверия экспертному знанию врача и институциональной среде здравоохранения. Необходимо изучение того, как доверие институтам здравоохранения и медицинским экспертам влияет на самосохранительное поведение, в сравнение с такими характеристиками как доход, тендер, образование, тип поселения и возраст потребителей медицинских услуг. Также необходимо установить наличие зависимости между этими характеристиками и уровнем доверия: например, может оказаться, что группы с высшим уровнем образования имеют наиболее высокий уровень доверия экспертному знанию (или наоборот). Поскольку зависимости между этими характеристиками пока не установлены, а сами концепты доверия и социального капитала являются теоретическими абстракциями, на данной стадии изучения этой проблемы, наиболее верным нам кажется проведение качественных исследований, нацеленных на детальное изучение взаимосвязей между всеми указанными переменными. Ценность таких исследований заключается не только в их потенциальной научной новизне, но и в том, что их результаты могут помочь определить ресурсы, необходимые для восстановления утраченного доверия.

Список научной литературыАронсон, Полина Яковлевна, диссертация по теме "Социальная структура, социальные институты и процессы"

1. Абельс X., Интеракция, идентичность, презентация. Спб:Алетейя, - 1999.272 с.

2. Аронсон П., Что русскому хорошо, то немцу смерть: русские студенты в Германии о русских и немецких нормах медицины // Телескоп. 2006. - № 2. - С. 43-45.

3. Белозерова Ю., Здравомыслова Е. Детский лейкоз как социальный диагноз // Тендерное устройство / под ред. Ж. В. Черновой. Спб.: Изд-во Европейского Университета в Санкт-Петербурге. - 2005. - С.71-99

4. Белоусова Е.А. «Prima materia: социализация женщины в родильном доме»//Труды факультета этнологии, выпуск 1. Спб.: Изд-во Европейского Университета в Санкт-Петербурге. - 2001. - С. 5-17

5. Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства // Вопросы экономики. -1998.-№ 10.- С. 42-54.

6. Гофман И. Стигма: Заметки об управлении испорченной идентичностью. Часть 1. Стигма и социальная идентичность. Часть 2. Контроль над информацией и социальная идентичность (главы 3-6).Перевод М.С. Добряковой // Социологический форум. 2001. - №1-4.

7. Заруцкая Е.А. Неравенство в доступе к услугам здравоохранения // Справедливые и несправедливые социальные неравенства в современной России. М.: Референдум. - 2003. - С.449-459

8. Изуткин A.M., Петленко В.П., Царегородцев Г.И. Социология медицины. -Киев: Наукова Думка. 1981.- 184 с.

9. Касьянова К. О русском национальном характере. М.: Институт национальной модели экономики. - 1994 - 267с.

10. Ю.Клямкин И., Тимофеев J1. Теневая Россия. Экономико-социологическое исследование. М.: РГГУ. - 2000. - 608 с.1 i.koh И. Сексуальность и культура. Спб. -2004. - 104 с.

11. Мансуров В., Юрченко О. Перспективы профессионализации российских врачей в реформирующемся обществе // Социс. 2004. - № 1. - С. 66 - 77

12. З.Манн, Т. Волшебная гора. М.:«Крус»; Спб:«Комплект» 1994. - С. 72-74

13. Н.Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. Москва: PerSe. - 2002. - 192 с.

14. Михель Д. В. Тело, территория, технология. Саратов: Изд-во Саратовского Государственного Технического Университета. - 2000. - 112 с.

15. Носова Т., Манила С. Неглектирование тела новое объяснение ухудшения здоровья в современной России // Новые потребности и новые риски. Реальность 90-х годов / Под ред. И.И.Травина. - Спб: Норма, 2001. - С. 130148.

16. Панова Л., Русинова Н. Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи //СоцИс. -2005.- №6. С. 127-136

17. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет / Авт. Г.Е.Бесстремянная и др; рук. С.В.Шишкин. Москва: ГУ ВШЭ. - 2004. - 196 с.

18. Русинова Н., Браун Дж. Личные связи в системе здравоохранения и карьера болезни // Социологические исследования. 1993. - № 3. - С. 30-36.

19. Сидорина Т., Сергеев Н. Государственная политика и здоровье россиян. К анализу затрат домохозяйств на здравоохранение // Мир России. №2. -2001.-С. 67-92.

20. Тарасенко Е.А. Социальная политика в области инвалидности: кросс-культурный анализ и поиск оптимальной модели для России // Журнал исследований социальной политики. 2004. - №1, том 2. - С. 6 -28

21. Тартаковская И.Н., Социальные сети и поведение на рынке труда // Социологический журнал. 2004. - N1/2. - С. 129 -145

22. Фуко, М., Рождение клиники, М.: Смысл. - 1998. - 310 с.

23. Фуко М. Забота о себе. История сексуальности III. М.: Рефл-бук. - 1998.288 с.

24. Фуко М. История безумия в классическую эпоху. Спб: Университетская книга. - 1997. - 576 с.

25. Хабибуллин К.Н. Медицинская социология. СПб: СпбГУ - 2000. - 172 с.

26. Шилова Л.С. Проблемы трансформации социальной политики и индивидуальных ориентаций по охране здоровья // Социальные конфликты: экспертиза, прогнозирование, технологии разрешения. Москва: Институт социологии РАН. - 1999. - С. 86-114.

27. Шилова Л.С. Трансформация женской модели самосохранителыюго поведения //Социс. 2000. - №11. - С. 134-144.

28. Шилова Л.С. Трансформации самосохранительных моделей поведения населения в условиях реформируемого здравоохранения // Тез. докл. «Здоровье в изменяющемся обществе: дискурс, политика, повседневность современной России», Спб: ЦНСИ. - 2005. - С. 22

29. Шюц, А., О множестве реальностей // Социологическое обозрение. 2003 -Том 3. № 2.

30. Шюц А., Структура повседневного мышления // Социологические исследования. 1988. - №2. - С. 129-137.

31. Ярская В. Социальная политика, социальное государство и социальный менеджмент: проблемы анализа // Журнал исследований социальной политики. 2003. - № 1, том 1. - С. 11 - 28

32. Ярская-Смирнова Е. Стигма «инвалидной» сексуальности // В поисках сексуальности. Сб. статей / Под ред. Е. Здравомысловой и А. Темкиной. -СПб.: Дмитрий Буланин. 2002. - С. 223-244.

33. Alapuro R., Lonkila M., Networks, identity, and (in)action. A comparison between Russian and Finnish teachers // European Societies. 2000, Vol. 2 №1. -P. 65-90

34. Bott, E. Family and Social Network. 1957. -London: Tavistock. - 364p.

35. Bates, M. Biocultural dimensions of chronic pain. New York : State University of NY press. - 1996. -205 p.

36. Bernhard, Michael. Civil Society after the First Transition: Dilemmas of Post-communist Democratization in Poland and Beyond // Communist and Post-Communist Studies. 1996. - № 29 - P.309-330.

37. Brown J., Rusinova N. "Curing and Crippling": Biomedical and Alternative Healing in Post-Soviet Russia // ANNALS, AAPSS. 2002. - №583. - P. 161170

38. Burt, R. The Network Structure of Social Capital // Pre-print for a chapter in Research in Organizational Behaviour/ R. Sutton, B. Staw. CT: JAI Press. -2000. - Volume 22. - 83 p.

39. Bury, M. Chronic illness as biographical disruption // Sociology of Health and Illness. 1982. - № 4. - P. 167-82.

40. Clarke, S. Making ends meet in contemporary Russia. Edward Edgar. - 2001. -304 p.

41. Cockerham, W. Health and Social Change in Russia and Eastern Europe. = London: Routlege. 1998. - 284 pp.

42. Cockerham, W (ed.). Readings in medical sociology. Upper Saddle River, New Jersey: Prentice-Hall. - 2001. - 393p.

43. Coleman, J. Social capital in the creation of human capital // American Journal of Sociology. 1988.-Vol. 94.-P. 95-120

44. Cook, L. Social cohesion in Russia. The state and the public sector // Social Capital and Social Cohesion in Post-Soviet Russia / edited by Judith L. Twigg and Kate Schechter. NY: M.E. Sharpe, - 2003. - 328p.

45. Donoghue P., Siegel M. Sick and Tired of Feeling Sick and Tired. N.Y., 1992. -284p.

46. Field M. Doctor and Patient in Soviet Russia. Harvard University Press. - 1957. - 266p.

47. Field M. Medical Care in the Soviet Union: Promises and Realities // Quality of Life in the Soviet Union / edited by H. Herlemann. Westview Press. - 1987. - P. 86-101

48. Fischer, C. To dwell among friends: personal networks in town and city. -University of California Press. 1982. - P. 1-15, 251-266.

49. Freidson, E. Professional Dominance: the Social Structure of Medical Care. -New York: Atherton. 1970. - 242p.

50. Freidson, E. Profession of Medicine. New York: Dodd. Mead. - 1970. - 318 p.

51. Garriet L. Betrayal of trust. The collapse of global public health. New York: Hyperion. - 2002. - 724 p.

52. Gibson, J. Social Networks, Civil Society, and the Prospects for Consolidating Russia's Democratic Transition // American Journal of Political Science 2001. -Vol. 45, №1. P.51 -69

53. Glaser, B., Strauss A. Awareness of dying.- Chicago: Aldine Publishing Company. 1965.-305 p.

54. Good, B. Medicine, rationality and experience. Cambridge University Press. -1994- 242 pp.

55. Granovetter, Mark S. The Strength of Weak Ties // American Journal of Sociology.- 1973.-№78, P. 1360-1380

56. Granovetter, M. The Strength of Weak Ties: A Network Theory Revisited // Sociological Theory. 1983.- Volume 1. - P. 201-233

57. Herring, Mary, Jankowski, Thomas B. Pro-black Doesn't Mean Anti-white: The Structure of African-American Group Identity // Journal of Politics. 1999. - Vol. 61, № 2. - P. 363 - 387

58. Hogg, M. A. Social identity // M.B. Leamy & J. P. Tangney (Eds.), Handbook of self and identity. New York: Guilford Press. - 2003. - P. 462—479.

59. Hooper, M. The Structure and Measurement of Social Identity // Public Opinion Quarterly. 1976. - Vol. 40, № 2. - P. 154-16462.111ich, I. Limits to medicine: Medical Nemesis: the Expropriation of Health. -London.-1976.- 294 p.

60. Kharkhordin 0. The Corporate Ethic, the Ethic of Samostoyatelnost and the Spirit of Capitalism: Reflections on Market-Building in Post-Soviet Russia // International Sociology. 1994 - Vol.9, №4. - P. 41- 67

61. Kleinman, A. Patients and Healers in the Context of Culture. University of California Press. - 1992. - 427 p.

62. Kleinman, A. The Illness Narratives. Basic Books. - 1988 - 284 p.

63. Lawton, J. Lay experiences of health and illness: past research and future agendas // Sociology of Health & Illness. Vol. 25 Silver Anniversary Issue 2003. - P. 2340

64. Ledeneva, Alena V. Russia's Economy of Favours: Blat, Networking and Informal Exchange. New York: Cambridge University Press. - 1998. - 235 p.

65. Lindquist, G. Healing efficacy and the construction of charisma: a family's journey through the multiple medical field in Russia // Anthropology & Medicine. 2002. - Vol. 9, No. 3. - P. 337 - 357

66. Lonkila, M. The social meaning of work: Aspects of the teaching profession in post-Soviet Russia // Europe-Asia Studies 1998. - Vol. 50, Issue 4 - P.699-713

67. Lorber J. Gender and Social Construction of Illness. 2000. - AltaMira Press. - p. 1-51

68. Macinko J., Shi L., Starfield B., Wulu J. Income Inequality and Health: A Critical Review of the Literature // Medical Care Research and Review. 2003. - Vol. 60 No. 4. - P. 407-452

69. Marieskind, Helen.Women's Self-Help Groups // Gartner A., Riessman, F. The Self-help Revolution. 1984. - Human Sciences Press, NY. - P. 27-32

70. Mechanic, D. and Volkart, E. Stress, illness behavior and the sick role // American Sociological Review. 1961, 26, 52.

71. Moore, Barrington, Jr. Terror and Progress USSR: Some Sources of Change and Stability in the Soviet Dictatorship. 1954. - Cambridge: Harvard University Press.-310 p.

72. Muller-Mundt, G. „Die brauch ich ja, das geht ja nicht weg". Selbsthilfegruppen schmerzkranken Menschen aus Sicht der Betroffenen // Psychomed 2003 V.15, №4 - S. 243-248

73. Nazarova I. Self-rated health and occupational conditions in Russia // Social Science & Medicine. 2000. -№51. - P. 1375-1385

74. Padovan, D. Bio-politics and the social control of the multitude // Democracy & Nature. 2003. - Vol. 9, No. 3. - P. 473 - 494

75. Parsons, T. The Social System. Glencoe, II: Free Press. - 1953.

76. Parsons, T. The sick role and the role of physician reconsidered. Milbank Memorial Fund Quaterly. - 1975, № 53. - p. 257 - 278.

77. Petroni, F. The influence of sex, age and chronicity in perceived legitimacy to the sick role // Matcha, D. Readings in Medical Sociology. Allyn&Bacon. - 2001.

78. Putnam R. Making democracy work. Civic traditions in modern Italy. Princeton, NJ. Princeton University Press. - 1993. - 258 p.

79. Reinharz, S. Enough already! The pervasiveness of warnings in everyday life // Davey, B., Gray A., Seale C. Health and Disease: A Reader. 2001. - Open University Press. - P. 439-441

80. Remennick, L., Shtarkshall, R. Technology versus responsibility: Immigrant physicians from the former Soviet Union reflect on Israeli health care // Journal of Health and Social Behavior. 1997, Vol. 38, №3. - P. 191-202

81. Remennick L. "I Have No Time for Potential Troubles": Russian Immigrant Women and Breast Cancer Screening in Israel // Journal of Immigrant Health. -2003. Vol. 5, No. 4.-P. 153-163

82. Rivkin-Fish M. Women's Health in Post-Soviet Russia. Indiana University Press.-2005.-253 p.

83. Rose-Ackerman, S., Kornai J. (a) Building a trustworthy state in post-socialist transition. NY: Palgrave Macmillan. - 2004. - 232 p.

84. Rose-Ackerman, S. , Kornai J., Rothstein B. (b) Creating social trust in post-socialist transition. NY: Palgrave Macmillan.- 2004. - 252 p.

85. Rose, R. Getting Things Done in an Anti-Modern Society: Social Capital Networks in Russia // Studies in Public Policy, #304. Glasgow, Scotland: Centre for the Study of Public Policy, University of Strathclyde. 1998. - 32 p.

86. Rose, R. How much does social capital add to individual health? A survey study of Russians // Social Science & Medicine. 2000. - № 51. - P. 1421-1435

87. Tilly, C. Social movements and (all sorts of) other political interactions local, national and international including identities // Theory and Society. - 1998. -Vol.27, №4 - P.453-480

88. Turner, B. Medical Knowledge and Power. SAGE. - 2001. - p. 3-14,204-227

89. Williams, Gareth. "The Genesis of Chronic Illness: Narrative Re-Construction" // Sociology of Health and Illness. 1989. - Vol. 6, No. 2, - P. 176-200.

90. Young, J.T. Illness behaviour: a selective review and synthesis // Sociology of Health & Illness. 2004. - Vol. 26, No. 1. - P. 1-31

91. Zborowski, M. Cultural components in responses to pain // Journal of Social Issues. 1952.- №8.- P. 16-30.

92. Zola, I. Medicine as an Instrument of Social Control. // Sociological Review. 1972, №20.-pp. 487-504