автореферат диссертации по философии, специальность ВАК РФ 09.00.04
диссертация на тему: Психическая адаптация больных с хронической почечной недостаточностью к лечению гемодиализом

Полный текст автореферата диссертации по теме "Психическая адаптация больных с хронической почечной недостаточностью к лечению гемодиализом"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИГ ПСШОНЕВРОЯСИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В.М. БЕХТЕРЕВА

На правах рукописи

7М 6'6.61-008.е4-0.36.12-08:6Г6.61-78| -07:616.89

ВАСИЛША Ирина Андреевна

ПСИХИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ БШЫШ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ К ЛЕЧЕНИЮ ГЕ1ЩЩАЛИЗШ

Специальности: 19.00.01 - Медицинская психология 14.00.06 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт-Петербург 1992 .

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И.П.Павлова ,. .

Научные руководители: лектор медицинских наук, профессор ,|В. А. Лебедев) ; доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РР, профессор С,И,Рябов

Офщдоишша оппоненты: доктор Медицинских наук, профессор Л.И.Вассериан;' доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Губачев

Ведущее учреждение; Санкт-Петербургский государственный университет

Защита диссертации оост.оится " 26 " ноября 1992 т. . в 14 часов на заседании специализированного совета по аащате . докторских диссертаций (Д 0B4.I3.0I) при Пояхоневрологпеоксы институте им. В.М.Бехтарева (193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3).

С диссертацией иохьо ознакомиться в библиотеке института.

Авторе<$ера* разослан

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

А.М.Шерешевски!

РОС СШУ

ГОСУДАPC ;;::-,] 5ИБЛИ0ТеКА

зтггл !

lace^iwiii

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблема. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является следствием многих заболеваний почек и довольно часто встречается в медицинской практика. С применением совремэшгшс методов лечения ХПН (гемодиализ, трансплантация поташ) значительно увеличилась продолжительность жизнн больных. В связи о этим приобрела актуальность проблема психической' адаптации пациентов к лечению гемодиализом.

Психологические исследования этой проблемы в отечественной литературе малочисленны (Муладаанова Т.Н., 1983; Николаева В.В., 1987). Основное внимание в отечественных и зарубежных работах уделялось психическим нарушениям, возникающим у болышх на тершналь-нс! стадии ХШ (Гайсика М.Н., 1968} Цитчшько М.А., 1970, 1977; Лебедев Б.А., 1976, 1079; Руденко Т.В., 1985; SaitU 3.0. et al., 1978{ Sacke О.Я. etal., I990i Holley J.b. et al., 1991) ОГДЭЛЬ-

• ныа исследования были посвящены изучению изменений личности пра хроническом заболевании почек а лечении гемодиализом, специфике внутренней картины болезни у болышх о ХПН (Зикэева Л.Д., 1974; Муладаансчза Т.Н., 1983; Николаева В.В., 1987). Однако эта работы базировались на незначительней числе наблнщений, в них недостаточно подробно прослежена динамика психического состояния больных на различных этапах заболевания.

Длительное пребывание на лечении гемодиализом и частив госпитализации создает для больного хроническую психотравмирупцую ситуацию. Основные стрессовые фактора, с которыми сталкивается пациент в ходе лечения гемодиализом, достаточно полно описанц в работах Б.А.Лебедева (1976), М.В.КорШШОЙ (1981), P.Baad et al. (1966), J.B.Barter (1978), L.b»csey et al. (1987), H.B;jorvelL, B. Hjrlandsr (1939), T.Soekolne, A. Kaplea De-Nour (1989). В TO же время ОСТа-кггея малоизученными механизмы психологической защиты, фориирувда-ося у больных в процессе адаптация к стрессу, связанному о лечением гемодиализом (Kaplan De-Hbur А. et »1., 1968; Haßberg В., 1974). Отличаются противоречивостью результаты исследования познавательной сферы больных с ХПН, получаадх лечение гемодиализом, отсутствует единое мнение относительно влияния уровня интеллекта . на адаптацяи больных (Когая В.М., Никифоров A.C., Солдатова С.А., 1976; Муладаанова Т.Н., Николаева В.В., 1981; Trieschaean я.а.f Sand , I97Ii Uahurkar a.D. et «JL-. 197?» Grseobsrg U.D., X97Sj wsieott d.l. et 'ai., 1983). Недостаточно разработали в яв

систематизированы критерии психической адаптации больных к лечению гемодиализов Не решена задача прогнозирования успешности психической адаптации больных. Всё это придаёт особую актуальность исследование психической адаптации больных к лечению гемодиализом и новый условиям жизни, складывающимся в результате развития болезни.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования является изучение психической адаптации больных к хроническому заболеванию почек и лечению гемодиализом я разработка рекомендаций по её улучшению.

В соответствия о намеченной целью в процессе исследования решались следующие задачи:

1. Изучение психических особенностей больных о ХИН, находящихся на гемодиализной терапии.

2. Анализ основных психотравмирующих ситуаций в механизмов психологической защиты.

3. Выявление основных факторов, влияющих на психическую адаптацию больных к заболеванию и лечению гемодиализом.

4. Выработка критериев успешности психической адаптации и их количественной оценки.

5. Определение факторов прогноза степени психической адаптации больного.

6. Разработка рекомендаций по улучшению психической адаптации и социальной реабилитации больных с ХПН при лечении гемодиализом.

Научная новизна. Новым являетоя комплеконое изучение большой группы бедышх, находящихся на лечении гемодиализом, о использованием данных эксперммгггально-псцходогического обследова-Ш1Я, клинико-психопатологичвского наблюдения в сочетании с обще- . клиническими показателями. В результате получены новые данные об особенностях психики больных при современном технпесксм уровне гемодиализа. Проведен сравнительной анализ состояния интеллекту-ально-мнестических функций пациентов различных диализных центров. Выявлены общие черты психики больных с ХПН и специфические особенности пациентов гемодиа-шза по сравнению о больны»®, получающими консервативную терапию, ХПН. Комплексное исследование позволило вскрггь глубинные взаимосвязи ыовду различными аспектами психической адаптации болзлтд в условиях технического совершенствования гемодиализа и дало возможность построить целостный психологический портрет пациентов. Определены критерии успешности пен-

хической адаптации больных к заболеванию и лечению гемодиализом. Установлены фактор! психической адаптации и её прогнозирования, разработаны-практические рекомендации по улучшению психической адаптация и социальной реабилитации пациентов.

Практическая значимость работы. Разработанные в работе рекомендации по оценке и прогнозированию успешности психической адаптации больных к лечению гемодиализ™ позволяет осуществлять профилактику психических расстройств и нарушений лечебного режима. Установленные в исследования лрогностычеси неблагоприятные психологические особенности больных, основные зоны психологического конфликта могут рассматрваться как "шипни" для психикоррекцион-ной и социотерапевтнческой работы. В то же время многие особенности, связанные с благоприятным прогнозом адаптации (в тш числе адекватные для больного механизмы психологической защиты), могут выступать как "опорп." при проведении психотерапии. Разработка проблемы психической адаптации больных к лечению гемодиатазом обеспечивает возможность создания индивидуализированных реабилл- ■ тацпонных nporpai.mil для больных с ХПН, находящихся на гемодиализ-ной терапии. Всё это может способствовать повышению эффективности лечения гемодиализом, улучшению показателей "качества жизни" больных, их.социально трудовой реабилитации.

Внедрение в тактику. Основные результаты проведенного исследования внедрены на отделениях гемодиализа Санкт-Петербургского медицинского, института, т: згопрофильной больница К 26 г. Санкт-Петербурга, Областной больницы г. Вологды. По материалам работы подготовлены для опубликования и апробированы методические рекомендации для врачой-нефрологов и психиатров.

Структура и объём работы. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав ("Обзор литературы", "Материал п методы исследования", "Основные проявления и механизмы психической адаптации к лечению гемодиализси", "Критерии и факторы психической адаптации больных к лечению гемодиализе®!", "Обсуждение результатов исследования"), выводов, практических рекомендаций, пршшзшш, указателя литературы, Указатель литератур* содорглт 222 наименования (123 отечественных, 99 иноотраишх). Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, Лчботп пддротриропака 36 таблица:.® и 4 рисунками.

Материал и методы, рз^в^шщ. 3 работе Пролетпялены результаты обследования НО бюпш с ЭДН, н^хоэт-^хсл т дсчпю гемолизлязом, Дм огавилтмьиого ыиизт ?,гж,"лмгл.т,кь яипем

обследования 68 больных о хроническими заболеваниями почек, изученных на этапе консервативного лечения, в тем числе 25 человек -с сохранной функцией почек, 43 - на различных стадиях ХПН. В целом было обследовано 178 неврологических больных.

Изучение больных проводилось на отделениях хронического те-1 модиализа Санкт-Петербургского медицинского чнетитута, многопрофильной больницы № 26 г. Санкт-Петербурга и Областной больницы г. Вологды, а также на неврологических отделениях клиники пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского медицинского института.

Средний возраст больных, находившихся на гемодиализной терапии,"- 36,3 - 1,2 года Ш in). Мужчины составили 53$ изученных больных, женщины - А1%. Наиболее частой причиной развития ХПН явился хронический гломерулонефрит (76,4$ случаев). Средняя длительность заболевания почек у гемодиализных больных составила 11,7 ¿0,8 года, продолжительность терапии гемодиализом -20,5 * 2,1 месяца. Давность ХПН в среднем - 4,3 - 0,4 года, возраст начала заболевания почек - 24,7 - 1,3 года, прометок времени с момента выявления почечной патологии до начала лечения гемодиализом - 9,9 - 0,8 года. У 16? больных в анамнезе имелась неудачная трансплантация почки.

Средний возраст больных о сохранной функцией почек составил 31,1 ~ 2,3 года,'длительность заболевания почек в этой группе пациентов - 6,9 - 1,3 года. Средний возраст больных с ХПН, находившихся на этапе консервативного лечения,- 40,6 - 2,4 года, длительность заболевания - 10,5 - 1,4 года.

Изучение различных аспектов психической адаптации больных к хроническсглу заболеванию поч„к и лечению гемодиализом проводилось с использованием комплекса экспериментально-психологических метен дак. Для характеристики личности больных применялся 16-факторный опросник Кеттелла (форма А). Психическое состояли; пациентов, основные зоны психологического конфликта, нарушения системы отношений оценивались при помощи цветового теста Лшера и методики незаконченных предложений. Для оценки типов отношения к болезни использовалась методика "Тип отношения к болезни" (ТОЯШ). Характер реагирования в сложных конфликтных ситуациях исследовался, с помощью теста "Рисуночной ассоциации" Розенцвейга. Изучение интеллекта больных проводилось с 1.¿¡пользованием теста Векслера (WAis).

С целью повысить надёжность исследования данные психологического тестирования были дополнены клинической оценкой соматичес-

кого и психического состояния пациентов гемодиализа. Комплексное клинико-психопатологическое* и психологическое наблюдение дало возможность- диагностировать наличие и характер психических нарушений, уточнить тип личности больных. Крема того, в исследовании использовался ряд показателей соматического состояния пациентов: диагноз, стадия ХПН, длительность заболевания почек, давность ХПН, продолжительность лечения гемодиализом, наличие трансплантации почки в анамнезе, возраст начала заболевания, промежуток времени с момента выявления почечной патологии до начала терапии гемодиализ да.

Всего в анализ было включено 124 признака, отражающих результаты эксперялентально-психологического и кгшшко-психопат алогического исследования, а также соматическое состояние больных.

Для-анализа полученных результатов применяли метода вараци-онной статистики и частотного анализа (точный мет^ч Фишера, критерий Колмогорова-Смирнова, ридиг-анализ, G-критерий Кокрена).

. Сравнение средних групповых значений прово,лилось с помощью t-крятерия Стьвдента. Использовали линейный корреляционный анализ, многофакторный дисперсионный и линейный регрессионный анализ (метод пошагового исключения).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУДЛШЕ

Предаетш исследован: л явилась психическая адаптация к хроническому заболеванию почек и лечению гемодиализом, которая представляет собой как сам процесс адаптации личности к изменившимся в связи с болезнью и лечением условиям жизни, так и результат этого процесса. Результат.процесса адаптации характеризуется различной степенью успешности.

. Одним из критериев успешности психической адаптации к гемодиализу является отсутствие психических нарушений у башшх. По нашим данным, частота психических расстройств у больных, находящихся на лечении гемодиализом, составляет 76$, что несколько превышает литературные данные (от 30 до 60/5 - т.?. es *l.f 1983} Kennedy S.H. et al., 1939; Marris P., Joues 3., IOT9; fey F.S. et al., 1989; HoUey J.1. et al,1991)/Гакое расхождение, возможно, связано с различными диагностическими подходжи, с рпз-личными техническими условиями пропедегая гемодиализа.

психиатрическая 'гасть исследования проводилась согеюстно с кандидатом медицинских наук Н.К.Погро'о;:.

Выделены три группы психических нарушений при лечении гемодиализом: соматогенные, психогенные и смешанные, развивапциеся при взаимодействии нефрогенной интоксикации и психотравмируыцего эффекта гемодиализа. В структуре психических расстройств ведущими синдромами являются депрессивный, астенический и тревожный (соответственно 43$, 39% и 40$ от числа болгшх с психическими нарушениями). (Сумма частот превышав'.' 100%, так как имелись сочетания нескольких синдромов у одного больного).

Установлена динамика психически?: нарушений на различных стадиях лечения гемодиализом. На этапе подготовки к гемодиализу преобладают неврозоподобные расстройства (различные варианты депрессивного синдрома). В период адаптации наблюдаются, главным образом, тревожные реакции и обсессивно-фобические расстройства (например, страх перед диализной аппаратурой, пункцией фистулы). На стабильном гемодиализе чаще других встречается тревожно-депрес- . сивный синдрш, нередко о дисфораческим компонентом.

Техническое совершенствование гемодиализа привело к изменению структуры психических расстройств: снижается удельшЛ вес психозов, возрастает частота психогенных нарушений (Кйсаков В.Н., 1986; в. et а!., 1990). По нашим данным, психозы встреча- . ются только у 6% больных. Снижается частота делираозных и сумеречных расстройств сознания, уменьшается длительность психотических состояний. Психотические состояния характеризовались кратковременными ночными или утренними эпизодами тревоги, страха, зрительными иллюзиями и галлюцинациями и сопровождались двигательным возбуждением. Эти расстройства по своей клинической картине напоминали состояния сосудистой спутанности, нередко возникали на высоте гипергензии, что позволяет думать о» заинтересованности сосудистого фактора в генезе этих нарушений.

Психогенные расстройства представлены преимущественно невротической депрессией и обсессивпо^-фобичёскими наруениями. Характерны сверхцошше идеи самообвинения и самоуничижения. Особенностью этих расстройств является чувство вины за болезнь (оно наблюдается у 40$ больных).

Психотравмирующее воодействие гемодиализа може* приводить к суицидальному поведению (лыми н.8. ег ¿а., 1971! КоХа-и й.в., 1980). По нашим данным, суицидальные высказывания больных, как правило, не сопровождайте, глубокой внутренней переработкой и не приводят к суицидальным действиям, что подтверждает невротический уровень депрессии у больных на гемодиализе.

В хода исследования определена специфика психотравмярувдих факторов, действующих на разных этапах лечения гемодиализом. При подготовке к гемодиализу психотравмирумцее воздействие оказывает ухудшение соматического состояния, непосредственная угроза bi„iui в связи с ХПН, необходимость принятия решения о начале гемодиализа, хирургическая операция наложения аргерю-венозной фистулы. В период адаптации к гемодиализу резко изменяется уклад жизни больных, возникает "привязанность к аппарату". На этапе стабильного гемодиализа повышается значимость изменения социального положения: утрата трудоспособности, перспектив получения образования, сужение круга общения из-за вынулденнбго ухода больных из малых груш и коллективов.

Результаты клинико-психологического наблюдения и исследование. с помощью методики незаконченных предложений позволили дать количественную оценгу значимости различных стрессс-ых факторов для пациентов гемодиализа. У большинства больных (65$) ir первый план выступают опасения за будущее в связи с болезнью, то есть основным психотравмирувдим обстоятельством является неуверенность в завтрашнем дне, неясность перспектив. Наличие тяжелой неизлечимой болезни становится источником хронической психотравмы. В преобладанием количестве случаев (84$) у гемодиализных больных наб-лвдается отождествление понятий здоровья и счастья, в то вреыя, как на консервативном этапе совпадение понятий счастья и здоровья встречается лишь в 22$ слу лев. Таким образом, эцоровье становится для пациентов на гемодиализе главной жизненной ценностью. Проблема одиночества актуальна, главным образом, для женщин (одиночество значимо для 36$ женщин и только для 5$ мужчин на гемодиализе). Несколько меньшей стрессогенностью обладают утрата трудоспособности и возможности получения образования, материального благополучия. Напротив, на консервативном этапе по сравнению с гемодиализом значительное стрессовое влияние оказывают обстоятельства, не связанные с болезнью. Например, для 40$ больных на консервативна.! этапе актуально мнение окружающих. Опасения за будущее выражены меньше, утрата здоровья не столь значима.

Интересно отметить, что, хотя у большинства гемодиализных бальных имеют место связанные с болезнью опасения за своё будущее, пессимистическая оценка будущего тем не менее практически отсутствует. Она установлена лишь у 4% обследованных. Напи результаты, а также ряд литературных данных (Erms л.-ц. et «а., 1985} Вгеаег л.В. et al., 1999; Zi^ra-n В., I9E9; СЕЯДетельот-

вуют о неадекватно высоком' уровне удовлетворенности жизнью у больных на гемодиализе. Семья, сексуальные отношения также не служат, как правило, источником психотравм, несмотря на наличие зачастую серьёзных отклонений в этой сфере. Все .эти факты представляется возможным объяснить действием механизмов психологической защиты по типу вытеснения значимых отрицательных переживаний.

Система психологической защиты является проявлением активности личности в процессе адаптации. В. ответ на действие психотрав-мирушщх факторов личность вырабатывает комплекс приёмов, позволяющих уменьшить стресо, связанный с болезнью и её социальными последствиями.

В нашем исследовании предложена классификация механизмов психологической защиты, основанная на обобщении описанных в литературе видов психологической защиты (Савенко Ю.С., 1974; Зачепицкий P.A., 1985; KeapiUBki А., 1978) и данных собственного наблюдения. Нами использовано четыре основных типа психологической защиты: вытеснение субъективно значимых отрицательных переживаний, переключение активности на менее значимые вопросы, рационам,ация, уход от проблем. Вводится понятие эффективности психологической защиты личности, под которой подразумевается способность противостоять действию стрессовых факторов. Мы предположили, что эффективность психологической защиты зависит от того, соответствует ли защитный механизм типу личности больного. Для проверки этого предположения производилась оценка влияния механизмов психологической защиты и типа личности больного на развитие психогенных расстройств. На первом этапе анализировалось влияние каждого из этих факторов в отдельности, на втором.- их совместное влияние.

Результаты анализа свид :тельствуют, что наиболее дезадаптив-ным защитным механизмом является уход от проблем, так как ему сси путствует наибольшая частота психогенных расстройств (68$). При наличии вытеснения, рационализации и переключения невротические нарушения ветре чага ся значительно реже (соответственно в 17/5, 302 и 28$ случаев).

Установлено, что возникновение психогенных расстройств зависит и от типа личности. Пи частоте психогенных расстройств в зависимости от типа личности«обследованные больные подразделились на три группы. В первую группу вошли больные с синтонными и эпи-лептоиднши особенностями личности, у которых наблюдается наименьшая частота психогенных нарушений. Во вторую группу были включены пациенты с тревожно-мнительными и сенситивными чертами.

У них зарегистрирована максимальная частота расстройс-в. Различия между этими группами - на высоком уровне статистической значимости (р< 0,001). Промежуточное положение занимают инфантильные, ' гипэртишше и «стероидные личности.

При изучении комплексного влзшшя механизмов психологической защиты и типа личности на возникновение психогенных расстройств получены следующие результаты. Дня больных с синтонннми и гипертимшми особенностями личности эффективен защитный механизм по типу вытеснения. Коэффициент регрессии ь ^ частоты психогенных расстройств на частоту богьных с синтонными и гяпертимннми особенностями личности, имеющими психологическую защиту по типу вытеснения, равен -0,18, р=0,05. Если частота психогенных расстройств у пациентов с синтонным складом личности в целом составляет 14$, то пр.. .сочетании синтонных черт с внтесне; нем процент невротических нарушений снижается до 5. Коэффициент регрессии Ь г частоты психогенных расстройств на частоту больных с сенситивными ч,ртами, тлеющими рационализацию, составляет -0,40 (р-г.0,01). В случае сочетания сенситивного типа с переключением Ь3=-0,72 (р^0,01). Таким образам, у сенситивных больных развитию психогенных нарушений препятствуют такие механизмы психологической защити, как рационализация и переключение. Частота возникновения невротических расстройств у больных с сенситивным уипал в целом - 61%; при сочетании сенситивных особенностей с переключением она падает до 25%. При наличии у сенситивных пациентов рацион?тизации процент' нарушений составляет 44. У тревожно-мнительных, нстероидных и эпилептоидных больных основную роль в развития психогенных нарушений играет тип личности.Влияние механизмов психологической защиты на возникновение расстройств психогенной этиологии у больных с этими личностными чертами не отмечено. Так, например, пациентов с тревояно-мнителышыи особенностями личности отличает слабая устойчивость к действию пепхотравмирулцих факторов. Независимо от вида психологической защиты нарушения психогенной природа развиваются у нях с высокой частотой.

При экспериментально-психологическом исследовании с помощью опросника Кеттелла установлены существенно сгашзшие по сравнению-о нор/лтивтг.т данными (р<Г 0,001) показатели факторов ^ ■ В, М, то есть для исследованных башшх характера зависимость от окружающих, подчиняемое«, практичность. Больные различались по личностным характеристикам, свойственным им до раз п :!?•/* ХПН. Поэтому представляется возмояпм рассматр!вать описа:!н:;е особен- '

нооти личности как совокупность черт, приобретенных под влиянием общих для больных условий жизни, связанных о заболеванием и лечё-" нием. Выявленные особенности личности является результатом адаптационного процесса, направленного на приспособление к новым условиям жизни, возникшим вследствие'заболевания. Положение об адаптивном характера выявленного симптомокаппекса подтверждается тем фактда, что у больных с повышенной зависимостью, подчиняе-ыостыо и практичностью преобладают типы отношения к болезни I блока (по ТОБОЛ), характеризующие адекватное реагирование на заболевание.

При исследовании тз помощью методики Розенцвейга подтверждены имеющиеся в литературе данные о повышенной агрессивности вольных, находящихся на лечении гемодиализом (Муладаанова Т.Н., 1983). По нашим данным, показатель вхотрапуиитивного направления реакций больных превышает нормативные данные (61,0 ± 2,0; р<сО,С5), показатель шгарапунитивного направления ноокольхо снияен (24,4 - 10; р* 0,05). Крсые того, чаще, чем в нор,и, встречается тип реакций "о фиксацией на удовлетворении потребностей" (33,3 - р* О,СБ). Таким образом, обследованным больным свойственны повышенная агрессивность, склонность к обвинению окружающих в конфликтных ситуациях при недостаточной критичности к себе. Эти черты сочетаются, однако, со стремлением: к рациональному разрешению конфликтной ситуации. Подученные данные свидетельствуют, что характерная для гемодиализшх больных акстрапунитивная направленность реакций имеет защитный характер. Она способствует дезактуализации чувства неполноценности, смягчению чувства вины за болезнь и не препятствует адекватному поведению во фрустрирузавдх ситуациях.

Данные об особенностях личности бальных, основных психотрав-мируодих факторах, действующих при лечении гемодиализом, подтвер-здаются результатами обследования по цветовому тесту Лшера. Общим для всех неврологических больных является предпочтение $яояе-тового цвета, что указывает на наличие чувствительности, инфантильности, потребности в сопереживании и одобрении, нежелания брать на себя ответственность. В то же время гемодаализные больные чаще, чем пациенты консервативного втапа, отдают предпочтение зеленому цвету, что свидетельствуе!? о стремлении к признанию, самоутверждению я социальному достижению больных на гемодиализе.

В процессе хронического заболевания почек у больного формируется собственное отиошенае к болезни и ногат обстоятельствах! жизни, её сопровсвдаицим, что строгается б понятия внутренней картины

болезни. Согласно доннш методика ТОБСй, у гемодиалиэннх болышх чаща воого встречаются ооие$ичшшй тип отноиения к болезни, характеризующийся повшенной чувствительностью (40/3 больных), а также оргопатичеокий, связашшй о "уходом от болезни в работу" (39$).

Следует отметить, что у больных, получающих консервативную терапии ХШ, больше шрайона личноотная дезадаптация в садзя о заболеванием по сравнению о пациентами хронического гемодиализа. Это связано, по-видимому, со спецификой психотраширующей оитуа-ции на этапе консервативного лечения! угроза жизни в связи о нарастанием ХИН, необходимость принятия решения о начало гемодиализа. Лечение гемодиализом снимает эту не определенность, даёт новую жизненную перспективу больным, улучшает соматическое оостояние.

При сопоставлении полученных нами данных о типах отношения к болезни, овойствешшх пациентам гемодиализа, о характеристиками больных о друткг.в! соматическими заболеваниями, опиоашшми в работах Э.Б.Карповой, I9B5, Э.И.Фельйлаи, 1987, Л.И,Васо<чшна о сопит. , 1991, отмечены следующие тенденции. Хотя по тяжести соматического состояния, степени псих отравим ¿jymnoro влияния болезни lia поихику, болышо на гемодиализе близки к пациентам со злоглчаот- . венншлд новообразованиями, выраженность и характер их личностного реагирования на заболевание соответствует скорее реакциям больных ииемичоской болезнью сердца, инфарктом миокарда, язвенной болезнью, бронхиальной астмой. Несоответствие выраженности и характера реагирования на бслознь тяжести соматического ооотояния больных (высокий процент эргопатического типа и относительно низкад частого Ид Ш блоков типов отпадения к болезни) вероятно, овлз&иц о преобладанием у гемодиалязных больных механизмов психологической запиты по типу переключения и вытеснения.

Наше исследование 'показало, что, несмотря на тяжесть лечения, психическая адаптация к гемодиализу улучшается по мэро увеличения ' длительности терапии. Это выражается в повышении частоты типов отношения к болезни I блока, свидетельствующих об успешной личностной адаптации к заболеванию, и, в частности, в росте частоты эргопатического типа в процессе лечения гемодиализом.

В ходе исследования установлено, что тип отношения к бсяозни в значительной степени определяет развитие' психогенных и смешаи-' ных расстройству пациентов гемодиализа. Наличие у больных типов отношения П и Ш блоков (неврастенического, меланхолического, апатического, ипохондрического, сенситивного; повышает риск развития психических нарушний, формирование типов I блока препятствует их

возникгэвению. •

По нашим данным, отношение к болезни во многом определяется особенностями личности больных. Наиболее адекватное отгошение на-блншется у больных с синтонными особенностями личности. У тревожно-мнительных больных, напротив, имеется выраженная личностная дезадаптация в связи о болезнью. Больше с сенситивным типом лич- ' ности занимают промажуточное .положение по выраженности дезадаптив-ных проявлений. Из полученных данных следует, что отношение к ба= лезни зависит также от пола, возраста, уровня интеллекта больного, типа психологической защиты, от особенностей. заболевания и лечения.

Описанные в литературе признаки диализной деменции у гемодиа-лизных больных (Ермоленко В.М., 1981; Smith в. с. et ai., 19.78) в нашем исследовании не зарегистрированы. По результатам методика -Векслера, показатель общего интеллекта в груше изученн х больных колебался от 84 до 125 при среднем значении 105,2 - 9,3 (М - й ). Устанопены сниженные показатели по невербальным субтестам: "цифровые символы" (8,5 ± 2,1), "последовательные картинки (8,3 - 2,1), "сложение фигур" (8,7 - 2,5). Несколько ниже общего уровня выполнения вербальных заданий оценки по субтестам "арифметический" (10,2 ± 2,6) и "повторение цифр" (10,0 - 2,9). Таким образом, у больных на гемодиализе имеется незначительное снижение показате--лей внимания, кратковременной памяти, аналитико-синтетических способностей, зрительно-моторной координации. Диагностически, эти нарушения ближе всего ж астеническому варианту психоорганического синдрома. ...

Отсутствие признаков диализной деменции. у больных при лечении гемодиализом, очевидно, связано о .техническим совершенствованием этого вида терапии. Это подтверждается и различием показателей интеллекта в диализных центрах с разным уровнем технического оснащения.

Важным аспектам работы является изучение ¿^акторов, влияющих на трудовую активность больных, находящихся на лечении гемодиализом, и поиск путей её улучшения. Наши данные свидетельствуют о -довольно высоком проценте трудоустройства больных (68$), что превышает рвзулыаты, указанные в литературе (Gutman R. д. et. «I., l98l;Bv*as r.w. et аа., 1985). Однако процент работаыцих снижается при переходе от консервативных к -активным методам лечения -ХПН. В то же время у большинства больных, не занятых трудовой деятельностью, отмечается стремление к активности, психологическая предрасположенность к труду. Это повышает актуальность психотерапевтической -л сишотерапввтической .работы с больными, -ко-

торая может способствовать улучшению трудовой реабилитации гемо-диализных больных.

С увеличением возраста больных улучшаются показатели трудовой занятости пациентов трудоспособного возраста. Показатели трудоустройства ухудшаются по мере увеличения длительности заболевания и продолжительности лечения гемодиализом. Снижается вровень трудоустройства пациентов гемодиализа и наличие тревожного типа отношения к болезни. Следовательно, одной из целей психотерапии, должна стать профилактика формирования тревожного типа отношения к заболеванию. I

Показатели трудовой занятости больных улучшаются с ростом образовательного уровня. Зависимость жа уровня трудоустройства от интеллекта больных неоднозначна. Невысокому интеллекту соответствуют плохие показатели трудоустройства. Однако различий по трудовой занятости между группам со средним и высоким интеллектом не обнаружено.

Трудовая деятельность способствует предотвращению психических расстройств. У работающих расстройства психогенной этиологии наблюдались в 20/' случаев, у неработающих - в 6С$. С другой сто- * чроны, возможно, что наличие психических нарушений препятствует полноценной трудовой реабилитации больных, что повышает значимость психотерапевтической работы с больными.

В последние десятилетия внимание исследователей привлекает вопрос о зависимости психопатологических проявлений от соматического состояния больных о хроническими заболеваниями внутредаих органов,(Герасименко В.Н. с соавт., 1975; Цивилько М.А., 1977; Виноградов В.Ф., 1978; Тхостов А.Ш., 1980; Орлова М.М., 1982;

Ре«1п§а1е к.\ч, et а1., 1988). По нашим данным, прямой параллелизм частоты психических расстройств (за исключением астенического синдрома) и тяжести соматического состояния бальных отсутствует. Также не обнаружена однозначная зависимость выраженности, приобретаемых в ходе заболевания особенностей личности, нарушений тштеллекта, успешности трудовой реабилитации от статических показателей . Можно предположить, что связь соматического и психического факторов опосредуется влиянием микросоциального окружения больного, преморбидннми особенностями личности. Большое значение имеют механизмы психологической защиты, позволяющие противодействовать психическим изменениям.

Одним из существенных1 результатов исследования явилась разработка критериев успешности психической адаптации к хроническому

заболеванию почек и лечению гемодиализом и шкал её измерения. К~ критериям успешности адаптации мы относим отсутствие психических расстройств, соблюдение врачебных рекомендаций, соотвртствие .степени трудовой занятости соматическому состоянию больного, социальную (в том числе семейную) адаптацию. Предложенная система количественной оценки успешности психической адаптации позволяет тонко дифференцировать больных по степени психической адаптации, а также определить значимость каждого из критериев в.адаптации.

Данные множественного дисперсионного и линейного регрессионного анализа позволили выявить зависимости интегрального -показа-? теля успешности психической адаптации от ряда клинических, психологических и социально-демографических переменных, которые можно интерпретировать как факторы, влиявдие на психическую адаптацию больных к гемодиализу (табл. I). ,

Таблица I

¿акторы успешности психической адаптации бальных к заболеванию и лечению гемодиализом

Факторы высокой факторы средней Фактор низкой

значимости значимости . значимости

(р¿0,006)_(0,00б^р^0,01) (0,0и р*0,0б)

1. Сшгтонные особен-5. Эпилептоидаые осо- II. Психологическая ности личности бенности личности защита по типу ухода

2. Возраст 6. Психологическая за- от пР0(3лем

о т,„„,,„,.„ „п17.тоттп{( щита по типу вытесне- 12. Апатический тип

т^и^и^Фаттм патгтгя ния значимых отрицд- отношения к болезни

в^шамнезе ™ тельных переживаний 13. ^^ М9СТ0

4. Фактор Б методики 7' Образовать желтого цвета Кеттелла 8. Фактор 0? методики Кеттелла. л

9. Парансшльный тип отношения к болезни

10. Эргопатический тип отношения к болезни

Примечание. Факторы I, 2, 5, 6, 7, 9, 10 положительно влияют на интегральный показатель успешности психической адаптации;

3. 4, 8, II, 12," 13 - отрицательно.

Показано, что определяющая рель в адаптации принадлежит особенностям личности. Так, у больных с синтоннши свойствами сагая низкая частота развития психогенных расстройств, наиболее адекватные типы отношения к бслезнп, хорошие перспективы адаптации в целил. Успешной психической адаптацией отличаются больные с эпилеп-

тоидным складом личности; для них характерно пунктуальное соблюдение лечебного режима. На :.ротивоположном полюсе стоят больше с тревожно-мнителышми чертами. Эти больные хорошо соблюдают медицинские 'рекомендации. Однако им свойственна низкая толерантность к стрессу. У них часто развиваются невротические расстройства, характерны неадекватные формы отношения к болезни. Пациенты о инфантильными и «стероидными особенностями склонны к грубым нарушениям режима гемодиализа.

Проведенный математико-статистический анализ подтверждает- высказанное на основании экспериментально-психологических данных .. предположение об адаптивной роли форлиругацихся в ходе заболевания особенностей личности в виде зависимости и подчиняемости. Влияние факторов (}2 и Б методики Кеттелла на интегральный показатель успешности психической адаптации высоко значимо (табл. I)..

Среди важных факторов психической адаптации к гемодиализу -возраст большее. Пациенты зрелого я пожилого возраста в целом лучше адаптируются к гемодиализу, по-видимому, за счет более стабильного социального положения перед началом терапии гемодиализа.!. 'В частности, возраст оказывает положительное влияние на трудовую . занятость Зольных, тип отношения к болезни (у больных старших возрастных групп чаще встречается гармонич-дй тип). В то же время отмечается некоторое снижение интеллекта, рост частоты психических расстройств, главным образом, сосудистой этиологии, по мере увеличения возраста больных.

Литературные данные о влиянии неудачной трансплантации почки на психическую адаптацию больных к' гемодиализу неоднозначны (Johnson J.P. et al., 1982; Binii Y.M., Devins G.M. , 1986-19875 Bremer A.B. et al., I9B9; Birfey P.S. et al., I9S9). Наши, результаты свидетельствуют, что отторжение трансплантата ухудшает ход адаптации к гемодиализу (табл. I). . '

Важная роль в адаптации к гемодиализу принадлежит механизмам психологической защиты. Ранее уже отмечалось, что для успешной -адаптации имеет значение соответствие вида психологической -защиты ' типу личности больного. Однако, если эффективность защитных механизмов оценивать безотносительно к типу личности, на первое место выходит вытеснение значимых отрицательных переживаний. При вытеснении наблюдается минимальная частота психогенных расстройств,' лучке интегральный показатель психической адаптации. Не эффективен уход от проАл ем: при наличии этого защитного механизма высока частота невротических нарушений, ниже успешность психической ада-

птацаи в целом.

Оказывает влияние на адаптацию и тип отношения к болезни. Эргопатическия тип ("у.;од от болезни в работу") и паракояльный (стеничность в вопросах лечения, требовательность к медперсоналу, скрупулезное выполнение врачебных рекомендаций) способствует — адаптации. Напротив, безразличие к болезни и лечению, хараг-ерюе для апатического отношения к болезни, препятствуют ей.

По нацизм данным, не влияют на интегральный погазатель успешности психической адаптации, к гемодиализу пол, длительность.заболевания, давность ХПН, продолжительность лечения гемодиализом, уровень интеллекта больных.

Большое значение для клинической практики, имеет, разработанная" нами система оценки прогноза психической адаптации больных. С помощью множественного регрессионного анализа выведет уравнение, позволяющее предсказывать успешность психической адаптации больного. Предложен способ вероятностного прогнозирования возникновения психогенных расстройств у больных.

ВЫВОДЫ

1. К.критериям успешности психической адаптации больных.к хроническому заболеванию -почек и лечению гемодиализом относятся: отсутствие психических расстройств, соблюдение лечебного режима, соответствие .степени, трудовой занятости соматическому состоянию ^ожьного, социальная (в том числе семейная) адаптация. Предложенная система количественной оценки критериев психической адаптации позволяет точно оценить успешность психической адаптации больного, наметить основные направления психотерапевтической и психофармакологической коррекции. • - - -

2. Основными психотравадруюциыи факторами у пациентов хронического гемодиализа являются неопределенность будущего в связи с,-наличием тяжелой неизлечимой болезни, одиночество, утрата трудоспособности, возможности получения образования и материального

, благополучия, сужение круга общения.

3. Для больных с ХПН характерно фор.ированае--зависимости от окружающих, подчиняемости и практичности, носящих компенсаторный характер и направленных на адаптацию к болезни на различных этапах её развития.

4. Интеллектуально-мнестические нарушения у-больных, находящихся на лечении гемодиализом, представлены ухудшением внимания, кратковременной памяти, сни.тйнием аналитико-синтетвческях способ-

ностей, то есть астеническим вариантом психоорганпческого синдрома. Показателя интеллекта зависят от технических характеристик гемодиализа. -

5. Паяного соответствия психических изменений соматическим не наблюдается. Основным фактором успешности психической адаптации-. являются особенности личности больных. Наличие .синионнгс.и эпилеп-тоидиых свойств личности благоприятно сказывается на психической адаптации пациентов, тревожно-мнительные черты, напротив, препятствуют ей. .....

6. Успешность психической адаптации зависим от системы психологической защиты больного. Наиболее дезадаптивным защитным механизма.! является уход от проблем, которому сопутствует максимальная частота психогенных расстройств. Способствует успешной адаптации вытеснение значимых отрицательных переживаний. Эффективность системы психологической защиты определяется оптимальностью сочетания механизмов психологической защиты с типом личности больного. Для пациентов с синтонными и гипертимнши особенностями личности эффективно вытеснение, даь. сенситивных - переключение и рационализация. .

7. Существенное значение для успешности психической адаптации больных имев® тип отношения к болезни. Наиболее часто.встречаяь щамася у больных на гемодиализе является сенситивный тип отношения, характеризующийся повышенной чувствительностью, иэргопати-ческий, связанный с "уходот от.болезни в работу". Наличие гармоничного, эргопатического, анозогностического типов снижает, а . сенситивного, неврастенического а меланхоли'«' зкого вариантов .повышает риск развития расстройств психогенной и смешанной этиологии у больных. ....

8. При проведении психокоррекцаонной работы о больными, находящимися на лечении гемодиализом, следует учитывать психотравми-рующие обстоятельства, имеющие наибольший стрзссорный вес,.особенности личности больных, этап гемодиализа. Необходимо способствовать формированию наиболее эффективных для больных с данным типом личности механизмов психологической защиты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ• ДИССЕРТАЦИИ

% I. Особенности личности больных при хронической почечной недостаточности // Кяинич. медицина,- 1989,- Т. 67, & 2.-С. 63-67 (собм. с Б.А.Лебедевым, Н.Н.Петровой).

2- Юшшко-ппихояогичоокоо наследование больных о хроническими Шсяештмп почек // Кшшо-физисяогачеокая диагностика при заболеваниях внутренних органов.- Л., 1989.- 0 . 46-48 (осш. о Н Л. Петровой),. - ....

3. Адаптация к болезни в дишшке развития хронической почечной недостаточности // Тоз. докл. ко II конф. нефрологов Северо-Запада РСФСР,- Поков, 1989,- 0. 109 (оош.-о Н.Н.Петровой),

4. Адаптация к болезни s процооое лочоиая хротшчеокш гемодиализом: Деп, в НПО "Оошмедикфорч" 18.10.90, Й-Д-2Ю91 (оовм.

о Н.Н.Петровой). - . - .. ,

б. Механизмы психологической.гвдиты у болышх, -находящихся на лечении хронлчоокш гемодиализем // Зурн. давропатодогия и психиатрии им. Корсакова.- 1991.- Т. 91, вш. б.- 0. 68-63 (оода. о Б.АДобедеяда, H.H.noipoBofi).-

. 6, Оообошюоти интеллэотувдыю-шшотичооюзх функций у божь-ных, тходщцихоя на лечении хронячеоким гемодиализом // Кдиннч. медицина.- 1991,- Т. 69, Я 10.- 0 . 80-63 (оош. о Н.Н.Потровой*.

-7, Нарушения в -сиотемо личностных отношений у-бстыш, находящихся на лечении хроничеоким гемодиализом // Психические pao-отройотш в соматичеокой кшшко.- Д., 1991.- 0. 45-61.

С-П UW1 э.217,т.100 22,06,92 г. Бесплатно.