автореферат диссертации по истории, специальность ВАК РФ 07.00.10
диссертация на тему: Страховая медицина и медицинское страхование на юге Украины (1912-1933 гг.)

Полный текст автореферата диссертации по теме "Страховая медицина и медицинское страхование на юге Украины (1912-1933 гг.)"

Г ' . од

О 1 г! ^ РОССИЙСКАЯ'АКАДОШ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СОЦИАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ, ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ им. Н.А.СЕМАПКО

На правах рукописи

ЕРМИЛОВ Валерий Семенович

СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА И ЩЩИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НА ЮГЕ УКРАИНЫ (1912-1933 гг.)

07.00.10 - История науки и техники (история медицины и здравоохранения)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М.Б.Мирский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Э.Д.Грибанов кандидат медицинских наук, доцент Е.Н.Савельева

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия

им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится у\ ( 1994 г.

в_часов на заседании специализированного совета

Д 074.07.01 по защите диссертаций при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко Российской Академии медицинских наук (Москва, 103064, ул. Обуха, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко РАМН (ул. Обуха, 12). -

&_Х-

Автореферат разослан "/ЛV" _X_ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета кавдидат медицинских наук

С.С.Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы определяется тем, что преодоление кризисного состояния здравоохранения в Украине, как и в других республиках 5ывтего СССР, предполагает обязательное изучение исторического опыта организации и деятельности охраны здоровья народа. В связи с этим все большее внимание привлекают проблемы истории медицинского страхования и страховой медицины, получивших широкое распространение в целом ряде промышленно развитых стран. .Особое значение имеет этечественный опыт, который, наряду с мировым, представляет собой ценнейшее достояние. Достижения и успехи отечественной страховой медицины и медицинского страхования, опыт конкретных регионов, с учетом их исторических и социально-экономических особенностей, чрезвычайно важны при разработке законов и практической организации нозьгх и модернизации существующих систем здравоохранения.

Таким образом, представляется важным на примере деятельности органов и учреждений охраны здоровья и социального страхования крупного региона Украины - юга республики - изучить /формы и методы страховой медицины и медицинского страхования, которые позволили . решить задачи медицинской помощи застрахованным в тяжелые годы нашей истории, с целью их использования в современной практике. Актуальность темы несомненна в связи с предстоящей реорганизацией здравоохранения и предполагаемым- введением медицинского страхования в Украине.

Цель исследования. Целью нашего исследования являются объективное освещение и исторический анализ процесса становления и развития страховой медицины и медицинского страхования на юге Украины в 1912-1933 гг.

Задачи исследования:

- проанализировать систецу,медицинской помощи застрахованным

и выявить стличия в организации страховой медицины в Херсонской губернии (.до 1917 г.);

- показать особенности страховой медицины, действовавшей в регионе в период украинской государственности (1917-1919 гг.);

- изучить роль и значение рабмедов, органов страхования и здравоохранения в осуществлении медицинского обслуживания застрахованных на юге Украины в 20-е годы;

- обобщить опыт деятельности страховой медицины и медицинского страхования в регионе, как основы для возможной реформы здравоохранения в Украине.

Научная новизна. Настояцая диссертация является первым исто-рико-медицинским исследованием, а котором рассматриваются основные этапы и особенности становления, развития и деятельности страховой медицины на юге Украины. Научная новизна работы заключается в том, что впервые воссоздана, во взаимосвязи с историей страны, целостная картина развития страховой медицины и медицинского страхования - от зарождения до формирования больничных касс, страховых товарищества и касс, специальных медицинских организаций (рабмедов) - в одном из крупных регионов Украины.

Хронологические рамки работы охватывают главным образом период с 1912 г. (страховые законы Государственной Думы - начало страховой медицины) до 1933 г. (передача социального страхования профсоюзам и ликвидация страховых касс,'фактически - конец медицинского страхования в стране).

Информационная база исследования. В процессе работы были изучены многочисленные источники - монографии, книги, труды, статьи в научных журналах по актуальным вопросам страховой медицины, а также публикации по проблемам истории, теории, опыта и перспектив развития медицинского страхования. Источниковую базу исследования составили официальные документы центральных и местных органов власти

и здравоохранения, архивные материалы из фондов Центрального Государственного архива высших органов власти и управления Украины (Киев), государственных архивов Николаевской, Одесской и Херсонской областей. В диссертации использовано всего 116 архивных источников. Широко использованы, содержащие богатые статистические данные, годовые отчеты больничных и страховых касс, страхового товарищества, различных обществ, губернских и окружных исполкомов Советов. Использованы также периодические издания - газеты, журналы, бюллетени, издававшиеся в 1912-1933 гг.

Научно-практическая значимость диссертационной работы состоит в том, что она восполняет пробел в историко-медицинских исследованиях и является вкладом в создание объективной, написанной с современных позиций, истории медицины и здравоохранения Украины. Выводы и содержащийся фактический материал исследования могут быть, использованы при возможной реорганизации системы управления и финансирования здравоохранения Украины: опыт организации и деятельности страховой медицины и медицинского страхования на юге республики, в Николаевской, Одесской й Херсонской,областях, представляет интерес и для других регионов Украины, стран СНГ.

Материалы диссертации использованы при подготовке экспозиций в Музее истории медицины Украши, а также в учебном процессе в курсе истории медицины на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Днепропетровского медицинского института.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Еще в 90-е годы XIX в. в Херсонской губернии началось страхование промышленниками рабочих от ущерба их здоровью и были образованы медицинские заведения с элементами страхования1Спо типу германских больничных касс). Приобретенный опыт позволил после принятия в России страховых законов (1912 г.) создать в губернии значительное количество достаточно крупных больничных касс, а также

страховое товарищество. Были организованы первые учреждения страховой медицины, .которые начали оказывать медицинскую помощь застрахованным.

2. В годы украинской государственности (1917-1919 гг.) больничные кассы на юге Украины продолжали свою деятельность в соответствии с законами Временного Правительства России. Важным было появление в Одессе и Николаеве крупных объединенных общегородских касс, которые разработали новые формы медицинской помощи застрахованным и членам их семей.

3. С установлением на Украине советской власти обязательным стал известный декрет о социальном страховании (декабрь 1917 г.): его действие было распространено на всей территории республики, что привело к дальнейшему развитию страховой медицины. В последующем формирование единой советской медицины, замена социального страхования социальным обеспечением привели к передаче учреждений страховой медицины в единую систему здравоохранения.

4. Возрожденное в 20-е годы медицинское страхование, особенно создание в органах здравоохранения специальных отделов - рабме-дов, позволили значительно расширить медицинскую помощь застрахованным. В регионе была образована обширная сеть медицинских учреждений рабмедов, организовавших все виды специализированной и квалифицированной помощи для рабочих и членов их семей, количественно и качественно превосходящих другие виды здравоохранения для остального населения. Однако ликвидация рабмедов (из-за финансовых трудностей и отрицательного отношения к ним органов здравоохранения) ухудшила дело, а страховые кассы не смогли своими силами исправить положение и переданные профсоюзам, прекратили свое существование.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы

- 5 - '

ч

и архивных источников, пяти глав основного текста, заключения и выводов. Работа иллюстрирована II рисунками и 13 таблицами. Список литературы и архивных источников содержит 261 наименование, в том числе 145 наименований литературных публикаций и 116 архивных источников из 22 фоедов 4 архивов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, показаны научная новизна и научно-практическое значение работы.

В первой главе представлен обзор использованной литературы и

характеристика архивных источников. Анализ этих материалов свиде-

(

тельствует о том, что до настоящего времени не было обобщающего труда, в котором была бы представлена история зарождения, становления и развития, медицинского страхования и страховой медицины на юге Украины.

Во второй главе рассматривается так называемый "достраховой" период, с 90-х годов XIX в. до принятия страховых законов в 1912 г.

На основании обнаруженных нами материалов удалось впервые установить, что в Херсонской губернии, вошедшей в конце XIX в. в десятку наиболее промышленно развитых губерний России, уже в 90-е годы в частных страховых обществах предприниматели страховали рабочих от ущерба их здоровью. Подобное страхование первоначально получило наибольшее распространение в Одессе: здесь в 1894 г. были застрахованы рабочие 22 предприятий, а в 1895 г. - 46 промышленных заведений. В 1896 г. страхование уже применялось в Одессе, Николаеве, Херсоне и некоторых других местах губернии. Владельцы страховали своих рабочих на случай смерти, инвалидности и временной неспособности к труду. '

В связи с недостаточностью количества и сумм страховых вознаграждений, выплачиваемых страховыми обществами, что вызывало недовольство рабочих и сказывалось на производстве, прогрессивно - настроенные предприниматели и чиновники, связанные с промышленностью, разработали, с учетом своего и западноевропейского опыта, проект устава "Общества взаимного страхования фабрикантов и ремесленников от несчастных случаев с их рабочими". Утвержденный МВД России, устав этого, второго в стране (после" Рижского) и первого на Украине общества, установил гражданскую ответственность промышленников перед рабочими за ущерб здоровью, но в то же время переложил их денежные обязательства перед потерпевшими и больными на общество и освободил владельцев от личной ответственности перед рабочими и членами их семейств. Общество начало свои действия в 1899 г. и в 1902 г. имело уже более 7 тыс. застрахованных. В 1905 г. по образцу этого общества в Одессе было учреждено "Черноморское Общество взаимного страхования судовладельцев от несчастных случаев с их рабочими и служащими", действовавшее во всех портах Черного и Азовского морей и впадающих в них рек.

Лечение застрахованных осуществлялось за счет предпринимателей, а стремление уменьшить страховые затраты побуждало их заниматься созданием (особенно в Одессе и Николаеве) собственной медицинской организации, которая окончательно сформировалась только к 1912 г.

В связи с.неудовлетворительной постановкой экспертизы нетрудоспособности в Одессе в 1909 г. по инициативе фабричного инспектора И.Ф.Кухты и врача С.С.Налбандова при лечебнице клинических врачей 0ыло открыто одно из первых в стране консультационное бюро для освидетельствования рабочих и лиц, потерпевших от несчастных случаев. Это бюро, состоявшее из 10 постоянных врачей и 7 врачей-консультантов по различным болезням, было совершенно независимо

от рабочих и предпринимателей. Содержалось оно за счет добровольных взносов промышленников и страхового общества. Коллегиальные решения консультационного бюро, определяющие характер повреждения и степень утраты трудоспособности, были необязательными, но пользовались доверием рабочих и бесспорно прш-шались страховым обществом. Услугами бюро пользовались рабочие г только Херсонской, но и соседних губерний.

Кроме предпринимателей, страхование начали применять и рабочие . организации . В Николаеве мастеровые судостроительных заводов -члены кооперативного и ремесленного обществ в 1909 г. образовали общую медицинскую организацию, работу которой пытались построить по образцу германских больничных касс.

Таким образом, деятельность первых в стране обществ взаимного страхования, в том числе и Одесского, способствовали, по нашему мнению, официальному признанию и поощрению в добровольной форме страхования: закон об ответственности промышленников за увечья был принят в России в 1903 г.

Опыт взаимного страхования и заводовладельцев губернии, и николаевских рабочих стал ступенью к обязательному страхованию, введенному законами 1912 г.

В третьей главе анализируются различные аспекты образования и деятельности в Херсонской губернии больничных касс и страхового то- ' варищества с 1912 г. по 1917 г.

В 1912 г. в России были приняты законы о страховании по болезни и от несчастного случая.

Особенностью образования больничных касс в губернии было быстрое и в большом количестве (благодаря приобретенному в дострахо-вой период опыту) формирование этих касс. А образование Одесского товарищества для страхования рабочих от несчастных случаев'произошло путем непосредственной передачи уже сформировавшегося страхо-

вого дела от предыдущего Общества взаимного страхования. Действия товарищества распространялись на Херсонскую и 3 смежные с ней губернии . ,

К началу 1914 г. в Херсонской губернии процесс образования больничных касс закончился С в отличие от других украинских губерний): всего их было учреждено 74, что по количеству касс позволило выйти губернии на 3 место в Украине и на 7 место в Российской империи. В Одессе преобладали малочисленные, общие для нескольких заведений больничные кассы, а в Николаеве - крупные, отдельные кассы. В 1915 г. большинство касс приобрело финансовую устойчивость и оказывало денежное и в ряде случаев врачебное вспомоществование участникам и членам их семейств. Наиболее организованными и финансово крепкими были кассы николаевских судостроительных заводов - крупнейшие больничные кассы России.

С первых дней своей деятельности кассы добивались передачи им медицинской помощи застрахованным. Владельцы предприятий противились этому, преследуя цели экономии своих расходов и опасаясь усиления самостоятельности касс.

Мы установили, что 2 кассы (а в России всего 6) - в Николаеве и Одессе, сумели взять от владельцев в свои руки дело медицинской помощи участникам. Остальные кассы только участвовали в решении организационных вопросов лечения застрахованных (разработка различных правил медобслуживания, заключение договоров с врачами и лечебными учреждениями и др.). Трудным вопросом, отнимавшим у касс много усилий, был контроль за больными во время нетрудоспособности (что является актуальным и сейчас).

Не имея возможности заниматься оказанием медицинской помощи участникам, кассы много усилий затратили на предоставление помощи членам их семейств. Особенностью здесь было наличие 2 форм: преобладающая в Одессе договорная форма, когда нанятые кассой врачи

оказывали помощь больным по талонной системе или за ежемесячную оплату, и более прогрессивная форма, получившая развитие в Николаеве - образование кассами собственных амбулаторий. При отом затраты на деятельность амбулаторий больничных касс николаевских судостроительных заводов превышали затраты на врачебную помощь всех остальных касс-губернии.

Медицинская помощь для членов семейств включала в себя амбулаторную помощь, родовспоможение, помощь на дому, лекарственное обеспечение, коечное и специальное лечение. Правления касс и врачи начали изучать также условия жизни и труда участников и членов их семей.

Сеть учреждений медицинской помощи, состоявшую из нескольких амбулаторий и более 100 участковых врачей, организовали предприниматели - члены Одесского страхового товарищества. Медицинская ор- . ганизация этого товарищества включала в себя и экспертизу по опре-, делению потери трудоспособности, в работе которой, например, в Одессе, участвовали известные врачи и ученые-медики (проф. Н.Н.Попов, проф. В.Н.Образцов, А.Е.Янишевский, О.К.Вальтер, Я.В.Зильбер-берг, И.Ф.Сабанеев). Но затраты на медицинскую помощь пострадавши^ в общих ежегодных расходах товарищества были невысокими и составляли в-9%. Товариществом предпринимались .попытки изучения усло-^ вий труда и причин травматизма на предприятиях. Полученные данные говорили о том, что состояние заболеваемости от несчастных случаев по товариществу в целом соответствовало аналогичным данным по Российской империи. ■ ,

Особенностями деятельности Одесского страхового товарищества были, на наш взгляд, предоставление медицинской помощи как в собственных амбулаториях, так и на договорных началах, в других медицинских учреждениях и у других врачей. Характерной была также попытка организации непрерывной помощи и врачебного надзора за по-

страдавшими с момента получения травмы до выздоровления или получения пенсии, начало проведения медицинских осмотров рабочих. Недостатком, однако,' было, в отличие от больничных касс, полное отстранение застрахованных от всех дел в товариществе, членами которого и распорядителями всех вопросов оставались владельцы предприятий .

В этой главе рассматриваются и некоторые действия больничных касс, вытекавшие из возможностей, предоставленных законоположением Временного Правительства от 25 июля 1917 г., и устранивших некоторые недостатки предыдущего страхового законодательства. Пользуясь этим, больничные кассы Херсонской губернии энергично взялись за совершенствование своей деятельности (в то время, как в самой России эти нововведения после октябрьской революции не могли быть осуществлены) . В Николаеве и Херсоне были образованы исполнительные комиссии по объединению больничных касс, выработке новых уставов, планов и порядка оказания врачебной помощи членам общегородских касс. Правда, в связи с продолжающимся сопротивлением владельцев, в этот период больничным кассам еще не удалось объединиться и взять в свои руки медицинскую помощь застрахованным.

В четвертой главе впервые показано состояние страховой медицины в период украинской государственности на юге Украины в 19171919 гг.

В это время продолжали функционировать те же организации -больничные кассы и страховое товарищество. Качественно новым фактором было то, что теперь произошло объединение касс в Одессе и Николаеве, значительно укрепившее их организационное и финансовое состояние. Это дало возможность усилить как денежную, так и "врачебную помощь участникам касс и членам их семейств.

- Заслуживает внимания образование в декабре 1917 г. Общества врачей больничных касс г. Одессы. Кроме обычных органов управления

(общего собрания, правления), оно учредило еще и такие важные подразделения, как медико-санитарное бюро, контрольные, культурно-просветительную, жалобную и согласительную комиссии. Общество кассовых врачей руководствовалось тем, что главная задача страховой медицины не только лечение, но, главным образом, изменение условий жизни рабочих. Образовавшиеся объединенная больничная касса Одессы и Общество кассовых врачей развернули энергичную и согласованную работу. Правление Общества врачей заключило договоры с некоторыми кассами и Советом профсоюзов, объединявшими около 10 тыс. человек, на оказание медицинской помощи по принципу "свободного выбора врача" с применением талонной системы. Разработан был подробный план перехода медицинской помощи от владельцев к застрахованным, а также построения этой помощи, во главе с врачебно-санитарным советом, состоявшим из представителей всех заинтересованных сторон.

Но недостаток времени, неспособность части касс отрешиться от старых привычек, противодействие предпринимателей привели к тому, что в Одессе за рассматриваемый наш период объединились не все, а только часть касс, а в Херсоне, несмотря на проведенную подготовительную работу, объединения касс совсем не произошло. И только в Николаеве с трудом удалось в июне 1918 г. образовать общегородскую больничную кассу. Дело медицинской помощи участникам касс продолжало оставаться в руках владельцев предприятий. Объединенные кассы по-прежнему оказывали помощь преимущественно членам семейств участников.

Таким образом, страховые нововведения Временного Правительства получили свое воплощение в деятельности больничных касс в 19171919 гг. на юге Украины, в то время, как в самой России они не были претворены в жизнь из-за октябрьской революции и действия советских страховых декретов. 1

В пятой главе дается сравнительный анализ быстро менявшихся

условий и особенностей существования медицинского страхования и1 страховой медицины в первый советский период (1919-1921 гг).

В марте-апреле 1919 г. в Херсонской губернии была установлена советская власть. Страхование по болезни стало проводиться по советским декретам, хотя при страховании от несчастщх случаев еще некоторое время руководствовались законом 1912 г.

Согласно декрету от 22 декабря 1917 г. в губернии было введено всеобщее страхование за счет работодателей, а вся медицинская помощь была передана больничным кассам. Произошло окончательное объединение всех касс Одессы и образование общегородской больничной кассы в Херсоне. Кроме этого, стали образовываться кассы и там, где их до сих пор не было, например, в Вознесенском уезде.

Сосредоточив в своем ведении все 3 вида страхования (по болезни, от несчастных случаев и при безработице), местные отделы труда провели огосударствление и преобразование больничных касс в общестраховые кассы. Так началось претворение в жизнь нового положения о социальном обеспечении от 31 декабря 1918 г. Произошла подмена самодеятельности касс административными действиями властей, выразившаяся в подчинении общестраховых касс и их медицинских учреждений для застрахованных отделам труда.

В августе 1919 г.- январе 1920 г. Херсонскую губернию занимали деникинские врйска: в это время было восстановлено действие страховых законов Временного Правительства. Это повлекло за собой восстановление прежних больничных касс, резкое уменьшение количества застрахованных, ослабление финансовых и медицинских возможностей касс. Но и теперь кассы продолжали стремиться к объединению хотя бы в союз касс, как в городском, так и в региональном масштабе. Кассы возобновили усилия по передаче им медицинских учреждений, возвращенных владельцам предприятий. В целом рассматриваемый период характеризовался пестрой картиной - действием страхо-

вых законов и 1912 г., и 1917 г., и советских декретов (особенно • в части повышения процентов страховых взносов), и местного творчества.

л

В январе 1920 г. в Херсонской губернии (разделенной вскоре на Николаевскую и Одесскую губернии), была восстановлена советская власть, и вновь, как и в 1919 г., были образованы новые страховые организации: это сопровождалось завершением организации больничных касс во всех крупных уездных городах, ростом и укреплением их медицинских учреждений. Последовавшее за этим огосударствление страхования, упразднение старых страховых организаций всех видов, ликвидация общегородских больничных касс, привели к сосредоточению всего страхового дела в подотделах социального страхования местных отделов труда, а всей медицинской помощи - в их медицинских • секциях. В результате полного перехода на социальное обеспечение (как и в России), страхование было передано 3 ведомствам (охране труда, социальному обеспечению и здравоохранению): страховая медицина, вместе со страховыми ^средствами на медицинскую помощь, преодолев сопротивление рабочих организаций (в Одессе и Николаеве), стала частью единой советской медицины, стоявшей тогда в целом на более низком уровне.

Таким образом, наше исследование показывает, что страхование и страховая медицина на юге Украины достигли своего максимального развития в то время, когда в России они уже не существовали (с начала 1919 г.) в результате принятого 31 октября 1918 г. декрета о социальном обеспечении.

Продолжающийся послевоенный экономический кризис в крупных промышленных центрах (Николаев) заставил лучшие учреждения здравоохранения, составлявшие бывшую страховую медицину, передать на содержание хозяйственных и профсоюзных органов и установить принцип преимущественного обслуживания для ограниченного круга рабо-

тающих. И хотя в целом ото ухудшило медицинское обслуживание населения, но возрожденная местами фабрично-заводская медицина в какой-то мере подготовила восстановление страховой медицины в 20-е годы.

Шестая глава посвящена страховой медицине в регионе в 20-е

годы.

10 декабря 1921 г. на Украине был принят декрет о социальном и страховании. Введение вновь социального страхования вместо соци-, ального обеспечения привело к образованию в Николаевской и Одесской губерниях страховых касс нового образца, охвативших всеми видами страхования, в том числе и медицинским, не только промышленные центры, но и сельские уезды с частью сельскохозяйственных рабочих. Упразднение губерний и распыленность страховых усилий привели к укрупнению касс, преобразованию их в устойчивые окружные страховые кассы. Необходимо отметить и такой аспект, как предложение организовать в Одесской губернии страховые органы в формах, учитывающих предыдущий местный страховой опыт. Однако попытки страховых органов снова взять в свое ведение страховую медицину, которые имели место в начальном периоде, теперь уже не осуществились.

Одновременно с учреждением страховых касс, при местных здравотделах были образованы подотделы рабочей страховой медицины Сраб-меды), к которым отошли лучшие лечебно-профилактические учреждения. Основной задачей рабмедов было оказание всех видов медицинской помощи застрахованным и членам их семей. Возглавляли их, в большинстве случаев, не медики, а представители рабочих организаций (чаще всего - профсоюзных органов), которые, однако, работали в тесном контакте с врачами.

Значительный вклад в развитие рабочей страховой медицины юга Украины, особенно в период ее становления, внесли заведующий Одес-. ским губздравотделоы Д.И.Ефимов (ставший затем народным комисса-

ром здравоохранения УССР) и заведующий Николаевским губздравотде-лом, рабочий-металлист М.М.Ковалик (вскоре переведенный заведующим самьтм крупным в республике Донецким губрабмедом).

Наиболее мощными учреждениями рабмеда. со всеми видами специализированной помощи, располагала Одесса. Здесь впервые в республике были образованы рабочие поликлиники со всеми врачебными приемами, диспансерами и консультациями, началась диспансеризация работающих.

В течение нескольких лет рабмеды Николаевской и Одесской губерний значительно развили свою деятельность, которая в количественном и качественном плане стояла выше остальных видов здравоохранения для,незастрахованного населения.

Сначала в Одессе, а потом в Николаеве и Херсоне получила развитие профилактическая работа производственных врачей, проводивших совместно со специалистами других заинтересованных служб комплексное изучение состояния здоровья, заболеваемости и травматизма, социально-бытовых и производственных условий застрахованных.

Именно деятельность рабмедов способствовала тому, что в регионе, прежде всего в Одессе, одним!из первых в Украине начали внедрять такие прогрессвные формы работы, как всеобщая диспансеризация рабочих; обязательной стала профилактическая направленность действий медиков и комплексное изучение заболеваемости, условий труда и быта работающих; вопли в практику районирование управления и сети здравоохранения и др.

Постепенно значительно развив свою деятельность, рабмеды к концу своего существования, в связи с финансовыми трудностями и высокой заболеваемостью рабочих (особенно в Николаеве), не смогли уже удовлетворять на нужном уровне возраставшие потребности в медицинской помощи застрахованных и членов их семей. В то же время медицинское обслуживание застрахованных на селе проводилось в об-

щих учреждениях здравотделов за счет дотаций рабмеда и было организовано хуже.

' Характерной особенностью финансирования рабмедов' был постоянный дефицит средств. В начальный период в ряде .мест (преимущественно в Николаевской губернии) некоторые медицинские учреждения для застрахованных содержались за счет предприятий и профсоюзных органов. В дальнейшем было определено, что рабмеды содержатся за счет государственных средств Наркомздрава, а фонд "Г" (фонд лечебной помощи застрахованных) является дотационным. На самом деле "рабмедовские" учреждения юга Украины содержались преимущественно за счет фовда лечебной помощи страховых касс. Фонд Т" оставался основным в промышленных Одесском, Николаевском и Херсонском округах, обеспечивая в целом всю работу рабмедов. Однако к концу их существования этих средств постоянно не хватало (особенно в Николаеве), а дотации Наркомздрава и Главного управления социального страхования Наркомтруда все более отставали от нужд медицинских учреждений.

Финансовые трудности рабмедов возродили стремление местных страховых органов, опиравшихся на свой авторитет успешной деятельности в прошлом, снова взять (хотя бы частично) дело медицинской помощи застрахованным в свои руки. В результате страховые кассы Одессы и особенно Николаева взяли в свое ведение санаторно-курортную помощь и врачебно-контрольные комиссии, в какой-то мере восстановив тем самим врачебную помощь застрахованным и членам их семей, как это было когда-то в больничных кассах.

Финансовые трудности рабмедов и связанное с этим ухудшение медицинской помощи застрахованным, а также отношение здравоохранения к рабмедам, как к временному явлению и отступлению от принципа единства советского здравоохранения (об этом, в частности, писали руководители Наркомздрава Украины М.Г.Гуревич и Д.И.Ефимов) и обострившаяся борьба со страховыми организациями привели в 1927 г. к

ликвидации рабмедов. Ко предполагаемого улучшения медицинской помощи застрахованным не произошло. Мы установили, что деятельность здравинспекций Одесского, Николаевского и Херсонского округов по медицинскому обслуживанию застрахованных в ряде случаев ухудшилась: уменьшалась врачебная посещаемость больных, увеличивалось количество отказов в амбулаторной, поликлинической и стационарной помощи, число застрахованных росло, а сеть медицинских учреждений оставалась прежней и др.

Как удалось установить, страховые кассы'нашего региона, воспользовавшись ликвидацией рабмедов, попытались еще в больших мас-• штабах взять на себя функции организации медицинской помощи заст- • рахованным. Преследуя такую цель, они включили в свой штат опытных работников упраздненной страховой медицины, а для руководства лечебно-оздоровительными заведениями образовали в своем составе медико-профилактические подразделения. Но и эта попытка возродить страховую медицину по типу медицинской организации больничных касс не увенчалась успехом. Вскоре сами страховые кассы подверглись реорганизации, а в последующем были упразднены.

В заключении подводятся итоги исследования и кратко обобщаются материалы, изложенные в диссертации.

Мы считаем, что особый интерес, в том числе и для современного здравоохранения, представляют использовавшиеся на юге Украины

формы и методы деятельности страховых органов и связанных с ними

<

медицинских учреждений. В нашем регионе они имели свои характерные особенности. Это и взаимное страхование рабочих предпринимателями на добровольных началах, и врачебная консультационная экспертиза нетрудоспособных, и деятельность крупных больничных касс по организации собственных медицинских заведений, и различные формы объединения касс и обслуживающих их врачей, и максимальное развитие страхования и медицинской помощи застрахованным по первым-советс-

ким декретам, и новые направления медицинской работы, выработанные рабмедами. Все эти новшества прямо или косвенно повлияли на развитие медико-страхового дела в стране.

В то же время во многих аспектах деятельности страховой медицины и медицинского страхования нашего региона особенно наглядно отразились и негативные особенности, характерные, впрочем, для всей страны. Речь идет о недостатках страховых законов царского времени, о незавершенности нововведений Временного Правительства, о лишении самостоятельности и огосударствлении страховых организаций в годы советской власти, о неудовлетворительных последствиях замены социального страхования на социальное обеспечение, о финансовых и организационных несовершенствах страховой медицины, об отстраненности страховых органов от организации медицинской помощи застрахованным и пр.

Важно подчеркнуть, что после ликвидации рабмедов основные достижения страховой медицины были в большинстве своем утеряны. Хотя руководители здравоохранения страны и декларировали так называемый классовый подход в медицинском обслуживании населения (особенно после постановления Щ ВКП(б) "О медицинском обслуживании рабочих и крестьян", принятого в декабре 1929 г.), на дело многие достижения в организации медицинской помощи застрахованным были в большинстве своем утрачены, а попытки осуществления преимущественного обслуживания рабочих, которые предпринимались на протяжении нескольких десятилетий, не смогли существенно улучшить положение. Это имело место и в нашем регионе, и в'других регионах Украины, да и в целом в стране.

Мы считаем, что положительный, в общем, опыт деятельности страховых органов и учреждений страховой медицины, особенно в самые тяжелые времена нашей истории (длительные войны, революции, . разруха, голод), позволяют нам говорить о способности страховой

медицины решать поставленные задачи в условиях кризиса экономики, управления, деятельности социальной сферы.

Принятая Верховным Советом Украины в декабре 1993 г. "Концепция социального обеспечения населения Украины" предполагает ввести в Украине такие самостоятельные 'виды социального страхования, как страхование на случай безработицы, медицинское страхование, страхование от несчастного случая на производстве и пенсионное страхование. Разрабатываются также законодательные акты о медицинском • страховании и страховой медицине, хотя пока все это проекты и до применения их на практике еще далеко. Тем более необходимо, по нашему мнению, использовать изученный наш исторический опыт при разработке планов реорганизации системы охраны здоровья населения в Украине, а, может быть, и в других государствах СНГ.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного анализа выяснено, что важная для современного здравоохранения проблема страховой медицины и медицинского страхования в одном из крупных регионов не была предметом историко-медицинских изысканий.

2. Изучение основных направлений и особенностей развития медицинского страхования на юге Украины дает основания выделить несколько периодов: начальный или так называемый достраховой (с 90-х годов XIX в. до принятия в России страховых законов в 1912 г.); период действия российских страховых законов Сс 1912 г. до конца 1917 г.); страхование и медицинская помощь застрахованным во время украинской государственности (1917-1919 гг.); первый (1919 -1921 гг.) и второй С20-е годы) советские страховые периоды.

3. Херсонская губерния была одной из первых в России, где еще в конце XIX в.- начале XX в. зародилось медицинское страхование и

были внедрены элементы страховой медицины (по типу германских больничных касс).

4. Страховые законы, принятые Государственной Думой России (1912 г.), позволили в Николаеве, Одессе и Херсоне сравнительно быстро, с использованием предыдущего опыта, создать больничные кассы и страховое товарищество, организовать медицинскую помощь застрахованным и членам их семейств.

5. В годы украинской государственности на юге Украины, в отличие от России, были воплощены в жизнь основные положительные нововведения страхового законодательства Временного Правительства,

в том числе объединение касс, расширение их самостоятельности в организационных и финансовых вопросах, развитие медицинской помощи.

6. В первые годы советской власти социальное страхование и страховая медицина в этом регионе Украины получили максимальное развитие, но огосударствление, а потом замена страхования социальным обеспечением и передача страховых медицинских учреждений органам здравоохранения привели к их полной ликвидации.

7. Возрождение страховой медицины связано с созданием на Украине рабмедов - специальных структур в органах здравоохранения: их деятельность способствовала созданию широкой сети медицинских учреждений для рабочих и членов их семей, таким новациям, как рабочие поликлиники, производственные врачи, диспансеризация. Деятельность рабмедов была своеобразным.эталоном для всего здравоохранения Украины.

8. Серьезные трудности в финансировании медицинской помощи застрахованным обусловили кризис рабмедов, а стремление органов здравоохранения к декларировавшемуся "полному единству" советской медицины привело к фактической ликвидации страховой медицины и ухудшению медицинского обслуживания застрахованных. Попытки стра-

ховых органов в какой-то мере заменить рабмеды оказались малорезультативными.

9. В современный период особый интерес представляет опыт деятельности страховой медицины в годи экономической и политической нестабильности в стране (первая мировая война, революция, гражданская война, послевоенные разруха.и голод). Несмотря на огромные трудности, страховая медицина в регионе, юга Украины сумела в определенной мере обеспечить медицинскую помощь, что свидетельствовало о ее жизнеспособности и немалых потенциальных возможностях. Использование этого опыта, всех достижений страховой медицины и медицинского страхования должно стать обязательным условием предполагаемой реформы здравоохранения в Украине.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ '

1. Организация рабмедом и страховой кассой санаторно-курортных учреждений на Николаевщине в 20-е годы // Сов. здравоохр. - ■ 1991. - № 9. - С. 70-71.

2. Образование больничных касс и страхового товарищества в Херсонской губернии // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции медицинских работников Николаевщины, посвященной 500-летию города Очакова. - Николаев,Очаков, 1993. - С. 25-26.

3. Организация медицинской помощи больничными кассами в Николаеве (I9I2-I9I7 гг.) // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко. - М., 1993. - Вып. 4. - С. I4I-I46.

4. Санитарно-противоэпидемическая работа в деятельности раб-меда // Тезисы докладов областной научно-практической конференции гигиенистов, эпидемиологов и микробиологов, посвященной 70-летию государственной санитарной организации. - Николаев, 1993. - С. 13.

5. Одесское Товарищество для страхования рабочих от несчаст-

ных случаен // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко. - М., 1994. - Вып. I. - С. 62-65.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ НА:

- региональной научно-практической конференции медицинских работников Николаевщины, посвященной 500-летию города Очакова (Очаков, 1993 г.);

- областной научно-практической конференции гигиенистов, эпидемиологов и микробиологов, посвященной 70-летию государственной санитарной организации (Николаев, 1993 г.);

- II симпозиуме "Страховая медицина: история -и современность" (Москва, НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко, 1993 г.);

- заседании областного научногоjобщества социальных гигиенистов, организаторов здравоохранения и историков медицины (Николаев, 1994 г.);

- научной конференции отдела истории медицины и здравоохранения НИИ СГЭ и.УЗ им. Н.А.Семашко, 1994 г.;

- межотдельческой научной конференции НИИ СГЭ и УЗ ж'. H.A. Семашко, 1994 г.