автореферат диссертации по социологии, специальность ВАК РФ 22.00.08
диссертация на тему: Региональные проблемы становления медицинского страхования

Полный текст автореферата диссертации по теме "Региональные проблемы становления медицинского страхования"

РГВ од

21 ш;

На правах рукописи

БИРАГОВА Алла Юрьевна

Региональные проблемы становления медицинского страхования (социологический анализ)

Специальность 22.00.08 - социология управления

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата социологических наук.

Москва 2000

Работа выполнена на кафедре социальной политики Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор философских наук,

профессор Гречихин В.Г. Официальные оппоненты: доктор философских наук,

профессор Сперанский В.И. кандидат социологических наук

Пиддэ А.Л.

Ведущая организация: Московский государственный социальный университет

Защита состоится «у /» октября 2000 года, в 14 часов на заседании диссертационного Совета К-151-04-16 в Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации по адресу: 117606, Москва, пр. Вернадского, 84, П учебный корпус, ауд.2004.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» сентября 2000 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Чернышева Л.Д.

I. Общая характеристика работы.

Актуальность темы диссертационного исследования обусловлена тем, что в условиях формирования и укрепления рыночных отношений в России начала складываться новая по своей сущности система социальной защиты населения, одним из видов которой является медицинское страхование.

Со становлением рыночных отношений проблема формирования медицинского страхования, соответствующего новым реалиям весьма актуальна в России, унаследовавшей такую систему здравоохранения, организацию, управление и финансирование которой необходимо было реформировать даже в том случае, если бы не изменились политические и социально-экономические условия в стране. Существующая в советской командной системе монополизация всех сторон жизнедеятельности общества породила остаточный принцип финансирования здравоохранения, что привело к хронической нехватке средств для решения самых насущных проблем населения, в том числе оказания ему медицинской помощи.

Кроме того, прежняя система здравоохранения снижала мотивацию к труду у медицинских работников, что часто оказывало отрицательное воздействие на качество медицинского обслуживания, на утрату интереса к потребителю медицинской помощи.

Текущий переходный период, сопровождаемый ужесточением экономических и бюджетных ограничений, привел к ухудшению деятельности системы здравоохранения, состоянию здоровья населения, к снижению ранее достигнутого уровня оказания медицинской помощи и ее доступности. Таким образом, реформирование российского здравоохранения стало настоятельной и неотложной задачей, которую следует решать комплексно с другими социальными и экономическими проблемами.

В июне 1991 года Верховным Советом Российской Федерации был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», а в последующие годы были приняты другие нормативно-правовые документы, регламентирующие проведение реформы системы здравоохранения. Были сделаны первые шаги реформирования отрасли, направленные на создание бюджетно-страховой медицины, которая бы:

■ обеспечила всем гражданам право на получение гарантированной медицинской помощи независимо от того, оказывается она общественным сектором, частным или обоими совместно;

■ разграничила функции финансирования, управления и оказания медицинской помощи между различными субъектами деятельности;

■ была основана на принципе общественного финансирования;

■ повысила макроэффективность посредством глобального финансирования, снижения административных расходов и регулирования сектора здравоохранения;

■ не сдерживала конкуренцию в области страхования и оказания медицинской помощи, следовательно, способствовала повышению эффективности на микроуровне.

В настоящее время, когда здравоохранение страны все больше переходит на платные виды услуг, медицинское страхование становится одним из важнейших компонентов социальной защиты населения, так как более трети его остается за чертой бедности и не в состоянии финансировать свои расходы на медицинские услуги.

Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена: во-первых, состоянием медицинской помощи населению страны; во-вторых, новизной решаемых задач по организации системы медицинского страхования;

в-третьих, необходимостью научного обоснования и объяснения принципов новой системы организации здравоохранения в стране;

в-четвертых, необходимостью осмысления опыта и выработки конкретных рекомендаций по становлению медицинского страхования на региональном уровне.

Степень научной разработанности проблемы. В советский период развития страны изучение медицинского страхования носилс фрагментарный характер. За последнее десятилетие научный интерес » данной проблеме в России значительно возрос. Причиной этому сталс начало процесса реформирования здравоохранения и поиск оптимально® его модели, что потребовало теоретических разработок на основанм опыта экономически развитых стран, собственного исторического ^ современного опыта.

В процессе подготовки диссертации автором проанализировань научные труды, посвященные медицинскому страхованию. Их можнс сгруппировать следующим образом.

К первой группе относятся исторические исследования отечественного опыта становления медицинского страхования, где освещаются отдельные этапы развития или региональные особенности медицинского страхования и близких к нему социальных институтов. Это труды Вишневского А., Ермилова B.C., Жуковой Л.А, Караваева В.В., Кричагина В.И., Крупнова В.В., Лермана С.И., Лисицина Ю.П., Мирского М.Б., Решетникова А.В., Сафуанова P.M., Шелымагина И.И. и др.1

Вторую группу составляют исследования опыта организации здравоохранения зарубежных стран. Для работ советских ученых характерно предвзятое отношение и критика зарубежного опыта развития здравоохранения и социального страхования2. Современные научные исследования включают обширные данные по истории, статистике, экономике, менеджменту и маркетингу в области здравоохранения и медицинского страхования зарубежных стран. Это работы Ветрова Н.С., Куренкова О., Лебедева Л.Ф., Рудецкого П.О, Телюкова А.В., Шведова Н.А., Шредера К. и др.3

К третьей группе научных исследований здравоохранения следует отнести работы, посвященные становлению системы медицинского страхования в современной России. Это прежде всего экономико-правовые исследования, которые раскрывают экономические и правовые основа

1 Вишневский А. Развитие законодательства социального страхования в России. - М, 1926, Ермилов B.C. Страховая медицина и медицинское страхование на юге Украины (1912-1933 гг.): Автореф. Канд. Дис. -М, 1994, Жукова Л.А. Большевистская программа социального страхования //Советское иравоохранение. - 1990. - №4, Караваев В.В. Законодательство о страховании рабочих в царской России. • Б.м., 1948, Кричагин В.И. Развитие системы страхования. - М.,1992,, Лерман С.И. Законодательство о фабричном труде в России в 80-х и нач. 90-хгг.Х1Х в.: Докт. Дис. - Б.м., 1950, Мирский М.Б. Медицинское страхование в 20-е годы/Бюл. НИИ соц. Гигиены, экономики и упр. здравоохранения им. [ I.A.Семашко. - 1992. №1. Решетников A.B. Организационно-правовые этапы формирования системы обязательного медицинского страхования в России (XIX-XX вв.)/Сб.: Новые методы диагностики, печения заболеваний и менеджмента в здравоохранении. - Новосибирск, 1994., Сафуанов P.M. Медицинское страхование: опыт, проблемы. - М., 1993, Шелымагин И.И. Фабрично-трудовое иконодательство в России: Докт. Дис, - М., 1950 и др.

'Борисоглебский Л.Л. Хронический кризис здравоохранения в США.- М., 1980, Ершов С.А. Капиталистическое производство и здоровье трудящихся. - М., 1972, Калинов И.Р. Медицинская зомощь в США. - М, 1972, Попов A.A. Государство «Всеобщего благоденствия». - М„ 1985, Ливень В.А. Профсоюзы США и социальная политика правительства. - Киев:, 1975, Кассирова Е.П. США: кризис гоциалыгай политики. - М., 1979 и др.

1 Ветрова H.C. Финансирование социальных программ в странах Запада. - M., 1993, Куренкова О. Опыт

медицинского страхования в ФРГ. //Вестник BCC. - 1995. - №4. - С.66-69, Лебедева Л.Ф. Цена здоровья.

'/США: ЭПИ. - 1990. - №12, Рудецкий П.О. Программа «Медикейд»: механизм реализации и проблемы финансирования. //США: ЭПИ. - 1993. - №6, Телюков A.B. Американское здравоохранение в 80-е года: яроблемы финансирования. //США: ЭПИ. - 1988. - №7, Шведова H.A. Здравоохранение: американская модель. - М., 1993, Шредер К. «Государственное больничное страхование». //IN-PRESS SOZZIAL-REPORT. IV квартал 1994.

системы и эффективность ее деятельности, а также исследования организационно-структурных, управленческих и социальных аспектов функционирования и развития системы медицинского страхования, основные из них фундаментальные работы Винокурова Б.Н., Гариной И.А., Гришина В.В., Кафидова И.Н., Киселева С.В., Макарова O.A., Пиддэ

A.JL, Попова П.В., Преображенской B.C., Решетникова A.B., Семенова

B.Ю., и др.)4. В них анализируется процесс формирования системы медицинского страхования в стране, поднимаются проблемы и констатируются уже достигнутые успехи в этой области, содержатся рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи в стране, осуществляется выработка современной модели российского здравоохранения.

Вместе с тем, комплекс важнейших проблем формирования медицинского страхования в современной России требует дальнейшего анализа данного процесса как в целом по стране так и на региональном уровне, имеющего свои специфические особенности, определяемые i первую очередь уровнем социально-экономического развития региона менталитетом населения, управленческой и организаторской культурой руководителей различных уровней.

Это и определило выбор темы исследования.

Цель исследования - определить основные экономические i социальные факторы, влияющие на становление системы медицинскоп страхования на региональном уровне.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующи< задачи:

- раскрыть сущность, структуру и функции медицинскоп страхования в современном обществе, основанном на рыночно) экономике;

4 Винокуров Б.Н. Основные концептуальные характеристики и организационные технологии перехода системе медицинского страхования граждан: Автореф. канд. дис. - М., 1993, Гарина И.А. Социальны маркетинг страховых услуг в системе обязательного медицинского страхования. Автореф. канд. дис. М., 1998. Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. - М.: Наука, 199' Кафидов И.Н. Технология внедрения обязательного медицинского страхования сельского населеюс Автореф. канд. две. - Оренбург, 1995, Киселев C.B. Управление медицинским страхованием в условия перехода к рынку. Автореф. докт. дис.-М., 1996. Макаров O.A. Научное обоснование деятельное! территориального медицинского объединения и ее оценка при введении медицинского страховали Канд. дис. - СПб., 1994, Пиддэ А.Л. Формирование системы медицинского страхования в современнс России .Канд. дис. - М.,1997, Попов П.В. Медицинское страхование как социальный институт: опь современной России и стран Запада. Канд. дис.-М.,1998, Решетников A.B. Социальный марке™ обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Докт.дис.-М.,1997.и др.

определить концептуально-правовую основу становления медицинского страхования в современной России;

- выявить основные условия и проблемы, связанные с внедрением и функционированием системы обязательного медицинского страхования в стране;

- определить экономико-социологическую характеристику основных субъектов системы обязательного медицинского страхования Северной Осетии;

- исследовать оценку качества медицинского обслуживания в условиях медицинского страхования населением Северной Осетии;

- выработать практические рекомендации по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования.

Объект исследования. Система обязательного медицинского страхования.

Предмет исследования. Социально-экономические факторы, влияющие на становление системы обязательного медицинского страхования на региональном уровне.

Теоретическую. методологическую и методическую основу >сследования составляют: методы диалектического познания4общие финципы социологической теории; системный анализ. В работе над щссертацией автор опирался также на теоретические концепции и юнятийный аппарат, разработанные в трудах российских и зарубежных гченых по проблемам экономической социологии, социологии управления, оциальной медицины и организации здравоохранения, статистики и (емографии.

В исследовании нашли применение метод скрытого интервьюирования, (аблюдения, анализа документов.

Источниковую и эмпирическую база диссертационного [сследования составили:

И законодательные акты СССР, РСФСР, РФ по проблемам организации системы здравоохранения и медицинской помощи за период с 19911999 год, в частности Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» и др.; И Указы Президента РФ, Постановления и Распоряжения Правительства РФ, в частности Указ Президента РФ «О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования», Постановление Правительства РФ «Программа

государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» и др.;

■ Республиканские законодательные и нормативные акты Северно? Осетии-Алан ия, определяющие юридический статус и организации деятельности ОМС и его отдельных структур;

■ статистические федеральные и республиканские сборники и отчеты < деятельности ОМС за период с 1993 по 2000 год, а также нормативная и справочная литература по исследуемой тематике;

■ результаты ряда социологических исследований, проведенны: автором в г. Владикавказ в 1997-2000 гг., в процессе которых бы» опрошено 157 практикующих врачей самых разных специальносте! и 300 пациентов - жителей Республики Северная Осетия-Алания;

■ в диссертации при проведении сравнительного анализа был использованы результаты социологических исследовани АЛЛиддэ, проведенные в г. Оренбург, Оренбургской области, ] Москвы и Московской области.

Основные научные результаты. полученные личн соискателем и их научная новизна.

Диссертация является теоретико-прикладным исследование проблем медицинского страхования как на федеральном, так и и региональном уровне.

Научная новизна диссертационного исследования заключается следующем:

■ дан критический анализ современных социологических и друг» научных концепций по вопросу о сущности и состояни; медицинского страхования в России; Установлено, что социологической науке проблема медицинского страховаш разрабатывается недостаточно с точки зрения современнь практических потребностей;

■ конкретизировано определение медицинского страховани которое определяется как форма социальной защиты населения сфере охраны здоровья, представляющая собой гарант! предоставления материальной помощи на случай поте] здоровья по любой причине. Это социальная система, котор характеризуется устойчивой связью между пациента страхователем, страховой организацией и медицинсм учреждением;

■ на основе анализа наиболее известных моделей медицинского страхования сделан вывод о том, что в современном мире практически нет ни одной страны, население которой было бы в достаточной мере удовлетворено организацией и системой оплаты медицинской помощи, в связи с чем идет постоянный поиск путей их совершенствования;

Я доказано, что необходимость реформирования системы отечественного здравоохранения и, в частности, внедрения системы медицинского страхования предопределена, прежде всего, поиском новых путей финансирования здравоохранения. Система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники здравоохранения с целью создания благоприятных условий для реализации прав граждан России на получение квалифицированной медицинской помощи;

И установлено, что на современную российскую систему медицинской помощи оказывает отрицательное воздействие несовершенство законодательной базы, неустойчивая политическая и экономическая обстановка, борьба законодательной и исполнительной власти за сферы влияния, незавершенность и эклектичность введения системы медицинского страхования;

■ на основе анализа демографической ситуации в стане, естественного движения населения установлено, что между кризисным состоянием демографической ситуации и уровнем внедрения и развития медицинского страхования в настоящее время прямая зависимость не прослеживается;

И анализ данных конкретных социологических исследований показывает, что медицинское страхование не находит достаточной поддержки ни среди врачей, ни среди пациентов. Причины тому - во-первых, финансово-экономические, во-вторых, недостаточная пропаганда идей и принципов медицинского страхования;

И разработаны управленческие рекомендации по дальнейшему формированию и укреплению региональных программ обязательного медицинского страхования: во-первых, более организованная пропаганда принципов медицинского страхования среди населения; во-вторых, адресное, конкретное использование средств фондов медицинского страхования; в-

третьих, подготовка специалистов в области медицинского страхования; в-четвертых, при разработке региональных программ медицинского страхования обязательный учет специфики региона: экономической, демографической, национальной, культурной.

Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования заключается в том, что полученные результаты, выводы и рекомендации дополняют и развивают представления о социальной значимости такой важной для реформируемого российского общества проблеме как медицинское страхование.

Материалы диссертационного исследования могут быть использованы при разработке региональных программ медицинского страхования, при определении оценки роли и места медицинского страхования в системе социальной защиты населения.

Полученные результаты можно использовать при чтении курсов лекций по проблемам государственной социальной политики, социальной защиты населения и медицинского страхования, социологии управления.

Апробация результатов исследования. Основные положения содержания диссертационной работы были обсуждены и рекомендованы к защите на заседании проблемной группы кафедры социальной политики Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Структура диссертации. Работа состоит из ведения, двух глав, заключения, списка использованной литературы и приложений.

II. Основное содержание работы.

Во «Введении»обосновывается современная актуальность исследуемой проблемы, анализируется и оценивается степень и уровень ее научной разработанности, формулируется цель и определяются задач* исследования, а так же объект и предмет исследования, раскрывается е( теоретико-методологическая и методическая основа и источниковая * эмпирическая база, определяются научная новизна и практически значимость работы.

В первой главе «Медицинское страхование как объект социологического анализа» анализируются: во-первых, сущность структура и виды медицинского страхования в современном мире и, во вторых, концептуально-правовая основа и проблемы сгановлени. медицинского страхования в современной России.

В диссертации отмечается, что при функционировании рыночных отношений формируется такая социально-экономическая среда, для которой весьма актуальным является социальный риск - риск материальной необеспеченности индивидуума из-за потери возможности участвовать в экономическом процессе. Сущность социальных рисков обусловлена комплексом экономических, социальных факторов. При этом необходимо учесть, что в условиях рыночной экономики помимо личной ответственности за формирование условий своей жизни и материальной обеспеченности существует одновременно ответственность и основных субъектов хозяйствования: работодателей и государства, а так же солидарная ответственность и помощь всех трудоспособных членов общества.

В связи с этим вместе со становлением и развитием рыночных отношений в мировой практике формируется компенсаторный механизм, снижающий негативные последствия наступающих ситуаций, связанных с возникновение таких рисков. Таким социально-экономическим механизмом является социальное страхование.

Под социальным страхованием диссертант понимает такую систему социально-экономических отношений, которая обеспечивает каждому члену общества гарантии определенного уровня жизни, минимально необходимого для развития и реализации его способностей и которая оказывает соответствующее содействие ему при утрате тех или иных зпособностей. При таком понимании смысла социального страхования эдним их ее главных компонентов становится гарантия по минимальному равнодоступному обеспечению услугами здравоохранения, что збеспечивается медицинским страхованием.

Медицинское страхование в диссертации определяется как форма юциаиьной защиты населения в сфере охраны здоровья, представляющая ;обой гарантии предоставления медицинской помощи на случай потери ¡доровья по любой причине, в том числе и в связи с болезнью или 1есчастным случаем. Она обеспечивается мерами по формированию »собых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, ¡вязанный с финансированием оказания медицинской помощи при иступлении страхового случая.

Основным принципом медицинского страхования является принцип общественной солидарности» в распределении рисков: богатый платит за

бедного, здоровый - за больного , молодой - за старого. Действует страховой принцип: заболел - выиграл, остался здоровым - проиграл. В последнем случае выигрывает посредник - страховщик.

В диссертации подчеркивается, что медицинское страхование неразрывно связано с другими видами социального страхования: страхованием от потери доходов в случае безработицы, страхованием от потери доходов в случае утраты трудоспособности, страхованием от несчастного случая, так как между болезнью, несчастным случаем на производстве, безработицей и инвалидностью существует тесная связь. Если в страховании от потери заработка по причине безработицы нуждаются те, кто получает доход от трудовой деятельности, то в медицинской страховке нуждается как работающие, так и неработающие граждане.

В отличие от других видов социального страхования социальная помощь в медицинском страховании оказывается не в денежной, а в натуральной форме. Это связано с тем, что сложная социальная ситуация (болезнь) может быть устранена только за счет использования вполне определенных предметов и услуг (медикаментов и медицинских услуг).

По своей структуре система медицинского страхования состоит из четырех элементов: пациентов, их страхователей, страховых организаций и лечебно-профилактических учреждений. Врач и больной находятся на противоположных полюсах: желание первого - получить как можнс большую плату за свои услуги, желание второго - добиться лучшего лечения за меньшую цену. Баланс интересов устанавливает страхована медицинская организация (СМО), которая, с одной стороны, оплачивает медицинские услуги, а с другой - собирает страховые взносы с населения I работодателей (прямо или через посредничество различных фондов ил* местных бюджетов, выступающих в роли коллективных страхователей).

Медицинское страхование может быть индивидуальным I коллективным. При индивидуальном страховании договор с МСС заключают частные лица, и стоимость страхования оплачивается клиентом. При коллективном страховании договор на коллективно! страхование своих сотрудников могут заключать любые организации кооперативы, предприятия, при этом стоимость страхования може оплачиваться полностью за счет средств предприятия или частично за сче организации, а частично - за счет личных средств работников.

В современной системе социальной защиты применяете обязательная и добровольная формы медицинского страхования. В перво!

случае представляются одинаковые медицинские услуги всем застрахованным, во втором - стоимостные пределы медицинского обслуживания могут быть различными и зависят прежде всего от суммы платежа.

Основное внимание в диссертационной работе уделено обязательному медицинскому страхованию, основанного на общественной солидарности, предполагающей перераспределение дохода от платежеспособного населения к неплатежеспособному. При обязательном медицинском страховании имеется базовая программа.

Базовые программы обязательного медицинского страхования покрывают следующие медицинские услуги:

-лечение у врачей общей практики и в стационаре, реабилитацию больных, обеспечение медикаментами, обеспечение средствами по уходу и необходимыми приспособлениями, оказание врачебной и сестринской помощи на дому;

-профилактические мероприятия: медицинские консультации в связи с беременностью и планированием семьи, профилактические вакцинации, профилактические гинекологические осмотры, осмотры детей до 6 лет и прочие меры, напрямую связанные со снижением частоты возникновения страховых случаев.

Все, что не входит в рамки базовой программы может быть предметом добровольного (частного) медицинского страхования. В диссертации отмечается, что частное медицинское страхование давно играет важную роль в большинстве западноевропейских стран, где государство все же частично берет на себя ответственность по организации и финансированию систем здравоохранения путем выполнения программ социальной защиты, адаптированных к социальным, экономическим и политическим особенностям страны. Наличие частного дополнительного страхования здоровья обеспечивает клиентам альтернативу, и пациент уже не чувствует себя загнанным в угол, оставшись наедине с государственной системой.

В диссертации подчеркивается, что в последние годы добровольное медицинское страхование активно развивается, адаптируясь к изменениям требований к качеству медицинской помощи.

Благодаря постоянному совершенствованию медицины и параллельному увеличению спроса на медицинские услуги, его значимость повсеместно растет.

Добровольное медицинское страхование имеет значительные резервы для того, чтобы играть все большую роль в социальной защите населения.

Важное место в диссертации уделено современным проблемам управления здравоохранением. В настоящее время можно выделить три группы систем управления учреждениями здравоохранения: региональная, смешанная и централизованная.

Региональная система предусматривает полную автономию местных властей в вопросах обеспечения населения медицинской помощью, существование местных налогов, обеспечивающих финансирование системы, наличие местных нормативов лечебно-профилактической помощи населению, строго территориальные рамки обеспечения населения медицинской помощью.

Смешанная система отличается наличием государственных органов, выполняющих функции координации, сочетанием государственных и частных капиталов в здравоохранении, платным характером основных медицинских услуг, наличием общенациональных принципов организации медицинской помощи, контролем государства за медицинской помощью (но не всегда).

Централизованная система характеризуется наличием значительного объема бюрократии для ненужного государственного регулирования порядка предоставления медицинской помощи, при этом ограничивается свобода выбора места и способа медицинской помощи населением.

Значительное место в диссертации уделено концептуально-правовым основам медицинского страхования в России. Принципы, на которых основано медицинское страхование, совпадают с принципами, провозглашенными рыночной экономикой и при корректном их использовании не нарушают социальной сущности здравоохранения. Корректность заключается в точном законодательном определении плательщика за оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (факта заболевания и обращения за медицинской помощью). При этом обязательное медицинское страхование (ОМС) сохраняет социальное назначение здравоохранения, так как предусматривает оказание медицинской помощи по государственным программам ОМС.

Начало развитию медицинского страхования в новых условиях было положено принятием Закона РСФСР от 28.06.91. № 1499-1 «О

медицинском страховании граждан Российской Федерации». С этого периода началась демонополизация государственной социалистической системы здравоохранения и переход к децентрализованной системе управления отраслью.

Анализируя содержание статей Закона и состояние «внешней среды», т.е. состояние социально-экономического и политического развития общества диссертант соглашается с выводами С.А.Закировой и А.Л.Пидцэ о том, что в период введения в действие Закона как юридическим актом и уровнем социально-экономических возможностей общества возник дисбаланс5.

В диссертации дан анализ статуса Фонда обязательного медицинского страхования, который специально создан для реализации государственной социальной политики в области обязательного медицинского страхования.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств для обеспечения стабильности государственной системы медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, однако имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций.

Принципы организации ФОМС позволяют сделать вывод, что размеры этого фонда при рациональном расходовании средств достаточны, чтобы обеспечит медицинскую помощь на приемлемом уровне.

В диссертации доказано, что в стране создана законодательная база реорганизации здравоохранения и, несмотря на очевидную ее незавершенность и несовершенство, является достаточным правовым ресурсом для «запуска» механизма реорганизации системы здравоохранения - переходу к работе в условиях медицинского страхования, позволяет, в определенной степени, решить и проблемы

5 См.: Закирова С.А. Необходимость временного моратория на Закон о страховой медицине Здравоохранение Российской Федерации, №10,1993; Пиддэ А.Л. Формирование системы медицинского страхования в современной России (социологический анализ). -Канд. дисс. -М., 1997, -С.57-58.

социального управления этим процессом. Ее можно критиковать, но с ней нельзя не считаться.

Вторая глава диссертации «Условия реализации принципов медицинского страхования в современной России» посвящена, во-первых, анализу места и роли медицинского страхования ¡в системе государственной социальной политики как федерального, так и регионального уровней; во-вторых, характеристике становления института социальной защиты населения; в-третьих, изучению социально-демографических показателей развития российского общества и, в-четвертых, анализу состояния медицинского страхования в Республике Северная Осетия-Алания и отношения к нему врачей и пациентов.

Становление медицинского страхования в стране проходит в сложных финансово-экономических и социально-демографических условиях. В 1998 году почти 24% граждан России, от общей численности населения, имели денежные доходы ниже прожиточного минимума, растет количество безработных, в 1998 году было 8,8 млн. безработных, что равняется 13,3% от экономически активного населения6 и это при резком сокращении последнего. Эти факты и не менее значимы другие, требуют сосредоточения усилий в сфере управления социальными процессами и, в первую очередь, - в разработке управленческих решений сфер социальной политики, структурным элементом которой является медицинское страхование.

В определении социальной политики автор разделяет мнение В.П.Чепурнова, который считает, что «это деятельность государственных и негосударственных органов по управлению социальной сферой, направленной на более полное удовлетворение материальных, социальных и духовных потребностей всех граждан общества»7.

Социальная политика в диссертации более подробно анализируется на региональном уровне. Регион, по мнению диссертанта, -это административно-территориальный район Российской Федерации, с устойчивыми экономическими и социально-культурными связями населения, с самостоятельными органами законодательной и исполнительной власти. Региональная социальная политика - это социальная политика, которая по своей сущности совпадает с федеральной и может отличаться от нее принципами реализации, приоритетностью

6 Российский статистический ежегодник. -М., 1999, -С.107.

7 Чепурнов В.П. Социально-трудовые отношения в системе социальной политики реформируемой России. -Автореф.... дисс, Канд наук. -М., 1999, -С.З

направлений, на которые оказывают влияние экономические, социально-демографические, природные и другие факторы.

Значительное место во второй главе диссертации занимает исследование проблемы современного состояния отечественного и регионального здравоохранения и здоровья жителей страны. Считается, что период перехода страны к системе обязательного медицинского страхования проходил в 1991-1993 гг. В этот период более чем на 1 млн. увеличилась численность населения страны трудоспособного возраста, естественный прирост населения сократился с 2,2 млн. человек до -5,1 млн. человек.

В известной мере в этот период произошло ухудшение медицинского обслуживания населения страны. Увеличилось число умерших от болезней системы кровообращения, органов дыхания, инфекционных и паразитарных болезней. Кроме того, в стране произошло сокращение как общей численности врачей и среднего медицинского персонала, так и в показателях на 10000 населения . В 1990 году на 10000 населения приходилось 45 врачей и 124 специалистов среднего медицинского персонала. В 1993 году соответственно 43,4 врача и 113 человек среднего медицинского персонала. Значительные сокращения произошли и в обеспечении населения больничными койками. Так, в 1990 году на 10000 населения их было более 137 штук, а в 1993 году уже немногим более 129.

В диссертации приводятся данные официальной статистики за период 1994-1998 годы, т.е. за период функционирования медицинского страхования. Эти данные свидетельствуют о том, что в стране практически не улучшилась демографическая ситуация. Естественный прирост населения находится на отметке - 4,8 тыс. человек, возрастает численность населения старше трудоспособного возраста, растет число умерших от тех болезней, что и в ранее рассмотренный период, увеличилось число инвалидов. В то же время, как считает диссертант, в стране произошли прогрессивные сдвиги по таким направлениям как увеличение численности врачей на 10000 населения - с 43,3 человек до 46,7 человек, а так же незначительное увеличение численности среднего медицинского персонала.

Анализируя данные официальной государственной статистики по вопросам состояния государственного здравоохранения и здоровья населения диссертант пришел к выводу, что между ними и системой медицинского страхования прямая зависимость не прослеживается.

Уровень медицинского страхования пока что не влияет на развитие системы здравоохранения страны. Это подтверждается и более детальным изучением этой взаимосвязи на примере конкретного региона - Республика Северная Осетия-Алания, одной из наиболее развитых регионов Северного Кавказа.

Социально-демографические тенденции, тенденции в развитии системы здравоохранения и здоровья населения страны практически полностью проявляются и на региональном уровне. Сокращается численность экономически активного населения республики, увеличивается численность безработных, которая в 1998 году составляла 26,6% от экономически активного населения, снизилась обеспеченность населения врачами: в 1994 году на 10000 тыс. населения их приходилось 66,2, а в 1998 - 65,2 человека.

Закон о медицинском страховании в РСО-А был введен в действие с 1 января 1993 года. В диссертации дан анализ основных его статей, в частности: о технологии заключения договора о медицинском страховании; о фондах медицинского страхования; о правах и обязанностях страховой медицинской организации.

Во второй части второй главы диссертации приводятся данные конкретного социологического исследования, проведенного автором в городе Владикавказе в 1997 - 2000гг. Целью исследования было -определить отношение врачей и пациентов к введению медицинского страхования. Метод исследования - скрытое интервью. Всего было опрошено 157 врачей и 300 пациентов. Результаты опроса врачей показаны в таблице. Распределение ответов, после их классификации, выглядит следующим образом:

Таблица 1.

Вопросы Варианты ответов абсол. в % ко

кол-во всем

ответа ответа

вших вшим

1. Как Вы оцениваете -как кризисное 151 96,1

современное состояние -нормальное, ничего не 3 1,9

республиканского изменилось

здравоохранения. затрудняюсь ответить 3 1,9

2. Знаете ли Вы принципы -да, знаю 72 45,7

обязательного медицинского -знаком поверхностно 81 51,8

страхования -нет 4 2,5

3. Ваше отношение к введению -поддерживаю 27 17,1

медицинского страхования -не поддерживаю 91 57,9

не думал об этом 39 24,8

4. Как Вы считаете, повлияло -да, оно улучшилось 51 31,4

ли введение обязательного -осталось прежним 32 20,3

медицинского страхования -ухудшилось 70 44,5

на качество медицинского -затрудняюсь ответить 4 2,5

обслуживания?

5. Как изменилась оплата -улучшились 47 29,8

Вашего труда, Ваши доходы? -практически не

изменились 61 39,3

-ухудшились 49 30,2

Анализ данных таблицы показывает, что абсолютное большинство врачей считают положение в здравоохранении как критическое, в то же время почти 58% опрошенных не поддерживают введение медицинского страхования, т.е. в нем они не видят выход из сложившегося положения.

Опрос пациентов показал, что только около 25% из них знакомы с принципами медицинского страхования, половина опрошенных высказала мнение, что за последние 3-5 лет медицинское обслуживание не изменилось, а 21% - что оно ухудшилось. Все беды республиканского здравоохранения и врачи, и пациенты связывают с финансово-экономическим кризисом в стране.

В «Заключении» подводятся итоги проведенного диссертационного исследования, формулируются основные выводы и практические рекомендации.

Автор считает, во-первых, что в стране продолжается кризис отечественной системы здравоохранения; во-вторых, введение медицинского страхования не оказало существенного влияния на состояние системы здравоохранения, ни в стране в целом, ни в отдельном регионе; в-третьих, основной причиной кризисного состояния отечественного здравоохранения и ухудшения здоровья населения является затянувшийся экономический кризис в стране; в-четвертых, улучшение положения в здравоохранении, повышение качества медицинского обслуживания населения напрямую зависит от объемов его

финансирования; в-пятых, для более эффективного внедрения медицинского страхования необходимо организовать подготовку

специалистов в этой области, особенно управленческих кадров.

***

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Медицинское страхование как объект научного анализа. Сборник научных статей. -М., Фонд «Новое тысячелетие», 1999,1п.л.

2. Региональные проблемы медицинского страхования. Материалы научно-практической конференции «Регионы России: состояние и перспективы развития» -Тверь, 1998, -0,3 п.л.

V